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&#191;disponemos de nuevos tratamientos para las micosis superficiales&#63;&#44; &#191;son necesarios o&#44; por el contrario&#44; son suficientes los tratamientos convencionales&#63;&#44; y finalmente &#191;utilizamos bien los medios disponibles o necesitamos tratar las micosis superficiales de una forma m&#225;s eficiente&#63;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos necesaria&#44; no una simple relaci&#243;n de novedades terap&#233;uticas&#44; sino mejorar los resultados cl&#237;nicos con la correcta utilizaci&#243;n de los f&#225;rmacos convencionales&#46; Y consideramos que puede hacerse abaratando los costes sin disminuir la calidad de los resultados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos basamos en nuestra experiencia personal y en la evidencia observada en tres tipos de publicaciones&#58; trabajos experimentales&#44; ensayos cl&#237;nicos y estudios farmacoecon&#243;micos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; el tratamiento de las micosis superficiales difiere del de la terap&#233;utica antibi&#243;tica en el uso de t&#233;cnicas de an&#225;lisis de sensibilidad&#44; puesto que solamente son de utilidad en las infecciones por C&#225;ndida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Para otras levaduras&#44; como la Malassezia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; y para los dermatofitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> son dif&#237;ciles de realizar y est&#225;n poco estandarizadas&#44; siendo su inter&#233;s puramente acad&#233;mico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los tratamientos disponibles son muy conocidos pero mal utilizados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los a&#241;os 50&#44; tras la aparici&#243;n de la griseofulvina y los polienos&#44; a la farmacopea para las micosis superficiales se han ido a&#241;adiendo los azoles&#44; ciclopirox y amorolfina t&#243;picos&#44; y los triazoles y alilaminas orales&#46; Actualmente se investigan unas 60 nuevas sustancias antif&#250;ngicas que incluyen nuevas formulaciones y nuevos derivados semisint&#233;ticos de polienos y anfotericina&#44; nuevos p&#233;ptidos como las equinocandinas y aerotricinas&#44; y sustancias novedosas como amino&#225;cidos&#44; sordarinas&#44; macr&#243;lidos&#44; terpenos&#44; saponinas&#44; flavanos&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; A pesar de que en los ensayos de laboratorio muchos de estos f&#225;rmacos son testados frente a dermatofitos&#44; las especialidades que se van comercializando presentan un elevado coste y carecen de indicaci&#243;n para las micosis superficiales&#44; salvo en casos extremos o en un futuro hipot&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; a pesar del gran n&#250;mero de ensayos cl&#237;nicos con antif&#250;ngicos llevados a cabo en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; cuando revisamos los metaan&#225;lisis realizados sobre ellos&#44; llama la atenci&#243;n el escaso n&#250;mero de trabajos incluidos en esos estudios&#44; lo que nos indica la falta de homogeneidad en las metodolog&#237;as empleadas para realizarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Es por ello que casi siempre las revisiones sobre el tema acaban invariablemente con la frase &#171;&#8230; sin embargo&#44; son necesarios m&#225;s estudios en el campo de las micosis superficiales&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;nto estamos gastando en Espa&#241;a en antif&#250;ngicos&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando examinamos estudios farmacoecon&#243;micos sobre antif&#250;ngicos nos encontramos con una situaci&#243;n parecida&#46; Los resultados var&#237;an mucho en funci&#243;n de los diferentes objetivos del estudio &#40;coste-eficacia&#44; coste-utilidad&#44; coste-beneficio&#41;&#44; de las instituciones promotoras &#40;organismo p&#250;blico o empresa&#41;&#44; marco temporal y &#225;mbito geogr&#225;fico&#44; tipo de coste evaluado &#40;coste del f&#225;rmaco o de todo el proceso m&#233;dico&#41; y tipo de resultado &#40;curaci&#243;n o d&#237;as libres de enfermedad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De una forma u otra&#44; los estudios farmacoecon&#243;micos nos indican el tratamiento menos costoso&#44; pero no nos dan una idea clara de cu&#225;n importante es elegir el menos caro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una consulta al Ministerio de Sanidad&#44; eligiendo como marco temporal el a&#241;o 2001&#44; ya que en ese a&#241;o se realiz&#243; un censo completo de la poblaci&#243;n en nuestro pa&#237;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Seg&#250;n esos datos&#44; en Espa&#241;a en ese a&#241;o se &#171;utiliz&#243;&#187; un envase de antif&#250;ngico t&#243;pico por cada 4 habitantes y uno de antif&#250;ngico oral por cada 24&#46; Aunque estos datos deben ser analizados m&#225;s en profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; nos dan una idea clara de que en nuestro pa&#237;s esos f&#225;rmacos est&#225;n sobreutilizados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los trabajos m&#225;s recientes sobre micosis superficiales se centran fundamentalmente en un mejor uso de los recursos conocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y en la b&#250;squeda de lo que se ha dado en llamar amplificadores de eficacia&#44; como coadyuvantes&#44; tanto para los tratamientos t&#243;picos como para los orales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias de elecci&#243;n y aspectos pr&#225;cticos</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Griseofulvina</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con m&#225;s de 40 a&#241;os de historia contin&#250;a siendo el tratamiento de primera elecci&#243;n para las ti&#241;as de cuero cabelludo en pacientes en edad pedi&#225;trica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; En ellas la griseofulvina es superior al fluconazol e igual de eficaz que el itraconazol y la terbinafina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; pero mucho m&#225;s barata&#46; Su tasa de efectos secundarios es baja y no se ve aumentada al utilizarla a dosis elevadas &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en ni&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Las pautas actuales recomiendan mantener durante al menos 6 semanas el f&#225;rmaco ajustando la dosis al peso&#46; En ni&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg no deben superarse los 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#59; entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; entre 