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Incluyeron a 695 pacientes con PN &#40;51&#44;6&#37; mujeres&#41;&#44; edad de 40 a 69 a&#241;os&#44; y los compararon con un grupo control de m&#225;s de 2 millones de individuos de similares caracter&#237;sticas&#46; El 17&#44;8&#37; de los pacientes con PN presentaba alguna neoplasia asociada&#46; Los individuos con PN ten&#237;an 4 veces m&#225;s probabilidades de presentar una neoplasia maligna que los controles &#40;OR 4&#44;54&#59; 95&#37; IC 3&#44;74-5&#44;52&#41;&#46; Lo m&#225;s frecuente fueron los carcinomas cut&#225;neos &#40;47&#37;&#41; &#40;mayoritariamente carcinoma basocelular&#44; seguido de carcinoma escamoso y melanoma&#41;&#44; los tumores malignos de &#243;rgano s&#243;lido &#40;32&#37;&#41; &#40;m&#225;s frecuentemente patolog&#237;a tumoral genital femenina&#44; carcinoma pulmonar y gastrointestinal&#41; y neoplasias hematol&#243;gicas &#40;21&#37;&#41; &#40;principalmente linfoma no Hodgkin&#44; mieloma m&#250;ltiple y linfomas cut&#225;neos primarios&#41;&#46; 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a los 3 y 12 meses&#44; con una respuesta completa en el 57&#37; a los 12 meses&#46; El 12&#37; debi&#243; suspender el tratamiento por efectos adversos &#40;transaminitis&#44; neumonitis o s&#237;ntomas gastrointestinales&#44; entre otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; tambi&#233;n hemos observado respuestas exitosas con metotrexato y con pregabalina&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas terapias emergentes son los inhibidores del receptor de la neurokinina-1 como el aprepitant o serlopitant &#40;con un ensayo fase-3 a&#250;n no publicado&#41;&#44; inhibidores de la interleuquina 31 como el nemolizumab &#40;actualmente en ensayo cl&#237;nico fase-2&#41;&#44; agonistas&#47;antagonistas de receptores opioides como la nalbufina&#44; y el inhibidor de la interleuquina 4&#44; dupilumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PN puede asociarse a neoplasias&#46; Es necesario un alto nivel de sospecha cl&#237;nica y solicitar las pruebas complementarias pertinentes&#46; El tratamiento es complejo y la evidencia cl&#237;nica&#44; a&#250;n limitada&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">C&#225;ncer cut&#225;neo &#40;carcinoma basocelular&#44; carcinoma escamoso y melanoma&#41;Tumores malignos de &#243;rgano s&#243;lido &#40;genitales femeninos&#44; mama&#44; pulm&#243;n&#44; tracto gastrointestinal&#44; cabeza y cuello&#44; gl&#225;ndulas endocrinas&#44; tracto urinario&#41;Neoplasias hematol&#243;gicas &#40;linfoma no Hodgkin&#44; mieloma m&#250;ltiple&#44; linfomas cut&#225;neos primarios&#44; leucemia linfoc&#237;tica&#44; leucemia mieloide&#44; linfoma de Hodgkin&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Buscar signos de dermatitis at&#243;pica&#44; penfigoide ampolloso&#44; c&#225;ncer cut&#225;neo y linfoma cut&#225;neo primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; ferritinaCreatinina y pruebas hep&#225;ticasGlucemia y pruebas tiroideasSerolog&#237;as de VIH&#44; VHB y VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>Rx de t&#243;rax en caso de sospecha de linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>Biopsia cut&#225;nea&#42;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- inmunofluorescencia directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Solicitar valoraci&#243;n por otros especialistas para realizar despistaje de neoplasias gastrointestinales&#44; genitales u otras&#44; dependiendo del sexo y edad del pacienteConsiderar evaluaci&#243;n por psiquiatra y&#47;o psic&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Primer escal&#243;n&#58; iniciar corticoides o inhibidores de la calcineurina t&#243;picos y&#47;o fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Segundo escal&#243;n&#58; agregar gabapentina o pregabalinaTercer escal&#243;n&#58; evaluar necesidad de antidepresivos &#40;paroxetina o mirtazapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#41;Cuarto escal&#243;n&#58; inmunosupresores &#40;ciclosporina o metotrexato&#41;Quinto escal&#243;n&#58; dupilumab&#44; aprepitant o serlopitant&#44; antagonistas de receptores de opioides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Journal Information
Vol. 112. Issue 7.
Pages 663-664 (July - August 2021)
Vol. 112. Issue 7.
Pages 663-664 (July - August 2021)
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FR-Prurigo nodular: asociación con neoplasias, pruebas complementarias y nuevos tratamientos
RF-Prurigo Nodularis: Associations With Neoplasms, Recommendations for Additional Testing, and Novel Treatments
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danielmorgado@yahoo.com.ar

Autor para correspondencia.
Departamento de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Tabla 1. Manejo del prurigo nodular: neoplasias asociadas, exploración física, pruebas complementarias recomendadas y tratamiento
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El prurigo nodular (PN) es una dermatosis pruriginosa crónica de difícil tratamiento y puede impactar significativamente la calidad de vida. Es una neurodermitis donde el ciclo prurito-rascado perpetúa las lesiones nodulares. La causa del PN es desconocida, se ha asociado a patología dermatológica (principalmente dermatitis atópica), sistémica (insuficiencia hepática, renal, infecciones), neurológica, psiquiátrica y tumoral1.

