El prurigo nodular (PN) crónico es el subtipo mejor conocido del prurigo crónico. Este último ha sido recientemente definido por un consenso de expertos como una dermatosis diferenciada, caracterizada por la presencia de prurito crónico de 6 o más semanas de evolución—, de una historia de rascado repetido y de múltiples lesiones pruriginosas1.

Las lesiones en el caso del PN son nódulos o pápulas, excoriados, descamados o costrosos, de centro rosado-blanquecino y borde hiperpigmentado1-3. Habitualmente estas lesiones se distribuyen en áreas de piel accesibles a los pacientes y de manera simétrica, siendo poco frecuentes las lesiones en las palmas y en la cara1,2. La piel entre las lesiones puede presentar características normales o cierto grado de liquenificación1,2,4. Se ha descrito también el prurito como signo inicial, seguido del desarrollo de las lesiones cutáneas; asimismo, el prurito se suele acompañar de otras sensaciones (quemazón, dolor, tirantez…)1,4. Otra característica de esta entidad es el importante impacto en la calidad de vida que genera en los pacientes que la padecen, aumentando las tasas de ansiedad, insomnio y depresión en esta población5.

El PN afecta con mayor frecuencia a personas de edad avanzada6 y afroamericanos7,8, existiendo casos en niños y adolescentes9. Por el contrario, no existe consenso en cuanto a la distribución entre sexos6.

Aunque actualmente la patogenia del PN es desconocida, el prurito crónico y el rascado prolongado parecen tener un papel esencial, dando lugar a un ciclo de prurito-rascado que causa el desarrollo y la perpetuación de las lesiones cutáneas del prurigo crónico1. El prurito crónico puede presentar diferentes etiologías: dermatológica, sistémica, neurológica, psiquiátrica/psicosomática, multifactorial o idiopática1,6.

El PN presenta un difícil manejo terapéutico, puesto que no existen tratamientos específicos ni curativos por el momento, siendo su objetivo paliar los síntomas e interrumpir el ciclo vicioso de prurito-rascado2,3. En el primer escalón terapéutico encontraríamos los corticoides tópicos y los inhibidores selectivos de la calcineurina tópicos, solos o acompañados de antihistamínicos, seguidos de la fototerapia y de otros tratamientos sistémicos (gabapentina, antidepresivos o inmunosupresores)3,10,11.

La fototerapia ha sido descrita como una herramienta eficaz en el manejo de la enfermedad, con resultados satisfactorios en la mayoría de los casos3,12-25, y al igual que sucede con otras dermatosis, permite la disminución del prurito en estos pacientes13,14,26. A pesar de ello, la literatura al respecto es escasa. Por ello diseñamos un estudio para evaluar el uso de la fototerapia en el tratamiento del PN e intentamos definir las variables que predigan una mejor respuesta a la misma.

Se diseñó un estudio observacional y retrospectivo a partir de la información extraída de la base de datos Fototerapia del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (HUGTIP) y de la búsqueda sistematizada en las historias clínicas de los pacientes. Esta base de datos se construyó de manera sistematizada incluyendo a todos los individuos que realizaron fototerapia en el Servicio de Dermatología del HUGTIP. Seleccionamos los pacientes diagnosticados de PN que habían recibido por este motivo el primer ciclo de fototerapia entre marzo de 2011 y octubre de 2019 y se analizaron variables epidemiológicas, clínicas y relacionadas con la fototerapia. El tratamiento se había llevado a cabo siguiendo las guías de consenso del Grupo Español de Fotobiología (GEF) para la dermatitis atópica27. En los pacientes que habían realizado más de un ciclo de fototerapia, analizamos el primer ciclo.

Las variables epidemiológicas y clínicas estudiadas fueron: el sexo, la edad en el momento del tratamiento, la presencia de comorbilidades: psicológicas/psiquiátricas, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, anemia, enfermedades tiroideas, enfermedades hepatobiliares, virus de la inmunodeficiencia adquirida, neoplasias (hematológicas y no hematológicas) y el antecedente de otras dermatosis previas o concomitantes.

Por otro lado, se recogieron variables de manejo de los pacientes, como la realización de biopsia diagnóstica, la toma de tratamientos sistémicos previos y concomitantes, o el tiempo de evolución desde el diagnóstico hasta la realización de la fototerapia.