20 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; y &#62; de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; dosis recomendada de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Dado que la vida media del f&#225;rmaco no alcanza las 24 horas se recomienda dividir la dosis en dos tomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber resistencias en ti&#241;as de importaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> que hacen necesario recurrir a la terbinafina&#46; En lo referente a las reacciones adversas la probabilidad es muy baja&#59; tan solo debemos tenerla en cuenta en pacientes con antecedentes de reacciones adversas farmacol&#243;gicas graves a otros f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia mejora significativamente al ingerirlo acompa&#241;ado de comidas grasas&#44; estabilizando el pH g&#225;strico&#44; y realizando fomentos&#44; pues el calor local y la humedad estimulan la sudoraci&#243;n y con ella se logra una mayor tasa de excreci&#243;n del f&#225;rmaco a trav&#233;s de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Triazoles orales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fluconazol es el tratamiento de primera elecci&#243;n para las candidiasis recurrentes orofar&#237;ngeas y genitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> con mala respuesta a tratamientos t&#243;picos&#44; as&#237; como micosis subcut&#225;neas y sist&#233;micas graves &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Es el f&#225;rmaco de tercera elecci&#243;n en ti&#241;as con afectaci&#243;n de pelos terminales y&#47;u onicomicosis de adultos&#46; Los fracasos terap&#233;uticos registrados en candidiasis se relacionan m&#225;s con deficiencias en la administraci&#243;n que con resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Es importante acompa&#241;ar estos tratamientos con la mejora de las condiciones higi&#233;nico-diet&#233;ticas&#44; que van desde los convencionales controles del metabolismo del hierro&#44; hasta la modificaci&#243;n de h&#225;bitos diet&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;28</span></a>&#46; El itraconazol podr&#237;a considerarse el &#171;pastor alem&#225;n&#187; de los antif&#250;ngicos orales&#58; es el segundo mejor en casi todo&#46; Es superior a la terbinafina en micosis por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span>&#44; pero estas micosis responden muy bien a la griseofulvina&#46; Es de primera elecci&#243;n como monoterapia en pitiriasis versicolor extensas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; es &#250;til para abaratar costes en la terapia secuencial de las onicomicosis&#44; como explicaremos m&#225;s adelante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Los problemas de farmacocin&#233;tica probablemente se mejoren con una nueva formulaci&#243;n&#44; actualmente en fase de prueba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Azoles t&#243;picos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bien conocidos por todos&#44; constituyen un amplio grupo de sustancias a las que continuamente se a&#241;aden nuevos derivados&#46; Activos frente a dermatofitos&#44; mohos y levaduras&#44; se pueden considerar tratamientos baratos&#44; potentes y de amplio espectro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Su absorci&#243;n y por tanto su efectividad puede aumentarse mediante aplicaciones en cura oclusiva&#46; En el tratamiento de las ti&#241;as inflamatorias se recomienda asociarlo con corticoides t&#243;picos&#44; ya que disminuye el componente inflamatorio&#44; mejora la restauraci&#243;n de la funci&#243;n barrera cut&#225;nea y de su flora habitual&#44; reduciendo tambi&#233;n el &#171;efecto Herxheimer&#187; que a veces observamos al iniciar el tratamiento&#44; mejorando as&#237; su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; No se debe usar esta asociaci&#243;n en ti&#241;as producidas por hongos antropof&#237;licos&#44; ya que propician la aparici&#243;n de ti&#241;a inc&#243;gnito y de granulomas de Majocchi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alilaminas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terbinafina en monoterapia oral es el f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n en adultos para las onicomicosis y las ti&#241;as extensas con mala respuesta al tratamiento t&#243;pico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En la infancia su uso se limita a los mayores de 2 a&#241;os&#44; en casos de T&#46; <span class="elsevierStyleItalic">tonsurans</span> resistentes a la griseofulvina&#46; La pauta recomendada es de 6 semanas en infecciones del cuero cabelludo y en u&#241;as de la mano&#44; y de 12 semanas en las onicomicosis del pie&#46; La pauta aconsejada en EE&#46;UU&#46; se basa en la disponibilidad de tabletas de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg divisibles&#44; recomendando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#58; a&#41; media tableta al d&#237;a a los ni&#241;os de menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; y b&#41; una tableta diaria entre 20 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; y c&#41; dos tabletas en dos tomas para los de peso superior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio las presentaciones comerciales son de comprimidos ranurados de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; limitando as&#237; la posolog&#237;a en ni&#241;os de menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20&#44;24</span></a>&#46; Su papel en la terapia secuencial de las onicomicosis se discute m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terbinafina t&#243;pica es el antif&#250;ngico t&#243;pico m&#225;s eficaz para la tinea pedis en adultos j&#243;venes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; aunque la diferencia de precio respecto a los azoles la relega a una funci&#243;n de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disquisici&#243;n sobre resistencias en casos de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> es banal&#44; ya que estas suelen responder muy bien a la griseofulvina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Morfolinas y ciclopirox</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentan un amplio espectro y gran potencia de acci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; penetran bien tanto en piel glabra como en la l&#225;mina ungueal&#46; Resultan eficaces en onicomicosis blanca superficial &#40;OBS&#41; y en el pie de atleta en pacientes mayores polimedicados como monoterapia&#46; Tambi&#233;n