La embolización endovascular (EE) constituye el tratamiento de primera elección para aneurismas y malformaciones vasculares intracraneales. La posibilidad de inducir una alopecia transitoria secundaria con esta técnica es bien conocida por los neurorradiólogos intervencionistas, pero ha sido escasamente descrita en la literatura dermatológica, y menos aún en la dermatopatológica, ya que hasta el momento no se han descrito los hallazgos histopatológicos característicos de esta entidad.
Aportamos un nuevo caso de alopecia rectangular transitoria tras embolización endovascular (ARTEE), y la primera descripción de sus características histopatológicas. Se trata de una mujer de 32 años, sometida a EE como tratamiento de una malformación arterio-venosa intracraneal (fig. 1), que consultó por caída abrupta del cabello de la región parieto-occipital izquierda un mes tras el procedimiento. En la exploración física se observó una placa alopécica rectangular de bordes netos con pilotracción intensamente positiva, localizada en la región parieto-occipital izquierda (fig. 2). La exploración mediante tricoscopia mostró tallos pilosos distróficos en los orificios foliculares, sin presencia de cabellos en «signo de admiración». Se realizó una biopsia cutánea de la placa alopécica que demostró un alto porcentaje de folículos en catagen, sin daño en su epitelio ni signos de radiodermitis. Los folículos pilosos aparecían retraídos, con una vaina radicular externa ondulada y arrugada, y presencia de células apoptóticas (fig. 3). Además, bajo el bulbo folicular se extendían los tractos fibrosos típicos de los folículos en catagen. Se decidió mantener una actitud expectante, sin establecer tratamiento, la placa de alopecia mejoró espontáneamente de manera progresiva, con repoblación completa al cabo de 2 meses.
Estudio histopatológico y tinción con hematoxilina-eosina. A) Se observa ausencia de folículos pilosos en la hipodermis. B) Dermis respetada con folículos pilosos retraídos en ausencia de infiltrado inflamatorio. C) La vaina radicular externa de los folículos pilosos retraídos muestra una morfología ondulada y arrugada, típico de la fase de catagen. D) Característica estela fibrosa de los folículos en catagen.
La alopecia postradioterapia de cabeza y cuello está ampliamente documentada en la literatura; sin embargo, la alopecia tras procedimientos diagnósticos y terapéuticos endovasculares está escasamente reflejada en la literatura y, probablemente, infradiagnosticada. La fluoroscopia, una técnica que aprovecha las propiedades fluorescentes de los rayos X para obtener imágenes en tiempo real, constituye una ayuda importante a las técnicas de EE ya que permite tomar imágenes en movimiento, por ejemplo, de los fluidos. La toma de imágenes de forma prolongada puede ocasionar efectos adversos inducidos por la radiación, al recibir, los pacientes, dosis elevadas de radiación en una misma área. La ARTEE se considera una forma peculiar de radiodermitis aguda ocasionada por la gran sensibilidad a la radiación que presentan los folículos pilosos del cuero cabelludo en fase de anagen1. Su causa es una interrupción abrupta del ciclo folicular por lesión aguda sobre las células mitóticamente activas de la matriz folicular. De esta forma, se produce una entrada prematura y sincrónica de todos los folículos en fase de catagen, y los tallos pilosos de los folículos afectados son eliminados. Sin embargo, el ciclo folicular se reinicia al finalizar el estímulo nocivo, de ahí que estas lesiones repueblen por completo entre 2-4 meses tras el procedimiento1.
Clínicamente, la ARTEE suele presentarse como una placa alopécica de morfología artefacta en la zona del cuero cabelludo que recibió la mayor dosis de radiación, unas semanas tras la intervención. Su aparición depende principalmente del tiempo total de escopia (más de 100 minutos), y de la dosis total recibida (alopecia definitiva de tipo cicatricial si supera los 7Gy, y alopecia transitoria si la dosis oscila entre 3-5Gy)2. Sin embargo, en el momento de establecer la dosis total de radiación que se va a aplicar en la intervención, es importante tener en cuenta también los procedimientos diagnósticos previos a los que se ha sometido el paciente, como la angiografía, ya que los efectos de estas técnicas sobre el folículo piloso son acumulativos2,3. Además, se considera que algunos factores biológicos como la edad, la densidad capilar, el estado hormonal, o determinados factores genéticos, entre otros, también pueden influir en el desarrollo de esta alopecia, aunque los mecanismos subyacentes implicados aún no se conocen de forma precisa4.
Es importante distinguir la ARTEE de la alopecia por presión y la alopecia areata4, ya que también son alopecias no cicatriciales que aparecen de forma brusca y presentan una morfología circunscrita. La alopecia por presión está causada por hipoxia, largos tiempos de anestesia general y apoyo, mientras que la alopecia areata presenta una etiopatogenia más compleja y multifactorial. En la mayoría de ocasiones, el diagnóstico de ARTEE suele establecerse con base en el antecedente de radiación aplicada en la zona y la morfología artefacta de las lesiones, rectangular en la mayoría de los casos. Sin embargo, la ausencia de inflamación, así como la presencia de tallos pilosos distróficos, puede dificultar el diagnóstico diferencial con la alopecia areata1. En estos casos, el estudio histopatológico, a partir de una biopsia de la zona afecta es útil para diferenciar ambas entidades. Desde el punto de vista histopatológico, en la ARTEE teóricamente se observarán cambios compatibles con un efluvio anágeno, asociado a un infiltrado inflamatorio escaso, aunque los hallazgos dependerán, en gran parte, del momento en el que se realiza la biopsia. En nuestro caso la biopsia presentaba un infiltrado inflamatorio escaso y todos los folículos se encontraban en fase de catagen, tras la finalización abrupta de su ciclo. No se observó la morfología característica del infiltrado en «panal de abeja» afectando el bulbo folicular, típica de la alopecia areata, ni signos de radiodermitis en la epidermis interfolicular ni en el epitelio folicular. La ausencia de zonas cicatriciales confirma el carácter transitorio de la alopecia, ya observado clínicamente.
Con el progresivo incremento en el número y complejidad de las técnicas de EE, que aborda lesiones cada vez más complejas y que requieren un mayor tiempo de escopia5–7, es probable que las consultas por ARTEE aumenten en un futuro próximo. Por ello, es importante que los dermatólogos conozcan bien las características clínicas e histopatológicas de esta entidad, para que puedan adoptar una actitud tranquilizadora con los pacientes e informarles de su buena evolución.
