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&#191;disponemos de nuevos tratamientos para las micosis superficiales&#63;&#44; &#191;son necesarios o&#44; por el contrario&#44; son suficientes los tratamientos convencionales&#63;&#44; y finalmente &#191;utilizamos bien los medios disponibles o necesitamos tratar las micosis superficiales de una forma m&#225;s eficiente&#63;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos necesaria&#44; no una simple relaci&#243;n de novedades terap&#233;uticas&#44; sino mejorar los resultados cl&#237;nicos con la correcta utilizaci&#243;n de los f&#225;rmacos convencionales&#46; Y consideramos que puede hacerse abaratando los costes sin disminuir la calidad de los resultados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos basamos en nuestra experiencia personal y en la evidencia observada en tres tipos de publicaciones&#58; trabajos experimentales&#44; ensayos cl&#237;nicos y estudios farmacoecon&#243;micos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; el tratamiento de las micosis superficiales difiere del de la terap&#233;utica antibi&#243;tica en el uso de t&#233;cnicas de an&#225;lisis de sensibilidad&#44; puesto que solamente son de utilidad en las infecciones por C&#225;ndida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Para otras levaduras&#44; como la Malassezia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; y para los dermatofitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> son dif&#237;ciles de realizar y est&#225;n poco estandarizadas&#44; siendo su inter&#233;s puramente acad&#233;mico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los tratamientos disponibles son muy conocidos pero mal utilizados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los a&#241;os 50&#44; tras la aparici&#243;n de la griseofulvina y los polienos&#44; a la farmacopea para las micosis superficiales se han ido a&#241;adiendo los azoles&#44; ciclopirox y amorolfina t&#243;picos&#44; y los triazoles y alilaminas orales&#46; Actualmente se investigan unas 60 nuevas sustancias antif&#250;ngicas que incluyen nuevas formulaciones y nuevos derivados semisint&#233;ticos de polienos y anfotericina&#44; nuevos p&#233;ptidos como las equinocandinas y aerotricinas&#44; y sustancias novedosas como amino&#225;cidos&#44; sordarinas&#44; macr&#243;lidos&#44; terpenos&#44; saponinas&#44; flavanos&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; A pesar de que en los ensayos de laboratorio muchos de estos f&#225;rmacos son testados frente a dermatofitos&#44; las especialidades que se van comercializando presentan un elevado coste y carecen de indicaci&#243;n para las micosis superficiales&#44; salvo en casos extremos o en un futuro hipot&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; a pesar del gran n&#250;mero de ensayos cl&#237;nicos con antif&#250;ngicos llevados a cabo en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; cuando revisamos los metaan&#225;lisis realizados sobre ellos&#44; llama la atenci&#243;n el escaso n&#250;mero de trabajos incluidos en esos estudios&#44; lo que nos indica la falta de homogeneidad en las metodolog&#237;as empleadas para realizarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Es por ello que casi siempre las revisiones sobre el tema acaban invariablemente con la frase &#171;&#8230; sin embargo&#44; son necesarios m&#225;s estudios en el campo de las micosis superficiales&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;nto estamos gastando en Espa&#241;a en antif&#250;ngicos&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando examinamos estudios farmacoecon&#243;micos sobre antif&#250;ngicos nos encontramos con una situaci&#243;n parecida&#46; Los resultados var&#237;an mucho en funci&#243;n de los diferentes objetivos del estudio &#40;coste-eficacia&#44; coste-utilidad&#44; coste-beneficio&#41;&#44; de las instituciones promotoras &#40;organismo p&#250;blico o empresa&#41;&#44; marco temporal y &#225;mbito geogr&#225;fico&#44; tipo de coste evaluado &#40;coste del f&#225;rmaco o de todo el proceso m&#233;dico&#41; y tipo de resultado &#40;curaci&#243;n o d&#237;as libres de enfermedad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De una forma u otra&#44; los estudios farmacoecon&#243;micos nos indican el tratamiento menos costoso&#44; pero no nos dan una idea clara de cu&#225;n importante es elegir el menos caro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una consulta al Ministerio de Sanidad&#44; eligiendo como marco temporal el a&#241;o 2001&#44; ya que en ese a&#241;o se realiz&#243; un censo completo de la poblaci&#243;n en nuestro pa&#237;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Seg&#250;n esos datos&#44; en Espa&#241;a en ese a&#241;o se &#171;utiliz&#243;&#187; un envase de antif&#250;ngico t&#243;pico por cada 4 habitantes y uno de antif&#250;ngico oral por cada 24&#46; Aunque estos datos deben ser analizados m&#225;s en profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; nos dan una idea clara de que en nuestro pa&#237;s esos f&#225;rmacos est&#225;n sobreutilizados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los trabajos m&#225;s recientes sobre micosis superficiales se centran fundamentalmente en