son &#250;tiles en la terapia secuencial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Se han observado algunas reacciones irritativas&#44; principalmente en relaci&#243;n con los excipientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Polienos &#40;nistatina&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco muy eficaz en candidiasis tanto de la piel como de las mucosas&#44; incluso en casos de resistencia al fluconazol y al resto de los azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Su buena tolerancia y perfil de seguridad permiten recomendar tratamientos prolongados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En EE&#46;UU&#46; se han descrito casos de dermatitis de contacto en relaci&#243;n con los excipientes t&#243;picos de algunos preparados gen&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para reducir la duraci&#243;n del tratamiento oral</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las ya mencionadas curas oclusivas&#44; los tratamientos secuenciales suponen un importante acortamiento en los tratamientos antimic&#243;ticos sist&#233;micos&#46; Son &#250;tiles especialmente en pacientes ancianos&#44; en inmunodeprimidos y en pacientes polimedicados&#44; que padecen una onicomicosis o una micosis extensa&#44; tanto de pelo terminal como de piel glabra&#46; Se basa en el inicio de terapia antif&#250;ngica t&#243;pica previamente a la instauraci&#243;n del tratamiento oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18&#8211;20&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las onicomicosis se recomienda proceder de la siguiente manera&#58; toma de muestras para examen directo y cultivo&#44; tratamiento t&#243;pico diario con una laca antif&#250;ngica durante un mes&#46; Valoraci&#243;n al mes de los resultados del examen directo y cultivo&#44; e inicio del tratamiento oral seg&#250;n los resultados&#46; El tratamiento t&#243;pico se debe acompa&#241;ar de fomentaciones o maniluvios&#47;pediluvios para aumentar la permeabilidad de la l&#225;mina ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En afecciones de zonas pilosas y en pitiriasis versicolor extensas resulta de utilidad la aplicaci&#243;n de un champ&#250; imidaz&#243;lico&#44; durante al menos 15 d&#237;as previos al tratamiento oral&#44; acompa&#241;ado luego de itraconazol oral durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ti&#241;as de cuero cabelludo se debe utilizar la griseofulvina a dosis altas durante 6 semanas&#46; La tasa de respondedores aumenta notablemente si a&#241;adimos fomentaciones y un imidazol t&#243;pico en crema&#44; soluci&#243;n o champ&#250;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#46; En las ti&#241;as tricof&#237;ticas no inflamatorias de los adultos se iniciar&#225; tratamiento oral con terbinafina durante un mes de forma continuada&#44; manteniendo el tratamiento t&#243;pico previamente se&#241;alado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Coste&#47;eficacia en situaciones concretas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la monoterapia t&#243;pica en ti&#241;as de piel lampi&#241;a&#44; glabra e inguinal en adultos j&#243;venes&#44; inflamatorias o no&#44; los f&#225;rmacos m&#225;s eficaces son la terbinafina y el ciclopirox&#44; y los m&#225;s econ&#243;micos el tolnaftato y el &#225;cido undecil&#233;nico&#44; comercializados en diferentes presentaciones&#46; Sin embargo&#44; los azoles t&#243;picos tienen una eficacia similar a terbinafina y ciclopirox con menos coste&#44; por lo que creemos que deben ser de primera elecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Para aumentar la eficacia y penetraci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; acortando la duraci&#243;n del tratamiento y para evitar recidivas&#44; es fundamental utilizar curas oclusivas&#44; fomentaciones&#44; maniluvios y pediluvios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos se&#241;alado la asociaci&#243;n de un azol y un corticoide t&#243;pico resulta de especial utilidad para iniciar el tratamiento de ti&#241;as inflamatorias&#44; o si se produce una reacci&#243;n de Herxheimer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; as&#237; como en aquellos pacientes que al final del tratamiento presentan de forma concomitante cuadros irritativos o eccematosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia secuencial en las onicomicosis</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de terapias secuenciales en onicomicosis es el m&#233;todo terap&#233;utico de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; Existen varias formas de secuenciar los f&#225;rmacos empleados&#44; con escasa repercusi&#243;n en la eficacia final&#59; sin embargo&#44; representan grandes variaciones en los costes&#46; No debemos pensar en el coste individual del tratamiento de un paciente&#44; sino en el gasto que supone a lo largo de a&#241;os de ejercicio de un gran grupo de m&#233;dicos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> vemos los costes finales con dos pautas de eficacia similar&#44; calculados para 500&#46;000 pacientes&#44; siendo el ahorro de la primera pauta realmente significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro m&#233;todo para abaratar los costes en el tratamiento de las onicomicosis es la terapia oral puls&#225;til&#46; &#201;sta ya se puso en pr&#225;ctica en los a&#241;os sesenta con la griseofulvina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; En la actualidad se considera que la terapia puls&#225;til con terbinafina es similar a la terapia continua en cuanto a eficacia y seguridad&#46; Las pautas recomendadas var&#237;an de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios la primera semana de cada pulso de un mes de duraci&#243;n&#44; durante tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; o 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios en meses alternos&#44; durante 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en el tratamiento t&#243;pico de las onicomicosis se han propuesto una serie de m&#233;todos encaminados a reducir la terapia oral&#46; Se trata de los denominados &#171;amplificadores de respuesta&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Dentro de este grupo se encuentran sustancias que ayudar&#237;an a conseguir una mejor penetraci&#243;n ungueal del tratamiento t&#243;pico&#44; como son la urea&#44; la urea peroxigenada&#44; el &#225;cido salic&#237;lico&#44; el &#225;cido tioglic&#243;lico&#44; la acetilciste&#237;na y el 2-mercaptoetanol&#44; el 2-nonil-1&#44;3-dioxolane&#44; queratinasas o el &#225;cido