El molusco contagioso es una de las infecciones virales más frecuente en los niños. Aunque se trata de una infección de curso benigno y generalmente autolimitada, el tratamiento puede resultar complicado en la edad pediátrica cuando las lesiones son muy numerosas, están en áreas visibles, o producen molestias. Existen diversos tratamientos disponibles, cuya selección depende del número y localización de las lesiones, de la experiencia del médico que las trata, y de las preferencias de los padres o cuidadores. Este artículo proporciona una actualización sobre las diferentes terapias contra los moluscos contagiosos particularmente enfocadas a los pacientes pediátricos.
Molluscum contagiosum is one of the most common viral infections in childhood. It is a benign and usually self-limiting infection, but its treatment in children can be challenging, particularly when the patient presents multiple lesions or when lesions are symptomatic or highly visible. Several treatment options exist. Choice of treatment depends on the number and location of lesions, the prior experience of the treating physician, and the preferences of the child's parents or carers. This article provides an update on treatment options for molluscum contagiosum, with a particular focus on immunocompetent pediatric patients.
El virus del molusco contagioso (MC) es un virus ADN perteneciente a la familia Poxviridae, del género Molluscipoxvirus. En la actualidad se distinguen dos tipos, VMC-1 y VMC-2 y cuatro subtipos genéricos distintos1; el genotipo 1 constituye el 98% de los casos en Estados Unidos, mientras que los genotipos 2 y 3 se presentan con una alta prevalencia en Europa, Australia y en pacientes con HIV-1, siendo el genotipo 4 raramente encontrado2. La infección por MC es una de las 50 enfermedades más frecuentes en todo el mundo3. En los niños tiene una incidencia anual entre el 2% y el 10%4 y una prevalencia de 5,1% a 11,5%5. Sin embargo, esta tasa varía significativamente dependiendo de la población estudiada. El contagio de los MC se produce por contacto directo, fómites o autoinoculación1. El período de incubación varía de 14 días a 6 meses. A diferencia del herpesvirus, el MC no persiste como una infección latente. Un estudio australiano revisó diversos estudios epidemiológicos de pacientes con MC observando que aparece fundamentalmente en los niños en edad escolar y que iban a la piscina6. Sin embargo, no hay evidencia documentada de que mantener a los niños fuera de la piscina sea eficaz para prevenir la transmisión7. Otras variables como el contacto directo, los fómites y la residencia en climas tropicales también se asociaron con mayores tasas de infección6. Así, otro estudio determinó que el riesgo relativo de una persona que comparte una esponja de baño y/o toalla con un paciente infectado es 3 veces mayor de padecer una infección viral que una persona que no comparte dichos elementos8. Por este motivo, es posible que algunas medidas de prevención como que el niño se bañe solo, use sus propias esponjas y toallas y cubra las lesiones de MC sean de utilidad.
Clínicamente los MC consisten en pápulas y/o nódulos de color piel con umbilicación central. En algunos pacientes dichas lesiones pueden rodearse de un halo de eccema, denominada dermatitis por molusco9, que refleja una reacción de hipersensibilidad al antígeno viral2, pueden abscesificarse, o adoptar una apariencia menos típica (fig. 1). Cualquier área de la piel y/o mucosas puede ser infectada, pero las lesiones en plantas, palmas y mucosas son raras de encontrar6. Con frecuencia los niños presentan una dermatitis atópica (DA) asociada; así, en un estudio clínico de 696 niños, 259 pacientes (37,2%) tenían antecedentes de DA y de ellos el 38,8% presentó dermatitis por molusco9. Un mayor número de lesiones y la persistencia prolongada de las mismas es observada en pacientes con DA subyacente u otras causas de inmunosupresión2.
Diferentes aspectos clínicos de los MC. Lesiones de pápulas rosadas con típica umbilicación central en párpados A), lesión sésil de morfología menos típica junto a otras características de la infección B), reacción eccematiforme en torno a los MC (eccema-molusco), y lesiones inflamadas y abscesificadas en región abdominal D).
