Carta científico-clínica
Brote de psoriasis en placas y edema periférico en un paciente tratado con atezolizumab
Plaque Psoriasis Flare and Peripheral Edema in a Patient Treated With Atezolizumab
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El paciente había completado 12 meses antes tratamiento sistémico con quimioterapia (cisplatino 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> día 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gemcitabina 1.250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> días 1, 8 y cada 21 días), 4 ciclos, sin respuesta clínica ni radiológica y mala tolerancia (astenia, emesis y desarrollo de insuficiencia renal moderada). Entre los antecedentes presentaba psoriasis leve, localizada en codos y rodillas de 42 años de evolución.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 días de la primera infusión de atezolizumab inicia un empeoramiento de las lesiones existentes y la rápida aparición de nuevas localizadas en superficie de extensión de ambas extremidades y tronco, intensamente pruriginosas, compatibles con el diagnóstico clínico de psoriasis (PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12, BSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6, EVA PICOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10). Se acompaña de edema distal en ambas extremidades inferiores. Se pautó de forma descendente prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vía oral 7 días, y disminución de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada semana, bilastina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas y curas tópicas con propionato de clobetasol 0,1% crema cada 12 horas 15 días, con resolución de las lesiones en 3 semanas sin presentar ningún tipo de lesión residual. Se suspendió el tratamiento con atezolizumab ante la toxicidad cutánea experimentada. Dado el mal estado general el paciente rechazó cualquier tipo de medicación oncológica y se encuentra en cuidados paliativos. Se diagnosticó como probable reacción adversa a atezolizumab (algoritmo de Naranjo: 6 puntos).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PD-1 (muerte programada 1) es un receptor clave del punto de control del sistema inmune que se expresa en las células con actividad T y funciona fundamentalmente en tejidos periféricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El atezolizumab es el primer inhibidor PD-L1 (ligando 1 de muerte programada) aprobado por la FDA; se trata de un anticuerpo monoclonal inmunoglobulina-G1 humanizado que se une selectivamente al PD-L1 y previene la interacción con PD-1 y B7-1 (también conocido como CD80) respetando la interacción entre PD-L2 (ligando 2 de muerte programada) y PD-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Cuando el PD-1 se encuentra activado el sistema inmune está inhibido permitiendo el crecimiento de los tumores. Los nuevos fármacos frente a PD-1 (nivolumab, pembrolizumab, pidilizumab) y frente a PD-L1 (atezolizumab y durvalumab), en sus diferentes indicaciones para distintos cánceres, frenan esta inhibición permitiendo al sistema inmune controlar la progresión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito reacciones adversas con fármacos inhibidores de PD-1 y PD-L1 hasta en el 50% de los pacientes, la mayoría de ellas cutáneas, reacciones liquenoides, eccema, vitíligo y prurito, en general leves, que no precisan suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Sin embargo, otros autores señalan que estas reacciones inflamatorias son graves, precisan tratamiento con corticoides orales, y se correlacionan con una buena respuesta tumoral al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Un grupo de reacciones cutáneas a este grupo de fármacos son las que tienen como protagonista al neutrófilo, que probablemente por un aumento de su número en la piel ocasiona síndrome de Sweet, pustulosis exantemática generalizada aguda, erupción pustulosa intracorneal inducida por fármacos y psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Otras reacciones cutáneas adversas menos frecuentes son el desarrollo de queratosis actínicas, carcinoma de células escamosas y queratosis seborreicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El edema periférico es una