La afectación del ganglio centinela (GC) es el factor pronóstico más importante en el melanoma no metastásico. Factores predictores de afectación ganglionar son el índice de Breslow (IBr), la ulceración y el índice mitótico (IM), entre otros1.

La octava edición de estadificación del melanoma del American Joint Committee on Cancer (AJCC-8) desestimó al IM como factor predictor por su baja reproductibilidad, con baja correlación intra e interobservador2. En cambio, la National Comprehensive Cancer Network (versión 1.2018) sugiere considerar la realización de BSGC en melanomas T1a (<0,8mm, no ulcerados) con >2 mitosis/mm2, especialmente en pacientes jóvenes. Existe abundante evidencia del IM como predictor de GC positivo (tabla 1). En melanomas delgados, un estudio europeo multicéntrico (n=4.249, IBr <1mm) encontró que el GC positivo era el factor pronóstico más importante, y que un IM >2 mitosis/mm2 era el único factor predictor de GC positivo. Los T1a presentaban globalmente un riesgo de GC positivo del 3,4% (1,2% si el IM=0 mitosis/mm2), pero aumentaba a 20% en IM >2 mitosis/mm2, superando a los T1b (riesgo del 8%)3. En pacientes reclasificados a T1a según la AJCC-8 la supervivencia libre de enfermedad (SLE) a 3años fue del 95%; sin embargo, con un IM >3 mitosis/mm2 era del 80%, porcentaje significativamente menor4. Un estudio norteamericano con 17.204 pacientes con melanoma (IBr 0,01-1mm) encontró una relación lineal entre el IM y la afectación del GC. Tras ajustar por factores pronósticos conocidos, aquellos con IM >1 mitosis/mm2 tenían el doble de probabilidad de GC positivo que los <1 mitosis/mm2. Con 1mitosis/mm2 el riesgo de GC positivo era del 7,9%, pero con 5 o >10 mitosis/mm2 aumentaba al 21,8 y al 44,5%, respectivamente5. Un reciente estudio europeo que incluyó una amplia cohorte para el diseño (n=3.666) y validación (n=4.227) de un nomograma predictivo de afectación del GC en melanomas con IBr <1mm mostró que la edad, el IBr, el IM >1 mitosis/mm2, la presencia de ulceración, la invasión linfovascular y la regresión >75% eran factores predictivos significativamente asociados. El nomograma resultante discriminaba mejor que las recomendaciones internacionales actuales a qué pacientes con melanomas delgados someter a BSGC, y mostraba que a mayor número de mitosis, mayor probabilidad de afectación del GC6. Basados en estos estudios, recomendamos evaluar rigurosamente a pacientes con melanomas delgados e IM elevados, siempre considerando la realización de BSGC.

El valor del IM no se limita a melanomas delgados: un estudio italiano con 1.524 pacientes con melanoma (IBr >1mm) encontró una asociación significativa entre el IM y la afectación del GC. Un IM >1 mitosis/mm2 se asociaba a una peor SLE (HR 1,82; IC95%: 1,02-3,24; p=0,043)7. Resultados similares se obtuvieron en un estudio canadiense (n=1.072): un IM >1 mitosis/mm2 se asoció a GC positivo solo en melanomas con IBr 1,01 a 2,0mm1. Un estudio español en 141 individuos (IBr promedio: 2,6mm) encontró que ≥2 mitosis/mm2 se asociaron a menores SLE y supervivencia global8. En un estudio (n=128) que intentaba explicar la paradójica peor supervivencia de los melanoma IIC frente a los IIIA encontró que una edad >55años y un IM >5 mitosis/mm2 eran factores predictores independientes de supervivencia global. Los autores sugieren que estos melanomas serían biológicamente distintos y que el IM debe ser considerado en este subgrupo de tumores9. Un amplio estudio norteamericano con 71.235 pacientes con melanoma que utilizó 3puntos de corte para eI IM (0-3, 4-10 y >10 mitosis /mm2) encontró una asociación lineal entre el IM y la supervivencia específica por enfermedad (SEE) en los estadiosI, II y III. En el estadioI la SEE a 5años disminuyó del 98,3% (0-3 mitosis/mm2) al 79,7% (>10 mitosis); en los estadiosII disminuyó del 86,1% (0-3 mitosis) al 72,9% (>10 mitosis/mm2), y en los estadiosIII, del 72,5% (0-3 mitosis/mm2) al 49,7% (>10 mitosis/mm2). El riesgo de mortalidad aumentó el 23% por cada mitosis en estadioI, el 5% en estadioII y el 3% en estadioIII. Los estadiosI con >10 mitosis/mm2 presentaban casi 7 veces mayor riesgo de mortalidad que aquellos con 0-3 mitosis/mm210. En cuanto a la población infantil y adolescente, en un reciente estudio australiano en menores de 20años (n=156, mediana de IBr 1mm) el IM fue un factor pronóstico superior al IBr, y el único factor pronóstico independiente de supervivencia libre de recurrencia11.

El IM es un factor pronóstico importante en el melanoma. Recomendamos individualizar el manejo de pacientes con alto IM: considerar la realización de BSGC en individuos con melanomas delgados, y estudios de extensión y seguimiento más estrecho en los casos con melanomas con IBr >1mm. Además, es necesario optimizar los procedimientos diagnósticos para aumentar la reproductibilidad del IM.