Se trata de un procedimiento fácil y relativamente barato, con la ventaja de proveer tejido para estudio histopatológico en caso de duda diagnóstica11. El eutectic mixture of local anestesia (EMLA) es una mezcla de 2,5% de lidocaína y 2,5% prilocaína que se utiliza frecuentemente en niños para disminuir el dolor del procedimiento; sin embargo, la aplicación de EMLA sobre los moluscos puede producir reacciones adversas locales y autorresolutivas de tipo purpúrico12,13 (fig. 2). Así mismo, hay que tener en cuenta el riesgo de toxicidad sistémica si el EMLA se aplica en una zona extensa, principalmente en lactantes menores de 3 meses14 (tabla 2). Es probablemente uno de los métodos más eficaces; así en un estudio clínico retrospectivo de 1.879 pacientes pediátricos se observó que el 70% se curó después de un tratamiento y el 26% necesitó dos tratamientos, y solo un 4% precisó tres tratamientos. La satisfacción fue del 97% tanto en niños como en padres15. En un ensayo clínico controlado y aleatorizado se comparó la eficacia del curetaje, la cantaridina, el ácido salicílico con glicólico y el imiquimod, resultando el curetaje la terapia más eficaz, con un 80,6% de resolución completa, sin recurrencias a los 6 meses de seguimiento16. Las desventajas del curetaje incluyen la necesidad de anestesia local, el dolor, el sangrado y el riesgo de cicatrices17.

Figura 2.

Reacción purpúrica tras la aplicación tópica de EMLA en oclusión durante 1 hora.

(0.11MB).

Este método consiste en remover de forma manual el núcleo umbilicado de la lesión. Puede realizarse con diferentes instrumentos, como un bisturí, una lanceta, una aguja de insulina, un portaobjetos, una pinza o incluso con las manos (fig. 3). Las secuelas cicatriciales son similares a las del curetaje. Lo interesante de esta técnica es que se trata de un método fácil y rápido, que tanto pacientes como familiares y cuidadores pueden aprender y aplicar directamente en casa11.

Figura 3.

Procedimiento de expresión de moluscos con las manos. La lesión se presiona entre dos dedos A), eliminándose una lesión blanquecina (cuerpo del molusco) B, C) con mínimo defecto tisular D).

(0.19MB).

El tricloroacético produce destrucción por coagulación química inmediata y necrosis superficial18. Se usa a concentraciones del 20% y 35% colocado en forma repetida sobre el centro de la lesión, hasta la aparición del «frost» o blanqueamiento. En una revisión de pacientes pediátricos con MC faciales en los que se utilizó el tricloroacético tópico no se observó irritación o alteración significativa del pigmento, solo un leve escozor durante la aplicación, con buenos resultados clínicos19. Los efectos adversos de la terapia incluyen prurito en el área de tratamiento, irritación de la piel circundante, ulceración y cicatrices18.

El ácido salicílico es un agente queratolítico que se comercializa a concentraciones entre 10-30%. Un estudio de 26 niños con MC de 2 a 12 años de edad comparó el tratamiento con hidróxido de potasio (KOH) al 10% vs. la combinación de ácido salicílico-ácido láctico al 16,7% sin encontrar diferencias significativas al cabo de 6 semanas20. Los efectos secundarios incluyen irritación, prurito, ardor y descamación de la piel.

El peróxido de hidrogeno (PH) es un potente agente oxidante con una fuerte actividad biocida capaz de inactivar al poxvirus in vitro21. Se comercializa fuera de nuestro país en crema al 1% y se ha publicado su uso en un paciente de 8 meses con MC genitales, aplicado en cada cambio de pañal durante una semana, con resolución completa de dichas lesiones. Los autores dedujeron que la oclusión del pañal condujo a una exposición aumentada de PH al virus y por lo tanto a una resolución más rápida22. En otro estudio de 12 pacientes con MC tratados con PH en crema al 1% aplicada 2 veces al día durante 21 días consecutivos, el 67% obtuvo curación completa sin recurrencias tras 6 meses de seguimiento. Como en el caso anterior, se requieren ensayos clínicos apropiados para confirmar la verdadera eficacia y seguridad en el tratamiento MC en los niños.

La cantaridina es un agente vesicante producido por los escarabajos Lytta vesicatoria23. Actúa como un inhibidor de la fosfodiesterasa, que al aplicarse sobre la piel, produce una ampolla intraepidérmica que rara vez deja cicatriz, debido a su ubicación superficial17. Se usa a concentraciones del 0,7% al 0,9% y tras aplicarla debe permanecer entre 2-4h sin ser ocluida y posteriormente retirada con agua y jabón17. Otros autores sugieren esperar 5 a 10 min hasta que seque y luego ocluir con esparadrapo cuando las lesiones son resistentes24. El ciclo se puede repetir con intervalos de una a 4 semanas. En un estudio retrospectivo de 300 niños con MC tratados con cantaridina, el rango de curación fue del 90% con un promedio de 2,1 tratamientos18. Es un método indoloro, pero en el plazo de 24-48h da lugar a ampollas dolorosas, con riesgo añadido de sobreinfección secundaria. También han sido comunicados casos de linfangitis con linfedema después del tratamiento25. Debido a estos probables riesgos, no se aconseja el uso de la cantaridina para MC localizados en la región facial ni anogenital16.