fosf&#243;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Otros m&#233;todos encaminados a incrementar la penetraci&#243;n ungueal ser&#237;an la abrasi&#243;n superficial mec&#225;nica o con l&#225;ser de baja potencia&#44; la avulsi&#243;n total con l&#225;ser y la avulsi&#243;n quir&#250;rgica convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado estudios en los que se demuestra que la avulsi&#243;n quir&#250;rgica no condiciona problemas en el crecimiento posterior de la u&#241;a y que no existen diferencias entre la avulsi&#243;n total o parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;44</span></a>&#46; Los resultados mejoran si la avulsi&#243;n quir&#250;rgica se acompa&#241;a de tratamiento t&#243;pico oclusivo hasta el desarrollo total de la u&#241;a&#44; obteniendo la misma eficacia final que los tratamientos m&#233;dicos&#44; sin presentar ventaja alguna sobre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las opciones terap&#233;uticas m&#225;s prometedoras es la terapia fotodin&#225;mica&#46; Esta t&#233;cnica resulta eficaz frente a candidiasis cut&#225;neo-mucosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>&#44; en casos de onicomicosis por <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48-51</span></a> y foliculitis extensas por <span class="elsevierStyleItalic">Pityrosporon</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Los resultados fueron menos prometedores en casos de ti&#241;a cruris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; por lo que de momento creemos que faltan por precisar dosis y pautas terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alternativas en el tratamiento de las onicomicosis&#44; como la terapia <span class="elsevierStyleItalic">boosted</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#44; y la iontoforesis se hallan todav&#237;a en fase experimental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; consideramos que en Espa&#241;a el gasto realizado en antif&#250;ngicos t&#243;picos y sist&#233;micos es muy elevado&#46; Creemos que la correcta utilizaci&#243;n de los f&#225;rmacos convencionales hace innecesaria&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos m&#225;s caros&#44; y que en el caso de las onicomicosis la utilizaci&#243;n de la terapia secuencial recomendada puede suponer un gran abaratamiento de los costes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fluconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;524&#46;603 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;429&#46;519 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Terbinafina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;682&#46;798 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cuadro cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento coadyuvante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tinea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pedis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terbinafina t&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclopirox t&#243;pico&#46; Itraconazol o terbinafina t&#243;pico&#47;orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FomentacionesManiluvios&#47;pediluviosCura oclusiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cruris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corporis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Barbae&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Griseofulvina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Champ&#250; imidaz&#243;lico&#44; fomentaciones&#44; control pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Capitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Griseofulvina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tineas extensas y de piel glabra de la mano</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terbinafina oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tineas inflamatorias&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terbinafina o ciclopirox t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cura oclusiva y asociar corticoide t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Onicomicosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia secuencial ciclopirox t&#243;pico &#43; itraconazol &#43; terbinafina orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia Secuencial itraconazol &#43; terbinafina orales &#43; ciclopirox t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Avulsi&#243;n unguealTerapia fotodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pitiriasis versicolor</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terbinafina o ciclopirox t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gel imidaz&#243;lico previo y&#47;o de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Localizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candidiasis orofar&#237;ngeas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nistatina &#40;polienos&#41; formas leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol en formas resistentes o recidivantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enjuagues con bicarbonato&#47; clorhexidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">La m&#225;s econ&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">La m&#225;s cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclopirox o amorolfina t&#243;picos un mes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Itraconazol oral continuo 3 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguido de&#58; itraconazol oral en pulsos 3 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguido de&#58; terbinafina continua oral 3 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguido de&#58; terbinafina continua oral 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguido de&#58; ciclopirox o amorolfina t&#243;picos 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coste para 500&#46;000 pacientes&#58; 2&#46;091&#46;508 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coste para 500&#46;000 pacientes&#58; 5&#46;837&#46;400 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tasa de respondedores&#58; 97&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tasa de respondedores&#58; 96&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 103. Núm. 9.
Páginas 778-783 (noviembre 2012)
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Actualización en el tratamiento de las micosis cutáneas
Update on the Treatment of Superficial Mycoses
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M. Pereiro Ferreirós Jr.
Autor para correspondencia
manuel.pereiro.ferreiros@usc.es

