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Actualmente est&#225; considerada el procedimiento m&#225;s sensible y espec&#237;fico para la detecci&#243;n de micromet&#225;stasis de melanoma en los ganglios linf&#225;ticos regionales&#44; con menor morbilidad y efectos secundarios que la linfadenectom&#237;a electiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice mit&#243;tico &#40;IM&#41; se ha mostrado como el segundo factor pron&#243;stico m&#225;s potente en el tumor primario&#44; tras el espesor de Breslow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el nuevo sistema de estadificaci&#243;n de la AJCC de 2009 el IM ha sustituido al nivel de invasi&#243;n de Clark en melanomas con grosor menor o igual a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Aunque el IM es una variable cuantitativa discreta con valor m&#237;nimo de 0&#44; no se han encontrado otros puntos de corte superiores a 1 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> que indiquen un aumento del riesgo de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La relaci&#243;n entre el resultado de la t&#233;cnica de la BGC y el IM no est&#225; bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis de trabajo se establece sobre la base de que deben existir correlaciones significativas entre el resultado de la BGC y el IM&#44; as&#237; como entre el resultado de la BGC y otros factores pron&#243;sticos establecidos en la estadificaci&#243;n del melanoma&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del estudio es describir y analizar la relaci&#243;n entre el estado de GC &#40;positivo o negativo&#41; y el IM en los pacientes con melanoma atendidos en nuestro centro&#46; Como objetivos secundarios nos planteamos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> determinar si los pacientes con un GC positivo atendidos en nuestro centro presentan una supervivencia menor que los pacientes que tienen un resultado negativo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> determinar si existe relaci&#243;n entre la positividad del GC en los pacientes atendidos en nuestro centro y otras variables con valor pron&#243;stico probado como son el espesor de Breslow&#44; el nivel de Clark&#44; la ulceraci&#243;n&#44; la regresi&#243;n&#44; la edad y el sexo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">M&#233;todo</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#193;mbito del estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha realizado en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia &#40;CHGUV&#41;&#44; un hospital terciario que atiende a 378&#46;138 habitantes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio de cohortes&#44; con un dise&#241;o observacional anal&#237;tico longitudinal con car&#225;cter ambidireccional&#44; puesto que se recogieron datos retrospectiva y prospectivamente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Poblaci&#243;n del estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron retrospectivamente de la base de datos &#40;BBDD&#41; de melanoma del Servicio de Dermatolog&#237;a del CHGUV los pacientes diagnosticados de melanoma a los que se realiz&#243; la BGC entre mayo de 2001 &#40;a&#241;o de comienzo de realizaci&#243;n de la t&#233;cnica en este centro&#41; y mayo de 2009&#44; respectivamente&#44; seleccionando as&#237; un total de 150 pacientes&#46; En todos los pacientes la informaci&#243;n cl&#237;nica e histol&#243;gica correspondiente al momento del diagn&#243;stico se recogi&#243; en la BBDD de forma prospectiva antes de la BGC&#46; Se seleccion&#243; solo a los pacientes que cumplieran con los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> pacientes con melanoma de &#8805; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor o melanomas de &#8805; 0&#44;76 y &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor que adem&#225;s presentaban signos histol&#243;gicos de regresi&#243;n o ulceraci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> pacientes en los que se calcul&#243; el IM mediante revisi&#243;n directa de la pieza histol&#243;gica del melanoma primario&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> pacientes en los que la BGC fue realizada en nuestro centro&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> pacientes en los que se realiz&#243; seguimiento en nuestro centro&#46; Se excluyeron del estudio los pacientes con melanoma m&#250;ltiple&#44; melanoma extracut&#225;neo&#44; los menores de 16 a&#241;os y aquellos en los que no fue posible reevaluar la pieza histol&#243;gica original &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis histol&#243;gico del melanoma primario fue revisado retrospectivamente en el a&#241;o 2011 por un mismo dermatopat&#243;logo con experiencia en lesiones pigmentarias para eliminar la variabilidad interobservador en funci&#243;n de las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; en el caso de la regresi&#243;n se consider&#243; presencia de la misma cuando en m&#225;s del 50&#37; de la lesi&#243;n hab&#237;a infiltrado inflamatorio y exist&#237;a de forma simult&#225;nea&#44; aunque fuera en menor grado&#44; fibrosis&#46; En el informe dermatopatol&#243;gico se incluyeron de forma sistem&#225;tica el diagn&#243;stico&#44; el espesor tumoral &#40;Breslow&#41; en mil&#237;metros&#44; la presencia o ausencia de ulceraci&#243;n&#44; el IM&#44; la afectaci&#243;n de m&#225;rgenes&#44; el nivel anat&#243;mico de afectaci&#243;n &#40;niveles de Clark&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el subtipo histol&#243;gico&#44; la presencia de regresi&#243;n&#44; la categor&#237;a T y la presencia de crecimiento vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">T&#233;cnica de la biopsia del ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a></span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BGC se realiz&#243; con la inyecci&#243;n del radion&#250;clido tecnecio 99 &#40;Nancol&#44; Molypharma S&#46;A&#46;&#41; intrad&#233;rmicamente en la zona peritumoral de forma preoperatoria&#44; el mismo d&#237;a de la intervenci&#243;n y su detecci&#243;n mediante la gammac&#225;mara y posterior sonda gamma intraoperatoria &#40;Navigator GPS&#44; Dynasil Corp&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">An&#225;lisis histol&#243;gico del ganglio centinela</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GC se biseccion&#243; a lo largo del ped&#237;culo vascular para su fijaci&#243;n en formalina y una vez fijado el tejido se procedi&#243; a la realizaci&#243;n de cortes seriados con el microtomo con un espesor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m incluy&#233;ndose 3 cortes de cada porci&#243;n para hematoxilina-eosina &#40;HE&#41; y otro para Melan-A&#46; Se consider&#243; ganglio positivo todo aquel que present&#243; c&#233;lulas de melanoma detectables con HE o Melan-A &#40;Menarini Diagnostics S&#46;R&#46;L&#46;&#41;&#44; sin un umbral m&#237;nimo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Seguimiento</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; el seguimiento de todos los pacientes incluidos en el estudio&#44; independientemente del tratamiento posterior&#46; En el seguimiento se registraron todas las reca&#237;das ocurridas&#44; tanto las met&#225;stasis a distancia como las recurrencias locales y de ganglios linf&#225;ticos regionales&#46; Se registraron adem&#225;s las muertes ocurridas por melanoma y por causas distintas de melanoma&#46; El seguimiento concluy&#243; en febrero de 2012&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables edad&#44; espesor de Breslow e IM se han categorizado para su an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; La comparaci&#243;n de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y datos dermatopatol&#243;gicos entre el grupo de pacientes que presentaron GC positivo y los que presentaron GC negativo se ha realizado mediante el test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el test exacto de Fischer&#46; Para controlar los posibles factores de confusi&#243;n se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica por pasos&#44; con el criterio de entrada valor de p inferior a 0&#44;20 para el modelo inicial y criterio de permanencia en el modelo final p inferior a 0&#44;05&#46; Las curvas de tiempo libre de enfermedad y mortalidad total se calcularon mediante el m&#233;todo del producto de Kaplan-Meier y se realiz&#243; el long-rank test para detectar diferencias entre las curvas&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis multivariado de supervivencia para el tiempo libre de enfermedad y la mortalidad total incorporando las variables estad&#237;sticamente significativas con el test long-rank &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; al modelo de regresi&#243;n de Cox&#44; con el fin de detectar los factores predictores de supervivencia independientes en los pacientes con melanoma de nuestra muestra&#46; Las covariables individuales del modelo se expresan con la hazard ratio &#40;HR&#41; y su intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46; El nivel de significaci&#243;n bilateral se determin&#243; mediante un valor de p inferior a 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el paquete de software estad&#237;stico para ciencias sociales IBM SPSS Statistics 20 para MAC &#40;IBM&#44; Estados Unidos&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resultados</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Descripci&#243;n de la muestra</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron un total de 139 pacientes en los que se pudo evaluar la pieza histol&#243;gica del melanoma original&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de los pacientes&#46; La edad media en el momento de la realizaci&#243;n de la BGC fue de 53&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;05 a&#241;os &#40;rango 18-85 a&#241;os&#41;&#44; con un ligero predominio de los varones en nuestra muestra &#40;77 hombres&#44; 55&#44;4&#37;&#41; frente a las mujeres &#40;62 pacientes&#44; 44&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultado de la biopsia del ganglio centinela</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GC result&#243; positivo en el 24&#44;5&#37; de la muestra &#40;34 pacientes&#41; y negativo en el 75&#44;5&#37; restante &#40;105 pacientes&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a> se resumen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas de los pacientes con GC positivo y negativo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Biopsia de ganglio centinela e &#237;ndice mit&#243;tico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 