El imiquimod es un agonista del receptor Toll-like (TLR) 7 que al unirse a este, produce la activación de la respuesta inmune innata, induciendo la síntesis de interferón alfa, interleuquina (IL) 1, 5, 6, 8, 10 y 12 y antagonista del receptor de la IL-1, entre otros. Los efectos antivirales y antitumorales están mediados tanto por el sistema inmune adaptativo como el innato33. Se utiliza al 5% en crema, aplicado por la noche, durante 8h y se retira con agua por la mañana. Algunos autores recomiendan su uso diario, mientras otros prefieren 3 veces a la semana34. En un estudio de niños con MC se utilizó imiquimod crema al 5%, tres veces a la semana por un total de 16 semanas. El 69% de los pacientes tuvo resolución completa de las lesiones35. Los efectos adversos locales más frecuentes fueron eritema, prurito, escozor y dolor35, que en algunos casos puede ser muy llamativo (fig. 4).

Figura 4.

Irritación tras la aplicación de imiquimod tópico en la flexura antecubital derecha.

(0.2MB).

La cimetidina oral es un antagonista de los receptores histamínicos H2. Posee efectos inmunomoduladores por estimulación de la hipersensibilidad de tipo retardada. Un estudio clínico con 13 niños menores de 10 años tratados con 40mg/kg/día de cimetidina oral una vez al día durante 2 meses, observó que 9/13 pacientes obtuvieron resolución completa de sus lesiones. Por lo tanto, estos autores lo consideran como un tratamiento alternativo eficaz, de fácil administración y no doloroso para MC faciales, generalizados y recurrentes en niños inmunocompetentes36. Sin embargo, un estudio doble ciego comparó el tratamiento con 35mg/kg/día de cimetidina oral una vez al día durante 12 semanas vs. placebo en pacientes entre 1 y 16 años con MC, y no observó diferencias estadísticamente significativas, por lo que los autores sugieren que la eficacia observada en otros trabajos pudiera corresponder a la resolución espontánea de las mismas37. Los efectos secundarios de la cimetidina oral son poco frecuentes e incluyen náuseas, diarrea, rash y mareos36.

La candidina es una sustancia derivada del extracto purificado de la Candida albicans. Habitualmente se utiliza para el tratamiento de verrugas38, pero algunos autores la consideran una nueva opción de tratamiento para el MC39. Se emplea pura o diluida al 50% con lidocaína, de forma intralesional. La dosis es de 0,2-0,3ml de antígeno de Candida. En un estudio de 29 pacientes menores de 17 años con MC tratados con 0,3ml de candidina intralesional, se observó una tasa global de respuesta del 93%, con un 55% de respuesta completa y un 37,9% de respuesta parcial. Los efectos secundarios fueron mínimos, con la excepción de aparición de dolor en el sitio de la inyección en cuatro pacientes40. Por su parte, en otro estudio retrospectivo de pacientes con MC, se observó que 14/25 (56%) tuvieron resolución completa, 7/25 (28%) tuvieron respuesta parcial y 4/25 (16%) no tuvieron mejoría clínica39. Las ventajas de la inmunoterapia en el tratamiento de MC incluyen la inducción de una respuesta inmune de memoria dirigida al MC, el potencial para inducir una respuesta generalizada y así provocar la resolución de lesiones no tratadas en lugares anatómicamente distantes y la falta de efectos adversos40. Sin embargo, este tratamiento no está comercializado en España y en la práctica apenas se emplea.

Se prepara con 0,2ml de solución acuosa de nitrato de plata al 40% y 0,05g de harina. Dicha preparación se une hasta obtener una mezcla semitransparente y se coloca en el centro de la lesión. En 24h comienzan a aparecer costras oscuras y alrededor del día 14 las lesiones de MC caen. En un estudio de 389 pacientes con MC tratados con nitrato de plata al 40% el rango de curación fue del 97,7% sin la aparición de cicatrices41. La ventaja es que se trata de un procedimiento indoloro, simple, de bajo coste y con escasas reacciones adversas, tales como dolor, escozor, eritema, quemadura química e hiperpigmentación residual42.

Es un análogo de nucleósidos de desoxicitidina monofosfato. Si bien no se conoce exactamente su mecanismo de acción, se sabe que inhibe la ADN polimerasa viral, y por consiguiente bloquea la síntesis del ADN del virus. Se utiliza de forma sistémica o tópica: 5mg/kg iv por semana durante 2 semanas, seguido de 5mg/kg una vez cada 2 semanas; y en concentraciones de 1 a 3% en crema o gel, una vez al día43. Varios estudios describen el uso exitoso de cidofovir, aplicado tópicamente o por infusión intravenosa para MC recalcitrantes resistentes a otros tratamientos44. No obstante, se trata de un tratamiento caro y hacen falta mayor número de estudios que determinen la eficacia y seguridad de dicho tratamiento en niños.

Los MC son benignos y autolimitados, por lo que es admisible adoptar una actitud expectante. El período de resolución de los MC es variable. Un estudio reciente en el Reino Unido de 306 niños entre 4 y 15 años con MC, determinó que el tiempo medio de resolución había sido de 13,3 meses, mientras que el 30% no se había resuelto en 18 meses y el 13% en 24 meses50. Sin embargo, muchos padres no aceptan una espera indeterminada de tiempo y temen el riesgo potencial de diseminación y contagio a otros niños23; además, algunas veces las lesiones producen molestias y son motivo de estigmatización en los niños afectados. En un estudio epidemiológico realizado en niños con MC, se encontró que los padres eran dos veces más propensos que sus hijos a expresar una preocupación significativa acerca de la enfermedad. Su ansiedad se centró en las manifestaciones clínicas (cicatrización, extensión, picazón y dolor) y al malestar producido por los métodos de tratamiento existentes. Sin embargo, se evidenció que la infección no afectó significativamente las actividades diarias, la calidad de vida o la productividad individual en la escuela6.