La infección cutánea por MC en pacientes inmunocompetentes posee un curso benigno y es autolimitada. Existen múltiples opciones de tratamiento disponibles, ninguna de las cuales es claramente más eficaz que otra10. En los pacientes pediátricos, la selección del tratamiento debe priorizar la evitación del dolor y minimizar el riesgo de secuela cicatricial. Asimismo, es fundamental tranquilizar a los padres e informarles sobre las expectativas de los tratamientos y el curso de la enfermedad. En una encuesta realizada a padres de niños con MC, se observó que sus preocupaciones estaban asociadas con la formación de cicatrices, el prurito, la posibilidad de contagio a otras personas, el dolor y los efectos de los tratamientos. Sin embargo, la calidad de vida de estos niños no se vio afectada6.
Tipos de tratamiento de los moluscos contagiososDistintas alternativas terapéuticas para eliminar las lesiones por MC se detallan en la tabla 1. A continuación se mencionan las que han sido empleadas en pacientes pediátricos.
Tipos de tratamientos para moluscos contagiosos y grados de evidencia
| Tópico en consulta | Tópico en hogar | Inmunoterapia | Destructivos en consulta | Homeopático/ natural | Otros tratamientos |
|---|---|---|---|---|---|
| -Nitrato de platac -TCA -Podofilina -Cantaridinab,c -Ácido salicílicob,c | -Imiquimod crema 5%b,c -Peróxido de benzoílob,c -Peróxido de hidrógenoc -Hidróxido de potasiob,c | -Cimetidinab -Cidofovir EVc -Interferón alfac -Candidina | Crioterapiab -Curetajec -Extrusión manual -Láser de CO2 -Láser de colorante pulsadob,c | -Aceite esencial australiano (Backhousia citriodora)b- Aceite del árbol del té | -Cinta adhesiva -Hipertermia -Esperar y ver |
Taxonomía de la fuerza de la recomendación.
a Se basa en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente.
Son los métodos más utilizados en la práctica diaria. Provocan la destrucción de los queratinocitos infectados por el virus del MC. Son procedimientos simples, económicos y que en manos adiestradas acaban con el problema rápidamente2.
CuretajeSe trata de un procedimiento fácil y relativamente barato, con la ventaja de proveer tejido para estudio histopatológico en caso de duda diagnóstica11. El eutectic mixture of local anestesia (EMLA) es una mezcla de 2,5% de lidocaína y 2,5% prilocaína que se utiliza frecuentemente en niños para disminuir el dolor del procedimiento; sin embargo, la aplicación de EMLA sobre los moluscos puede producir reacciones adversas locales y autorresolutivas de tipo purpúrico12,13 (fig. 2). Así mismo, hay que tener en cuenta el riesgo de toxicidad sistémica si el EMLA se aplica en una zona extensa, principalmente en lactantes menores de 3 meses14 (tabla 2). Es probablemente uno de los métodos más eficaces; así en un estudio clínico retrospectivo de 1.879 pacientes pediátricos se observó que el 70% se curó después de un tratamiento y el 26% necesitó dos tratamientos, y solo un 4% precisó tres tratamientos. La satisfacción fue del 97% tanto en niños como en padres15. En un ensayo clínico controlado y aleatorizado se comparó la eficacia del curetaje, la cantaridina, el ácido salicílico con glicólico y el imiquimod, resultando el curetaje la terapia más eficaz, con un 80,6% de resolución completa, sin recurrencias a los 6 meses de seguimiento16. Las desventajas del curetaje incluyen la necesidad de anestesia local, el dolor, el sangrado y el riesgo de cicatrices17.
Expresión manual, evisceración o extrusión
Este método consiste en remover de forma manual el núcleo umbilicado de la lesión. Puede realizarse con diferentes instrumentos, como un bisturí, una lanceta, una aguja de insulina, un portaobjetos, una pinza o incluso con las manos (fig. 3). Las secuelas cicatriciales son similares a las del curetaje. Lo interesante de esta técnica es que se trata de un método fácil y rápido, que tanto pacientes como familiares y cuidadores pueden aprender y aplicar directamente en casa11.
