La mayor parte de la actividad dermatológica diaria realizada en España es ambulatoria o en consulta externa hospitalaria, y no existen datos globales sobre los diagnósticos de los pacientes atendidos a este nivel. Los estudios realizados por dermatólogos son locales, retrospectivos, centrados en una única enfermedad o realizados en otros entornos, como la consulta de atención primaria1–5.

En un estudio comparativo de los motivos de consulta frecuentes en dermatología entre población inmigrante y autóctona de Palma de Mallorca se observó que los tumores benignos fueron el principal motivo de consulta, seguido de la enfermedad inflamatoria y dermatosis víricas con un total de 213 diagnósticos diferentes durante el periodo del estudio (un año)3. Sin embargo, cuando se analiza la población mayor de 65 años el diagnóstico más frecuente es el carcinoma basocelular seguido de queratosis actínicas, como muestra otro estudio realizado en Granada en este subgrupo poblacional2.

Un análisis reciente de la carga de las enfermedades cutáneas en Estados Unidos mostró que el 26,9% de los individuos fueron visitados por enfermedades cutáneas en 2013, generando unos costes directos e indirectos elevados y comparables a los de otras afecciones como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares6. Por todo ello, teniendo en cuenta el volumen elevado de pacientes que se visitan anualmente en las consultas de dermatología, tener un conocimiento certero sobre la enfermedad más prevalente favorecería el análisis de la gestión y los costes derivados del tratamiento de dicha afección, y la distribución de los recursos disponibles de forma más eficiente para poder dar respuesta a esa demanda.

No existe una descripción de los diagnósticos hechos por dermatólogos en España que asegure una muestra representativa de los mismos y que esté realizada de forma prospectiva. El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de los diagnósticos hechos en las consultas de dermatología de los miembros de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) y conocer la carga de actividad.

Los datos de prevalencia de DIADERM se han obtenido mediante una encuesta anónima realizada a una muestra aleatoria y representativa de dermatólogos. El proyecto se ha coordinado desde el Grupo Español de Epidemiología y Promoción de la Salud en Dermatología de la AEDV en colaboración con la Unidad de Investigación.

A partir del listado de dermatólogos de la AEDV (2.224 en noviembre de 2015) se obtuvo una muestra aleatoria estratificada por secciones de la AEDV (las secciones se corresponden aproximadamente con las comunidades autónomas, pero agrupan las más pequeñas). En el muestreo se mantuvo la probabilidad de selección proporcional al número de dermatólogos de la sección.

Para maximizar la respuesta se realizaron anuncios por los canales de difusión de la AEDV, se contactó personalmente con todos los seleccionados a través de los coordinadores regionales del estudio, se ofreció una compensación previa7 por la participación y se realizaron varios recordatorios previos a la fecha de realización del estudio. Una vez que los seleccionados aceptaban participar se les instruía en la forma de recoger los datos. Cada uno de los participantes recogió todos los diagnósticos durante 6 días de consulta (19, 20, y 21 de enero y 18, 19 y 20 de mayo).

Para estimar porcentajes del 5 por 1.000 con una precisión de ±2 por 1.000, y un IC del 95%, empleando un muestreo aleatorio simple, se necesitan datos de 4.778 consultas (asumiendo un único diagnóstico por paciente). Como las consultas están agrupadas por médico y es posible un cierto grado de correlación en los diagnósticos, se debe considerar el método de muestreo empleado (efecto de diseño). Se asumió un efecto de diseño próximo a 2.

En una publicación previa8 se estimó que el 97% de los dermatólogos son miembros de la AEDV y que el promedio de consultas diarias de un dermatólogo es de 23,6. Si cada dermatólogo visita aproximadamente 23 consultas por día, en 6 días se visitarán 138 pacientes, por lo que se necesitarían 35 médicos para hacer una estimación adecuada si el muestreo fuese aleatorio simple. Considerando el efecto de diseño serían necesarios 70 dermatólogos. Asumiendo un porcentaje de respuestas del 60% y ajustando por secciones la muestra de dermatólogos a contactar fue de 124.

