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que promulg&#243; el confinamiento domiciliario obligatorio de toda la poblaci&#243;n&#44; vimos reducida nuestra actividad a la atenci&#243;n de urgencias dermatol&#243;gicas e interconsultas hospitalarias&#46; En este contexto la CDC y otros organismos p&#250;blicos indicaron que los sistemas de telemedicina deber&#237;an ser considerados como parte de la respuesta sanitaria a la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teledermatolog&#237;a &#40;TD&#41; es una tecnolog&#237;a que se define como la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de las lesiones cut&#225;neas por dermat&#243;logos mediante t&#233;cnicas de telemedicina&#46; La TD se puede desarrollar&#58; de forma diferida &#40;as&#237;ncrona o <span class="elsevierStyleItalic">store and forward</span>&#41;&#44; a tiempo real &#40;variante s&#237;ncrona&#41; o en modalidad h&#237;brida &#40;una fase s&#237;ncrona y otra as&#237;ncrona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Habitualmente se lleva a cabo de forma indirecta&#44; entre atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; y dermatolog&#237;a&#44; con o sin im&#225;genes dermatosc&#243;picas asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La modalidad digital as&#237;ncrona directa corresponde a una consulta digital directa entre el paciente y el dermat&#243;logo mediante im&#225;genes capturadas con el <span class="elsevierStyleItalic">smartphone</span> del paciente&#46; Esta modalidad tiene la desventaja de presentar una menor calidad en la imagen y en la informaci&#243;n necesaria para la correcta anamnesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de la TD han sido demostradas en m&#250;ltiples estudios&#58; capacidad para reducir lista de espera&#44; servir de triaje o permitir el acceso al dermat&#243;logo desde localizaciones remotas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;5</span></a>&#46; Espa&#241;a es uno de los pa&#237;ses que m&#225;s publicaciones tiene sobre TD&#44; siendo una modalidad de consulta implantada en m&#225;s del 25&#37; de todos los servicios de dermatolog&#237;a p&#250;blicos de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el confinamiento poblacional se ha descrito el uso de plataformas como WhatsApp o correos electr&#243;nicos&#44; pero el env&#237;o de im&#225;genes a trav&#233;s de plataformas no seguras resulta desaconsejable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10-13</span></a>&#46; Por este motivo iniciamos un estudio piloto cuyo objetivo fue evaluar la aplicaci&#243;n de una modalidad de TD directa h&#237;brida en la asistencia de pacientes nuevos&#44; citados en el per&#237;odo comprendido entre el anuncio del estado de alarma hasta el inicio de la desescalada&#44; con entrada en la fase 0 en la Comunidad de Madrid&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio recibi&#243; la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de la &#201;tica de la Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital Universitario La Paz el 20 de abril de 2020&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Objetivos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el impacto de un programa de TD como herramienta para evitar consultas presenciales &#40;CP&#41; durante el per&#237;odo referido&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primario&#58; determinar el porcentaje de pacientes nuevos en los que se logra evitar una CP en un per&#237;odo de un mes&#44; 3 y 6 meses&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secundarios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar el porcentaje de consultas virtuales en las que seg&#250;n el criterio del dermat&#243;logo se alcanza un diagn&#243;stico&#44; o en los que este no es posible&#44; as&#237; como describir cu&#225;l ha sido la causa de que no se haya podido emitir&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar el porcentaje de pacientes en los que es posible iniciar un tratamiento o incluir en lista de espera quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar el porcentaje de pacientes en los que se sospecha una neoplasia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar el porcentaje de urgencias dermatol&#243;gicas &#40;precisa atenci&#243;n en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describir diferencias en el impacto del programa en las siguientes &#225;reas de asistencia&#58; c&#225;ncer-prec&#225;ncer&#44; melanoc&#237;tica&#44; inflamatoria&#44; infecciosa&#44; pedi&#225;trica&#44; y