Tricloroacético
El tricloroacético produce destrucción por coagulación química inmediata y necrosis superficial18. Se usa a concentraciones del 20% y 35% colocado en forma repetida sobre el centro de la lesión, hasta la aparición del «frost» o blanqueamiento. En una revisión de pacientes pediátricos con MC faciales en los que se utilizó el tricloroacético tópico no se observó irritación o alteración significativa del pigmento, solo un leve escozor durante la aplicación, con buenos resultados clínicos19. Los efectos adversos de la terapia incluyen prurito en el área de tratamiento, irritación de la piel circundante, ulceración y cicatrices18.
Ácido salicílicoEl ácido salicílico es un agente queratolítico que se comercializa a concentraciones entre 10-30%. Un estudio de 26 niños con MC de 2 a 12 años de edad comparó el tratamiento con hidróxido de potasio (KOH) al 10% vs. la combinación de ácido salicílico-ácido láctico al 16,7% sin encontrar diferencias significativas al cabo de 6 semanas20. Los efectos secundarios incluyen irritación, prurito, ardor y descamación de la piel.
Peróxido de hidrógenoEl peróxido de hidrogeno (PH) es un potente agente oxidante con una fuerte actividad biocida capaz de inactivar al poxvirus in vitro21. Se comercializa fuera de nuestro país en crema al 1% y se ha publicado su uso en un paciente de 8 meses con MC genitales, aplicado en cada cambio de pañal durante una semana, con resolución completa de dichas lesiones. Los autores dedujeron que la oclusión del pañal condujo a una exposición aumentada de PH al virus y por lo tanto a una resolución más rápida22. En otro estudio de 12 pacientes con MC tratados con PH en crema al 1% aplicada 2 veces al día durante 21 días consecutivos, el 67% obtuvo curación completa sin recurrencias tras 6 meses de seguimiento. Como en el caso anterior, se requieren ensayos clínicos apropiados para confirmar la verdadera eficacia y seguridad en el tratamiento MC en los niños.
CantaridinaLa cantaridina es un agente vesicante producido por los escarabajos Lytta vesicatoria23. Actúa como un inhibidor de la fosfodiesterasa, que al aplicarse sobre la piel, produce una ampolla intraepidérmica que rara vez deja cicatriz, debido a su ubicación superficial17. Se usa a concentraciones del 0,7% al 0,9% y tras aplicarla debe permanecer entre 2-4h sin ser ocluida y posteriormente retirada con agua y jabón17. Otros autores sugieren esperar 5 a 10 min hasta que seque y luego ocluir con esparadrapo cuando las lesiones son resistentes24. El ciclo se puede repetir con intervalos de una a 4 semanas. En un estudio retrospectivo de 300 niños con MC tratados con cantaridina, el rango de curación fue del 90% con un promedio de 2,1 tratamientos18. Es un método indoloro, pero en el plazo de 24-48h da lugar a ampollas dolorosas, con riesgo añadido de sobreinfección secundaria. También han sido comunicados casos de linfangitis con linfedema después del tratamiento25. Debido a estos probables riesgos, no se aconseja el uso de la cantaridina para MC localizados en la región facial ni anogenital16.
Hidróxido de potasioEl hidróxido de potasio (KOH) es un álcali que penetra y destruye la piel disolviendo la queratina. Se utiliza a concentraciones de entre 5 a 20% en solución acuosa, una o 2 veces al día sobre las lesiones de MC20,26. En un estudio clínico de 35 niños con MC se evaluó la eficacia clínica del KOH al 10% en solución acuosa, 2 veces al día. Al cabo de 30 días de tratamiento se observó la curación completa de 32/35 pacientes; solo 3 pacientes discontinuaron el tratamiento por intenso escozor e infección sobreañadida27. La eficacia de KOH se ha comparado con otros tratamientos utilizados para MC. En un ensayo clínico se comparó la eficacia clínica de la crioterapia vs. el tratamiento con KOH al 10% en solución para el tratamiento de MC, sin encontrarse evidencia de diferencia significativa en la eficacia. Sin embargo, la crioterapia se asocia a costos más elevados y efectos locales secundarios, lo que favorecería el uso del KOH26. Otro estudio comparó el KOH al 10% vs. el imiquimod al 5% en crema y ambos agentes fueron igualmente eficaces, pero el KOH tuvo un inicio de acción más rápido28. Finalmente, un tercer estudio comparó el KOH 10% una vez al día frente a la combinación de ácido salicílico y ácido láctico, resultando ambos igualmente eficaces en el tratamiento de los MC20. Para muchos autores, el KOH al 10% constituye un tratamiento de primera elección por ser no invasivo, eficaz y que se puede aplicar en casa29.