Autor para corresondencia.
, F.J. García-Martínez, J. Alonso-González
Departamento de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario, Facultad de Medicina, Universidad de Santiago de Compostela, La Coruña, España
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Tabla 1. Estimación de gasto en España en antifúngicos tópicos y sistémicos, a partir de datos obtenidos del Ministerio de Sanidad y Consumo con fecha de 2001 facilitados en el año 2007
Tabla 2. Terapéutica de elección y coadyuvante
Tabla 3. Terapia secuencial para las onicomicosis. Comparación de costes netos para 500.000 pacientes
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Resumen

Se revisa la terapéutica disponible actualmente para el tratamiento de las micosis superficiales, las novedades existentes en el campo de la quimioterapia y los tratamientos coadyuvantes más útiles en este terreno. Se hace especial hincapié en el adecuado uso de los tratamientos convencionales y en algunos aspectos farmacoeconómicos relacionados con el tema. Se actualizan los procedimientos terapéuticos más adecuados en circunstancias especiales. Finalmente, se discuten algunas aportaciones novedosas encontradas en la literatura revisada.

Palabras clave:
Micosis superficiales
Dermatofitosis
Candidiasis
Terapéutica
Antifúngicos
Abstract

We review the current treatments available for superficial mycoses and discuss recent developments in pharmacotherapy and the most useful adjuvant treatments. Special emphasis is placed on the proper use of conventional therapies and a number of pharmacoeconomic issues. The review also offers an update on the best treatment choices in particular circumstances. Finally, we discuss some novel contributions found in the literature.

Keywords:
Superficial mycoses
Dermatophytoses
Candidiasis
Therapies
Antimycotic agents
Texto completo
Introducción

Es habitual centrar las revisiones sobre terapéutica en fármacos recientemente investigados. Sin embargo, en algunas ocasiones estas novedades resultan de escasa utilidad en la práctica clínica diaria al no tratarse de medicamentos de primera elección. Tanto en España como en el resto de Europa, las micosis más comunes son la pitiriasis versicolor1 y las distintas formas clínicas de dermatofitosis2-4 y candidiasis. En la presente revisión sobre terapéutica vamos a centrarnos en estos tres grupos de micosis y sus tratamientos de elección.

Pretendemos dar respuesta a varias preguntas: ¿disponemos de nuevos tratamientos para las micosis superficiales?, ¿son necesarios o, por el contrario, son suficientes los tratamientos convencionales?, y finalmente ¿utilizamos bien los medios disponibles o necesitamos tratar las micosis superficiales de una forma más eficiente?

Creemos necesaria, no una simple relación de novedades terapéuticas, sino mejorar los resultados clínicos con la correcta utilización de los fármacos convencionales. Y consideramos que puede hacerse abaratando los costes sin disminuir la calidad de los resultados.

Nos basamos en nuestra experiencia personal y en la evidencia observada en tres tipos de publicaciones: trabajos experimentales, ensayos clínicos y estudios farmacoeconómicos.

En la práctica clínica diaria, el tratamiento de las micosis superficiales difiere del de la terapéutica antibiótica en el uso de técnicas de análisis de sensibilidad, puesto que solamente son de utilidad en las infecciones por Cándida5,6. Para otras levaduras, como la Malassezia7; y para los dermatofitos8 son difíciles de realizar y están poco estandarizadas, siendo su interés puramente académico.

Los tratamientos disponibles son muy conocidos pero mal utilizados

Desde los años 50, tras la aparición de la griseofulvina y los polienos, a la farmacopea para las micosis superficiales se han ido añadiendo los azoles, ciclopirox y amorolfina tópicos, y los triazoles y alilaminas orales. Actualmente se investigan unas 60 nuevas sustancias antifúngicas que incluyen nuevas formulaciones y nuevos derivados semisintéticos de polienos y anfotericina, nuevos péptidos como las equinocandinas y aerotricinas, y sustancias novedosas como aminoácidos, sordarinas, macrólidos, terpenos, saponinas, flavanos, etc.9,10. A pesar de que en los ensayos de laboratorio muchos de estos fármacos son testados frente a dermatofitos, las especialidades que se van comercializando presentan un elevado coste y carecen de indicación para las micosis superficiales, salvo en casos extremos o en un futuro hipotético11.

Por otra parte, a pesar del gran número de ensayos clínicos con antifúngicos llevados a cabo en las últimas décadas, cuando revisamos los metaanálisis realizados sobre ellos, llama la atención el escaso número de trabajos incluidos en esos estudios, lo que nos indica la falta de homogeneidad en las metodologías empleadas para realizarlos12–14. Es por ello que casi siempre las revisiones sobre el tema acaban invariablemente con la frase «… sin embargo, son necesarios más estudios en el campo de las micosis superficiales»15.

¿Cuánto estamos gastando en España en antifúngicos?

Cuando examinamos estudios farmacoeconómicos sobre antifúngicos nos encontramos con una situación parecida. Los resultados varían mucho en función de los diferentes objetivos del estudio (coste-eficacia, coste-utilidad, coste-beneficio), de las instituciones promotoras (organismo público o empresa), marco temporal y ámbito geográfico, tipo de coste evaluado (coste del fármaco o de todo el proceso médico) y tipo de resultado (curación o días libres de enfermedad)16. De una forma u otra, los estudios farmacoeconómicos nos indican el tratamiento menos costoso, pero no nos dan una idea clara de cuán importante es elegir el menos caro17.