97&#44;1&#37; &#40;33 pacientes&#41; de los pacientes con GC positivo present&#243; un IM &#8805; 1 y solo el 2&#44;9&#37; &#40;1 paciente&#41; tuvo un IM &#60; 1&#46; Entre los pacientes con GC negativo&#44; el 15&#44;2&#37; &#40;16 pacientes&#41; tuvo un IM &#60; 1 y el 84&#44;8&#37; &#40;89 pacientes&#41; un IM &#8805; 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Mediante el an&#225;lisis estad&#237;stico univariante con la prueba del test estad&#237;stico exacto de Fischer se detect&#243; una correlaci&#243;n no significativa entre estas 2 variables con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;071&#46; En el subgrupo de pacientes con Breslow entre 1 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se detect&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa bilateral mediante el test estad&#237;stico exacto de Fischer entre el IM y la presencia de afectaci&#243;n metast&#225;sica del GC con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;034&#46; En este subgrupo todos los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41; con met&#225;stasis en el GC ten&#237;an un IM &#8805; 1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y ning&#250;n paciente con un IM &#8804; 1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> ten&#237;a un GC positivo&#46; Entre los pacientes con GC negativo&#44; el 16&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41; tuvo un IM &#60; 1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el 83&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62&#41; un IM &#8805; 1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La OR para tener una GC positivo teniendo un IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en este subgrupo fue de 0&#44;838 &#40;IC 0&#44;758-0&#44;926&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Biopsia del ganglio centinela y supervivencia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de seguimiento de los pacientes fue de 122 meses&#46; La media de tiempo libre de enfermedad fue de 101&#44;17 meses &#40;rango intercuart&#237;lico 93&#44;59-108&#44;75&#41;&#46; En los pacientes con GC positivo la tasa de supervivencia a los 5 a&#241;os fue del 70&#44;2&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 54-85&#37;&#41; y en los pacientes con CG negativo fue del 79&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 70-87&#37;&#41;&#46; A lo largo del seguimiento&#44; 35 pacientes fallecieron y 3 recayeron&#44; 12 con ganglio positivo &#40;el 35&#44;3&#37; de los pacientes con ganglio positivo&#41; y 23 con ganglio negativo &#40;el 21&#44;9&#37; de pacientes con ganglio negativo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Las curvas de Kaplan-Meier muestran menor tiempo de supervivencia entre los pacientes con GC positivo&#44; aunque la diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;long-rank&#58; p &#61; 0&#44;153&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Biopsia del ganglio centinela y otras variables pron&#243;sticas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis univariado del estado del GC con factores pron&#243;sticos de valor establecido en nuestra muestra demostr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con el espesor de Breslow &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;044&#41;&#44; el nivel de Clark &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#41; y la ulceraci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00&#41;&#46; Las variables regresi&#243;n&#44; sexo y edad no mostraron una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la presencia de GC positivo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;909&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;209 y p &#61; 0&#44;88&#44; respectivamente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariado la &#250;nica variable que se mantuvo estad&#237;sticamente significativa fue la presencia de ulceraci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#59; esta aument&#243; 7&#44;039 veces la probabilidad de un GC positivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de la BGC se basa en estudios que demuestran que el estado del GC es el factor pron&#243;stico independiente m&#225;s potente para la supervivencia y tiempo libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; pero no existe evidencia que demuestre que esta t&#233;cnica tenga un impacto en la supervivencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#44; y se asocia a una morbilidad de un 10&#37; que incluye linfedema&#44; seromas&#44; infecci&#243;n y tromboflebitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; De acuerdo con las indicaciones vigentes&#44; el 80&#37; de los pacientes a los que se les ha practicado la BGC tiene un GC negativo&#46; Nuestros resultados de la BGC&#44; con una presencia de enfermedad metast&#225;sica ganglionar del 24&#37; est&#225;n en consonancia con otros estudios&#44; lo que hace pensar que tanto la indicaci&#243;n como los m&#233;todos utilizados en nuestra serie para su detecci&#243;n y an&#225;lisis fueron adecuados&#46; Adem&#225;s de los efectos secundarios&#44; existe un coste asociado a la BGC que podr&#237;a evitarse en el 80&#37; de los pacientes en los que el GC es negativo si se mejoraran los criterios de selecci&#243;n de este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IM del melanoma primario ha demostrado ser un potente factor pron&#243;stico independiente en la supervivencia de los pacientes con melanoma&#46; Datos de la AJCC Melanoma Staging Database muestran una correlaci&#243;n negativa entre el aumento del IM y la supervivencia&#46; La AJCC ha incluido el IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> del melanoma primario como T1b en la clasificaci&#243;n TNM por su asociaci&#243;n a una menor supervivencia&#44; pero no hay suficientes datos para determinar el riesgo de micromet&#225;stasis ganglionares en los pacientes con un IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio la mayor&#237;a de los pacientes con GC positivo &#40;97&#44;1&#37;&#41; tuvieron un IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> pero las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas en comparaci&#243;n con los pacientes con GC negativo &#40;84&#44;8&#37; con IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Esta ausencia de significaci&#243;n puede ser explicada por varios motivos&#58; la distribuci&#243;n de la muestra&#59; el tama&#241;o muestral&#44; y el umbral de detecci&#243;n para el IM&#46; En nuestro estudio se ha escogido el nivel establecido por la AJCC &#40;&#8805; 1 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; para la estadificaci&#243;n del melanoma&#46; Este umbral ha demostrado relaci&#243;n con la supervivencia&#44; pero no con el resultado de la BGC&#46; Otros estudios que han encontrado relaci&#243;n entre la BCG y el IM han utilizado otros valores distintos al de la AJCC como punto de corte &#40;bajo&#58; 0-1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; medio 2-5&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; alto &#8805; 5&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; &#8805; 6&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;22</span></a>&#44; del espesor del melanoma primario&#46; Nuestra muestra ha incluido melanomas desde 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hasta m&#225;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Breslow&#46; Se ha se&#241;alado que el IM pierde su valor predictivo a medida que aumenta el espesor del tumor&#44; siendo solo un marcador de agresividad en tumores finos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; mientras que los de Breslow menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm han mostrado resultados variables en la BGC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del subgrupo de pacientes con Breslow entre 1 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para evitar el posible factor de confusi&#243;n asociado a los melanomas de gran espesor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y un posible sesgo de selecci&#243;n en los melanomas finos mostr&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el IM y el resultado de la t&#233;cnica del BCG con el test estad&#237;stico exacto de Fischer &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;034&#41;&#46; Nuestro resultado apoya la utilizaci&#243;n del IM como factor predictivo del resultado de la BGC en melanomas de espesor intermedio &#40;1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Breslow&#41; y apoya la necesidad de estudiar la relaci&#243;n entre estos factores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Biopsia del ganglio centinela y otros factores pron&#243;sticos establecidos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estudiar la relaci&#243;n entre el resultado de la BGC y el IM&#44; analizamos la relaci&#243;n del mismo con otros factores pron&#243;sticos establecidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Nuestros resultados mostraron relaci&#243;n en el an&#225;lisis univariado entre el resultado de la BGC y el aumento de espesor de Breslow&#44; el nivel de Clark y la presencia de ulceraci&#243;n&#46; La edad&#44; el sexo y la presencia de regresi&#243;n no mostraron relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con el resultado de la BGC&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espesor de Breslow es considerado como el principal factor predictivo del resultado de la BCG y est&#225; incluido como el principal criterio para la realizaci&#243;n de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Se recomienda la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica cuando el Breslow es superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm porque se considera que hay un riesgo superior a un 10&#37; de tener afectaci&#243;n ganglionar&#46; Por debajo de ese espesor el riesgo de afectaci&#243;n ganglionar disminuye al 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a> y solo se considera si hay otros factores pron&#243;sticos negativos asociados&#46; En nuestro estudio los pacientes con un Breslow &#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm mostraron un mayor porcentaje de met&#225;stasis ganglionares estad&#237;sticamente significativo frente a los que ten&#237;an un Breslow &#60; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el an&#225;lisis univariado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;044&#41;&#46; Escogimos para el an&#225;lisis 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm como punto de corte por ser estad&#237;sticamente el mejor para crear 2 