Respecto a la fototerapia, se registró el tipo de radiación utilizada, la duración del ciclo, el número de sesiones realizadas por ciclo, la dosis máxima alcanzada, la aparición de efectos adversos y la respuesta al tratamiento objetivadas por el médico responsable. La respuesta a la fototerapia se clasificó en tres grupos, según fuese: buena (≥75%), moderada (50-74%) o fracaso terapéutico (<50%).

Utilizando la versión 3.6.1 del programa estadístico R, se construyeron tablas de contingencia para describir las variables citadas. Asimismo, se realizó un estudio analítico comparando la distribución de algunas de estas variables en función de la respuesta a la fototerapia. Las variables analizadas fueron la edad, el sexo, la presencia de comorbilidades, la duración de la enfermedad previa a la fototerapia y la duración del primer ciclo de fototerapia. Los pacientes se dividieron en dos grupos, según si habían presentado respuesta al tratamiento (≥50%) o fracaso terapéutico (<50%). Para realizar este contraste de hipótesis se estableció un nivel de significación α=0,05, por lo que valores de p<0,05 fueron considerados significativos estadísticamente. En las variables cuantitativas se realizó un test de Shapiro-Wilks, que mostró que no se distribuían siguiendo la normal, por lo que se utilizó un test no paramétrico, el test de Wilcoxon, para compararlas. Las variables cualitativas se analizaron mediante el test exacto de Fisher.

La muestra la compusieron 44 pacientes, de los cuales 14 eran hombres y 30 mujeres, con edades comprendidas entre los 15 y los 86años (mediana 65,5años) (tablas 1 y 2).

El 91% de nuestros pacientes presentaban alguna comorbilidad (tabla 2), objetivándose más de una en la mitad de los casos (20 pacientes tenían más de una comorbilidad). Los trastornos psicológicos fueron la más frecuentemente observada (72% de los pacientes), seguidos de los trastornos endocrinometabólicos (54,5%). El antecedente de dermatosis previa o concomitante estaba presente en el 38% de los pacientes, destacando entre las patologías cutáneas la atopia (16% de los pacientes). Uno de los pacientes era VIH positivo, dos habían desarrollado neoplasias hematológicas y seis pacientes tenían antecedente de otras neoplasias.

Por lo que atañe al manejo y diagnóstico de estos pacientes, en 24 de los 44 pacientes se realizaron biopsias que fueron coherentes con el diagnóstico clínico de PN. En la mayoría de los pacientes la evolución de la enfermedad fue insidiosa, con una media de 3años desde la aparición de los síntomas al inicio de la fototerapia (tabla 1), habiendo recibido 15 de estos pacientes tratamientos sistémicos previos a la fototerapia, tales como ciclosporina, corticoides o metotrexato. Entre los tratamientos concomitantes destacaban, por su frecuencia, los corticoides tópicos (en 31 pacientes) y los antihistamínicos orales (36 pacientes). Respecto a los antihistamínicos, la mayoría de los pacientes recibieron fármacos tanto de primera como de segunda generación (22 pacientes), siendo 10 los pacientes que exclusivamente tomaban compuestos de segunda generación y 4 únicamente de primera generación. Solo dos pacientes realizaron otros tratamientos sistémicos: ciclosporina y corticoides sistémicos, respectivamente.

La modalidad más utilizada de fototerapia fue la radiación UVBBE (77,27% de los casos), seguida de la combinación UVB +UVA (18,18%) (tabla 2). La duración media del primer ciclo de fototerapia fue de 3meses, con una media de 25 sesiones por ciclo. La dosis máxima media de UVBBE alcanzada por sesión fue de 1.300mJ/cm2 (rango 200-2500mJ/cm2) (tabla 2). Tan solo seis pacientes presentaron efectos adversos, entendidos como prurito y/o eritema tras las sesiones de fototerapia, que se resolvieron espontáneamente a las pocas horas y que en ningún caso condicionaron la suspensión del tratamiento.

Tras el primer ciclo de fototerapia, el 54,5% de los pacientes alcanzaron una respuesta satisfactoria, con resolución del 75% o más de las lesiones, siendo la respuesta completa en la mitad de estos pacientes. Por el contrario, 10 pacientes presentaron fracaso terapéutico. De los 34 pacientes que respondieron al primer ciclo de fototerapia, 15 presentaron recaídas con una mediana de tiempo de 3meses, requiriendo ciclos sucesivos de tratamiento (tabla 3).