Se realizó una consulta al Ministerio de Sanidad, eligiendo como marco temporal el año 2001, ya que en ese año se realizó un censo completo de la población en nuestro país (tabla 1). Según esos datos, en España en ese año se «utilizó» un envase de antifúngico tópico por cada 4 habitantes y uno de antifúngico oral por cada 24. Aunque estos datos deben ser analizados más en profundidad17, nos dan una idea clara de que en nuestro país esos fármacos están sobreutilizados.

Tabla 1.

Estimación de gasto en España en antifúngicos tópicos y sistémicos, a partir de datos obtenidos del Ministerio de Sanidad y Consumo con fecha de 2001 facilitados en el año 2007

Tópicos   
10.800.000 unidades  36.060.726,26 € 
Ginecológicos   
2.400.000 unidades  8.155,74 € 
Sistémicos   
1.700.000 unidades  24.636.920,42 € 
Fluconazol  9.524.603 € 
Itraconazol  8.429.519 € 
Terbinafina  6.682.798 € 

Población oficial en España (censo 2001): 40.847.371.

Un envase de antifúngico tópico por cada 4 habitantes.

Un sistémico por cada 24 habitantes.

Por otra parte, los trabajos más recientes sobre micosis superficiales se centran fundamentalmente en un mejor uso de los recursos conocidos18, y en la búsqueda de lo que se ha dado en llamar amplificadores de eficacia, como coadyuvantes, tanto para los tratamientos tópicos como para los orales19,20.

Terapias de elección y aspectos prácticosGriseofulvina

Con más de 40 años de historia continúa siendo el tratamiento de primera elección para las tiñas de cuero cabelludo en pacientes en edad pediátrica (tabla 2)21–23. En ellas la griseofulvina es superior al fluconazol e igual de eficaz que el itraconazol y la terbinafina24, pero mucho más barata. Su tasa de efectos secundarios es baja y no se ve aumentada al utilizarla a dosis elevadas (15-20mg/kg/día en niños)20,21. Las pautas actuales recomiendan mantener durante al menos 6 semanas el fármaco ajustando la dosis al peso. En niños<10kg no deben superarse los 250mg al día; entre 10 y 20kg: 375mg/día; entre 20 y 40kg: 500mg/día; y > de 40kg: dosis recomendada de 1.000mg/día. Dado que la vida media del fármaco no alcanza las 24 horas se recomienda dividir la dosis en dos tomas20,21.

Tabla 2.

Terapéutica de elección y coadyuvante

Cuadro clínico  Tratamiento 1.a elección  Tratamiento 2.a elección  Tratamiento coadyuvante 
Tinea
Pedis  Terbinafina tópica  Ciclopirox tópico. Itraconazol o terbinafina tópico/orales  FomentacionesManiluvios/pediluviosCura oclusiva 
Cruris  Azol tópico     
Corporis  Azol tópico     
Barbae  Griseofulvina    Champú imidazólico, fomentaciones, control pH 
Capitis  Griseofulvina     
Tineas extensas y de piel glabra de la mano  Terbinafina oral  Itraconazol oral  Azol tópico 
Tineas inflamatorias*  Azol tópico  Terbinafina o ciclopirox tópicos  Cura oclusiva y asociar corticoide tópico 
Onicomicosis  Terapia secuencial ciclopirox tópico + itraconazol + terbinafina orales  Terapia Secuencial itraconazol + terbinafina orales + ciclopirox tópico  Avulsión unguealTerapia fotodinámica 
Pitiriasis versicolor
Extensa  Itraconazol oral  Terbinafina o ciclopirox tópicos  Gel imidazólico previo y/o de mantenimiento 
Localizada  Azol tópico     
Candidiasis orofaríngeas  Nistatina (polienos) formas leves  Fluconazol en formas resistentes o recidivantes  Enjuagues con bicarbonato/ clorhexidina 

*Aquellas tineas inflamatorias, no encuadrables en otras categorías, que no requieren tratamiento sistémico.

Puede haber resistencias en tiñas de importación por T. tonsurans que hacen necesario recurrir a la terbinafina. En lo referente a las reacciones adversas la probabilidad es muy baja; tan solo debemos tenerla en cuenta en pacientes con antecedentes de reacciones adversas farmacológicas graves a otros fármacos14.

La eficacia mejora significativamente al ingerirlo acompañado de comidas grasas, estabilizando el pH gástrico, y realizando fomentos, pues el calor local y la humedad estimulan la sudoración y con ella se logra una mayor tasa de excreción del fármaco a través de la piel21.