grupos&#46; Este resultado es consistente con otros estudios publicados que muestran relaci&#243;n entre el aumento del espesor del melanoma primario y la presencia de met&#225;stasis ganglionares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16&#44;25</span></a>&#44; aunque las medidas escogidas para el an&#225;lisis difieren entre estudios&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis estad&#237;stico multivariado&#44; el espesor de Breslow&#44; reconocido como uno de los factores predictivos m&#225;s reproducibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19&#44;21&#44;24&#44;25</span></a>&#44; no mostr&#243; una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa&#46; Este resultado podr&#237;a explicarse porque muchas variables histol&#243;gicas como el espesor de Breslow&#44; los niveles de Clark y la ulceraci&#243;n est&#225;n correlacionadas entre s&#237; y act&#250;an como factores de confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor pron&#243;stico del nivel de Clark para la presencia de GC positivo ha sido controvertido en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19&#44;21&#44;22&#44;24</span></a>&#46; En nuestra serie encontramos una relaci&#243;n entre el aumento del nivel y la presencia del GC positivo en el an&#225;lisis univariado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#41;&#44; pero todos ten&#237;an un Clark igual o mayor de <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; lo que podr&#237;a haber influido en el resultado&#46; Al analizar los estudios publicados se observa que los niveles de corte del &#237;ndice de Clark utilizados son muy variables&#44; haciendo la comparaci&#243;n de los resultados dificultosa&#44; por lo que no existe un nivel de Clark establecido como el &#243;ptimo para predecir la presencia de GC positivo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de ulceraci&#243;n en nuestro estudio se asocia de manera muy significativa a la presencia de GC positivo tanto en el an&#225;lisis uni como en el multivariado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#46; Muchos autores han encontrado esta asociaci&#243;n en las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span></a> y la ulceraci&#243;n est&#225; asociada negativamente con la supervivencia en todos los subgrupos de Breslow del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; lo que ha hecho que est&#233; incluida en la clasificaci&#243;n TNM de la AJCC desde su sexta edici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En contraste con estos datos&#44; Sondak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> no encuentran asociaci&#243;n entre la presencia de ulceraci&#243;n y el resultado positivo del GC&#44; lo que atribuyen a las distintas posibles causas de la ulceraci&#243;n y al error que puede inducir su presencia al medir el Breslow&#46; En nuestro estudio se incluy&#243; para la t&#233;cnica de la BGC a los pacientes con Breslow &#62; 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y la presencia de ulceraci&#243;n seg&#250;n recomendaci&#243;n de la AJCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Nuestro resultado apoya la realizaci&#243;n de la BCG en los pacientes que presentan ulceraci&#243;n&#44; aunque el Breslow sea menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables edad&#44; sexo y regresi&#243;n no fueron significativas en el an&#225;lisis univariado&#46; La edad ha sido un tema debatido en los resultados del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19&#44;21&#44;24</span></a>&#46; Algunos autores han detectado una menor afectaci&#243;n ganglionar en los pacientes de mayor edad pese a tener menor tiempo libre de enfermedad y supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;26</span></a>&#46; Estas diferencias podr&#237;an explicarse por una disfunci&#243;n linf&#225;tica asociada a la edad como muestra el estudio de Conway et al&#46; en el que encuentran una disminuci&#243;n del flujo y captaci&#243;n de radiocoloide con el incremento de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La relaci&#243;n entre el sexo y el resultado de la BGC no est&#225; establecida&#44; habiendo estudios que muestran mayor n&#250;mero de GC positivos en varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17&#44;22</span></a> y otros que no la encuentran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19&#44;21&#44;24</span></a>&#46; En nuestro estudio encontramos un mayor porcentaje de hombres con GC positivo &#40;28&#44;6 hombres frente a 19&#44;4&#37; en mujeres&#41;&#44; pero este resultado no fue estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regresi&#243;n histol&#243;gica est&#225; presente entre un 10 y 35&#37; de todos los melanomas&#44; pero su ponderaci&#243;n no est&#225; estandarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Est&#225; compuesta por cantidades variables de tejido fibroso&#44; linfocitos&#44; neoformaci&#243;n vascular y melan&#243;fagos que sustituyen al melanoma primario&#46; Su medici&#243;n da lugar a resultados dispares porque depende de la definici&#243;n de la misma y de la subjetividad del dermatopat&#243;logo&#46; En nuestro estudio no hallamos relaci&#243;n significativa entre la presencia de regresi&#243;n y la positividad de la BGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la BGC es considerado el factor pron&#243;stico m&#225;s espec&#237;fico y sensible para el tiempo libre de enfermedad y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 a&#241;os en los pacientes con GC positivo fue de 67 frente a un 82&#37; en los pacientes con GC negativo&#44; diferencia no significativa estad&#237;sticamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;132&#41;&#59; la tasa de supervivencia a los 5 a&#241;os fue del 70&#44;2&#37; para los pacientes con GC positivo y del 79&#37; en los que el GC fue negativo&#44; diferencia no estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;153&#41;&#46; Aunque estos resultados s&#237; que muestran una mayor supervivencia en los pacientes con GC negativo&#44; la ausencia de significaci&#243;n puede estar influida por varios motivos&#58; el tratamiento posterior que reciben los pacientes con GC positivo&#46; Seg&#250;n la AJCC la presencia de met&#225;stasis en el GC sit&#250;a al paciente en un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; y el tratamiento est&#225;ndar de esta etapa es el vaciamiento ganglionar terap&#233;utico&#46; En nuestro estudio la presencia de GC positivo hizo que se considerara enfermedad regional avanzada y los pacientes recibieron tratamiento oncol&#243;gico adyuvante&#44; como interfer&#243;n alfa a dosis altas&#44; en el caso de considerarse necesario&#46; Esta diferencia en el tratamiento finalmente aplicado a los pacientes con GC positivo puede haber influido en la ausencia de diferencia significativa de mortalidad y tiempo libre de enfermedad respecto a los pacientes con GC negativo&#59; el tama&#241;o muestral de nuestra serie&#44; no pudiendo descartar que la tendencia observada de un mejor pron&#243;stico de los pacientes con GC negativo pueda ser significativa con un tama&#241;o muestral superior&#59; el espesor de los melanomas analizados&#58; Morton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> encontraron diferencias en la supervivencia pero escogieron para el an&#225;lisis el subgrupo de pacientes con melanomas entre 1&#44;2 y 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor&#46; El motivo por el que Morton et al&#46; escogieron este nivel de corte para el an&#225;lisis fue el resultado de los estudios preliminares que se&#241;alaban que en este subgrupo de pacientes la diferencia entre la linfadenectom&#237;a electiva o tras la detecci&#243;n cl&#237;nica de afectaci&#243;n ganglionar s&#237; que afectar&#237;a a la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Nuestros resultados apoyan la utilizaci&#243;n de la BGC como procedimiento para determinar el pron&#243;stico y la clasificaci&#243;n del melanoma&#44; pero hacen falta m&#225;s estudios para establecer su valor terap&#233;utico&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el IM y el estado del GC no est&#225; bien establecida&#46; Nuestro resultado no muestra relaci&#243;n entre ambas variables cuando incluimos los melanomas &#60; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el an&#225;lisis por lo que coincidimos con Attis y Vollmer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en que el IM no deber&#237;a de realizarse de rutina al ser una t&#233;cnica laboriosa&#46; Creemos que en los tumores de menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hay otros par&#225;metros que pueden ayudar a seleccionar correctamente a los pacientes candidatos a la BGC &#40;ulceraci&#243;n&#44; nivel de invasi&#243;n&#41; y en los tumores con espesor &#8805; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ya se tiene la indicaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Apoyamos los criterios de la sexta edici&#243;n de la clasificaci&#243;n de la AJCC en los que no se considera el IM para seleccionar a los pacientes candidatos para la realizaci&#243;n de la BGC&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo de edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;073&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804; 60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;7 &#40;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;2 &#40;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;3 &#40;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;8 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Color pelo-fototipo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;307&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rubio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;2 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rojo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;2 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casta&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#44;8 &#40;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#40;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cabeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;3 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Grupo de edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;209&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;6 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mujer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;4 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#44;6 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Color