Un varón de 75 años fue remitido a la consulta de Dermatología para la valoración de unas lesiones cutáneas después de la administración de la primera dosis de atezolizumab (1.200mg) por un carcinoma urotelial poco diferenciado de uretra prostática en estadio iv (metástasis pulmonares, hepáticas, óseas y ganglionares). El paciente había completado 12 meses antes tratamiento sistémico con quimioterapia (cisplatino 75mg/m2 día 1+gemcitabina 1.250mg/m2 días 1, 8 y cada 21 días), 4 ciclos, sin respuesta clínica ni radiológica y mala tolerancia (astenia, emesis y desarrollo de insuficiencia renal moderada). Entre los antecedentes presentaba psoriasis leve, localizada en codos y rodillas de 42 años de evolución.

A los 12 días de la primera infusión de atezolizumab inicia un empeoramiento de las lesiones existentes y la rápida aparición de nuevas localizadas en superficie de extensión de ambas extremidades y tronco, intensamente pruriginosas, compatibles con el diagnóstico clínico de psoriasis (PASI=12, BSA=6, EVA PICOR=10). Se acompaña de edema distal en ambas extremidades inferiores. Se pautó de forma descendente prednisona 30mg vía oral 7 días, y disminución de 10mg cada semana, bilastina 20mg cada 12 horas y curas tópicas con propionato de clobetasol 0,1% crema cada 12 horas 15 días, con resolución de las lesiones en 3 semanas sin presentar ningún tipo de lesión residual. Se suspendió el tratamiento con atezolizumab ante la toxicidad cutánea experimentada. Dado el mal estado general el paciente rechazó cualquier tipo de medicación oncológica y se encuentra en cuidados paliativos. Se diagnosticó como probable reacción adversa a atezolizumab (algoritmo de Naranjo: 6 puntos).

El PD-1 (muerte programada 1) es un receptor clave del punto de control del sistema inmune que se expresa en las células con actividad T y funciona fundamentalmente en tejidos periféricos1. El atezolizumab es el primer inhibidor PD-L1 (ligando 1 de muerte programada) aprobado por la FDA; se trata de un anticuerpo monoclonal inmunoglobulina-G1 humanizado que se une selectivamente al PD-L1 y previene la interacción con PD-1 y B7-1 (también conocido como CD80) respetando la interacción entre PD-L2 (ligando 2 de muerte programada) y PD-12. Cuando el PD-1 se encuentra activado el sistema inmune está inhibido permitiendo el crecimiento de los tumores. Los nuevos fármacos frente a PD-1 (nivolumab, pembrolizumab, pidilizumab) y frente a PD-L1 (atezolizumab y durvalumab), en sus diferentes indicaciones para distintos cánceres, frenan esta inhibición permitiendo al sistema inmune controlar la progresión tumoral1.

Se han descrito reacciones adversas con fármacos inhibidores de PD-1 y PD-L1 hasta en el 50% de los pacientes, la mayoría de ellas cutáneas, reacciones liquenoides, eccema, vitíligo y prurito, en general leves, que no precisan suspender el tratamiento3,4. Sin embargo, otros autores señalan que estas reacciones inflamatorias son graves, precisan tratamiento con corticoides orales, y se correlacionan con una buena respuesta tumoral al tratamiento5. Un grupo de reacciones cutáneas a este grupo de fármacos son las que tienen como protagonista al neutrófilo, que probablemente por un aumento de su número en la piel ocasiona síndrome de Sweet, pustulosis exantemática generalizada aguda, erupción pustulosa intracorneal inducida por fármacos y psoriasis6. Otras reacciones cutáneas adversas menos frecuentes son el desarrollo de queratosis actínicas, carcinoma de células escamosas y queratosis seborreicas3. El edema periférico es una reacción adversa que ocurre en el 10% de los pacientes sometidos a tratamiento con atezolizumab7.

Recientemente se han empezado a comunicar casos de psoriasis desencadenados o agravados por este grupo de fármacos, pero solo uno de ellos se debe al atezolizumab8,9. En una serie reciente, el 66% de los pacientes presenta historia previa de psoriasis, en la mayoría de los casos se controla con tratamiento tópico y, rara vez, dada la intensidad de la afectación cutánea se precisa suspender el tratamiento o utilizar corticoides orales como en el presente caso8,9. En la mayoría de los casos la psoriasis se desencadena después de varias dosis. En el único caso descrito por atezolizumab ocurre después de la primera dosis al igual que en nuestro paciente.

Desde el punto de vista etiopatogénico en modelos de ratón se ha demostrado que la deficiencia en PD-1 aumenta el fenotipo de enfermedad cutánea psoriasis-like y que el PD-1 puede tener un papel regulatorio en el desarrollo de la enfermedad10. La vía del PD-1 en condiciones normales mantiene una homeostasis inmune normal que evita reacciones autoinmunes o daños en los tejidos sanos. La activación que se produce de las células T inducidas por los agentes que bloquean el PD1 puede contribuir, junto con otros factores, al desarrollo de psoriasis o exacerbación de psoriasis existentes11.

El bajo número de psoriasis asociada a atezolizumab probablemente se deba a su mecanismo de acción, que respeta la unión PD-1 y PD-L2. Debido a su diferente naturaleza (isotipos IgG4 o isotipo IgG1), mecanismos de acción y resultados antitumorales se ha recomendado no considerar los fármacos anti PD-1 y PD-L1 como un grupo9.