un mejor uso de los recursos conocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y en la b&#250;squeda de lo que se ha dado en llamar amplificadores de eficacia&#44; como coadyuvantes&#44; tanto para los tratamientos t&#243;picos como para los orales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias de elecci&#243;n y aspectos pr&#225;cticos</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Griseofulvina</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con m&#225;s de 40 a&#241;os de historia contin&#250;a siendo el tratamiento de primera elecci&#243;n para las ti&#241;as de cuero cabelludo en pacientes en edad pedi&#225;trica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; En ellas la griseofulvina es superior al fluconazol e igual de eficaz que el itraconazol y la terbinafina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; pero mucho m&#225;s barata&#46; Su tasa de efectos secundarios es baja y no se ve aumentada al utilizarla a dosis elevadas &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en ni&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Las pautas actuales recomiendan mantener durante al menos 6 semanas el f&#225;rmaco ajustando la dosis al peso&#46; En ni&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg no deben superarse los 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#59; entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; entre 20 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; y &#62; de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; dosis recomendada de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Dado que la vida media del f&#225;rmaco no alcanza las 24 horas se recomienda dividir la dosis en dos tomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber resistencias en ti&#241;as de importaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; tonsurans</span> que hacen necesario recurrir a la terbinafina&#46; En lo referente a las reacciones adversas la probabilidad es muy baja&#59; tan solo debemos tenerla en cuenta en pacientes con antecedentes de reacciones adversas farmacol&#243;gicas graves a otros f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia mejora significativamente al ingerirlo acompa&#241;ado de comidas grasas&#44; estabilizando el pH g&#225;strico&#44; y realizando fomentos&#44; pues el calor local y la humedad estimulan la sudoraci&#243;n y con ella se logra una mayor tasa de excreci&#243;n del f&#225;rmaco a trav&#233;s de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Triazoles orales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fluconazol es el tratamiento de primera elecci&#243;n para las candidiasis recurrentes orofar&#237;ngeas y genitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> con mala respuesta a tratamientos t&#243;picos&#44; as&#237; como micosis subcut&#225;neas y sist&#233;micas graves &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Es el f&#225;rmaco de tercera elecci&#243;n en ti&#241;as con afectaci&#243;n de pelos terminales y&#47;u onicomicosis de adultos&#46; Los fracasos terap&#233;uticos registrados en candidiasis se relacionan m&#225;s con deficiencias en la administraci&#243;n que con resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Es importante acompa&#241;ar estos tratamientos con la mejora de las condiciones higi&#233;nico-diet&#233;ticas&#44; que van desde los convencionales controles del metabolismo del hierro&#44; hasta la modificaci&#243;n de h&#225;bitos diet&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;28</span></a>&#46; El itraconazol podr&#237;a considerarse el &#171;pastor alem&#225;n&#187; de los antif&#250;ngicos orales&#58; es el segundo mejor en casi todo&#46; Es superior a la terbinafina en micosis por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span>&#44; pero estas micosis responden muy bien a la griseofulvina&#46; Es de primera elecci&#243;n como monoterapia en pitiriasis versicolor extensas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; es &#250;til para abaratar costes en la terapia secuencial de las onicomicosis&#44; como explicaremos m&#225;s adelante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Los problemas de farmacocin&#233;tica probablemente se mejoren con una nueva formulaci&#243;n&#44; actualmente en fase de prueba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Azoles t&#243;picos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bien conocidos por todos&#44; constituyen un amplio grupo de sustancias a las que continuamente se a&#241;aden nuevos derivados&#46; Activos frente a dermatofitos&#44; mohos y levaduras&#44; se pueden considerar tratamientos baratos&#44; potentes y de amplio espectro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Su absorci&#243;n y por tanto su efectividad puede aumentarse mediante aplicaciones en cura oclusiva&#46; En el tratamiento de las ti&#241;as inflamatorias se recomienda asociarlo con corticoides t&#243;picos&#44; ya que disminuye el componente inflamatorio&#44; mejora la restauraci&#243;n de la funci&#243;n barrera cut&#225;nea y de su flora habitual&#44; reduciendo tambi&#233;n el &#171;efecto Herxheimer&#187; que a veces observamos al iniciar el tratamiento&#44; mejorando