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sugiere considerar la realizaci&#243;n de BSGC en melanomas T1a &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; no ulcerados&#41; con &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes&#46; Existe abundante evidencia del IM como predictor de GC positivo <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#46; En melanomas delgados&#44; un estudio europeo multic&#233;ntrico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;249&#44; IBr &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; encontr&#243; que el GC positivo era el factor pron&#243;stico m&#225;s importante&#44; y que un IM &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> era el &#250;nico factor predictor de GC positivo&#46; Los T1a presentaban globalmente un riesgo de GC positivo del 3&#44;4&#37; &#40;1&#44;2&#37; si el IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; pero aumentaba a 20&#37; en IM &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; superando a los T1b &#40;riesgo del 8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En pacientes reclasificados a T1a seg&#250;n la AJCC-8 la supervivencia libre de enfermedad &#40;SLE&#41; a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue del 95&#37;&#59; sin embargo&#44; con un IM &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> era del 80&#37;&#44; porcentaje significativamente menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Un estudio norteamericano con 17&#46;204 pacientes con melanoma &#40;IBr 0&#44;01-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; encontr&#243; una relaci&#243;n lineal entre el IM y la afectaci&#243;n del GC&#46; Tras ajustar por factores pron&#243;sticos conocidos&#44; aquellos con IM &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> ten&#237;an el doble de probabilidad de GC positivo que los &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> el riesgo de GC positivo era del 7&#44;9&#37;&#44; pero con 5 o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> aumentaba al 21&#44;8 y al 44&#44;5&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un reciente estudio europeo que incluy&#243; una amplia cohorte para el dise&#241;o &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;666&#41; y validaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;227&#41; de un nomograma predictivo de afectaci&#243;n del GC en melanomas con IBr &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm mostr&#243; que la edad&#44; el IBr&#44; el IM &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la presencia de ulceraci&#243;n&#44; la invasi&#243;n linfovascular y la regresi&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37; eran factores predictivos significativamente asociados&#46; El nomograma resultante discriminaba mejor que las recomendaciones internacionales actuales a qu&#233; pacientes con melanomas delgados someter a BSGC&#44; y mostraba que a mayor n&#250;mero de mitosis&#44; mayor probabilidad de afectaci&#243;n del GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Basados en estos estudios&#44; recomendamos evaluar rigurosamente a pacientes con melanomas delgados e IM elevados&#44; siempre considerando la realizaci&#243;n de BSGC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor del IM no se limita a melanomas delgados&#58; un estudio italiano con 1&#46;524 pacientes con melanoma &#40;IBr &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; encontr&#243; una asociaci&#243;n significativa entre el IM y la afectaci&#243;n del GC&#46; Un IM &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se asociaba a una peor SLE &#40;HR 1&#44;82&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;02-3&#44;24&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;043&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Resultados similares se obtuvieron en un estudio canadiense &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;072&#41;&#58; un IM &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se asoci&#243; a GC positivo solo en melanomas con IBr 1&#44;01 a 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Un estudio espa&#241;ol en 141 individuos &#40;IBr promedio&#58; 2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; encontr&#243; que &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se asociaron a menores SLE y supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En un estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128&#41; que intentaba explicar la parad&#243;jica peor supervivencia de los melanoma IIC frente a los IIIA encontr&#243; que una edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y un IM &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> eran factores predictores independientes de supervivencia global&#46; Los autores sugieren que estos melanomas ser&#237;an biol&#243;gicamente distintos y que el IM debe ser considerado en este subgrupo de tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un amplio estudio norteamericano con 71&#46;235 pacientes con melanoma que utiliz&#243; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos de corte para eI IM &#40;0-3&#44; 4-10 y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis &#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; encontr&#243; una asociaci&#243;n lineal entre el IM y la supervivencia espec&#237;fica por enfermedad &#40;SEE&#41; en los estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; II y III&#46; En el estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I la SEE a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os disminuy&#243; del 98&#44;3&#37; &#40;0-3 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; al 79&#44;7&#37; &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis&#41;&#59; en los estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II disminuy&#243; del 86&#44;1&#37; &#40;0-3 mitosis&#41; al 72&#44;9&#37; &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; y en los estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; del 72&#44;5&#37; &#40;0-3 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; al 49&#44;7&#37; &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El riesgo de mortalidad aument&#243; el 23&#37; por cada mitosis en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; el 5&#37; en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y el 3&#37; en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#46; Los estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I con &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> presentaban casi 7 veces mayor riesgo de mortalidad que aquellos con 0-3 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En cuanto a la poblaci&#243;n infantil y adolescente&#44; en un reciente estudio australiano en menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>156&#44; mediana de IBr 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; el IM fue un factor pron&#243;stico superior al IBr&#44; y el &#250;nico factor pron&#243;stico independiente de supervivencia libre de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IM es un factor pron&#243;stico importante en el melanoma&#46; Recomendamos individualizar el manejo de pacientes con alto IM&#58; considerar la realizaci&#243;n de BSGC en individuos con melanomas delgados&#44; y estudios de extensi&#243;n y seguimiento m&#225;s estrecho en los casos con melanomas con IBr &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Adem&#225;s&#44; es necesario optimizar los procedimientos diagn&#243;sticos para aumentar la reproductibilidad del IM&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En melanomas con &#237;ndice de Breslow &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1 mm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un IM &#62; 2 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> ser&#237;a el &#250;nico factor de riesgo de GC positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asociaci&#243;n lineal entre el n&#250;mero de mitosis y el riesgo de GC positivo &#40;riesgo de 5&#44;4&#37; con 0 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 21&#44;8&#37; con 5 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 38&#44;3&#37; con 10 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Melanomas T1a con IM &#62; 2 mitosis mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> tienen un riesgo de GC positivo mayor que los T1b &#40;20&#37; versus 8&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor SLE a 3 a&#241;os si IM &#62; 3 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los pacientes con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;10 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> presentaban casi 7 veces mayor riesgo de mortalidad que aquellos con 0-3 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El riesgo de mortalidad aument&#243; un 23&#37; por cada mitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 112. Núm. 10.
Páginas 941-943 (noviembre - diciembre 2021)
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Carta científico-clínica
Open Access
El índice mitótico como factor pronóstico y sus implicancias en el manejo del melanoma
Mitotic Rate as a Prognostic Factor in Melanoma: Implications for Disease Management
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M.C. Boisa, D. Morgado-Carrascob,
Autor para correspondencia
morgadodaniel8@gmail.com

