La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está teniendo un enorme impacto en la práctica dermatológica, con una reducción notable de las consultas presenciales en favor de la teledermatología (TD). Desde que el brote SARS-CoV-2 fue reclasificado como pandemia el 11 de marzo de 2020, la práctica totalidad del Hospital Universitario La Paz (HULP) se transformó para priorizar la asistencia de la enfermedad, con la consiguiente reordenación de puestos asistenciales, convirtiendo la atención dermatológica en un auténtico desafío.

En el marco de la situación de alerta sanitaria nacional activa, que promulgó el confinamiento domiciliario obligatorio de toda la población, vimos reducida nuestra actividad a la atención de urgencias dermatológicas e interconsultas hospitalarias. En este contexto la CDC y otros organismos públicos indicaron que los sistemas de telemedicina deberían ser considerados como parte de la respuesta sanitaria a la COVID-191–3.

La teledermatología (TD) es una tecnología que se define como la evaluación clínica de las lesiones cutáneas por dermatólogos mediante técnicas de telemedicina. La TD se puede desarrollar: de forma diferida (asíncrona o store and forward), a tiempo real (variante síncrona) o en modalidad híbrida (una fase síncrona y otra asíncrona)4. Habitualmente se lleva a cabo de forma indirecta, entre atención primaria (AP) y dermatología, con o sin imágenes dermatoscópicas asociadas5. La modalidad digital asíncrona directa corresponde a una consulta digital directa entre el paciente y el dermatólogo mediante imágenes capturadas con el smartphone del paciente. Esta modalidad tiene la desventaja de presentar una menor calidad en la imagen y en la información necesaria para la correcta anamnesis6,7.

Las ventajas de la TD han sido demostradas en múltiples estudios: capacidad para reducir lista de espera, servir de triaje o permitir el acceso al dermatólogo desde localizaciones remotas6,5. España es uno de los países que más publicaciones tiene sobre TD, siendo una modalidad de consulta implantada en más del 25% de todos los servicios de dermatología públicos de España8,9.

Durante el confinamiento poblacional se ha descrito el uso de plataformas como WhatsApp o correos electrónicos, pero el envío de imágenes a través de plataformas no seguras resulta desaconsejable10-13. Por este motivo iniciamos un estudio piloto cuyo objetivo fue evaluar la aplicación de una modalidad de TD directa híbrida en la asistencia de pacientes nuevos, citados en el período comprendido entre el anuncio del estado de alarma hasta el inicio de la desescalada, con entrada en la fase 0 en la Comunidad de Madrid.

El estudio recibió la aprobación del Comité de la Ética de la Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz el 20 de abril de 2020.

Desde el servicio de admisión del HULP se contactó telefónicamente con 2.316 pacientes, todos ellos citados como nuevos en las agendas del HULP y CEPS. Los pacientes fueron llamados progresivamente desde la fecha de aprobación del estudio por parte del CEIC el 20 de abril de 2020 hasta el 4 de mayo de 2020. Un total de 1.497 (64,6%) pacientes aceptaron participar. En el correo electrónico de invitación a descargar la App adjuntamos el teléfono de la secretaría de dermatología, además del correo electrónico del helpdesk de la App. A los pacientes que no deseaban o no podían participar se les ofreció generar una cita que se activaría al abrirse las agendas presenciales.

Las razones para no participar en el estudio en los 819 restantes fueron: no tener un smartphone (9%, n=73), no tener correo electrónico (24%, n=193), no tener lesiones visibles en la piel (23%, n=185), o simplemente no querer participar (45%, n=368).

De los 1.497 que aceptaron participar 896 pacientes completaron el proceso de registro, pero solo 452 pacientes enviaron una consulta virtual al dermatólogo (30%). De ellos 374 adjuntaron una imagen (detalles en la fig. 1).

Figura 1.

Flowchart del reclutamiento del estudio.

(0.45MB).

Diagnóstico

Tal y como se detalla en la figura 2 el diagnóstico se incluyó en las siguientes categorías: melanocítica, inflamatoria, infecciosa, cáncer-precáncer, pediátrica o miscelánea. Se incluyeron en la categoría cáncer-precáncer 34 pacientes, de los cuales se consideró que el diagnóstico era cáncer en 18 (4,8%; IC: 2,6-7%).

Figura 2.

Porcentaje de pacientes en cada categoría diagnóstica.

(0.19MB).

En la tabla 1 se recogen los diagnósticos más frecuentes recogidos en el estudio. En la figura 3 se observan algunos ejemplos.

Tabla 1.

Diagnósticos más frecuentes mediante TD en nuestra muestra

Diagnóstico	N	Porcentaje (IC 95%)
Nevus	74	20 (15,9-24%)
Acné	36	9,6 (6,6-12,5%)
Eccema	29	7,7 (5-10,4%)
Queratosis seborreica	26	6,9 (4,3-45%)
Queratosis actínica	14	3,7 (1,7-5,6%)
Carcinoma basocelular	10	2,6 (0,9-4,2%)

Figura 3.