as&#237; su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; No se debe usar esta asociaci&#243;n en ti&#241;as producidas por hongos antropof&#237;licos&#44; ya que propician la aparici&#243;n de ti&#241;a inc&#243;gnito y de granulomas de Majocchi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alilaminas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terbinafina en monoterapia oral es el f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n en adultos para las onicomicosis y las ti&#241;as extensas con mala respuesta al tratamiento t&#243;pico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En la infancia su uso se limita a los mayores de 2 a&#241;os&#44; en casos de T&#46; <span class="elsevierStyleItalic">tonsurans</span> resistentes a la griseofulvina&#46; La pauta recomendada es de 6 semanas en infecciones del cuero cabelludo y en u&#241;as de la mano&#44; y de 12 semanas en las onicomicosis del pie&#46; La pauta aconsejada en EE&#46;UU&#46; se basa en la disponibilidad de tabletas de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg divisibles&#44; recomendando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#58; a&#41; media tableta al d&#237;a a los ni&#241;os de menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; y b&#41; una tableta diaria entre 20 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; y c&#41; dos tabletas en dos tomas para los de peso superior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio las presentaciones comerciales son de comprimidos ranurados de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; limitando as&#237; la posolog&#237;a en ni&#241;os de menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20&#44;24</span></a>&#46; Su papel en la terapia secuencial de las onicomicosis se discute m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terbinafina t&#243;pica es el antif&#250;ngico t&#243;pico m&#225;s eficaz para la tinea pedis en adultos j&#243;venes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; aunque la diferencia de precio respecto a los azoles la relega a una funci&#243;n de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disquisici&#243;n sobre resistencias en casos de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; canis</span> es banal&#44; ya que estas suelen responder muy bien a la griseofulvina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Morfolinas y ciclopirox</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentan un amplio espectro y gran potencia de acci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; penetran bien tanto en piel glabra como en la l&#225;mina ungueal&#46; Resultan eficaces en onicomicosis blanca superficial &#40;OBS&#41; y en el pie de atleta en pacientes mayores polimedicados como monoterapia&#46; Tambi&#233;n son &#250;tiles en la terapia secuencial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Se han observado algunas reacciones irritativas&#44; principalmente en relaci&#243;n con los excipientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Polienos &#40;nistatina&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco muy eficaz en candidiasis tanto de la piel como de las mucosas&#44; incluso en casos de resistencia al fluconazol y al resto de los azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Su buena tolerancia y perfil de seguridad permiten recomendar tratamientos prolongados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En EE&#46;UU&#46; se han descrito casos de dermatitis de contacto en relaci&#243;n con los excipientes t&#243;picos de algunos preparados gen&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para reducir la duraci&#243;n del tratamiento oral</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las ya mencionadas curas oclusivas&#44; los tratamientos secuenciales suponen un importante acortamiento en los tratamientos antimic&#243;ticos sist&#233;micos&#46; Son &#250;tiles especialmente en pacientes ancianos&#44; en inmunodeprimidos y en pacientes polimedicados&#44; que padecen una onicomicosis o una micosis extensa&#44; tanto de pelo terminal como de piel glabra&#46; Se basa en el inicio de terapia antif&#250;ngica t&#243;pica previamente a la instauraci&#243;n del tratamiento oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18&#8211;20&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las onicomicosis se recomienda proceder de la siguiente manera&#58; toma de muestras para examen directo y cultivo&#44; tratamiento t&#243;pico diario con una laca antif&#250;ngica durante un mes&#46; Valoraci&#243;n al mes de los resultados del examen directo y cultivo&#44; e inicio del tratamiento oral seg&#250;n los resultados&#46; El tratamiento t&#243;pico se debe acompa&#241;ar de fomentaciones o maniluvios&#47;pediluvios para aumentar la permeabilidad de la l&#225;mina ungueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En afecciones de zonas pilosas y en pitiriasis versicolor extensas resulta de utilidad la aplicaci&#243;n de un champ&#250; imidaz&#243;lico&#44; durante al menos 15 d&#237;as previos al tratamiento oral&#44; acompa&#241;ado luego de itraconazol oral durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ti&#241;as de cuero cabelludo se debe utilizar la griseofulvina a