Carta científico-clínica
El índice mitótico como factor pronóstico y sus implicancias en el manejo del melanoma
Mitotic Rate as a Prognostic Factor in Melanoma: Implications for Disease Management
a Departamento de Dermatología, Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, Buenos Aires, Argentina
b Departamento de Dermatología, Melanoma Group IDIBAPS, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
c Departamento de Dermatología, HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi, La Plata, Argentina
d Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), Instituto de Salud Carlos III, Barcelona, España
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Factores predictores de afectación ganglionar son el índice de Breslow (IBr), la ulceración y el índice mitótico (IM), entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La octava edición de estadificación del melanoma del <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> (AJCC-8) desestimó al IM como factor predictor por su baja reproductibilidad, con baja correlación intra e interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En cambio, la <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span> (versión 1.2018) sugiere considerar la realización de BSGC en melanomas T1a (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, no ulcerados) con ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, especialmente en pacientes jóvenes. Existe abundante evidencia del IM como predictor de GC positivo <span class="elsevierStyleBold">(</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><span class="elsevierStyleBold">)</span>. En melanomas delgados, un estudio europeo multicéntrico (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.249, IBr <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) encontró que el GC positivo era el factor pronóstico más importante, y que un IM ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> era el único factor predictor de GC positivo. Los T1a presentaban globalmente un riesgo de GC positivo del 3,4% (1,2% si el IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>), pero aumentaba a 20% en IM ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, superando a los T1b (riesgo del 8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En pacientes reclasificados a T1a según la AJCC-8 la supervivencia libre de enfermedad (SLE) a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años fue del 95%; sin embargo, con un IM ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> era del 80%, porcentaje significativamente menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Un estudio norteamericano con 17.204 pacientes con melanoma (IBr 0,01-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) encontró una relación lineal entre el IM y la afectación del GC. Tras ajustar por factores pronósticos conocidos, aquellos con IM ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> tenían el doble de probabilidad de GC positivo que los <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> el riesgo de GC positivo era del 7,9%, pero con 5 o ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> aumentaba al 21,8 y al 44,5%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Un reciente estudio europeo que incluyó una amplia cohorte para el diseño (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.666) y validación (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.227) de un nomograma predictivo de afectación del GC en melanomas con IBr <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm mostró que la edad, el IBr, el IM ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, la presencia de ulceración, la invasión linfovascular y la regresión ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75% eran factores predictivos significativamente asociados. El nomograma resultante discriminaba mejor que las recomendaciones internacionales actuales a qué pacientes con melanomas delgados someter a BSGC, y mostraba que a mayor número de mitosis, mayor probabilidad de afectación del GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Basados en estos estudios, recomendamos evaluar rigurosamente a pacientes con melanomas delgados e IM elevados, siempre considerando la realización de BSGC.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor del IM no se limita a melanomas delgados: un estudio italiano con 1.524 pacientes con melanoma (IBr ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) encontró una asociación significativa entre el IM y la afectación del GC. Un IM ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se asociaba a una peor SLE (HR 1,82; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,02-3,24; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,043)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Resultados similares se obtuvieron en un estudio canadiense (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.072): un IM ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se asoció a GC positivo solo en melanomas con IBr 1,01 a 2,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Un estudio español en 141 individuos (IBr promedio: 2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) encontró que ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se asociaron a menores SLE y supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En un estudio (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128) que intentaba explicar la paradójica peor supervivencia de los melanoma IIC frente a los IIIA encontró que una edad ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y un IM ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> eran factores predictores independientes de supervivencia global. Los autores sugieren que estos melanomas serían biológicamente distintos y que el IM debe ser considerado en este subgrupo de tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Un amplio estudio norteamericano con 71.235 pacientes con melanoma que utilizó 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos de corte para eI IM (0-3, 4-10 y ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis /mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) encontró una asociación lineal entre el IM y la supervivencia específica por enfermedad (SEE) en los estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, II y III. En el estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I la