Imágenes enviadas a través de la App. A) Pitiriasis rosada. B) Escabiosis. C) Lesión pigmentada que precisa estudio dermatoscópico. D) Impétigo.

(0.42MB).

Un paciente fue clasificado como una emergencia dermatológica. Se trataba de un paciente atópico que presentaba eritrodermia. Ciento cinco pacientes (28,3%) requirieron pruebas complementarias que fueron solicitadas telemáticamente.

Capacidad diagnóstica

De entre los pacientes que enviaron una imagen (n=374) se pudo emitir un diagnóstico en el 87,1% (IC 95%: 83,7-90,5%), siendo este diagnóstico probable a criterio del dermatólogo en el 48,6% (IC 95%: 43,5-53,6%) y de certeza en el 38,5% (IC 95%: 33,5-43,4%).

La confianza en el diagnóstico emitido fue valorada subjetivamente por cada dermatólogo, con una puntuación≥7/10 en 290 casos (77,5%, IC 95%: 73,2-81,7%). La calidad de la imagen se consideró suficiente en el 52,1% (IC 95%: 47-57,1%) de los casos.

Por el contrario, el diagnóstico no fue posible en el 12,8% (IC 95%: 9,4-16,1%) (n=49). Las razones para no alcanzarlo fueron: imagen no acorde a la consulta (58,3%), mala calidad de la imagen (22,9%) y necesidad de pruebas complementarias (18,7%).

La capacidad diagnóstica y la confianza en el diagnóstico emitido fue diferente en las distintas áreas, tal y como se recoge en la figura 4.

Figura 4.

Capacidad diagnóstica y grado de confianza 1-10 en el diagnóstico emitido según categorías diagnósticas.

(0.46MB).

Impacto en las consultas

De los 374 pacientes que consultaron con imagen, el 17% (IC 95%: 13,1-20,8%) (n=64) fueron remitidos para control por AP. En 309 pacientes se requirió continuidad asistencial. Se consideró que esta debía efectuarse de forma prioritaria en menos de un mes en el 15% (IC 95%: 11,3-18,6%) (n=56). En el 50% (n=190) de los pacientes la visita presencial pudo retrasarse 3 meses, y hasta 6 meses en el 17% (IC 95%: 13,1-20,8%) (n=64). Por tanto, en un 85% (IC 95%: 81,2-88,6%) de los pacientes se logra evitar la CP durante al menos 3 meses (n=318),tal y como se recoge en la figura 5.

Figura 5.

Continuidad asistencial. Porcentaje de altas y revisiones a uno, 3 y 6 meses.

(0.14MB).

Ciento un pacientes recibieron un tratamiento prescrito por teléfono (27%, IC 95%: 22,5-31,5%) y 8 pacientes fueron incluidos directamente en la lista de espera quirúrgica.

Los pacientes puntuaron del 1 al 5 el grado de satisfacción con la visita virtual. El promedio de puntuación obtenido entre los 16 dermatólogos involucrados fue de 4,5/5.

Los dermatólogos puntuaron los resultados de satisfacción según los distintos ítems consultados, tal y como se recoge en la figura 6.

Figura 6.

Escala Likert de satisfacción según enfermedades: totalmente de acuerdo (TA), de acuerdo (A), neutral (N), en desacuerdo (D), totalmente en desacuerdo (TD).

(0.5MB).

El objetivo principal del estudio era determinar el porcentaje de CP que se podían evitar por medio TD durante el período del confinamiento. En nuestra muestra se logró evitar completamente la CP especializada en el 17% de los pacientes y retrasar al menos 3 meses la CP en un 68% adicional. Por otra parte, se priorizó la asistencia de los pacientes que lo requerían, incluso en 24horas en el caso de un paciente eritrodérmico.

Según datos del estudio DIADERM, en la asistencia ambulatoria pública el porcentaje de altas con revisión por AP y revisión por el dermatólogo son de 6% y 65%14. Estos mismos datos aplicados a la TD son del 33% y 42%8. En ambos casos, la necesidad de continuidad asistencial es elevada, aunque en menor medida que en nuestro estudio (82%). Muy distintos son los datos de un estudio reciente de TD asíncrona llevado a cabo en Alemania, en el que se incluyó un total de 1.364 pacientes, y se logró evitar un 64% de las consultas presenciales15. Estos datos contrastan con los de nuestro estudio, aunque esto se explica porque establecimos que por protocolo solo los pacientes con diagnóstico de certeza y enfermedad banal se darían de alta para revisión por AP, citándose el resto para revisión por el mismo especialista. Aunque dicho protocolo se diseñó así por seguridad del paciente (dada la falta de experiencia en TD en nuestro centro), nos impide sacar conclusiones fidedignas acerca de la eficacia de la TD como herramienta de cribado. Hay que considerar además que los datos de TD asíncrona directa suelen ser inferiores a los obtenidos por TD asíncrona indirecta, en los que la imagen y el uso de dermatoscopia asociada garantizan una mayor capacidad diagnóstica, lográndose evitar hasta el 58% de las CP6.