dosis altas durante 6 semanas&#46; La tasa de respondedores aumenta notablemente si a&#241;adimos fomentaciones y un imidazol t&#243;pico en crema&#44; soluci&#243;n o champ&#250;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#46; En las ti&#241;as tricof&#237;ticas no inflamatorias de los adultos se iniciar&#225; tratamiento oral con terbinafina durante un mes de forma continuada&#44; manteniendo el tratamiento t&#243;pico previamente se&#241;alado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Coste&#47;eficacia en situaciones concretas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la monoterapia t&#243;pica en ti&#241;as de piel lampi&#241;a&#44; glabra e inguinal en adultos j&#243;venes&#44; inflamatorias o no&#44; los f&#225;rmacos m&#225;s eficaces son la terbinafina y el ciclopirox&#44; y los m&#225;s econ&#243;micos el tolnaftato y el &#225;cido undecil&#233;nico&#44; comercializados en diferentes presentaciones&#46; Sin embargo&#44; los azoles t&#243;picos tienen una eficacia similar a terbinafina y ciclopirox con menos coste&#44; por lo que creemos que deben ser de primera elecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Para aumentar la eficacia y penetraci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; acortando la duraci&#243;n del tratamiento y para evitar recidivas&#44; es fundamental utilizar curas oclusivas&#44; fomentaciones&#44; maniluvios y pediluvios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos se&#241;alado la asociaci&#243;n de un azol y un corticoide t&#243;pico resulta de especial utilidad para iniciar el tratamiento de ti&#241;as inflamatorias&#44; o si se produce una reacci&#243;n de Herxheimer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; as&#237; como en aquellos pacientes que al final del tratamiento presentan de forma concomitante cuadros irritativos o eccematosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia secuencial en las onicomicosis</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de terapias secuenciales en onicomicosis es el m&#233;todo terap&#233;utico de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; Existen varias formas de secuenciar los f&#225;rmacos empleados&#44; con escasa repercusi&#243;n en la eficacia final&#59; sin embargo&#44; representan grandes variaciones en los costes&#46; No debemos pensar en el coste individual del tratamiento de un paciente&#44; sino en el gasto que supone a lo largo de a&#241;os de ejercicio de un gran grupo de m&#233;dicos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> vemos los costes finales con dos pautas de eficacia similar&#44; calculados para 500&#46;000 pacientes&#44; siendo el ahorro de la primera pauta realmente significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro m&#233;todo para abaratar los costes en el tratamiento de las onicomicosis es la terapia oral puls&#225;til&#46; &#201;sta ya se puso en pr&#225;ctica en los a&#241;os sesenta con la griseofulvina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; En la actualidad se considera que la terapia puls&#225;til con terbinafina es similar a la terapia continua en cuanto a eficacia y seguridad&#46; Las pautas recomendadas var&#237;an de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios la primera semana de cada pulso de un mes de duraci&#243;n&#44; durante tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; o 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios en meses alternos&#44; durante 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en el tratamiento t&#243;pico de las onicomicosis se han propuesto una serie de m&#233;todos encaminados a reducir la terapia oral&#46; Se trata de los denominados &#171;amplificadores de respuesta&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Dentro de este grupo se encuentran sustancias que ayudar&#237;an a conseguir una mejor penetraci&#243;n ungueal del tratamiento t&#243;pico&#44; como son la urea&#44; la urea peroxigenada&#44; el &#225;cido salic&#237;lico&#44; el &#225;cido tioglic&#243;lico&#44; la acetilciste&#237;na y el 2-mercaptoetanol&#44; el 2-nonil-1&#44;3-dioxolane&#44; queratinasas o el &#225;cido fosf&#243;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Otros m&#233;todos encaminados a incrementar la penetraci&#243;n ungueal ser&#237;an la abrasi&#243;n superficial mec&#225;nica o con l&#225;ser de baja potencia&#44; la avulsi&#243;n total con l&#225;ser y la avulsi&#243;n quir&#250;rgica convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado estudios en los que se demuestra que la avulsi&#243;n quir&#250;rgica no condiciona problemas en el crecimiento posterior de la u&#241;a y que no existen diferencias entre la avulsi&#243;n total o parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;44</span></a>&#46; Los resultados mejoran si la avulsi&#243;n quir&#250;rgica se acompa&#241;a de tratamiento t&#243;pico oclusivo hasta el desarrollo total de la u&#241;a&#44; obteniendo la misma eficacia final que los tratamientos m&#233;dicos&#44; sin presentar ventaja alguna sobre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las opciones terap&#233;uticas m&#225;s prometedoras es la terapia fotodin&#225;mica&#46; Esta t&#233;cnica resulta eficaz frente a candidiasis