miscel&#225;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la satisfacci&#243;n por parte del paciente y del dermat&#243;logo&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Participantes</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ofreci&#243; la participaci&#243;n a todos los pacientes citados como nuevos en las agendas de consulta general del HULP y centros de especialidades perif&#233;ricos &#40;CEPS&#41; adscritos&#44; cuya cita hab&#237;a sido anulada entre el inicio del confinamiento &#40;14 de marzo&#41; y la entrada en la fase 0 &#40;4 de mayo de 2020&#41; en la Comunidad de Madrid&#46; Dichos pacientes ven&#237;an derivados desde atenci&#243;n primaria o desde otras especialidades&#46; Participaron en el estudio 16 dermat&#243;logos&#44; m&#233;dicos adjuntos del servicio de dermatolog&#237;a del HULP&#46; Se excluyeron del estudio los pacientes citados en consultas monogr&#225;ficas de l&#225;ser&#44; pigmentadas&#44; ecograf&#237;a&#44; pruebas epicut&#225;neas&#44; anoscopia de alta resoluci&#243;n y consultas hospitalarias de pediatr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes citados como nuevos en dermatolog&#237;a en el HULP o en CEPS&#44; que presentan lesiones cut&#225;neas en el momento del estudio y firman el consentimiento informado para participar&#46; En los pacientes menores de 18 a&#241;os los padres o tutores firman el consentimiento informado para participar&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Criterios de exclusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que no firman el consentimiento informado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en los que no es posible obtener una fotograf&#237;a de su dermatosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que hab&#237;an sido atendidos por otra v&#237;a &#40;por ejemplo hab&#237;an acudido a urgencias&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Plataforma de teledermatolog&#237;a</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como sistema de TD se utiliz&#243; la aplicaci&#243;n MyDoctor App&#8482;&#44; que desarroll&#243; un caso de uso espec&#237;fico para este proyecto&#46; Se trata de una App que permite enviar im&#225;genes y v&#237;deos entre pacientes y m&#233;dicos de 35 especialidades&#46; Durante el per&#237;odo de confinamiento se uni&#243; a la iniciativa &#171;qu&#233;date en casa&#187; y funcion&#243; de forma gratuita&#46; Para evitar que pacientes ajenos a nuestras consultas accedieran a los dermat&#243;logos del HULP se abrieron 16 &#171;agendas&#187; privadas que correspond&#237;an a las consultas de los dermat&#243;logos donde estaban citados los pacientes&#46; El paciente recib&#237;a un correo electr&#243;nico con un enlace para descargar la App&#44; de forma que dicha consulta era dirigida directamente a su dermat&#243;logo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de TD que se utiliz&#243; fue h&#237;brido&#58; primero una fase as&#237;ncrona en la que el paciente enviaba una imagen a trav&#233;s de la App y en segundo lugar el dermat&#243;logo establec&#237;a una conexi&#243;n telef&#243;nica en tiempo real&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Dise&#241;o</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Visitas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visita 1 &#40;d&#237;a 0&#41;&#58; contacto telef&#243;nico en el que se informa del estudio&#46; Se eval&#250;an criterios de inclusi&#243;n&#47;exclusi&#243;n&#46; Si acepta se env&#237;a un correo electr&#243;nico para descargar la App&#46; Se insiste en que las im&#225;genes deben ser tomadas con buena luz y enfocadas&#44; y que se remita al menos una imagen de lejos y otra de cerca&#46; Se firma digitalmente el consentimiento informado a trav&#233;s de la App&#46; El paciente se toma las fotograf&#237;as que considera oportunas y las transmite&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visita 2 &#40;d&#237;a 1-7&#41;&#58; el dermat&#243;logo contacta telef&#243;nicamente con el paciente&#44; bien desde su domicilio &#40;con acceso VPN&#41;&#44; bien desde su consulta&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lleva a cabo la visita seg&#250;n la pr&#225;ctica habitual&#58; anamnesis&#44; solicitud y evaluaci&#243;n de estudios complementarios y tratamiento a trav&#233;s del sistema inform&#225;tico del hospital&#47;VPN&#46; Se recoge la historia cl&#237;nica en el sistema inform&#225;tico del HULP&#46; Si el dermat&#243;logo lo considera oportuno puede solicitar