FORO DE RESIDENTES
FR-Prurigo nodular: asociación con neoplasias, pruebas complementarias y nuevos tratamientos
RF-Prurigo Nodularis: Associations With Neoplasms, Recommendations for Additional Testing, and Novel Treatments
L. Serra-García, D. Morgado-Carrasco
Corresponding author
Departamento de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Es una neurodermitis donde el ciclo prurito-rascado perpetúa las lesiones nodulares. La causa del PN es desconocida, se ha asociado a patología dermatológica (principalmente dermatitis atópica), sistémica (insuficiencia hepática, renal, infecciones), neurológica, psiquiátrica y tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, Larson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> han publicado los resultados del estudio más amplio realizado hasta la fecha sobre la asociación del PN con neoplasias. Incluyeron a 695 pacientes con PN (51,6% mujeres), edad de 40 a 69 años, y los compararon con un grupo control de más de 2 millones de individuos de similares características. El 17,8% de los pacientes con PN presentaba alguna neoplasia asociada. Los individuos con PN tenían 4 veces más probabilidades de presentar una neoplasia maligna que los controles (OR 4,54; 95% IC 3,74-5,52). Lo más frecuente fueron los carcinomas cutáneos (47%) (mayoritariamente carcinoma basocelular, seguido de carcinoma escamoso y melanoma), los tumores malignos de órgano sólido (32%) (más frecuentemente patología tumoral genital femenina, carcinoma pulmonar y gastrointestinal) y neoplasias hematológicas (21%) (principalmente linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple y linfomas cutáneos primarios). El grupo con PN tuvo un riesgo significativamente mayor de cáncer cutáneo (OR 10,94; 95% IC 8,01-14,96), linfoma cutáneo primario (OR 24,82; 95% IC 7,96-77,46) y neoplasia de genitales femeninos (OR 11,00; 95% IC 4,90-24,68), entre otros tumores malignos, que el grupo control. El mecanismo fisiopatológico por el cual las neoplasias se asociarían al PN es desconocido, podría relacionarse con un estado proinflamatorio.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la elevada asociación tumoral encontrada en esta serie, se recomienda mantener un alto índice de sospecha en estos casos, examinar minuciosamente la piel y mucosas del paciente, realizar pruebas complementarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), incluyendo el despistaje de neoplasias recomendado según sexo y edad, y tener un enfoque multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento del PN, la evidencia es limitada, con menos de diez ensayos clínicos publicados, la mayoría con un número pequeño de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se han descrito buenas respuestas con corticoides e inhibidores de la calcineurina tópicos, fototerapia, talidomida (peor perfil de seguridad), antiepilépticos o anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina, amitriptilina), ciclosporina y metotrexato. Un reciente estudio retrospectivo en 39 pacientes con PN refractario mostró una tasa de respuesta objetiva con metotrexato de aproximadamente el 90% a los 3 y 12 meses, con una respuesta completa en el 57% a los 12 meses. El 12% debió suspender el tratamiento por efectos adversos (transaminitis, neumonitis o síntomas gastrointestinales, entre otros)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestra experiencia, también hemos observado respuestas exitosas con metotrexato y con pregabalina.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas terapias emergentes son los inhibidores del receptor de la neurokinina-1 como el aprepitant o serlopitant (con un ensayo fase-3 aún no publicado), inhibidores de la interleuquina 31 como el nemolizumab (actualmente en ensayo clínico fase-2), agonistas/antagonistas de receptores opioides como la nalbufina, y el inhibidor de la interleuquina 4, dupilumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PN puede asociarse a neoplasias. Es necesario un alto nivel de sospecha clínica y solicitar las pruebas complementarias pertinentes. El tratamiento es complejo y la evidencia clínica, aún limitada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1394714" "palabras" => array:6 [ 0 => "Prurigo nodular" 1 => "Neoplasias" 2 => "Tumoral" 3 => "Prurito" 4 => "Metotrexato" 5 => "Dupilumab" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer cutáneo (carcinoma basocelular, carcinoma escamoso y melanoma)Tumores malignos de órgano sólido (genitales femeninos, mama, pulmón, tracto gastrointestinal, cabeza y cuello, glándulas endocrinas, tracto urinario)Neoplasias hematológicas (linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple, linfomas cutáneos primarios, leucemia linfocítica, leucemia mieloide, linfoma de Hodgkin) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buscar signos de dermatitis atópica, penfigoide ampolloso, cáncer cutáneo y linfoma cutáneo primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas complementarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma, velocidad de sedimentación globular, ferritinaCreatinina y pruebas hepáticasGlucemia y pruebas tiroideasSerologías de VIH, VHB y VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a>Rx de tórax en caso de sospecha de linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a>Biopsia cutánea*<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- inmunofluorescencia directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfoque multidisciplinario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solicitar valoración por otros especialistas para realizar despistaje de neoplasias gastrointestinales, genitales u otras, dependiendo del sexo y edad del pacienteConsiderar evaluación por psiquiatra y/o psicólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Considerar mirtazapina en individuos con trastornos del sueño.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Fuente: Ständer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y Larson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo del prurigo nodular: neoplasias asociadas, exploración física, pruebas complementarias recomendadas y tratamiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnostic and treatment algorithm for chronic nodular prurigo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "H.F. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 24 | 9 | 33 |
| 2024 October | 312 | 69 | 381 |
| 2024 September | 284 | 29 | 313 |
| 2024 August | 322 | 66 | 388 |
| 2024 July | 428 | 50 | 478 |
| 2024 June | 363 | 61 | 424 |
| 2024 May | 438 | 52 | 490 |
| 2024 April | 351 | 29 | 380 |
| 2024 March | 389 | 57 | 446 |
| 2024 February | 731 | 40 | 771 |
| 2024 January | 746 | 37 | 783 |
| 2023 December | 575 | 44 | 619 |
| 2023 November | 567 | 52 | 619 |
| 2023 October | 782 | 40 | 822 |
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| 2023 May | 834 | 50 | 884 |
| 2023 April | 647 | 30 | 677 |
| 2023 March | 976 | 44 | 1020 |
| 2023 February | 780 | 29 | 809 |
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| 2022 December | 325 | 47 | 372 |
| 2022 November | 608 | 54 | 662 |
| 2022 October | 441 | 52 | 493 |
| 2022 September | 464 | 45 | 509 |
| 2022 August | 277 | 61 | 338 |
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| 2022 June | 288 | 53 | 341 |
| 2022 May | 280 | 53 | 333 |
| 2022 April | 173 | 35 | 208 |
| 2022 March | 172 | 61 | 233 |
| 2022 February | 135 | 47 | 182 |
| 2022 January | 119 | 53 | 172 |
| 2021 December | 100 | 46 | 146 |
| 2021 November | 108 | 68 | 176 |
| 2021 October | 146 | 107 | 253 |
| 2021 September | 103 | 66 | 169 |
| 2021 August | 173 | 87 | 260 |
| 2021 July | 260 | 89 | 349 |
| 2021 June | 63 | 46 | 109 |
| 2021 May | 67 | 53 | 120 |
| 2021 April | 187 | 156 | 343 |
| 2021 March | 146 | 120 | 266 |
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