reacción adversa que ocurre en el 10% de los pacientes sometidos a tratamiento con atezolizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han empezado a comunicar casos de psoriasis desencadenados o agravados por este grupo de fármacos, pero solo uno de ellos se debe al atezolizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. En una serie reciente, el 66% de los pacientes presenta historia previa de psoriasis, en la mayoría de los casos se controla con tratamiento tópico y, rara vez, dada la intensidad de la afectación cutánea se precisa suspender el tratamiento o utilizar corticoides orales como en el presente caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. En la mayoría de los casos la psoriasis se desencadena después de varias dosis. En el único caso descrito por atezolizumab ocurre después de la primera dosis al igual que en nuestro paciente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista etiopatogénico en modelos de ratón se ha demostrado que la deficiencia en PD-1 aumenta el fenotipo de enfermedad cutánea psoriasis-like y que el PD-1 puede tener un papel regulatorio en el desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La vía del PD-1 en condiciones normales mantiene una homeostasis inmune normal que evita reacciones autoinmunes o daños en los tejidos sanos. La activación que se produce de las células T inducidas por los agentes que bloquean el PD1 puede contribuir, junto con otros factores, al desarrollo de psoriasis o exacerbación de psoriasis existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bajo número de psoriasis asociada a atezolizumab probablemente se deba a su mecanismo de acción, que respeta la unión PD-1 y PD-L2. Debido a su diferente naturaleza (isotipos IgG4 o isotipo IgG1), mecanismos de acción y resultados antitumorales se ha recomendado no considerar los fármacos anti PD-1 y PD-L1 como un grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Safety, activity, and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 6 | 14 |
| 2024 Octubre | 101 | 50 | 151 |
| 2024 Septiembre | 89 | 28 | 117 |
| 2024 Agosto | 115 | 70 | 185 |
| 2024 Julio | 128 | 28 | 156 |
| 2024 Junio | 126 | 35 | 161 |
| 2024 Mayo | 109 | 42 | 151 |
| 2024 Abril | 140 | 37 | 177 |
| 2024 Marzo | 118 | 47 | 165 |
| 2024 Febrero | 99 | 35 | 134 |
| 2024 Enero | 98 | 40 | 138 |
| 2023 Diciembre | 106 | 26 | 132 |
| 2023 Noviembre | 123 | 40 | 163 |
| 2023 Octubre | 106 | 35 | 141 |
| 2023 Septiembre | 105 | 31 | 136 |
| 2023 Agosto | 74 | 12 | 86 |
| 2023 Julio | 86 | 37 | 123 |
| 2023 Junio | 70 | 23 | 93 |
| 2023 Mayo | 73 | 27 | 100 |
| 2023 Abril | 64 | 27 | 91 |
| 2023 Marzo | 82 | 22 | 104 |
| 2023 Febrero | 70 | 31 | 101 |
| 2023 Enero | 59 | 31 | 90 |
| 2022 Diciembre | 53 | 27 | 80 |
| 2022 Noviembre | 107 | 41 | 148 |
| 2022 Octubre | 70 | 50 | 120 |
| 2022 Septiembre | 70 | 47 | 117 |
| 2022 Agosto | 98 | 54 | 152 |
| 2022 Julio | 69 | 53 | 122 |
| 2022 Junio | 63 | 38 | 101 |
| 2022 Mayo | 98 | 46 | 144 |
| 2022 Abril | 140 | 39 | 179 |
| 2022 Marzo | 100 | 52 | 152 |
| 2022 Febrero | 95 | 27 | 122 |
| 2022 Enero | 89 | 38 | 127 |
| 2021 Diciembre | 71 | 34 | 105 |
| 2021 Noviembre | 77 | 35 | 112 |
| 2021 Octubre | 76 | 59 | 135 |
| 2021 Septiembre | 60 | 35 | 95 |
| 2021 Agosto | 49 | 26 | 75 |
| 2021 Julio | 36 | 15 | 51 |
| 2021 Junio | 65 | 19 | 84 |
| 2021 Mayo | 53 | 36 | 89 |
| 2021 Abril | 123 | 57 | 180 |
| 2021 Marzo | 86 | 30 | 116 |
| 2021 Febrero | 104 | 25 | 129 |
| 2021 Enero | 84 | 16 | 100 |
| 2020 Diciembre | 64 | 9 | 73 |
| 2020 Noviembre | 45 | 22 | 67 |
| 2020 Octubre | 64 | 22 | 86 |
| 2020 Septiembre | 60 | 17 | 77 |
| 2020 Agosto | 44 | 22 | 66 |
| 2020 Julio | 67 | 19 | 86 |
| 2020 Junio | 51 | 24 | 75 |
| 2020 Mayo | 68 | 18 | 86 |
| 2020 Abril | 26 | 11 | 37 |
| 2020 Marzo | 40 | 21 | 61 |
| 2020 Febrero | 7 | 6 | 13 |
| 2020 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Agosto | 7 | 6 | 13 |
| 2019 Julio | 63 | 9 | 72 |
| 2019 Junio | 23 | 12 | 35 |
| 2019 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Marzo | 10 | 4 | 14 |
| 2019 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Enero | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Octubre | 1 | 2 | 3 |
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