el env&#237;o de im&#225;genes adicionales&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medidas de seguridad tan solo se consider&#243; el alta con revisi&#243;n en primaria en el caso de enfermedad dermatol&#243;gica banal y diagn&#243;stico de certeza&#46; Se consider&#243; banal toda aquella afecci&#243;n que a criterio del dermat&#243;logo no supusiera un deterioro significativo en la calidad de vida del paciente&#44; como por ejemplo un acn&#233; leve&#44; queratosis seborreicas o pitiriasis versicolor&#46; Se le aport&#243; al paciente un tel&#233;fono de contacto para volver a las consultas&#46; La aplicaci&#243;n envi&#243; una encuesta de satisfacci&#243;n al paciente a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y al m&#233;dico al finalizar el estudio&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Variables</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#44; sexo&#44; raza&#44; fototipo&#44; estudios universitarios&#44; factores de riesgo de COVID-19&#44; diagn&#243;stico&#44; categor&#237;a diagn&#243;stica&#44; sospecha de c&#225;ncer&#44; emergencia dermatol&#243;gica&#44; grado de confianza del dermat&#243;logo en el diagn&#243;stico en una escala del 1 al 10 &#40;siendo 1 ninguna confianza en el diagn&#243;stico y 10 diagn&#243;stico de certeza&#41;&#44; capacidad diagn&#243;stica &#40;certeza&#44; probable&#44; no posible&#41;&#44; motivos de la imposibilidad diagn&#243;stica&#44; calidad de la imagen &#40;suficiente&#47;insuficiente&#41;&#44; necesidad de continuidad asistencial especializada seg&#250;n el criterio del dermat&#243;logo &#40;en uno&#44; 3 y 6 meses&#41;&#44; tratamiento prescrito telef&#243;nicamente&#44; inclusi&#243;n en lista de espera quir&#250;rgica&#44; grado de satisfacci&#243;n del paciente y resultados en la escala Likert acerca de la satisfacci&#243;n de los dermat&#243;logos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la categor&#237;a diagn&#243;stica se incluyen c&#225;ncer-prec&#225;ncer &#40;incluye queratosis act&#237;nicas&#44; c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#44; melanoma&#41;&#44; melanoc&#237;tica &#40;nevus t&#237;picos y at&#237;picos&#41;&#44; inflamatoria&#44; infecciosa&#44; pedi&#225;trica&#44; miscel&#225;nea &#40;incluye lesiones tumorales benignas&#44; alopecia&#44; acn&#233;&#44; afectaci&#243;n ungueal&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de todas las variables cl&#237;nicas y anal&#237;ticas estudiadas mediante el programa estad&#237;stico SPSS-12&#46; Las variables se presentan en frecuencias absolutas y relativas en el caso de variables cualitativas&#44; y las principales medidas de dispersi&#243;n &#40;media&#44; desviaci&#243;n t&#237;pica&#44; mediana&#44; m&#237;nimo&#44; m&#225;ximo&#44; rango intercuart&#237;lico e intervalo de confianza al 95&#37;&#41; en caso de variables cuantitativas&#46; Para evaluar la confianza en el diagn&#243;stico emitido se utilizaron escalas de Likert&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el servicio de admisi&#243;n del HULP se contact&#243; telef&#243;nicamente con 2&#46;316 pacientes&#44; todos ellos citados como nuevos en las agendas del HULP y CEPS&#46; Los pacientes fueron llamados progresivamente desde la fecha de aprobaci&#243;n del estudio por parte del CEIC el 20 de abril de 2020 hasta el 4 de mayo de 2020&#46; Un total de 1&#46;497 &#40;64&#44;6&#37;&#41; pacientes aceptaron participar&#46; En el correo electr&#243;nico de invitaci&#243;n a descargar la App adjuntamos el tel&#233;fono de la secretar&#237;a de dermatolog&#237;a&#44; adem&#225;s del correo electr&#243;nico del <span class="elsevierStyleItalic">helpdesk</span> de la App&#46; A los pacientes que no deseaban o no pod&#237;an participar se les ofreci&#243; generar una cita que se activar&#237;a al abrirse las agendas presenciales&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las razones para no participar en el estudio en los 819 restantes fueron&#58; no tener un <span class="elsevierStyleItalic">smartphone</span> &#40;9&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#41;&#44; no tener correo electr&#243;nico &#40;24&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>193&#41;&#44; no tener lesiones visibles en la piel &#40;23&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>185&#41;&#44; o simplemente no querer participar &#40;45&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>368&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 1&#46;497 que aceptaron participar 896 pacientes completaron