pelo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Rubio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">41&#44;7 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#44;3 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Rojo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">42&#44;9 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Casta&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;7 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#44;3 &#40;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tipo anatomocl&#237;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;484&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LMM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">MES</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;3 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">78&#44;7 &#40;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">MMN</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;1 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">67&#44;9 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">MLA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;8 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;2 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">otros</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Lesi&#243;n preexistente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;530&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NM adquirido</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;4 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#44;6 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NM displ&#225;sico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NM cong&#233;nito</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">No lesi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;3 &#40;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;7 &#40;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;253&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cabeza</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tronco</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;4 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;6 &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">MMSS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;2 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#44;8 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">MMII</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;1 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#44;9 &#40;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntomas en MM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;035&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&#44;6 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">64&#44;4 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;1 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#44;9 &#40;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dolor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;418&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;8 &#40;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;2 &#40;103&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Aumento volumen</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;194&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;2 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;8 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cambio color</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Niveles de Clark</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categoria Breslow</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;044&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;6 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#44;4 &#40;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;3 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">67&#44;7 &#40;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice mit&#243;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;071&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;9 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&#44;1 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;0 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73 &#40;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ulceraci&#243;n histol&#243;gica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;1 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&#44;9 &#40;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&#44;5 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&#44;5 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Regresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;909&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;1 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;9 &#40;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;0 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;0 &#40;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo celular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;840&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fusiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epiteloide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;6 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;4 &#40;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nevoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>At&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;8 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&#44;2 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Satelitosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;554&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;4 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&#44;6 &#40;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#44;8 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de muertes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; muertes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de supervivencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p &#40;long-rank&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">111&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">103&#44;91-118&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#44;43-102&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&#44;91-122&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ulceraci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;002</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;67-99&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">107&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;44-115&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Regresi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;796&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;98-11&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#44;61-111&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Breslow</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;007</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&#44;02-118&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&#44;47-102&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clark</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;000</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;25-114&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#44;82-114&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;60-74&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ganglio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;153&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;78-108&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;26-111&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">IM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;78-109&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;18-107&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Ganglio centinela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de confianza al 95&#37; para OR</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">L&#237;mite inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">L&#237;mite superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Breslow&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;721&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;823&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;284&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;388&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clark&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;526&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;275&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ulceraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;039&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;681&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;482&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Regresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;864&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;083&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;435&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;700&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;062&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;572&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#44;837&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;340&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 105. Núm. 1.
Páginas 60-68 (enero - febrero 2014)
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Vol. 105. Núm. 1.
Páginas 60-68 (enero - febrero 2014)
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Biopsia de ganglio centinela en melanoma. Valor pronóstico y correlación con el índice mitótico. Experiencia en un hospital terciario
Sentinel Lymph Node Status in Melanoma: Prognostic Value in a Tertiary Hospital and Correlation with Mitotic Activity
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L. Mahiques Santosa,
Autor para correspondencia
, V. Oliver Martinezb, V. Alegre de Miquelb
a Servicio de Dermatología, Hospital La Plana, Villarreal, Castellón, España
b Servicio de Dermatología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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Tabla 1. Características clínicas y epidemiológicas de la población de estudio
Tabla 2. Características clínicas de los pacientes en función del estado del ganglio centinela
Tabla 3. Características histológicas de los pacientes en función del resultado del ganglio centinela (GC)
Tabla 4. Variables y mortalidad en el análisis univariado
Tabla 5. Análisis multivariado de factores pronósticos establecidos y ganglio centinela
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Resumen
Introducción