Triazoles orales

El fluconazol es el tratamiento de primera elección para las candidiasis recurrentes orofaríngeas y genitales25 con mala respuesta a tratamientos tópicos, así como micosis subcutáneas y sistémicas graves (tabla 2)26,27. Es el fármaco de tercera elección en tiñas con afectación de pelos terminales y/u onicomicosis de adultos. Los fracasos terapéuticos registrados en candidiasis se relacionan más con deficiencias en la administración que con resistencias18,19. Es importante acompañar estos tratamientos con la mejora de las condiciones higiénico-dietéticas, que van desde los convencionales controles del metabolismo del hierro, hasta la modificación de hábitos dietéticos25,28. El itraconazol podría considerarse el «pastor alemán» de los antifúngicos orales: es el segundo mejor en casi todo. Es superior a la terbinafina en micosis por M. canis, pero estas micosis responden muy bien a la griseofulvina. Es de primera elección como monoterapia en pitiriasis versicolor extensas (tabla 2). Además, es útil para abaratar costes en la terapia secuencial de las onicomicosis, como explicaremos más adelante (tabla 3). Los problemas de farmacocinética probablemente se mejoren con una nueva formulación, actualmente en fase de prueba29,30.

Tabla 3.

Terapia secuencial para las onicomicosis. Comparación de costes netos para 500.000 pacientes

La más económica  La más cara 
Ciclopirox o amorolfina tópicos un mes.  Itraconazol oral continuo 3 meses. 
Seguido de: itraconazol oral en pulsos 3 meses.  Seguido de: terbinafina continua oral 3 meses. 
Seguido de: terbinafina continua oral 3 meses  Seguido de: ciclopirox o amorolfina tópicos 3 meses 
Coste para 500.000 pacientes: 2.091.508 €  Coste para 500.000 pacientes: 5.837.400 € 
Tasa de respondedores: 97,9%  Tasa de respondedores: 96,2% 

Se han seleccionado las dos opciones secuenciales con mayor tasa de respondedores. En el modelo informático utilizado se ha tenido en cuenta la tasa de respondedores para cada uno de los medicamentos utilizados.

Azoles tópicos

Bien conocidos por todos, constituyen un amplio grupo de sustancias a las que continuamente se añaden nuevos derivados. Activos frente a dermatofitos, mohos y levaduras, se pueden considerar tratamientos baratos, potentes y de amplio espectro (tabla 2). Su absorción y por tanto su efectividad puede aumentarse mediante aplicaciones en cura oclusiva. En el tratamiento de las tiñas inflamatorias se recomienda asociarlo con corticoides tópicos, ya que disminuye el componente inflamatorio, mejora la restauración de la función barrera cutánea y de su flora habitual, reduciendo también el «efecto Herxheimer» que a veces observamos al iniciar el tratamiento, mejorando así su eficacia31. No se debe usar esta asociación en tiñas producidas por hongos antropofílicos, ya que propician la aparición de tiña incógnito y de granulomas de Majocchi18.

Alilaminas

La terbinafina en monoterapia oral es el fármaco de primera elección en adultos para las onicomicosis y las tiñas extensas con mala respuesta al tratamiento tópico (tabla 2). En la infancia su uso se limita a los mayores de 2 años, en casos de T. tonsurans resistentes a la griseofulvina. La pauta recomendada es de 6 semanas en infecciones del cuero cabelludo y en uñas de la mano, y de 12 semanas en las onicomicosis del pie. La pauta aconsejada en EE.UU. se basa en la disponibilidad de tabletas de 125mg divisibles, recomendando20: a) media tableta al día a los niños de menos de 20kg; y b) una tableta diaria entre 20 y 40kg; y c) dos tabletas en dos tomas para los de peso superior a 40kg.

En nuestro medio las presentaciones comerciales son de comprimidos ranurados de 250mg, limitando así la posología en niños de menos de 20kg14,20,24. Su papel en la terapia secuencial de las onicomicosis se discute más adelante.

La terbinafina tópica es el antifúngico tópico más eficaz para la tinea pedis en adultos jóvenes (tabla 2), aunque la diferencia de precio respecto a los azoles la relega a una función de rescate32–34.

La disquisición sobre resistencias en casos de infección por M. canis es banal, ya que estas suelen responder muy bien a la griseofulvina18.

Morfolinas y ciclopirox

Presentan un amplio espectro y gran potencia de acción. Además, penetran bien tanto en piel glabra como en la lámina ungueal. Resultan eficaces en onicomicosis blanca superficial (OBS) y en el pie de atleta en pacientes mayores polimedicados como monoterapia. También son útiles en la terapia secuencial (tabla 2). Se han observado algunas reacciones irritativas, principalmente en relación con los excipientes35.

Polienos (nistatina)

Es un fármaco muy eficaz en candidiasis tanto de la piel como de las mucosas, incluso en casos de resistencia al fluconazol y al resto de los azoles36. Su buena tolerancia y perfil de seguridad permiten recomendar tratamientos prolongados (tabla 2). En EE.UU. se han descrito casos de dermatitis de contacto en relación con los excipientes tópicos de algunos preparados genéricos20.

Recomendaciones para reducir la duración del tratamiento oral

Además de las ya mencionadas curas oclusivas, los tratamientos secuenciales suponen un importante acortamiento en los tratamientos antimicóticos sistémicos. Son útiles especialmente en pacientes ancianos, en inmunodeprimidos y en pacientes polimedicados, que padecen una onicomicosis o una micosis extensa, tanto de pelo terminal como de piel glabra. Se basa en el inicio de terapia antifúngica tópica previamente a la instauración del tratamiento oral13,18–20,29.