el proceso de registro&#44; pero solo 452 pacientes enviaron una consulta virtual al dermat&#243;logo &#40;30&#37;&#41;&#46; De ellos 374 adjuntaron una imagen &#40;detalles en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los datos de los pacientes que completaron la visita adjuntando una imagen &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>374&#41;&#46; La edad media fue de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;5 a&#241;os&#44; siendo el 62&#37; mujeres&#46; El 91&#44;5&#37; de los pacientes eran de raza cauc&#225;sica&#46; El fototipo Fitzpatrick fue clasificado por el propio paciente como I &#40;2&#44;5&#37;&#41;&#44; II &#40;58&#37;&#41;&#44; III &#40;35&#44;5&#37;&#41; o IV &#40;4&#37;&#41;&#46; El 44&#37; de los pacientes ten&#237;a un t&#237;tulo universitario&#46; El 7&#37; de los pacientes presentaba factores de riesgo de infecci&#243;n por COVID-19 &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#44; comorbilidad&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Diagn&#243;stico</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> el diagn&#243;stico se incluy&#243; en las siguientes categor&#237;as&#58; melanoc&#237;tica&#44; inflamatoria&#44; infecciosa&#44; c&#225;ncer-prec&#225;ncer&#44; pedi&#225;trica o miscel&#225;nea&#46; Se incluyeron en la categor&#237;a c&#225;ncer-prec&#225;ncer 34 pacientes&#44; de los cuales se consider&#243; que el diagn&#243;stico era c&#225;ncer en 18 &#40;4&#44;8&#37;&#59; IC&#58; 2&#44;6-7&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes recogidos en el estudio&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se observan algunos ejemplos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente fue clasificado como una emergencia dermatol&#243;gica&#46; Se trataba de un paciente at&#243;pico que presentaba eritrodermia&#46; Ciento cinco pacientes &#40;28&#44;3&#37;&#41; requirieron pruebas complementarias que fueron solicitadas telem&#225;ticamente&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Capacidad diagn&#243;stica</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre los pacientes que enviaron una imagen &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>374&#41; se pudo emitir un diagn&#243;stico en el 87&#44;1&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 83&#44;7-90&#44;5&#37;&#41;&#44; siendo este diagn&#243;stico probable a criterio del dermat&#243;logo en el 48&#44;6&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 43&#44;5-53&#44;6&#37;&#41; y de certeza en el 38&#44;5&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 33&#44;5-43&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confianza en el diagn&#243;stico emitido fue valorada subjetivamente por cada dermat&#243;logo&#44; con una puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#47;10 en 290 casos &#40;77&#44;5&#37;&#44; IC 95&#37;&#58; 73&#44;2-81&#44;7&#37;&#41;&#46; La calidad de la imagen se consider&#243; suficiente en el 52&#44;1&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 47-57&#44;1&#37;&#41; de los casos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; el diagn&#243;stico no fue posible en el 12&#44;8&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 9&#44;4-16&#44;1&#37;&#41; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#41;&#46; Las razones para no alcanzarlo fueron&#58; imagen no acorde a la consulta &#40;58&#44;3&#37;&#41;&#44; mala calidad de la imagen &#40;22&#44;9&#37;&#41; y necesidad de pruebas complementarias &#40;18&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad diagn&#243;stica y la confianza en el diagn&#243;stico emitido fue diferente en las distintas &#225;reas&#44; tal y como se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Impacto en las consultas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 374 pacientes que consultaron con imagen&#44; el 17&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 13&#44;1-20&#44;8&#37;&#41; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64&#41; fueron remitidos para control por AP&#46; En 309 pacientes se requiri&#243; continuidad asistencial&#46; Se consider&#243; que esta deb&#237;a efectuarse de forma prioritaria en menos de un mes en el 15&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 11&#44;3-18&#44;6&#37;&#41; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#41;&#46; En el 50&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190&#41; de los pacientes la visita presencial pudo retrasarse 3 meses&#44; y hasta 6 meses en el 