Diversos estudios han demostrado el valor pronóstico de la técnica de la biopsia del ganglio centinela (BGC) y el índice mitótico (IM) en el melanoma. Sin embargo, la relación entre ambos factores no está bien establecida.

Objetivos

El objetivo principal del estudio es describir y analizar la relación entre el resultado de la BGC y el IM en los pacientes con melanoma atendidos en nuestro centro.

Método

En total se incluyeron 139 pacientes en los que se realizó la BGC de forma consecutiva entre mayo de 2001 y mayo de 2009. La relación entre el IM y el resultado de la BGC se ha realizado mediante el test χ2 y el test exacto de Fischer.

Resultados

Se detectó una correlación no significativa entre estas 2 variables con p=0,071. En el subgrupo de pacientes que tenían un espesor de Breslow entre 4 y 1mm el resultado fue una asociación estadísticamente significativa entre el IM y el resultado de la BGC con p=0,034. La odds ratio para tener un ganglio positivo teniendo un IM<1 en este subgrupo es de 0,838 (IC 95%: 0,758-0,926).

Discusión

Nuestro resultado apoya la utilización del IM como factor predictivo del resultado de la BGC en melanomas de espesor intermedio y apoya la necesidad de estudiar la relación entre estos factores para melanomas finos y gruesos.

Palabras clave:
Melanoma
Ganglio centinela
Índice mitótico
Abstract
Background

The prognostic value of sentinel lymph node (SLN) biopsy findings and mitotic activity in melanoma has been confirmed in the literature, but the relation between them has not been well established.

Objectives

The main objective was to describe and analyze the correlation between SLN biopsy results and the mitotic rate in patients treated for melanoma in our hospital.

Methods

A total of 139 consecutive patients who underwent SLN biopsy between May 2001 and May 2009 were included. The relation between the mitotic rate and SLN status was analyzed with the χ2 test and the Fischer exact test.

Results

The correlation between the 2 variables was nonsignificant (P =.071) in the patient series overall, but a significant association was found in the subgroup of patients with tumors of Breslow thickness between 1 and 4mm (P =.034). The likelihood (odds ratio) of SLN positivity with a mitotic rate of less than 1 mitosis/mm2 in this subgroup was 0.838 (95% CI, 0.758-0.926).

Conclusions

Our findings support use of the mitotic rate to predict SLN status in melanoma tumors of intermediate thickness. Our study also shows the need for further investigation of the relation between these 2 variables in thin and thick tumors.

Keywords:
Melanoma
Sentinel lymph node
Mitotic index
Texto completo
Introducción

Diversos estudios han demostrado que el estado de los ganglios linfáticos regionales es el factor pronóstico independiente más importante en la supervivencia de los pacientes con melanoma1–3 y, aunque ningún estudio aleatorizado ha demostrado que la resección ganglionar precoz de los ganglios positivos mejore la supervivencia, se acepta que la correcta estratificación es la base para la elección de la actitud terapéutica y establecer el pronóstico2. En 1990, Morton et al. describieron la técnica de la biopsia del ganglio centinela (BGC)4,5. Actualmente está considerada el procedimiento más sensible y específico para la detección de micrometástasis de melanoma en los ganglios linfáticos regionales, con menor morbilidad y efectos secundarios que la linfadenectomía electiva2,6–8.

El índice mitótico (IM) se ha mostrado como el segundo factor pronóstico más potente en el tumor primario, tras el espesor de Breslow9. En el nuevo sistema de estadificación de la AJCC de 2009 el IM ha sustituido al nivel de invasión de Clark en melanomas con grosor menor o igual a 1mm7. Aunque el IM es una variable cuantitativa discreta con valor mínimo de 0, no se han encontrado otros puntos de corte superiores a 1 mitosis/mm2 que indiquen un aumento del riesgo de metástasis10. La relación entre el resultado de la técnica de la BGC y el IM no está bien establecida11,12.

Nuestra hipótesis de trabajo se establece sobre la base de que deben existir correlaciones significativas entre el resultado de la BGC y el IM, así como entre el resultado de la BGC y otros factores pronósticos establecidos en la estadificación del melanoma.

Objetivos

El objetivo principal del estudio es describir y analizar la relación entre el estado de GC (positivo o negativo) y el IM en los pacientes con melanoma atendidos en nuestro centro. Como objetivos secundarios nos planteamos: a) determinar si los pacientes con un GC positivo atendidos en nuestro centro presentan una supervivencia menor que los pacientes que tienen un resultado negativo, y b) determinar si existe relación entre la positividad del GC en los pacientes atendidos en nuestro centro y otras variables con valor pronóstico probado como son el espesor de Breslow, el nivel de Clark, la ulceración, la regresión, la edad y el sexo.

MétodoÁmbito del estudio

El estudio se ha realizado en el Servicio de Dermatología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (CHGUV), un hospital terciario que atiende a 378.138 habitantes.

Diseño del estudio

Realizamos un estudio de cohortes, con un diseño observacional analítico longitudinal con carácter ambidireccional, puesto que se recogieron datos retrospectiva y prospectivamente.

Población del estudio

Se seleccionaron retrospectivamente de la base de datos (BBDD) de melanoma del Servicio de Dermatología del CHGUV los pacientes diagnosticados de melanoma a los que se realizó la BGC entre mayo de 2001 (año de comienzo de realización de la técnica en este centro) y mayo de 2009, respectivamente, seleccionando así un total de 150 pacientes. En todos los pacientes la información clínica e histológica correspondiente al momento del diagnóstico se recogió en la BBDD de forma prospectiva antes de la BGC. Se seleccionó solo a los pacientes que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: a) pacientes con melanoma de ≥ 1mm de espesor o melanomas de ≥ 0,76 y ≤ 1mm de espesor que además presentaban signos histológicos de regresión o ulceración; b) pacientes en los que se calculó el IM mediante revisión directa de la pieza histológica del melanoma primario; c) pacientes en los que la BGC fue realizada en nuestro centro, y d) pacientes en los que se realizó seguimiento en nuestro centro. Se excluyeron del estudio los pacientes con melanoma múltiple, melanoma extracutáneo, los menores de 16 años y aquellos en los que no fue posible reevaluar la pieza histológica original (fig. 1).

Figura 1.

Población de estudio. BGC: biopsia de ganglio centinela.

(0.29MB).

El análisis histológico del melanoma primario fue revisado retrospectivamente en el año 2011 por un mismo dermatopatólogo con experiencia en lesiones pigmentarias para eliminar la variabilidad interobservador en función de las recomendaciones de las guías clínicas existentes7; en el caso de la regresión se consideró presencia de la misma cuando en más del 50% de la lesión había infiltrado inflamatorio y existía de forma simultánea, aunque fuera en menor grado, fibrosis. En el informe dermatopatológico se incluyeron de forma sistemática el diagnóstico, el espesor tumoral (Breslow) en milímetros, la presencia o ausencia de ulceración, el IM, la afectación de márgenes, el nivel anatómico de afectación (niveles de Clark)7, el subtipo histológico, la presencia de regresión, la categoría T y la presencia de crecimiento vertical13.

Técnica de la biopsia del ganglio centinela3,14

La BGC se realizó con la inyección del radionúclido tecnecio 99 (Nancol, Molypharma S.A.) intradérmicamente en la zona peritumoral de forma preoperatoria, el mismo día de la intervención y su detección mediante la gammacámara y posterior sonda gamma intraoperatoria (Navigator GPS, Dynasil Corp.).

Análisis histológico del ganglio centinela

El GC se biseccionó a lo largo del pedículo vascular para su fijación en formalina y una vez fijado el tejido se procedió a la realización de cortes seriados con el microtomo con un espesor de 3μm incluyéndose 3 cortes de cada porción para hematoxilina-eosina (HE) y otro para Melan-A. Se consideró ganglio positivo todo aquel que presentó células de melanoma detectables con HE o Melan-A (Menarini Diagnostics S.R.L.), sin un umbral mínimo.

Seguimiento

Se realizó el seguimiento de todos los pacientes incluidos en el estudio, independientemente del tratamiento posterior. En el seguimiento se registraron todas las recaídas ocurridas, tanto las metástasis a distancia como las recurrencias locales y de ganglios linfáticos regionales. Se registraron además las muertes ocurridas por melanoma y por causas distintas de melanoma. El seguimiento concluyó en febrero de 2012.