A pesar de ello, nuestra capacidad diagnóstica fue elevada, lográndose emitir un diagnóstico en el 87,1% de los pacientes, con un alto nivel de confianza. Estos resultados no difieren de los publicados por Sondermann et al., con un 90,3% de pacientes en los que se establece un diagnóstico telemático15. En nuestro estudio la confianza en el diagnóstico emitido fue mayor en las categorías infecciosa, cáncer-precáncer e inflamatoria y menor en el área melanocítica y pediátrica, en línea con lo publicado en otras series6,16.

Los diagnósticos más frecuentes fueron nevus melanocítico, acné, eccema, queratosis actínica, queratosis seborreica y carcinoma basocelular. Estos diagnósticos reflejan los diagnósticos principales más habituales en los CEPS de dermatología y no difieren de otros estudios como el DIADERM, en el que los diagnósticos más frecuentes fueron queratosis actínicas (8,2%), carcinoma basocelular (8,1%) y nevus melanocíticos (7,5%)6,8,15.

Se consideró que la calidad de la imagen fue suficiente para el diagnóstico en el 52,1% de los casos, equiparable al encontrado recientemente en un estudio de TD por WhatsApp, en el que el 54,3% de los dermatólogos consideraron la calidad de las imágenes suficiente para el diagnóstico, si bien inferior al 81% obtenido en TD de almacenamiento indirecta6. ÓConnor publicó un estudio realizado en niños, en el que comparó la capacidad diagnóstica de la TD en 2 grupos, con y sin envío previo de instrucciones para la toma de imágenes, sin encontrar diferencias significativas entre ambos16.

Respecto a los resultados de la encuesta a los dermatólogos del HULP, el nivel de satisfacción global fue bueno en el 68,7%. Cabe destacar que se mostraron DA/TA con una elevada confianza en el diagnóstico el 81,25%. El 74% estaba DA/TA con un impacto positivo en la gestión de su servicio y el 87,2% lo aplicaría a nuevas áreas terapéuticas.

En cuanto a la satisfacción de los pacientes, el promedio de puntuación otorgado a los 16 dermatólogos involucrados fue de 4,5/5, que es ligeramente superior a un reciente estudio que incluyó 243 consultas de TD, con un promedio de puntuación de 4,38/517. Esto apoya las publicaciones que avalan un alto índice de satisfacción de los pacientes con los sistemas de telemedicina directa al consumidor18,19.

España es un país muy digitalizado20, lo que se refleja en el alto porcentaje de usuarios de Smartphone en nuestro estudio. A pesar de ello, solo uno de cada 4 pacientes reclutados envió finalmente una consulta con imagen, siendo el 44% universitarios. No hicimos un análisis estructurado de los motivos por los que este elevado porcentaje de pacientes no logró concluir la visita, pero según lo recogido en las llamadas telefónicas a la secretaría de dermatología y al helpdesk de la App, los motivos principales fueron las dificultades tecnológicas, la desconfianza en la seguridad del proceso y la resolución de la dermatosis. Consideramos que posiblemente estos datos habrían mejorado utilizando un sistema que abriera directamente la cámara del paciente mediante un SMS, sin necesidad de descargar una App.

Otra de las limitaciones de nuestro estudio es que no se ha llevado a cabo un estudio de concordancia diagnóstica de TD, por lo que no podemos garantizar la fiabilidad diagnóstica de la misma. Sin embargo, en el trabajo de Sondermann et al. se estudió la concordancia en el diagnóstico de 100 pacientes de forma aleatoria, encontrando concordancia en el 97% de los mismos15.

Son escasos los estudios que describen la capacidad diagnóstica de un programa de TD asíncrona directa15,17,21, y no hemos encontrado ninguno que se desarrolle durante el período de confinamiento por la infección por COVID-19.

Podemos concluir que se trata de una herramienta eficaz, que permite mantener la actividad dermatológica en períodos de pandemia de manera satisfactoria para médicos y pacientes. La implementación de esta forma de TD podría complementar la actividad asistencial presencial, especialmente en pacientes en seguimiento. Sin embargo, el desarrollo de un sistema de TD eficiente implica necesariamente la integración de la imagen digital a los sistemas de información médicos, por lo que es necesario asegurar las infraestructuras necesarias para el almacenamiento y envío seguro de imágenes, evitando sobrecargar innecesariamente a los facultativos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.