En cada consulta el médico recogió los siguientes datos: diagnóstico que hace el dermatólogo mediante texto libre, si el paciente tenía menos de 18 años, si se había hecho por teledermatología o cita presencial, el motivo de consulta y los diagnósticos secundarios, en caso de que varios diagnósticos se realicen en el mismo paciente estos se marcaron como agrupados. Otras variables fueron si la consulta se hacía en un sistema público o privado de salud (se consideraron del sistema público aquellas consultas en las que se les financia la medicación). Como muchos dermatólogos compaginan la actividad pública con la privada no se asoció este aspecto al dermatólogo, sino a la consulta. Finalmente se analizó el origen de las visitas: acceso directo sin consulta de filtro, consulta derivada de atención primaria, derivada de otro especialista y revisión. También se determinó el destino del paciente: alta, seguimiento por dermatólogo (incluyendo cirugía) o seguimiento por otro médico. No se recogieron datos personales o sobre tratamientos. La unidad de análisis fue el diagnóstico. Se recogieron los diagnósticos que fueron motivo de consulta y otros diagnósticos para los que se hubieran hecho prescripciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. La encuesta fue anónima y no se obtuvo información de las características de los dermatólogos participantes ni del hospital o consulta a la que pertenecía.

La codificación la realizó un dermatólogo experto (AML) empleando CIE-10. En la base de datos se conserva la descripción textual del diagnóstico reflejada en la encuesta y la codificación. Se realizó también un control de calidad de la codificación de los datos mediante un muestreo aleatorio de encuestas. Además, todos aquellos diagnósticos sobre los que existieron dudas fueron revisados por 3 dermatólogos (YG, RT e IGD) con interés especial en codificación del grupo de E-Dermatología e Imagen de la AEDV.

El análisis estadístico se realizó teniendo en cuenta el diseño empleado para recoger la muestra, utilizando el módulo survey de Stata9. El módulo tiene en cuenta la obtención de errores estándar para datos correlacionados. Además, no hizo falta la corrección del ajuste para poblaciones finitas, considerando el número real de dermatólogos por cada sección de la AEDV al estar próxima a 1.

El estudio fue clasificado como no-postautorización (estudio no-EPA) por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la provincia de Granada (8 de octubre de 2014).

El porcentaje de dermatólogos seleccionados en la aleatorización que enviaron sus resultados fue del 65% (80/124) en la primera fase de encuestas y del 59% (73/124) en la segunda.

Durante los 6 días que duró el estudio se recopilaron 11.223 diagnósticos, pero 224 fueron descartados al no ser codificables por ser procedimientos. Al final se obtuvieron 10.999 diagnósticos realizados en 8.953 pacientes, lo que representa una estimación total de 208.141 diagnósticos realizados en 169.517 pacientes para el total de los dermatólogos de la AEDV. Se presentarán los datos de la estimación basados en el total de los dermatólogos de la AEDV.

Sobre el control de calidad de la codificación de los datos, mediante un muestreo del 5% (621) de los datos, se encontró un porcentaje de errores mínimo (0,16%). Además todos aquellos diagnósticos en los que había dudas sobre la codificación (764,7%) más una muestra aleatoria (1231, 11%) fueron revisados por un grupo de dermatólogos con interés especial en codificación del grupo de E-Dermatología e Imagen, encontrándose un 4% de errores (79/1995).

Este estudio ha permitido estimar que en España se visitan al mes más de 600.000 pacientes por dermatólogos de la AEDV, con un promedio de 28 pacientes por consulta. El diagnóstico más frecuente fue el de queratosis actínica, seguido de carcinoma basocelular y nevus melanocítico. La forma habitual de evaluar a los pacientes es mediante visita presencial y en menos del 1% de los casos se realiza teledermatología. En un tercio de los pacientes la consulta se realizó en el ámbito privado y el origen del paciente y el destino tras la consulta más frecuente fue el propio dermatólogo.