SEE a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años disminuyó del 98,3% (0-3 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) al 79,7% (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis); en los estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II disminuyó del 86,1% (0-3 mitosis) al 72,9% (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>), y en los estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III, del 72,5% (0-3 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) al 49,7% (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). El riesgo de mortalidad aumentó el 23% por cada mitosis en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, el 5% en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y el 3% en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III. Los estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I con ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> presentaban casi 7 veces mayor riesgo de mortalidad que aquellos con 0-3 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En cuanto a la población infantil y adolescente, en un reciente estudio australiano en menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>156, mediana de IBr 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) el IM fue un factor pronóstico superior al IBr, y el único factor pronóstico independiente de supervivencia libre de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IM es un factor pronóstico importante en el melanoma. Recomendamos individualizar el manejo de pacientes con alto IM: considerar la realización de BSGC en individuos con melanomas delgados, y estudios de extensión y seguimiento más estrecho en los casos con melanomas con IBr ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Además, es necesario optimizar los procedimientos diagnósticos para aumentar la reproductibilidad del IM.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GC: ganglio centinela; IM: índice mitótico; SLE: supervivencia libre de enfermedad.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En melanomas con índice de Breslow <</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1 mm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un IM > 2 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> sería el único factor de riesgo de GC positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asociación lineal entre el número de mitosis y el riesgo de GC positivo (riesgo de 5,4% con 0 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, 21,8% con 5 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, 38,3% con 10 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Melanomas T1a con IM > 2 mitosis mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> tienen un riesgo de GC positivo mayor que los T1b (20% versus 8%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor SLE a 3 años si IM > 3 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los pacientes con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>10 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> presentaban casi 7 veces mayor riesgo de mortalidad que aquellos con 0-3 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El riesgo de mortalidad aumentó un 23% por cada mitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En melanomas con Índice de Breslow</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">>1mm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El IM predice la positividad del GC (un 34,4% de los pacientes con mitosis presentaban GC positivo versus un 12,8% de los sin mitosis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un IM ≥ 3 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se asocia a una significativamente menor SLE y supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un alto IM ayudaría a explicar la peor sobrevida de los melanomas estadio IIC frente a los IIIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Existe una asociación lineal entre el IM y la SLE al utilizar puntos de corte de 0-3, 4-10 y ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El riesgo de mortalidad aumentó el 5% por cada mitosis en el estadio II y el 3% en el estadio III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2734906.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">En otro estudio con un número menor de pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141), un IM ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se asoció a una significativamente menor SLE y supervivencia global.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índice mitótico como factor pronóstico en el melanoma</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A retrospective, multicenter analysis of the predictive value of mitotic rate for sentinel lymph node (SLN) positivity in thin melanomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "H. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 185 | 10 | 195 |
| 2024 October | 2323 | 124 | 2447 |
| 2024 September | 1687 | 99 | 1786 |
| 2024 August | 1632 | 103 | 1735 |
| 2024 July | 1336 | 100 | 1436 |
| 2024 June | 1413 | 103 | 1516 |
| 2024 May | 1389 | 90 | 1479 |
| 2024 April | 1373 | 55 | 1428 |
| 2024 March | 1199 | 24 | 1223 |
| 2024 February | 1254 | 46 | 1300 |
| 2024 January | 1304 | 30 | 1334 |
| 2023 December | 1016 | 23 | 1039 |
| 2023 November | 1401 | 84 | 1485 |
| 2023 October | 1306 | 96 | 1402 |
| 2023 September | 1347 | 105 | 1452 |
| 2023 August | 1177 | 86 | 1263 |
| 2023 July | 1073 | 87 | 1160 |
| 2023 June | 1218 | 79 | 1297 |
| 2023 May | 1292 | 93 | 1385 |
| 2023 April | 860 | 84 | 944 |
| 2023 March | 1034 | 70 | 1104 |
| 2023 February | 770 | 40 | 810 |
| 2023 January | 621 | 64 | 685 |
| 2022 December | 610 | 58 | 668 |
| 2022 November | 1151 | 117 | 1268 |
| 2022 October | 723 | 93 | 816 |
| 2022 September | 1047 | 147 | 1194 |
| 2022 August | 591 | 101 | 692 |
| 2022 July | 589 | 99 | 688 |
| 2022 June | 495 | 102 | 597 |
| 2022 May | 486 | 93 | 579 |
| 2022 April | 316 | 68 | 384 |
| 2022 March | 345 | 112 | 457 |
| 2022 February | 287 | 76 | 363 |
| 2022 January | 386 | 96 | 482 |
| 2021 December | 394 | 84 | 478 |
| 2021 November | 648 | 127 | 775 |
| 2021 October | 416 | 71 | 487 |
| 2021 September | 327 | 67 | 394 |
| 2021 August | 401 | 61 | 462 |
| 2021 July | 307 | 31 | 338 |
| 2021 June | 50 | 45 | 95 |
| 2021 May | 30 | 79 | 109 |
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