cut&#225;neo-mucosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>&#44; en casos de onicomicosis por <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48-51</span></a> y foliculitis extensas por <span class="elsevierStyleItalic">Pityrosporon</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Los resultados fueron menos prometedores en casos de ti&#241;a cruris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; por lo que de momento creemos que faltan por precisar dosis y pautas terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alternativas en el tratamiento de las onicomicosis&#44; como la terapia <span class="elsevierStyleItalic">boosted</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#44; y la iontoforesis se hallan todav&#237;a en fase experimental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; consideramos que en Espa&#241;a el gasto realizado en antif&#250;ngicos t&#243;picos y sist&#233;micos es muy elevado&#46; Creemos que la correcta utilizaci&#243;n de los f&#225;rmacos convencionales hace innecesaria&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos m&#225;s caros&#44; y que en el caso de las onicomicosis la utilizaci&#243;n de la terapia secuencial recomendada puede suponer un gran abaratamiento de los costes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fluconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;524&#46;603 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;429&#46;519 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Terbinafina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;682&#46;798 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cuadro cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento coadyuvante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tinea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pedis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terbinafina t&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclopirox t&#243;pico&#46; Itraconazol o terbinafina t&#243;pico&#47;orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FomentacionesManiluvios&#47;pediluviosCura oclusiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cruris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corporis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Barbae&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Griseofulvina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Champ&#250; imidaz&#243;lico&#44; fomentaciones&#44; control pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Capitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Griseofulvina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tineas extensas y de piel glabra de la mano</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terbinafina oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tineas inflamatorias&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terbinafina o ciclopirox t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cura oclusiva y asociar corticoide t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Onicomicosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia secuencial ciclopirox t&#243;pico &#43; itraconazol &#43; terbinafina orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia Secuencial itraconazol &#43; terbinafina orales &#43; ciclopirox t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Avulsi&#243;n unguealTerapia fotodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pitiriasis versicolor</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terbinafina o ciclopirox t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gel imidaz&#243;lico previo y&#47;o de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Localizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candidiasis orofar&#237;ngeas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nistatina &#40;polienos&#41; formas leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol en formas resistentes o recidivantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enjuagues con bicarbonato&#47; clorhexidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">La m&#225;s econ&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">La m&#225;s cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclopirox o amorolfina t&#243;picos un mes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Itraconazol oral continuo 3 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguido de&#58; itraconazol oral en pulsos 3 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguido de&#58; terbinafina continua oral 3 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguido de&#58; terbinafina continua oral 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguido de&#58; ciclopirox o amorolfina t&#243;picos 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coste para 500&#46;000 pacientes&#58; 2&#46;091&#46;508 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coste para 500&#46;000 pacientes&#58; 5&#46;837&#46;400 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tasa de respondedores&#58; 97&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tasa de respondedores&#58; 96&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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