Destaca el número elevado de pacientes que se visitan al mes en España por dermatólogos de la AEDV. Estas cifras son algo superiores a las publicadas por el Ministerio de Sanidad en 2014 (últimos datos de actividad real disponibles)10, donde se indicaban un total de 5.177.878 consultas de dermatología al año en centros públicos y privados (hospitales y centros sin internamiento). Según este mismo informe, 910.624 (17,5%) consultas se realizarían en el ámbito privado, porcentaje inferior al indicado en nuestro estudio (31,7%) que podría ser explicado por sistemas de recogida de información del Ministerio de Sanidad que no incluyen todos los centros privados dermatológicos, de hecho la estadística sobre centros de atención especializada del Ministerio se elabora a partir de la información que remiten los centros adscritos al Catálogo Nacional de Hospitales, y muchos centros privados dermatológicos no lo están. En relación con las consultas totales, según los datos del ministerio, las de dermatología supondrían el 4,7% por detrás de otras especialidades con mayor volumen de pacientes como oftalmología, traumatología o ginecología10, pero por encima del resto de especialidades. En este trabajo también fue elevado el promedio de pacientes visitados al día por un dermatólogo, pasando de 23,6 según un estudio previo8, a los 28,2 actuales.

El diagnóstico más frecuente en el estudio DIADERM ha sido el de queratosis actínica, con una estimación del 8,2%, seguido de carcinoma basocelular (8,1%) y nevus melanocíticos (7,5%). En una encuesta11 multicéntrica realizada en los años 2013-2014 la prevalencia ambulatoria de queratosis actínica fue del 28,6% en pacientes de más de 45 años que asistían a las consultas de dermatología por cualquier motivo. En otros trabajos a nivel local, como el realizado en Mallorca, el diagnóstico más frecuente fue el de nevus melanocítico, seguido de queratosis seborreica y verruga vulgar3. En el caso de un estudio realizado en Granada en población mayor de 65 años el diagnóstico más frecuente fue el de carcinoma basocelular seguido de queratosis actínica y queratosis seborreica2. En otro estudio realizado en 2006 en Barcelona los diagnósticos más frecuentes también fueron el de queratosis seborreica y nevus melanocítico12.

En todos estos estudios se pone de manifiesto que la enfermedad tumoral o premaligna es el motivo más frecuente de consulta. Esto puede ser debido bien al aumento actual del cáncer cutáneo13 bien a la motivación por el diagnóstico precoz, consecuencia de las campañas de concienciación que se realizan desde la AEDV14. En este sentido, y probablemente debido a esas estrategias de prevención secundaria, se observa que en el grupo de los pacientes de revisión los diagnósticos de queratosis actínicas y de carcinoma basocelular son mayores que en los pacientes visitados por primera vez.

Sobre el origen de los pacientes que visitan al dermatólogo hay que destacar que en el ámbito público lo hacen a través del médico de atención primaria o mediante interconsulta de otro especialista (en total supone el 47,8% de las visitas), y en la sanidad privada suele ser por iniciativa propia (74,7%). En relación con el destino de los pacientes se indica revisión en más del 60% de las visitas, tanto en la pública como en la privada, porcentaje elevado teniendo en cuenta que cada vez se potencian más las visitas de acto único, sobre todo en el ámbito público.

Como limitaciones del estudio destacar el descenso en la participación de dermatólogos en el segundo ciclo del estudio, aunque los porcentajes de participación fueron bastante altos para este tipo de encuestas (por encima del 60%). Aunque los datos se recogieron en solo 6 días consideramos que al tratarse de una muestra aleatoria y representativa, y con un total de 10.999 diagnósticos, los resultados son bastante distintivos de la práctica clínica real en nuestro país. Por otro lado, las encuestas suelen tener cierto grado de error en la codificación, sobre todo si no hay doble entrada de datos; sin embargo, en nuestro estudio la calidad fue buena tras la revisión por el grupo de expertos que detectaron menos de un 5% de error. La ausencia de recogida de datos personales en las encuestas, como la edad y el sexo, hubiese aportado información interesante, pero complicaba la sistemática del estudio.

Como conclusión, se trata del primer estudio de ámbito nacional que analiza diagnósticos hechos en las consultas de dermatología de los miembros de la AEDV, mostrando una alta carga asistencial y siendo los diagnósticos más frecuentes las queratosis actínicas, carcinomas basocelulares y nevus melanocíticos. Dicha información será útil para realizar una correcta planificación sanitaria y aprovechamiento de los recursos disponibles, además de para planificar futuros estudios.

El estudio DIADERM está promovido por la Fundación Piel Sana de la AEDV, que ha recibido ayuda económica de Novartis. La compañía farmacéutica no ha participado en la recogida de datos, ni en el análisis de los datos, ni en la interpretación de los resultados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.