CrioterapiaConsiste en la aplicación de nitrógeno líquido a -196°C de temperatura lo que produce la destrucción tisular, a través de la formación de cristales de hielo intra- y extracelular, asociado a la alteración de las membranas celulares y cambios circulatorios en la piel18. Se puede aplicar con torunda de algodón o mediante pulverizadores portátiles, uno o 2 ciclos de 10 a 20 segundos, con intervalos de 1-3 semanas entre sí. En un estudio prospectivo de 74 niños con MC se comparó la eficacia clínica de la crioterapia semanal vs. el imiquimod al 5% colocado 5 veces a la semana. Tras 16 semanas de tratamiento, el 100% de los tratados con crioterapia tuvo resolución completa vs. el 91,8% del imiquimod, diferencia que no fue estadísticamente significativa30. La crioterapia tiene la ventaja de ser rápida y fácil de aplicar, pero muy mal tolerada en los niños pequeños. Otras desventajas son la formación de ampollas, la posibilidad de dejar cicatriz e hiper- o hipopigmentación residual.
LaserterapiaPara algunos autores, el láser de CO2 es más rápido y menos traumatizante en comparación con el curetaje. Sin embargo, en un estudio de 6 pacientes tratados con láser de CO2, aparecieron cicatrices hipertróficas y queloides en el 70% de los casos, por lo que su uso se desestima en pacientes pediátricos31. Algunos autores consideran el láser de colorante pulsado particularmente útil en los niños con lesiones recalcitrantes, ya que en la mayoría de los casos requiere un solo tratamiento, por consiguiente, genera menos ansiedad asociado a tratamientos repetidos32. Sin embargo, es un tratamiento costoso y que a veces requiere anestesia local. Los efectos adversos de este tipo de láser incluyen dolor y malestar localizado, edema y cambios de la pigmentación.
InmunoterapiaEstos métodos se basan en la estimulación de una respuesta inmunológica celular y/o humoral capaz de eliminar la infección viral del MC.
ImiquimodEl imiquimod es un agonista del receptor Toll-like (TLR) 7 que al unirse a este, produce la activación de la respuesta inmune innata, induciendo la síntesis de interferón alfa, interleuquina (IL) 1, 5, 6, 8, 10 y 12 y antagonista del receptor de la IL-1, entre otros. Los efectos antivirales y antitumorales están mediados tanto por el sistema inmune adaptativo como el innato33. Se utiliza al 5% en crema, aplicado por la noche, durante 8h y se retira con agua por la mañana. Algunos autores recomiendan su uso diario, mientras otros prefieren 3 veces a la semana34. En un estudio de niños con MC se utilizó imiquimod crema al 5%, tres veces a la semana por un total de 16 semanas. El 69% de los pacientes tuvo resolución completa de las lesiones35. Los efectos adversos locales más frecuentes fueron eritema, prurito, escozor y dolor35, que en algunos casos puede ser muy llamativo (fig. 4).