Recientemente, Larson et al.2 han publicado los resultados del estudio más amplio realizado hasta la fecha sobre la asociación del PN con neoplasias. Incluyeron a 695 pacientes con PN (51,6% mujeres), edad de 40 a 69 años, y los compararon con un grupo control de más de 2 millones de individuos de similares características. El 17,8% de los pacientes con PN presentaba alguna neoplasia asociada. Los individuos con PN tenían 4 veces más probabilidades de presentar una neoplasia maligna que los controles (OR 4,54; 95% IC 3,74-5,52). Lo más frecuente fueron los carcinomas cutáneos (47%) (mayoritariamente carcinoma basocelular, seguido de carcinoma escamoso y melanoma), los tumores malignos de órgano sólido (32%) (más frecuentemente patología tumoral genital femenina, carcinoma pulmonar y gastrointestinal) y neoplasias hematológicas (21%) (principalmente linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple y linfomas cutáneos primarios). El grupo con PN tuvo un riesgo significativamente mayor de cáncer cutáneo (OR 10,94; 95% IC 8,01-14,96), linfoma cutáneo primario (OR 24,82; 95% IC 7,96-77,46) y neoplasia de genitales femeninos (OR 11,00; 95% IC 4,90-24,68), entre otros tumores malignos, que el grupo control. El mecanismo fisiopatológico por el cual las neoplasias se asociarían al PN es desconocido, podría relacionarse con un estado proinflamatorio.

Dada la elevada asociación tumoral encontrada en esta serie, se recomienda mantener un alto índice de sospecha en estos casos, examinar minuciosamente la piel y mucosas del paciente, realizar pruebas complementarias (tabla 1), incluyendo el despistaje de neoplasias recomendado según sexo y edad, y tener un enfoque multidisciplinario1,2.

Tabla 1.

Manejo del prurigo nodular: neoplasias asociadas, exploración física, pruebas complementarias recomendadas y tratamiento

Neoplasias asociadas  Cáncer cutáneo (carcinoma basocelular, carcinoma escamoso y melanoma)Tumores malignos de órgano sólido (genitales femeninos, mama, pulmón, tracto gastrointestinal, cabeza y cuello, glándulas endocrinas, tracto urinario)Neoplasias hematológicas (linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple, linfomas cutáneos primarios, leucemia linfocítica, leucemia mieloide, linfoma de Hodgkin) 
Exploración física  Buscar signos de dermatitis atópica, penfigoide ampolloso, cáncer cutáneo y linfoma cutáneo primario 
Pruebas complementarias  Hemograma, velocidad de sedimentación globular, ferritinaCreatinina y pruebas hepáticasGlucemia y pruebas tiroideasSerologías de VIH, VHB y VHC*Rx de tórax en caso de sospecha de linfoma*Biopsia cutánea*+- inmunofluorescencia directa** 
Enfoque multidisciplinario  Solicitar valoración por otros especialistas para realizar despistaje de neoplasias gastrointestinales, genitales u otras, dependiendo del sexo y edad del pacienteConsiderar evaluación por psiquiatra y/o psicólogo 
Tratamiento  Primer escalón: iniciar corticoides o inhibidores de la calcineurina tópicos y/o fototerapiaaSegundo escalón: agregar gabapentina o pregabalinaTercer escalón: evaluar necesidad de antidepresivos (paroxetina o mirtazapinab)Cuarto escalón: inmunosupresores (ciclosporina o metotrexato)Quinto escalón: dupilumab, aprepitant o serlopitant, antagonistas de receptores de opioides 

VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.

*

Valorar realizar según sospecha clínica.

**

En caso de sospechar una enfermedad ampollosa autoinmune.

a

Considerar el uso de corticoides intralesionales en pacientes con escasas lesiones o nódulos aislados refractarios a tratamiento.

b

En especial en aquellos pacientes con trastornos del ánimo o problemas psicológicos. Considerar mirtazapina en individuos con trastornos del sueño.

Fuente: Ständer et al.1 y Larson et al.2.

En cuanto al tratamiento del PN, la evidencia es limitada, con menos de diez ensayos clínicos publicados, la mayoría con un número pequeño de casos3. Se han descrito buenas respuestas con corticoides e inhibidores de la calcineurina tópicos, fototerapia, talidomida (peor perfil de seguridad), antiepilépticos o anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina, amitriptilina), ciclosporina y metotrexato. Un reciente estudio retrospectivo en 39 pacientes con PN refractario mostró una tasa de respuesta objetiva con metotrexato de aproximadamente el 90% a los 3 y 12 meses, con una respuesta completa en el 57% a los 12 meses. El 12% debió suspender el tratamiento por efectos adversos (transaminitis, neumonitis o síntomas gastrointestinales, entre otros)4. En nuestra experiencia, también hemos observado respuestas exitosas con metotrexato y con pregabalina.

Algunas terapias emergentes son los inhibidores del receptor de la neurokinina-1 como el aprepitant o serlopitant (con un ensayo fase-3 aún no publicado), inhibidores de la interleuquina 31 como el nemolizumab (actualmente en ensayo clínico fase-2), agonistas/antagonistas de receptores opioides como la nalbufina, y el inhibidor de la interleuquina 4, dupilumab5.

El PN puede asociarse a neoplasias. Es necesario un alto nivel de sospecha clínica y solicitar las pruebas complementarias pertinentes. El tratamiento es complejo y la evidencia clínica, aún limitada.

Bibliografía
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