Análisis estadístico

Las variables edad, espesor de Breslow e IM se han categorizado para su análisis estadístico. La comparación de las características clínicas y datos dermatopatológicos entre el grupo de pacientes que presentaron GC positivo y los que presentaron GC negativo se ha realizado mediante el test χ2 y el test exacto de Fischer. Para controlar los posibles factores de confusión se realizó un análisis de regresión logística por pasos, con el criterio de entrada valor de p inferior a 0,20 para el modelo inicial y criterio de permanencia en el modelo final p inferior a 0,05. Las curvas de tiempo libre de enfermedad y mortalidad total se calcularon mediante el método del producto de Kaplan-Meier y se realizó el long-rank test para detectar diferencias entre las curvas. Se realizó análisis multivariado de supervivencia para el tiempo libre de enfermedad y la mortalidad total incorporando las variables estadísticamente significativas con el test long-rank (p<0,05) al modelo de regresión de Cox, con el fin de detectar los factores predictores de supervivencia independientes en los pacientes con melanoma de nuestra muestra. Las covariables individuales del modelo se expresan con la hazard ratio (HR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. El nivel de significación bilateral se determinó mediante un valor de p inferior a 0,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete de software estadístico para ciencias sociales IBM SPSS Statistics 20 para MAC (IBM, Estados Unidos).

ResultadosDescripción de la muestra

Se incluyeron un total de 139 pacientes en los que se pudo evaluar la pieza histológica del melanoma original. En la tabla 1 se resumen las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes. La edad media en el momento de la realización de la BGC fue de 53,34±16,05 años (rango 18-85 años), con un ligero predominio de los varones en nuestra muestra (77 hombres, 55,4%) frente a las mujeres (62 pacientes, 44,6%).

Tabla 1.

Características clínicas y epidemiológicas de la población de estudio

  Hombre  Mujer  Valor p 
Grupo de edad      0,073 
≤ 60 años  59,7 (46)  74,2 (46)   
> 60 años  40,3 (31)  25,8 (16)   
Color pelo-fototipo      0,307 
Rubio  13 (10)  24,2 (15)   
Rojo  5,2 (4)  4,8 (3)   
Castaño  81,8 (63)  71 (44)   
Localización      0,000 
Cabeza  0 (0)  3,2 (2)   
Tronco  70,1 (54)  25,8 (16)   
MMSS  15,6 (12)  22,6 (14)   
MMII  14,3 (11)  48,4 (30)   

MMII: miembros inferiores; MMSS: miembros superiores.

Nota: Se expresan los porcentajes y el número de pacientes entre paréntesis.

Resultado de la biopsia del ganglio centinela

El GC resultó positivo en el 24,5% de la muestra (34 pacientes) y negativo en el 75,5% restante (105 pacientes). En la tablas 2 y 3 se resumen las características clínicas e histológicas de los pacientes con GC positivo y negativo.

Tabla 2.

Características clínicas de los pacientes en función del estado del ganglio centinela

  GC+  GC−  Valor p 
Grupo de edad      0,83 
≤ 60 años  23,9 (22)  76,1 (70)   
> 60 años  25,5 (12)  74,5 (35)   
Sexo      0,209 
Hombre  28,6 (22)  71,4 (55)   
Mujer  19,4 (12)  80,6 (50)   
Color pelo      0,017 
Rubio  41,7 (10)  58,3 (15)   
Rojo  42,9 (3)  57,1 (4)   
Castaño  18,7 (20)  81,3 (87)   
Tipo anatomoclínico      0,484 
LMM  0 (0)  100 (3)   
MES  21,3 (19)  78,7 (70)   
MMN  32,1 (9)  67,9 (19)   
MLA  27,8 (5)  72,2 (13)   
otros  100 (1)  0 (0)   
Lesión preexistente      0,530 
NM adquirido  19,4 (7)  80,6 (29)   
NM displásico  0 (0)  100 (2)   
NM congénito  0 (0)  100 (2)   
No lesión  27,3 (27)  72,7 (72)   
Localización      0,253 
Cabeza  0 (0)  100 (2)   
Tronco  31,4 (22)  68,6 (48)   
MMSS  19,2 (5)  80,8 (21)   
MMII  17,1 (7)  82,9 (34)   
Síntomas en MM       
Hemorragia      0,035 
Sí  35,6 (16)  64,4 (29)   
No  19,1 (18)  80,9 (76)   
Dolor      0,418 
Sí  0 (0)  100 (2)   
No  24,8 (34)  75,2 (103)   
Aumento volumen      0,194 
Sí  26,2 (32)  73,8 (90)   
No  11,8 (2)  88,2 (15)   
Cambio color      0,464 
Sí  28,3 (13)  71,7 (33)   
No  22,6 (21)  77,4 (72)   

GC: ganglio centnela; LMM: lentigo melanoma maligno; MES: melanoma de extensión superficial; MLA: melanoma lentiginoso acral; MM: melanoma; MMII: miembros inferiores; MMN: melanoma nodular; MMSS: miembros superiores; NM: nevo melanocítico.

Nota: Se expresan los porcentajes y el número de pacientes entre paréntesis.

Tabla 3.

Características histológicas de los pacientes en función del resultado del ganglio centinela (GC)

  GC+  GC−  Valor p 
Niveles de Clark      0,048 
iii  17,4 (15)  82,6 (71)   
iv  36,6 (15)  63,4 (26)   
v  33,3 (4)  66,7 (8)   
Categoria Breslow      0,044 
0-2mm  17,6 (13)  82,4 (61)   
> 2mm  32,3 (21)  67,7 (44)   
Índice mitótico      0,071 
< 1/mm2  5,9 (1)  94,1 (16)   
≥ 1/mm2  27,0 (33)  73 (89)   
Ulceración histológica      0,000 
Ausente  13,1 (13)  86,9 (86)   
Presente  52,5 (21)  47,5 (19)   
Regresión      0,909 
Presente  24,1 (13)  75,9 (39)   
Ausente  25,0 (21)  75,0 (64)   
Tipo celular      0,840 
Fusiforme  20 (1)  80 (4)   
Epiteloide  25,6 (22)  74,4 (64)   
Mixto  0 (0)  100 (1)   
Nevoide  0 (0)  100 (3)   
Atípico  23,8 (10)  76,2 (32)   
Satelitosis      0,554 
Ausentes  23,4 (29)  76,6 (95)   
Presentes  30,8 (4)  69,2 (9)   
Biopsia de ganglio centinela e índice mitótico

El 97,1% (33 pacientes) de los pacientes con GC positivo presentó un IM ≥ 1 y solo el 2,9% (1 paciente) tuvo un IM < 1. Entre los pacientes con GC negativo, el 15,2% (16 pacientes) tuvo un IM < 1 y el 84,8% (89 pacientes) un IM ≥ 1 (fig. 2). Mediante el análisis estadístico univariante con la prueba del test estadístico exacto de Fischer se detectó una correlación no significativa entre estas 2 variables con p=0,071. En el subgrupo de pacientes con Breslow entre 1 y 4mm se detectó una asociación estadísticamente significativa bilateral mediante el test estadístico exacto de Fischer entre el IM y la presencia de afectación metastásica del GC con p=0,034. En este subgrupo todos los pacientes (n=25) con metástasis en el GC tenían un IM ≥ 1/mm2 y ningún paciente con un IM ≤ 1/mm2 tenía un GC positivo. Entre los pacientes con GC negativo, el 16,2% (n=12) tuvo un IM < 1/mm2 y el 83,8% (n=62) un IM ≥ 1/mm2. La OR para tener una GC positivo teniendo un IM<1/mm2 en este subgrupo fue de 0,838 (IC 0,758-0,926).