Cimetidina
La cimetidina oral es un antagonista de los receptores histamínicos H2. Posee efectos inmunomoduladores por estimulación de la hipersensibilidad de tipo retardada. Un estudio clínico con 13 niños menores de 10 años tratados con 40mg/kg/día de cimetidina oral una vez al día durante 2 meses, observó que 9/13 pacientes obtuvieron resolución completa de sus lesiones. Por lo tanto, estos autores lo consideran como un tratamiento alternativo eficaz, de fácil administración y no doloroso para MC faciales, generalizados y recurrentes en niños inmunocompetentes36. Sin embargo, un estudio doble ciego comparó el tratamiento con 35mg/kg/día de cimetidina oral una vez al día durante 12 semanas vs. placebo en pacientes entre 1 y 16 años con MC, y no observó diferencias estadísticamente significativas, por lo que los autores sugieren que la eficacia observada en otros trabajos pudiera corresponder a la resolución espontánea de las mismas37. Los efectos secundarios de la cimetidina oral son poco frecuentes e incluyen náuseas, diarrea, rash y mareos36.
CandidinaLa candidina es una sustancia derivada del extracto purificado de la Candida albicans. Habitualmente se utiliza para el tratamiento de verrugas38, pero algunos autores la consideran una nueva opción de tratamiento para el MC39. Se emplea pura o diluida al 50% con lidocaína, de forma intralesional. La dosis es de 0,2-0,3ml de antígeno de Candida. En un estudio de 29 pacientes menores de 17 años con MC tratados con 0,3ml de candidina intralesional, se observó una tasa global de respuesta del 93%, con un 55% de respuesta completa y un 37,9% de respuesta parcial. Los efectos secundarios fueron mínimos, con la excepción de aparición de dolor en el sitio de la inyección en cuatro pacientes40. Por su parte, en otro estudio retrospectivo de pacientes con MC, se observó que 14/25 (56%) tuvieron resolución completa, 7/25 (28%) tuvieron respuesta parcial y 4/25 (16%) no tuvieron mejoría clínica39. Las ventajas de la inmunoterapia en el tratamiento de MC incluyen la inducción de una respuesta inmune de memoria dirigida al MC, el potencial para inducir una respuesta generalizada y así provocar la resolución de lesiones no tratadas en lugares anatómicamente distantes y la falta de efectos adversos40. Sin embargo, este tratamiento no está comercializado en España y en la práctica apenas se emplea.
Nitrato de plataSe prepara con 0,2ml de solución acuosa de nitrato de plata al 40% y 0,05g de harina. Dicha preparación se une hasta obtener una mezcla semitransparente y se coloca en el centro de la lesión. En 24h comienzan a aparecer costras oscuras y alrededor del día 14 las lesiones de MC caen. En un estudio de 389 pacientes con MC tratados con nitrato de plata al 40% el rango de curación fue del 97,7% sin la aparición de cicatrices41. La ventaja es que se trata de un procedimiento indoloro, simple, de bajo coste y con escasas reacciones adversas, tales como dolor, escozor, eritema, quemadura química e hiperpigmentación residual42.
Terapias antimitóticasCidofovirEs un análogo de nucleósidos de desoxicitidina monofosfato. Si bien no se conoce exactamente su mecanismo de acción, se sabe que inhibe la ADN polimerasa viral, y por consiguiente bloquea la síntesis del ADN del virus. Se utiliza de forma sistémica o tópica: 5mg/kg iv por semana durante 2 semanas, seguido de 5mg/kg una vez cada 2 semanas; y en concentraciones de 1 a 3% en crema o gel, una vez al día43. Varios estudios describen el uso exitoso de cidofovir, aplicado tópicamente o por infusión intravenosa para MC recalcitrantes resistentes a otros tratamientos44. No obstante, se trata de un tratamiento caro y hacen falta mayor número de estudios que determinen la eficacia y seguridad de dicho tratamiento en niños.
Otros tratamientosHay una variedad de tratamientos que poseen poca evidencia científica y resultan poco eficaces, pero son inocuos y suelen ser bien aceptados por padres y cuidadores. Pueden ser útiles en pacientes con múltiples lesiones resistentes en los que se solicita un tratamiento activo. Entre ellos se cuenta la hipertermia local45, la oclusión con cinta adhesiva46, la administración de Polypodium leucotomos, inmunoferón47, óxido de zinc48, ácido azelaico, o ciertos productos de origen natural como el aceite esencial de hojas de mirto de limón australiano49, entre otros.