Al comparar la edad, el sexo y la presencia de comorbilidades entre los pacientes que respondieron a la fototerapia y los que no lo hicieron, observamos que no existían diferencias estadísticamente significativas (tabla 4). A pesar de que el antecedente de otra dermatosis previa o concomitante era más frecuente entre los pacientes que respondieron, esta diferencia no alcanzó significación estadística. Del mismo modo, tampoco encontramos diferencias en el tiempo de evolución del PN hasta recibir la fototerapia, ni en la duración del propio ciclo de radiación (tabla 4).

Los pacientes del estudio presentaban unas características epidemiológicas y clínicas similares a las ya descritas en los pacientes con PN. De este modo, la edad media se situaba hacia la sexta década de la vida, con comorbilidades subyacentes en la mayor parte de los casos6. Por el contrario, no es uniforme el predominio femenino que encontramos en nuestra serie8. Entre las comorbilidades de nuestros pacientes destacaban en frecuencia los trastornos psicológicos o psiquiátricos, cuya relación con el PN ha sido descrita con anterioridad2,5,6,10.

El tratamiento con fototerapia permitió conseguir una respuesta satisfactoria, con resolución del 75% o más de las lesiones y mejoría de la clínica, en cerca de la mitad de los pacientes, porcentaje apreciable teniendo en cuenta las dificultades terapéuticas en esta enfermedad. Al revisar la literatura publicada (tabla 5) objetivamos una tasa media de respuesta al tratamiento —comprendidas tanto las respuestas parciales como las completas— del 83%, obteniéndose una respuesta completa al tratamiento en aproximadamente el 20% de los pacientes12-24. A pesar de los resultados publicados, es importante hacer hincapié en que existe escasa literatura al respecto y que en su mayoría se trata de series de casos de pacientes o ensayos no aleatorizados, de pequeño tamaño muestral. Además, en la literatura no se encuentra uniformidad en la realización de la fototerapia ni en la evaluación de la respuesta a la misma. La concomitancia con otros tratamientos sistémicos no parece haber influido en nuestros resultados, pues los dos pacientes que los tomaban presentaron respuestas inferiores al 50% de mejoría, quizá porque eran pacientes con lesiones más recalcitrantes —lo que a su vez justificaba el tratamiento sistémico—. En la mayoría de los estudios los efectos adversos fueron escasos o inexistentes, y en caso de aparecer, consistieron en eritema o prurito leves12-24.

Teniendo en cuenta los múltiples procesos subyacentes que pueden condicionar el desarrollo o agravamiento del PN —presentes en el 55% de los pacientes de las series descritas y en el 91% de los nuestros—, su tratamiento o manejo debe acompañar cualquier acción terapéutica6. En nuestra serie cabe destacar que los pacientes con dermatosis previas o concomitantes presentaron habitualmente una mejor respuesta terapéutica, aunque sin diferencia significativa. Por el contrario, los pacientes con PN de origen psicógeno siguieron a menudo un curso mucho más crónico, con múltiples recaídas y una respuesta menor a los tratamientos. A pesar de esto, no debemos menospreciar el efecto positivo que tiene la fototerapia en este grupo de pacientes, puesto que la disminución parcial del prurito, junto con el seguimiento estrecho que posibilitan las visitas periódicas, permiten a los pacientes expresar sus emociones acerca de la enfermedad y conducen a una mejor aceptación de esta.

El PN podría encontrarse al principio de un cambio pronóstico, condicionado por los conocimientos fisiopatogénicos del prurito y el desarrollo de fármacos dirigidos frente a dianas terapéuticas específicas. En este sentido, recientemente se han desarrollado nuevos fármacos, entre los que destacan el inhibidor del receptor de la neurokinina-1 (serlopitant), el inhibidor de la IL-31 (nemolizumab) y el inhibidor del receptor μ opioide, muchos de los cuales han demostrado resultados alentadores en el tratamiento del prurito crónico severo28-30. Así mismo, Calugareanu et al.31 describieron muy buenas respuestas al tratamiento con dupilumab, que ha mostrado en otro estudio remisiones completas en el 50% de los casos32. La aparición —y eventual aprobación— de estos fármacos podrían superar las expectativas terapéuticas de la fototerapia y aportar una mejor conveniencia33. Sin embargo, la fototerapia no solo presenta perspectivas de respuesta aceptables, sino también un perfil de seguridad excelente, especialmente en los pacientes con elevadas comorbilidades, polimedicados y embarazadas, y podrá seguir siendo considerado como monoterapia o en combinación con otras posibilidades.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.