Figura 2.

Distribución del índice mitótico (IM) en nuestra muestra, según el resultado del ganglio centinela. En la gráfica se muestran los porcentajes en su correspondiente sector de barra.

(0.06MB).
Biopsia del ganglio centinela y supervivencia

La mediana de seguimiento de los pacientes fue de 122 meses. La media de tiempo libre de enfermedad fue de 101,17 meses (rango intercuartílico 93,59-108,75). En los pacientes con GC positivo la tasa de supervivencia a los 5 años fue del 70,2% (IC 95%: 54-85%) y en los pacientes con CG negativo fue del 79% (IC 95%: 70-87%). A lo largo del seguimiento, 35 pacientes fallecieron y 3 recayeron, 12 con ganglio positivo (el 35,3% de los pacientes con ganglio positivo) y 23 con ganglio negativo (el 21,9% de pacientes con ganglio negativo) (tabla 4). Las curvas de Kaplan-Meier muestran menor tiempo de supervivencia entre los pacientes con GC positivo, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (long-rank: p = 0,153) (fig. 3).

Tabla 4.

Variables y mortalidad en el análisis univariado

Factor  N.o de muertes  % muertes  Tiempo de supervivencia  IC tiempo  p (long-rank) 
Edad          0,001 
≤ 60  15  16,3  111,45  103,91-118,99   
> 60  20  42,6  80,04  64,88-95,22   
Sexo          0,009 
26  33,8  91,23  80,43-102,04   
14,5  112,97  103,91-122,03   
Ulceración          0,002 
Sí  18  45  84,05  68,67-99,43   
No  17  17,2  107,38  99,44-115,32   
Regresión          0,796 
Sí  13  25  98,67  85,98-11,36   
No  22  25,3  101,90  92,61-111,19   
Breslow          0,007 
0-2  11  14,9  109,72  101,02-118,42   
> 2  24  36,9  90,42  78,47-102,36   
Clark          0,000 
iii  18  20,9  104,73  95,25-114,22   
iv  22  103,77  92,82-114,72   
v  66,6  53,45  32,60-74,29   
Ganglio          0,153 
12  35,3%  91,03  73,78-108,28   
−  23  21,9%  103,30  95,26-111,34   
IM          0,230 
< 1/mm2  11,8  97,76  85,78-109,75   
≥ 1/mm2  33  27  99,42  91,18-107,67   

H: hombres, IM: índice mitótico, M: mujeres.

Nota: El evento muerte se recoge en número total y porcentaje. El tiempo hasta el evento se expresa mediante la media en meses con intervalo de confianza (IC) del 95%. Las relaciones estadísticamente significativas se han marcado en negrita.

Figura 3.

Curva de supervivencia en función del resultado del ganglio centinela. El tiempo está expresado en meses.

(0.11MB).
Biopsia del ganglio centinela y otras variables pronósticas

El análisis univariado del estado del GC con factores pronósticos de valor establecido en nuestra muestra demostró asociación estadísticamente significativa con el espesor de Breslow (p=0,044), el nivel de Clark (p=0,048) y la ulceración (p=0,00). Las variables regresión, sexo y edad no mostraron una asociación estadísticamente significativa con la presencia de GC positivo (p=0,909, p=0,209 y p = 0,88, respectivamente) (tablas 2 y 3). En el análisis multivariado la única variable que se mantuvo estadísticamente significativa fue la presencia de ulceración (p=0,000); esta aumentó 7,039 veces la probabilidad de un GC positivo (tabla 5).

Tabla 5.

Análisis multivariado de factores pronósticos establecidos y ganglio centinela

Ganglio centinela  OR  Intervalo de confianza al 95% para OR
      Límite inferior  Límite superior 
Breslow  0,721  0,823  0,284  2,388 
Clark  0,526  1,275  0,602  2,699 
Ulceración  0,000  7,039  2,681  18,482 
Regresión  0,864  1,083  0,435  2,700 
IM  0,145  5,062  0,572  44,837 
Edad  0,340  0,697  0,332  1,463 
Sexo  0,145  0,497  0,194  1,273 

IM: índice mitótico; OR: odds ratio.

Discusión

La indicación de la BGC se basa en estudios que demuestran que el estado del GC es el factor pronóstico independiente más potente para la supervivencia y tiempo libre de enfermedad15,16, pero no existe evidencia que demuestre que esta técnica tenga un impacto en la supervivencia del paciente17–19, y se asocia a una morbilidad de un 10% que incluye linfedema, seromas, infección y tromboflebitis20. De acuerdo con las indicaciones vigentes, el 80% de los pacientes a los que se les ha practicado la BGC tiene un GC negativo. Nuestros resultados de la BGC, con una presencia de enfermedad metastásica ganglionar del 24% están en consonancia con otros estudios, lo que hace pensar que tanto la indicación como los métodos utilizados en nuestra serie para su detección y análisis fueron adecuados. Además de los efectos secundarios, existe un coste asociado a la BGC que podría evitarse en el 80% de los pacientes en los que el GC es negativo si se mejoraran los criterios de selección de este procedimiento19.

El IM del melanoma primario ha demostrado ser un potente factor pronóstico independiente en la supervivencia de los pacientes con melanoma. Datos de la AJCC Melanoma Staging Database muestran una correlación negativa entre el aumento del IM y la supervivencia. La AJCC ha incluido el IM1/mm2 del melanoma primario como T1b en la clasificación TNM por su asociación a una menor supervivencia, pero no hay suficientes datos para determinar el riesgo de micrometástasis ganglionares en los pacientes con un IM1/mm26.

En nuestro estudio la mayoría de los pacientes con GC positivo (97,1%) tuvieron un IM1/mm2 pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas en comparación con los pacientes con GC negativo (84,8% con IM1/mm2). Esta ausencia de significación puede ser explicada por varios motivos: la distribución de la muestra; el tamaño muestral, y el umbral de detección para el IM. En nuestro estudio se ha escogido el nivel establecido por la AJCC (≥ 1 mitosis/mm2) para la estadificación del melanoma. Este umbral ha demostrado relación con la supervivencia, pero no con el resultado de la BGC. Otros estudios que han encontrado relación entre la BCG y el IM han utilizado otros valores distintos al de la AJCC como punto de corte (bajo: 0-1/mm2; medio 2-5/mm2; alto ≥ 5/mm2; ≥ 6/mm2)19,21,22, del espesor del melanoma primario. Nuestra muestra ha incluido melanomas desde 0,75mm hasta más de 4mm de Breslow. Se ha señalado que el IM pierde su valor predictivo a medida que aumenta el espesor del tumor, siendo solo un marcador de agresividad en tumores finos21, mientras que los de Breslow menor de 1mm han mostrado resultados variables en la BGC22,23.

El análisis del subgrupo de pacientes con Breslow entre 1 y 4mm para evitar el posible factor de confusión asociado a los melanomas de gran espesor21 y un posible sesgo de selección en los melanomas finos mostró una correlación estadísticamente significativa entre el IM y el resultado de la técnica del BCG con el test estadístico exacto de Fischer (p=0,034). Nuestro resultado apoya la utilización del IM como factor predictivo del resultado de la BGC en melanomas de espesor intermedio (1-4mm de Breslow) y apoya la necesidad de estudiar la relación entre estos factores23,24.