Esperar y verLos MC son benignos y autolimitados, por lo que es admisible adoptar una actitud expectante. El período de resolución de los MC es variable. Un estudio reciente en el Reino Unido de 306 niños entre 4 y 15 años con MC, determinó que el tiempo medio de resolución había sido de 13,3 meses, mientras que el 30% no se había resuelto en 18 meses y el 13% en 24 meses50. Sin embargo, muchos padres no aceptan una espera indeterminada de tiempo y temen el riesgo potencial de diseminación y contagio a otros niños23; además, algunas veces las lesiones producen molestias y son motivo de estigmatización en los niños afectados. En un estudio epidemiológico realizado en niños con MC, se encontró que los padres eran dos veces más propensos que sus hijos a expresar una preocupación significativa acerca de la enfermedad. Su ansiedad se centró en las manifestaciones clínicas (cicatrización, extensión, picazón y dolor) y al malestar producido por los métodos de tratamiento existentes. Sin embargo, se evidenció que la infección no afectó significativamente las actividades diarias, la calidad de vida o la productividad individual en la escuela6.
Nuestra aproximación al tratamiento de los moluscos contagiososLos MC tienden a la autorresolución, por lo que con frecuencia adoptamos una actitud expectante, sobre todo cuando las lesiones son asintomáticas y los padres, por unos motivos u otros, prefieren esperar el curso natural de la enfermedad. Si las lesiones producen molestias, están en áreas muy visibles u ocasionan problemas de exclusión en las actividades escolares, realizamos tratamiento activo.
La selección del tratamiento depende del número de lesiones, de la localización de las mismas, de los potenciales efectos adversos, de las preferencias de los padres, y de la experiencia del médico. En general, evitamos todos aquellos procedimientos que producen dolor intenso o tienen riesgo significativo de dejar secuela cicatricial, como la crioterapia o el láser.
La extrusión del molusco con los dedos es una técnica fácil y económica, ideal cuando existen pocas lesiones y el niño tiene miedo a cualquier instrumento (cureta, bisturí, pinza, etc.) con el que nos acerquemos. El curetaje es probablemente la técnica más resolutiva, pero requiere cierta destreza y la colaboración del paciente, que a menudo no es fácil de conseguir (particularmente cuando es necesario reiterar el tratamiento o las lesiones se localizan en la cara). La aplicación de EMLA tópica minimiza este dolor, pero no disminuye el temor del niño; además, la anestesia tópica es difícil de aplicar en ciertas localizaciones como los párpados. Aunque existe la posibilidad de sedar al paciente, esa opción queda restringida a casos muy seleccionados.
En España está comercializado el KOH al 5% y al 10% respectivamente, productos ambos que pueden ser aplicados en el domicilio y que son adecuados cuando hay un gran número de lesiones, si las mismas están localizadas en tronco y extremidades, cuando el niño no colabora en la inmovilización, o si los padres son reticentes al curetaje. Otros productos tópicos disponibles en España producen, en nuestra experiencia, importante irritación local con relativa baja eficacia, por lo que los usamos con menos frecuencia. Además, casi ninguno de ellos posee la indicación formal para el tratamiento de los MC en niños.
ConclusiónAunque la infección por MC es una de las patologías virales cutáneas más comunes en niños, no hay consenso en cuanto al tratamiento, ni siquiera en cuanto a si el paciente necesita ser tratado. No existe evidencia científica que favorezca con claridad un tratamiento específico para los MC. De hecho, se ha desarrollado una nueva escala de calificaciones, la taxonomía de la fuerza de la recomendación, que aborda la calidad, cantidad y consistencia de la evidencia. Hasta la fecha, la evidencia es, en el mejor de los casos, del nivel B, lo que demuestra que carecemos de evidencia consistente de buena calidad con respecto al manejo del MC51,42.
En principio, para el tratamiento de los MC se deberían seleccionar modalidades que resulten poco dolorosas y dejen mínima secuela cicatricial. Así mismo es importante evaluar en cada caso particular el tratamiento más adecuado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