17&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 13&#44;1-20&#44;8&#37;&#41; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64&#41;&#46; Por tanto&#44; en un 85&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 81&#44;2-88&#44;6&#37;&#41; de los pacientes se logra evitar la CP durante al menos 3 meses &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>318&#41;&#44;tal y como se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciento un pacientes recibieron un tratamiento prescrito por tel&#233;fono &#40;27&#37;&#44; IC 95&#37;&#58; 22&#44;5-31&#44;5&#37;&#41; y 8 pacientes fueron incluidos directamente en la lista de espera quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes puntuaron del 1 al 5 el grado de satisfacci&#243;n con la visita virtual&#46; El promedio de puntuaci&#243;n obtenido entre los 16 dermat&#243;logos involucrados fue de 4&#44;5&#47;5&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dermat&#243;logos puntuaron los resultados de satisfacci&#243;n seg&#250;n los distintos &#237;tems consultados&#44; tal y como se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del estudio era determinar el porcentaje de CP que se pod&#237;an evitar por medio TD durante el per&#237;odo del confinamiento&#46; En nuestra muestra se logr&#243; evitar completamente la CP especializada en el 17&#37; de los pacientes y retrasar al menos 3 meses la CP en un 68&#37; adicional&#46; Por otra parte&#44; se prioriz&#243; la asistencia de los pacientes que lo requer&#237;an&#44; incluso en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en el caso de un paciente eritrod&#233;rmico&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del estudio DIADERM&#44; en la asistencia ambulatoria p&#250;blica el porcentaje de altas con revisi&#243;n por AP y revisi&#243;n por el dermat&#243;logo son de 6&#37; y 65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estos mismos datos aplicados a la TD son del 33&#37; y 42&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En ambos casos&#44; la necesidad de continuidad asistencial es elevada&#44; aunque en menor medida que en nuestro estudio &#40;82&#37;&#41;&#46; Muy distintos son los datos de un estudio reciente de TD as&#237;ncrona llevado a cabo en Alemania&#44; en el que se incluy&#243; un total de 1&#46;364 pacientes&#44; y se logr&#243; evitar un 64&#37; de las consultas presenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos datos contrastan con los de nuestro estudio&#44; aunque esto se explica porque establecimos que por protocolo solo los pacientes con diagn&#243;stico de certeza y enfermedad banal se dar&#237;an de alta para revisi&#243;n por AP&#44; cit&#225;ndose el resto para revisi&#243;n por el mismo especialista&#46; Aunque dicho protocolo se dise&#241;&#243; as&#237; por seguridad del paciente &#40;dada la falta de experiencia en TD en nuestro centro&#41;&#44; nos impide sacar conclusiones fidedignas acerca de la eficacia de la TD como herramienta de cribado&#46; Hay que considerar adem&#225;s que los datos de TD as&#237;ncrona directa suelen ser inferiores a los obtenidos por TD as&#237;ncrona indirecta&#44; en los que la imagen y el uso de dermatoscopia asociada garantizan una mayor capacidad diagn&#243;stica&#44; logr&#225;ndose evitar hasta el 58&#37; de las CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; nuestra capacidad diagn&#243;stica fue elevada&#44; logr&#225;ndose emitir un diagn&#243;stico en el 87&#44;1&#37; de los pacientes&#44; con un alto nivel de confianza&#46; Estos resultados no difieren de los publicados por Sondermann et al&#46;&#44; con un 90&#44;3&#37; de pacientes en los que se establece un diagn&#243;stico telem&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro estudio la confianza en el diagn&#243;stico emitido fue mayor en las categor&#237;as infecciosa&#44; c&#225;ncer-prec&#225;ncer e inflamatoria y menor en el &#225;rea melanoc&#237;tica y pedi&#225;trica&#44; en l&#237;nea con lo publicado en otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes fueron nevus melanoc&#237;tico&#44; acn&#233;&#44; eccema&#44; queratosis act&#237;nica&#44; queratosis seborreica y carcinoma basocelular&#46; Estos diagn&#243;sticos reflejan los diagn&#243;sticos principales m&#225;s habituales en los CEPS de dermatolog&#237;a y no difieren de otros estudios como el DIADERM&#44; en el que los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes fueron queratosis act&#237;nicas &#40;8&#44;2&#37;&#41;&#44; carcinoma basocelular &#40;8&#44;1&#37;&#41; y nevus melanoc&#237;ticos &#40;7&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; que la calidad de la imagen fue suficiente para el diagn&#243;stico en el 52&#44;1&#37; de los casos&#44; equiparable al encontrado recientemente en un estudio de TD por WhatsApp&#44; en el que el 54&#44;3&#37; de los dermat&#243;logos consideraron la calidad de las im&#225;genes suficiente para el diagn&#243;stico&#44; si bien inferior al 81&#37; obtenido en TD de almacenamiento indirecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; O&#769;Connor public&#243; un estudio realizado en ni&#241;os&#44; en el que compar&#243; la capacidad diagn&#243;stica de la TD en 2 grupos&#44; con y sin env&#237;o previo de instrucciones para la toma de im&#225;genes&#44; sin encontrar diferencias significativas entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los resultados de la encuesta a los dermat&#243;logos del HULP&#44; el nivel de satisfacci&#243;n global fue bueno en el 68&#44;7&#37;&#46; Cabe destacar que se mostraron DA&#47;TA con una elevada confianza en el diagn&#243;stico el 81&#44;25&#37;&#46; El 74&#37; estaba DA&#47;TA con un impacto positivo en la gesti&#243;n de su servicio y el 87&#44;2&#37; lo aplicar&#237;a a nuevas &#225;reas terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; el promedio de puntuaci&#243;n otorgado a los 16 dermat&#243;logos involucrados fue de 4&#44;5&#47;5&#44; que es ligeramente superior a un reciente estudio que incluy&#243; 243 consultas de TD&#44; con un promedio de puntuaci&#243;n de 4&#44;38&#47;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esto apoya las publicaciones que avalan un alto &#237;ndice de satisfacci&#243;n de los pacientes con los sistemas de telemedicina directa al consumidor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a es un pa&#237;s muy digitalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; lo que se refleja en el alto porcentaje de usuarios de <span class="elsevierStyleItalic">Smartphone</span> en nuestro estudio&#46; A pesar de ello&#44; solo uno de cada 4 pacientes reclutados envi&#243; finalmente una consulta con imagen&#44; siendo el 44&#37; universitarios&#46; No hicimos un an&#225;lisis estructurado de los motivos por los que este elevado porcentaje de pacientes no logr&#243; concluir la visita&#44; pero seg&#250;n lo recogido en las llamadas telef&#243;nicas a la secretar&#237;a de dermatolog&#237;a y al <span class="elsevierStyleItalic">helpdesk</span> de la App&#44; los motivos principales fueron las dificultades tecnol&#243;gicas&#44; la desconfianza en la seguridad del proceso y la resoluci&#243;n de la dermatosis&#46; Consideramos que posiblemente estos datos habr&#237;an mejorado utilizando un sistema que abriera directamente la c&#225;mara del paciente mediante un SMS&#44; sin necesidad de descargar una App&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las limitaciones de nuestro estudio es que no se ha llevado a cabo un estudio de concordancia diagn&#243;stica de TD&#44; por lo que no podemos garantizar la fiabilidad diagn&#243;stica de la misma&#46; Sin embargo&#44; en el trabajo de Sondermann et al&#46; se estudi&#243; la concordancia en el diagn&#243;stico de 100 pacientes de forma aleatoria&#44; encontrando concordancia en el 97&#37; de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son escasos los estudios que describen la capacidad diagn&#243;stica de un programa de TD as&#237;ncrona directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;21</span></a>&#44; y no hemos encontrado ninguno que se desarrolle durante el per&#237;odo de confinamiento por la infecci&#243;n por COVID-19&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que se trata de una herramienta eficaz&#44; que permite mantener la actividad dermatol&#243;gica en per&#237;odos de pandemia de manera satisfactoria para m&#233;dicos y pacientes&#46; La implementaci&#243;n de esta forma de TD podr&#237;a complementar la actividad asistencial presencial&#44; especialmente en pacientes en seguimiento&#46; Sin embargo&#44; el desarrollo de un sistema de TD eficiente implica necesariamente la integraci&#243;n de la imagen digital a los sistemas de informaci&#243;n m&#233;dicos&#44; por lo que es necesario asegurar las infraestructuras necesarias para el almacenamiento y env&#237;o seguro de im&#225;genes&#44; evitando sobrecargar innecesariamente a los facultativos&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;15&#44;9-24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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