Autor para correspondencia.
, P.J. Barbac, S. Puigb,d
a Departamento de Dermatología, Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, Buenos Aires, Argentina
b Departamento de Dermatología, Melanoma Group IDIBAPS, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
c Departamento de Dermatología, HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi, La Plata, Argentina
d Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), Instituto de Salud Carlos III, Barcelona, España
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Tabla 1. Índice mitótico como factor pronóstico en el melanoma
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Sr. Director:

La afectación del ganglio centinela (GC) es el factor pronóstico más importante en el melanoma no metastásico. Factores predictores de afectación ganglionar son el índice de Breslow (IBr), la ulceración y el índice mitótico (IM), entre otros1.

La octava edición de estadificación del melanoma del American Joint Committee on Cancer (AJCC-8) desestimó al IM como factor predictor por su baja reproductibilidad, con baja correlación intra e interobservador2. En cambio, la National Comprehensive Cancer Network (versión 1.2018) sugiere considerar la realización de BSGC en melanomas T1a (<0,8mm, no ulcerados) con >2 mitosis/mm2, especialmente en pacientes jóvenes. Existe abundante evidencia del IM como predictor de GC positivo (tabla 1). En melanomas delgados, un estudio europeo multicéntrico (n=4.249, IBr <1mm) encontró que el GC positivo era el factor pronóstico más importante, y que un IM >2 mitosis/mm2 era el único factor predictor de GC positivo. Los T1a presentaban globalmente un riesgo de GC positivo del 3,4% (1,2% si el IM=0 mitosis/mm2), pero aumentaba a 20% en IM >2 mitosis/mm2, superando a los T1b (riesgo del 8%)3. En pacientes reclasificados a T1a según la AJCC-8 la supervivencia libre de enfermedad (SLE) a 3años fue del 95%; sin embargo, con un IM >3 mitosis/mm2 era del 80%, porcentaje significativamente menor4. Un estudio norteamericano con 17.204 pacientes con melanoma (IBr 0,01-1mm) encontró una relación lineal entre el IM y la afectación del GC. Tras ajustar por factores pronósticos conocidos, aquellos con IM >1 mitosis/mm2 tenían el doble de probabilidad de GC positivo que los <1 mitosis/mm2. Con 1mitosis/mm2 el riesgo de GC positivo era del 7,9%, pero con 5 o >10 mitosis/mm2 aumentaba al 21,8 y al 44,5%, respectivamente5. Un reciente estudio europeo que incluyó una amplia cohorte para el diseño (n=3.666) y validación (n=4.227) de un nomograma predictivo de afectación del GC en melanomas con IBr <1mm mostró que la edad, el IBr, el IM >1 mitosis/mm2, la presencia de ulceración, la invasión linfovascular y la regresión >75% eran factores predictivos significativamente asociados. El nomograma resultante discriminaba mejor que las recomendaciones internacionales actuales a qué pacientes con melanomas delgados someter a BSGC, y mostraba que a mayor número de mitosis, mayor probabilidad de afectación del GC6. Basados en estos estudios, recomendamos evaluar rigurosamente a pacientes con melanomas delgados e IM elevados, siempre considerando la realización de BSGC.

