La isotretinoína ha revolucionado el tratamiento del acné1, y ha sido utilizada con éxito en múltiples dermatosis2. Sus efectos adversos están bien descritos y disminuyen al utilizar dosis bajas del fármaco3. Son frecuentes las mialgias y la elevación de la creatincinasa (CK) sérica4,5, sin embargo, existen escasas publicaciones sobre rabdomiolisis asociada a su uso. Presentamos el caso de un paciente en tratamiento con dosis bajas de isotretinoína que desarrolló una grave rabdomiolisis como complicación terapéutica.

Varón de 30 años de edad sin antecedentes patológicos relevantes, residente de dermatología de cuarto año, inició por cuenta propia isotretinoína oral 20mg por semana por una dermatitis seborreica refractaria a tratamiento tópico. No había realizado analíticas de control. No utilizaba ningún otro medicamento ni consumía drogas. Tres meses después, al día siguiente de haber realizado ejercicio físico aeróbico y anaeróbico intenso durante 45min, presentó mialgias y coluria, sin fiebre u otra sintomatología, debiendo consultar en el servicio de urgencias. Se detectó una marcada elevación de la CK sérica (128.084UI/l, valor de referencia: 0-195UI/l) y de las enzimas hepáticas (AST 860U/l, valor de referencia: 0-35; ALT 223U/l, valor de referencia: 0-45) con normalidad de la función renal, de los electrolitos plasmáticos, del hemograma y del resto del perfil bioquímico. Fue ingresado, se suspendió la isotretinoína, se inició tratamiento con sueroterapia para forzar diuresis y alcalinización de la orina. Lentamente, los valores de CK disminuyeron y la sintomatología mejoró progresivamente. La función renal no se deterioró en ningún momento. Fue dado de alta 8 días más tarde. En los controles médicos posteriores se mantuvo asintomático con normalidad de la CK sérica, del perfil bioquímico y de las pruebas tiroideas. Se recomendó no volver a utilizar isotretinoína. Seis meses más tarde, el paciente reinició la actividad física aeróbica y anaeróbica regularmente, sin incidentes.

Rabdomiolisis es la destrucción y necrosis del músculo estriado. La causa más frecuente es el trauma muscular grave. Otras causas incluyen venenos y tóxicos, fármacos, enfermedades infecciosas, deficiencias enzimáticas musculares, miopatías metabólicas, endocrinopatías, alteraciones electrolíticas e hipertermia de origen central. Clínicamente se caracteriza por mialgias, debilidad muscular, coluria y elevación de la CK sobre 5 veces su valor normal6. Entre sus complicaciones están la insuficiencia renal, el desbalance electrolítico y la coagulación intravascular diseminada, pudiendo ocasionar la muerte. El tratamiento se basa en medidas de soporte vital e hidratación intensa del paciente para evitar el fallo renal6.

La isotretinoína ha sido utilizada exitosamente en el tratamiento del acné, y fuera de indicación en múltiples trastornos cutáneos como hidrosadenitis supurativa, dermatitis seborreica, rosácea, foliculitis decalvante y verrugas víricas, entre otros2. La presencia de mialgias es uno de sus efectos adversos frecuentes, pudiendo afectar a más del 25% de los pacientes en tratamiento con dosis altas (0,7-1mg/kg/día), pero raramente ocasiona suspensión del medicamento3. La elevación asintomática de la CK sérica durante el tratamiento con isotretinoína es un hecho bien documentado, atribuyéndose a un fenómeno benigno y autolimitado. Raramente supera 5 veces su valor normal. No se recomienda su monitorización durante la terapia y no justifica la interrupción del fármaco4,5. Sin embargo, existen publicaciones sobre rabdomiolisis asociada (generalmente después de ejercicio físico intenso) (tabla 1)7,8, y al menos un caso de rabdomiolisis fatal secundaria a isotretinoína ha sido descrito en la literatura9. Parece razonable realizar determinaciones periódicas de CK en pacientes que realicen deporte (siempre advirtiéndoles que eviten el ejercicio físico intenso) y en aquellos con fármacos como estatinas y antipsicóticos (los cuales se han asociado a rabdomiolisis). Además de preguntar en cada control médico sobre la presencia de mialgias, artralgias, coluria y debilidad muscular3.

La terapia con dosis bajas de isotretinoína ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del acné10, presentando una menor tasa de eventos secundarios, incluida una marcada disminución de las molestias musculares3. Aún así, se ha descrito un caso de rabdomiolisis en un adolescente en tratamiento con 20mg/día7.

En el caso de nuestro paciente no se identificaron otros tóxicos, medicamentos, drogas o endocrinopatías que pudieran ser responsables del cuadro clínico. Además, se ha mantenido asintomático y ha podido realizar ejercicio físico sin molestias desde la suspensión de la isotretinoína, por lo que nos parece que este fármaco junto al ejercicio intenso fueron los responsables del daño muscular agudo.

La isotretinoína es un fármaco seguro y bien tolerado, pero requiere un control estrecho del paciente3, aún cuando se utilicen dosis bajas. Si bien en el caso que hemos presentado, la realización de pruebas complementarias previo al inicio del tratamiento no hubiera prevenido la rabdomiolisis, puede disminuir el riesgo de presentar otras complicaciones asociadas como hepatitis y dislipemia grave. Creemos necesario recomendar a los pacientes en tratamiento con este fármaco no realizar ejercicio físico intenso, y el personal médico debe estar alerta ante la aparición de síntomas sugestivos de rabdomiolisis para iniciar las medidas apropiadas precozmente.