Biopsia del ganglio centinela y otros factores pronósticos establecidos

Además de estudiar la relación entre el resultado de la BGC y el IM, analizamos la relación del mismo con otros factores pronósticos establecidos6,7. Nuestros resultados mostraron relación en el análisis univariado entre el resultado de la BGC y el aumento de espesor de Breslow, el nivel de Clark y la presencia de ulceración. La edad, el sexo y la presencia de regresión no mostraron relación estadísticamente significativa con el resultado de la BGC.

El espesor de Breslow es considerado como el principal factor predictivo del resultado de la BCG y está incluido como el principal criterio para la realización de la misma6,7. Se recomienda la realización de la técnica cuando el Breslow es superior a 1mm porque se considera que hay un riesgo superior a un 10% de tener afectación ganglionar. Por debajo de ese espesor el riesgo de afectación ganglionar disminuye al 3%1–3 y solo se considera si hay otros factores pronósticos negativos asociados. En nuestro estudio los pacientes con un Breslow > 2mm mostraron un mayor porcentaje de metástasis ganglionares estadísticamente significativo frente a los que tenían un Breslow < 2mm en el análisis univariado (p=0,044). Escogimos para el análisis 2mm como punto de corte por ser estadísticamente el mejor para crear 2 grupos. Este resultado es consistente con otros estudios publicados que muestran relación entre el aumento del espesor del melanoma primario y la presencia de metástasis ganglionares12,16,25, aunque las medidas escogidas para el análisis difieren entre estudios.

En el análisis estadístico multivariado, el espesor de Breslow, reconocido como uno de los factores predictivos más reproducibles11,19,21,24,25, no mostró una relación estadísticamente significativa. Este resultado podría explicarse porque muchas variables histológicas como el espesor de Breslow, los niveles de Clark y la ulceración están correlacionadas entre sí y actúan como factores de confusión11.

El valor pronóstico del nivel de Clark para la presencia de GC positivo ha sido controvertido en otros estudios11,19,21,22,24. En nuestra serie encontramos una relación entre el aumento del nivel y la presencia del GC positivo en el análisis univariado (p=0,048), pero todos tenían un Clark igual o mayor de iii, lo que podría haber influido en el resultado. Al analizar los estudios publicados se observa que los niveles de corte del índice de Clark utilizados son muy variables, haciendo la comparación de los resultados dificultosa, por lo que no existe un nivel de Clark establecido como el óptimo para predecir la presencia de GC positivo.

La presencia de ulceración en nuestro estudio se asocia de manera muy significativa a la presencia de GC positivo tanto en el análisis uni como en el multivariado (p=0,000). Muchos autores han encontrado esta asociación en las series publicadas18,22 y la ulceración está asociada negativamente con la supervivencia en todos los subgrupos de Breslow del melanoma18, lo que ha hecho que esté incluida en la clasificación TNM de la AJCC desde su sexta edición9. En contraste con estos datos, Sondak et al.11 no encuentran asociación entre la presencia de ulceración y el resultado positivo del GC, lo que atribuyen a las distintas posibles causas de la ulceración y al error que puede inducir su presencia al medir el Breslow. En nuestro estudio se incluyó para la técnica de la BGC a los pacientes con Breslow > 0,75mm y la presencia de ulceración según recomendación de la AJCC6. Nuestro resultado apoya la realización de la BCG en los pacientes que presentan ulceración, aunque el Breslow sea menor de 1mm.

Las variables edad, sexo y regresión no fueron significativas en el análisis univariado. La edad ha sido un tema debatido en los resultados del GC11,19,21,24. Algunos autores han detectado una menor afectación ganglionar en los pacientes de mayor edad pese a tener menor tiempo libre de enfermedad y supervivencia11,26. Estas diferencias podrían explicarse por una disfunción linfática asociada a la edad como muestra el estudio de Conway et al. en el que encuentran una disminución del flujo y captación de radiocoloide con el incremento de edad27. La relación entre el sexo y el resultado de la BGC no está establecida, habiendo estudios que muestran mayor número de GC positivos en varones11,17,22 y otros que no la encuentran11,19,21,24. En nuestro estudio encontramos un mayor porcentaje de hombres con GC positivo (28,6 hombres frente a 19,4% en mujeres), pero este resultado no fue estadísticamente significativo.

La regresión histológica está presente entre un 10 y 35% de todos los melanomas, pero su ponderación no está estandarizada28. Está compuesta por cantidades variables de tejido fibroso, linfocitos, neoformación vascular y melanófagos que sustituyen al melanoma primario. Su medición da lugar a resultados dispares porque depende de la definición de la misma y de la subjetividad del dermatopatólogo. En nuestro estudio no hallamos relación significativa entre la presencia de regresión y la positividad de la BGC28.

El resultado de la BGC es considerado el factor pronóstico más específico y sensible para el tiempo libre de enfermedad y la mortalidad2. En nuestro estudio, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años en los pacientes con GC positivo fue de 67 frente a un 82% en los pacientes con GC negativo, diferencia no significativa estadísticamente (p=0,132); la tasa de supervivencia a los 5 años fue del 70,2% para los pacientes con GC positivo y del 79% en los que el GC fue negativo, diferencia no estadísticamente significativa (p=0,153). Aunque estos resultados sí que muestran una mayor supervivencia en los pacientes con GC negativo, la ausencia de significación puede estar influida por varios motivos: el tratamiento posterior que reciben los pacientes con GC positivo. Según la AJCC la presencia de metástasis en el GC sitúa al paciente en un estadio iii, y el tratamiento estándar de esta etapa es el vaciamiento ganglionar terapéutico. En nuestro estudio la presencia de GC positivo hizo que se considerara enfermedad regional avanzada y los pacientes recibieron tratamiento oncológico adyuvante, como interferón alfa a dosis altas, en el caso de considerarse necesario. Esta diferencia en el tratamiento finalmente aplicado a los pacientes con GC positivo puede haber influido en la ausencia de diferencia significativa de mortalidad y tiempo libre de enfermedad respecto a los pacientes con GC negativo; el tamaño muestral de nuestra serie, no pudiendo descartar que la tendencia observada de un mejor pronóstico de los pacientes con GC negativo pueda ser significativa con un tamaño muestral superior; el espesor de los melanomas analizados: Morton et al.3 encontraron diferencias en la supervivencia pero escogieron para el análisis el subgrupo de pacientes con melanomas entre 1,2 y 3,5mm de espesor. El motivo por el que Morton et al. escogieron este nivel de corte para el análisis fue el resultado de los estudios preliminares que señalaban que en este subgrupo de pacientes la diferencia entre la linfadenectomía electiva o tras la detección clínica de afectación ganglionar sí que afectaría a la supervivencia29. Nuestros resultados apoyan la utilización de la BGC como procedimiento para determinar el pronóstico y la clasificación del melanoma, pero hacen falta más estudios para establecer su valor terapéutico.

Conclusiones

La relación entre el IM y el estado del GC no está bien establecida. Nuestro resultado no muestra relación entre ambas variables cuando incluimos los melanomas < 1mm en el análisis por lo que coincidimos con Attis y Vollmer30 en que el IM no debería de realizarse de rutina al ser una técnica laboriosa. Creemos que en los tumores de menos de 1mm hay otros parámetros que pueden ayudar a seleccionar correctamente a los pacientes candidatos a la BGC (ulceración, nivel de invasión) y en los tumores con espesor ≥ 1mm ya se tiene la indicación de la técnica. Apoyamos los criterios de la sexta edición de la clasificación de la AJCC en los que no se considera el IM para seleccionar a los pacientes candidatos para la realización de la BGC.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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