Tabla 1.

Índice mitótico como factor pronóstico en el melanoma

En melanomas con índice de Breslow <1 mmUn IM > 2 mitosis/mm2 sería el único factor de riesgo de GC positivo3Asociación lineal entre el número de mitosis y el riesgo de GC positivo (riesgo de 5,4% con 0 mitosis/mm2, 21,8% con 5 mitosis/mm2, 38,3% con 10 mitosis/mm2)5Melanomas T1a con IM > 2 mitosis mm2 tienen un riesgo de GC positivo mayor que los T1b (20% versus 8%, respectivamente)3Menor SLE a 3 años si IM > 3 mitosis/mm24Los pacientes con>10 mitosis/mm2 presentaban casi 7 veces mayor riesgo de mortalidad que aquellos con 0-3 mitosis/mm210El riesgo de mortalidad aumentó un 23% por cada mitosis10 
En melanomas con Índice de Breslow>1mmEl IM predice la positividad del GC (un 34,4% de los pacientes con mitosis presentaban GC positivo versus un 12,8% de los sin mitosis)7Un IM ≥ 3 mitosis/mm2 se asocia a una significativamente menor SLE y supervivencia global7,aUn alto IM ayudaría a explicar la peor sobrevida de los melanomas estadio IIC frente a los IIIA9Existe una asociación lineal entre el IM y la SLE al utilizar puntos de corte de 0-3, 4-10 y >10 mitosis/mm210El riesgo de mortalidad aumentó el 5% por cada mitosis en el estadio II y el 3% en el estadio III10 

GC: ganglio centinela; IM: índice mitótico; SLE: supervivencia libre de enfermedad.

a

En otro estudio con un número menor de pacientes (n=141), un IM ≥2 mitosis/mm2 se asoció a una significativamente menor SLE y supervivencia global.

El valor del IM no se limita a melanomas delgados: un estudio italiano con 1.524 pacientes con melanoma (IBr >1mm) encontró una asociación significativa entre el IM y la afectación del GC. Un IM >1 mitosis/mm2 se asociaba a una peor SLE (HR 1,82; IC95%: 1,02-3,24; p=0,043)7. Resultados similares se obtuvieron en un estudio canadiense (n=1.072): un IM >1 mitosis/mm2 se asoció a GC positivo solo en melanomas con IBr 1,01 a 2,0mm1. Un estudio español en 141 individuos (IBr promedio: 2,6mm) encontró que ≥2 mitosis/mm2 se asociaron a menores SLE y supervivencia global8. En un estudio (n=128) que intentaba explicar la paradójica peor supervivencia de los melanoma IIC frente a los IIIA encontró que una edad >55años y un IM >5 mitosis/mm2 eran factores predictores independientes de supervivencia global. Los autores sugieren que estos melanomas serían biológicamente distintos y que el IM debe ser considerado en este subgrupo de tumores9. Un amplio estudio norteamericano con 71.235 pacientes con melanoma que utilizó 3puntos de corte para eI IM (0-3, 4-10 y >10 mitosis /mm2) encontró una asociación lineal entre el IM y la supervivencia específica por enfermedad (SEE) en los estadiosI, II y III. En el estadioI la SEE a 5años disminuyó del 98,3% (0-3 mitosis/mm2) al 79,7% (>10 mitosis); en los estadiosII disminuyó del 86,1% (0-3 mitosis) al 72,9% (>10 mitosis/mm2), y en los estadiosIII, del 72,5% (0-3 mitosis/mm2) al 49,7% (>10 mitosis/mm2). El riesgo de mortalidad aumentó el 23% por cada mitosis en estadioI, el 5% en estadioII y el 3% en estadioIII. Los estadiosI con >10 mitosis/mm2 presentaban casi 7 veces mayor riesgo de mortalidad que aquellos con 0-3 mitosis/mm210. En cuanto a la población infantil y adolescente, en un reciente estudio australiano en menores de 20años (n=156, mediana de IBr 1mm) el IM fue un factor pronóstico superior al IBr, y el único factor pronóstico independiente de supervivencia libre de recurrencia11.

El IM es un factor pronóstico importante en el melanoma. Recomendamos individualizar el manejo de pacientes con alto IM: considerar la realización de BSGC en individuos con melanomas delgados, y estudios de extensión y seguimiento más estrecho en los casos con melanomas con IBr >1mm. Además, es necesario optimizar los procedimientos diagnósticos para aumentar la reproductibilidad del IM.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

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