Hasta la fecha, los casos de alopecia en pacientes con pustulosis palmoplantar (PPP) son raros. A continuación, describimos 4 casos de alopecia en pacientes con PPP.
Durante estos 10 años, hemos diagnosticado a 128 pacientes con PPP (V:M=1:2) en nuestra unidad. De estos, 4 pacientes presentaban PPP y alopecia (3,1%). Todas eran mujeres con rangos de edades comprendidos entre los 39 y los 56 años (tabla 1). Tres pacientes habían desarrollado alopecia, previo al comienzo de la PPP, y la restante paciente había desarrollado alopecia 10 años antes del inicio de la PPP. Dos pacientes presentaban artro-osteítis pustulosa. Dos pacientes eran fumadoras y la otra, fumadora pasiva. En todos los casos se realizaron pruebas epicutáneas de sensibilización a metales. Tres pacientes no tuvieron reacción alguna, si bien una paciente tuvo una reacción positiva (+) al cinc, de conformidad con los criterios dispuestos por el Grupo Internacional de Investigación de Dermatitis de Contacto. Todas las pacientes presentaban alopecia areata en placas múltiples. No se observaron tipos graves de alopecia en sitios distintos del cuero cabelludo como pestañas y cejas. Las figuras representativas pueden consultarse en la figura 1. Los análisis de laboratorio realizados no revelaron anticuerpos antinucleares positivos ni anomalías tiroideas. Se llevó a cabo un análisis de infección focal en todos los casos, observándose caries dental en un caso e hipertrofia amigdalar en otro. Todos los casos recibieron tratamiento conservador para la alopecia. Se administró inmunoterapia tópica con dibutil éster del ácido escuárico (DBEAE) en un caso (caso 1), y los demás casos recibieron tratamiento con corticosteroides tópicos o loción de cloruro de carpronio. De las 4 pacientes, el caso 1 fue resistente, si bien en las demás hubo una respuesta relativa a los tratamientos tópicos de la alopecia.
Características de 4 pacientes con PPP y alopecia areata
| Caso/edad/sexo | Tabaquismo | Tipo de alopecia | Precedente | Alergia a metales | Infección focal |
|---|---|---|---|---|---|
| 1/54/M | + | Areata en placas múltiples | Alopecia | − | Caries dental |
| 2/39/M | + | Areata en placas múltiples | Alopecia | − | − |
| 3/56/M | − | Areata en placas múltiples | Alopecia | Cinc | Hipertrofia amigdalar |
| 4/44/M | Fumadora pasiva | Areata en placas múltiples | PPP | − | − |
M: mujer; PPP: pustulosis palmoplantar.
La tiroiditis, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia y los trastornos psiquiátricos vienen, en ocasiones, acompañados de PPP. En cambio, existe un limitado número de informes sobre trastornos autoinmunes de la piel tales como vitíligo y alopecia. Anteriormente, Nakamura et al. describieron el caso de un paciente con PPP, alopecia total y tiroiditis de Hashimoto1. En su caso, la alopecia era de carácter grave con compromiso de cuero cabelludo, cejas y pestañas, sugestivo de algún tipo de interacción inmunológica entre la PPP, la alopecia y los trastornos tiroideos. En cambio, nuestras 4 pacientes mostraron un tipo frecuente de alopecia areata en placas múltiples. Tanto la alopecia como la PPP están asociadas, a veces, a la tiroiditis autoinmune; no obstante, no se detectó tiroiditis autoinmune en ninguna de nuestras pacientes.
Parecido a lo que ocurre con la psoriasis, se ha sugerido, recientemente, que la ruta inflamatoria inducida por IL-23/IL-17 juega un papel importante en la PPP. Las interleucinas IL-17 y IL-22 se detectan cerca o en el acrosyringium de lesiones cutáneas con PPP y en niveles altos en suero de ambas citoquinas2. La etiología de la alopecia areata es complicada, y recientes estudios sugieren predominio de Th1 y Th2, y compromiso de Th173,4. Se sabe que la psoriasis y la alopecia ejercen, mutuamente, efectos locales exclusivos como, por ejemplo, el efecto protector de las lesiones psoriásicas contra la pérdida de cabello5. Se plantea la posibilidad de que este fenómeno Renbök se deba al equilibrio local de diferentes subgrupos Th1/Th2/Th17, que amplificaría las citoquinas autosuficientes y suprimiría las rutas alternativas. Lo más probable es que el equilibrio inmunológico dependa de las diferentes fases de la enfermedad como, por ejemplo, las fases inicial y progresiva, o de enfermedades asociadas tales como dermatitis atópica, enfermedades autoinmunes y trastornos del tejido conectivo. En conclusión, la alopecia asociada a la PPP puede pasarse por alto, por lo que debe prestársele más atención a la alopecia en el examen clínico de un cuadro de PPP.