En las onicomicosis se recomienda proceder de la siguiente manera: toma de muestras para examen directo y cultivo, tratamiento tópico diario con una laca antifúngica durante un mes. Valoración al mes de los resultados del examen directo y cultivo, e inicio del tratamiento oral según los resultados. El tratamiento tópico se debe acompañar de fomentaciones o maniluvios/pediluvios para aumentar la permeabilidad de la lámina ungueal29,30,37,38.

En afecciones de zonas pilosas y en pitiriasis versicolor extensas resulta de utilidad la aplicación de un champú imidazólico, durante al menos 15 días previos al tratamiento oral, acompañado luego de itraconazol oral durante 7 días20.

En tiñas de cuero cabelludo se debe utilizar la griseofulvina a dosis altas durante 6 semanas. La tasa de respondedores aumenta notablemente si añadimos fomentaciones y un imidazol tópico en crema, solución o champú20,24. En las tiñas tricofíticas no inflamatorias de los adultos se iniciará tratamiento oral con terbinafina durante un mes de forma continuada, manteniendo el tratamiento tópico previamente señalado (tabla 2)24.

Coste/eficacia en situaciones concretas

En relación con la monoterapia tópica en tiñas de piel lampiña, glabra e inguinal en adultos jóvenes, inflamatorias o no, los fármacos más eficaces son la terbinafina y el ciclopirox, y los más económicos el tolnaftato y el ácido undecilénico, comercializados en diferentes presentaciones. Sin embargo, los azoles tópicos tienen una eficacia similar a terbinafina y ciclopirox con menos coste, por lo que creemos que deben ser de primera elección (tabla 2). Para aumentar la eficacia y penetración del fármaco, acortando la duración del tratamiento y para evitar recidivas, es fundamental utilizar curas oclusivas, fomentaciones, maniluvios y pediluvios20.

Como ya hemos señalado la asociación de un azol y un corticoide tópico resulta de especial utilidad para iniciar el tratamiento de tiñas inflamatorias, o si se produce una reacción de Herxheimer31, así como en aquellos pacientes que al final del tratamiento presentan de forma concomitante cuadros irritativos o eccematosos20.

Terapia secuencial en las onicomicosis

La utilización de terapias secuenciales en onicomicosis es el método terapéutico de elección9,13. Existen varias formas de secuenciar los fármacos empleados, con escasa repercusión en la eficacia final; sin embargo, representan grandes variaciones en los costes. No debemos pensar en el coste individual del tratamiento de un paciente, sino en el gasto que supone a lo largo de años de ejercicio de un gran grupo de médicos. En la tabla 3 vemos los costes finales con dos pautas de eficacia similar, calculados para 500.000 pacientes, siendo el ahorro de la primera pauta realmente significativo39.

Otro método para abaratar los costes en el tratamiento de las onicomicosis es la terapia oral pulsátil. Ésta ya se puso en práctica en los años sesenta con la griseofulvina40,41. En la actualidad se considera que la terapia pulsátil con terbinafina es similar a la terapia continua en cuanto a eficacia y seguridad. Las pautas recomendadas varían de 500mg diarios la primera semana de cada pulso de un mes de duración, durante tres meses42, o 500mg diarios en meses alternos, durante 3 meses43.

Asimismo, en el tratamiento tópico de las onicomicosis se han propuesto una serie de métodos encaminados a reducir la terapia oral. Se trata de los denominados «amplificadores de respuesta»30. Dentro de este grupo se encuentran sustancias que ayudarían a conseguir una mejor penetración ungueal del tratamiento tópico, como son la urea, la urea peroxigenada, el ácido salicílico, el ácido tioglicólico, la acetilcisteína y el 2-mercaptoetanol, el 2-nonil-1,3-dioxolane, queratinasas o el ácido fosfórico29. Otros métodos encaminados a incrementar la penetración ungueal serían la abrasión superficial mecánica o con láser de baja potencia, la avulsión total con láser y la avulsión quirúrgica convencional29,44.

Recientemente se han publicado estudios en los que se demuestra que la avulsión quirúrgica no condiciona problemas en el crecimiento posterior de la uña y que no existen diferencias entre la avulsión total o parcial38,44. Los resultados mejoran si la avulsión quirúrgica se acompaña de tratamiento tópico oclusivo hasta el desarrollo total de la uña, obteniendo la misma eficacia final que los tratamientos médicos, sin presentar ventaja alguna sobre ellos38,44.

Una de las opciones terapéuticas más prometedoras es la terapia fotodinámica. Esta técnica resulta eficaz frente a candidiasis cutáneo-mucosas45-47, en casos de onicomicosis por Trichophyton rubrum48-51 y foliculitis extensas por Pityrosporon.52 Los resultados fueron menos prometedores en casos de tiña cruris53, por lo que de momento creemos que faltan por precisar dosis y pautas terapéuticas.

Otras alternativas en el tratamiento de las onicomicosis, como la terapia boosted54,55, y la iontoforesis se hallan todavía en fase experimental56,57.

Conclusión

En resumen, consideramos que en España el gasto realizado en antifúngicos tópicos y sistémicos es muy elevado. Creemos que la correcta utilización de los fármacos convencionales hace innecesaria, en la mayoría de los casos, la utilización de fármacos más caros, y que en el caso de las onicomicosis la utilización de la terapia secuencial recomendada puede suponer un gran abaratamiento de los costes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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