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aumentando en los &#250;ltimos 25 a&#241;os principalmente en hombres que tienen sexo con hombres &#40;HSH&#41;&#46; Existe un aumento de incidencia asociado a la infecci&#243;n por VIH&#44; al sexo no protegido y en algunos pa&#237;ses a la reciente implementaci&#243;n de la profilaxis preexposici&#243;n al VIH &#40;PreP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2021 en Espa&#241;a se notificaron 6&#46;613 nuevos casos de s&#237;filis &#40;incidencia de 13&#44;97&#47;100&#46;000 habitantes&#41;&#46; En el periodo de 1995-2021 las tasas m&#225;s bajas fueron en el a&#241;o 2000 y desde entonces han aumentado progresivamente hasta alcanzar un m&#225;ximo hist&#243;rico en 2021&#46; De los casos notificados&#44; el 90&#44;5&#37; fueron en varones &#40;86&#44;6&#37; en HSH&#41;&#46; La mediana de edad fue de 36 a&#241;os&#44; sin diferencias por sexo&#44; siendo el grupo de edad con tasas m&#225;s altas el de 25-34 a&#241;os &#40;41&#44;62&#47;100&#46;000&#41;&#46; Solo el 33&#44;9&#37; aportaba datos sobre coinfecci&#243;n con VIH y de ellos el 9&#44;21&#37; eran personas viviendo con VIH &#40;PVV&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiolog&#237;a y transmisi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; causada por <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> subsp&#46; <span class="elsevierStyleItalic">pallidum</span>&#44; una bacteria gramnegativa &#40;se llama <span class="elsevierStyleItalic">pallidum</span> por su escasa avidez por la tinci&#243;n de gram&#41; del orden de las espiroquetas&#44; de 6-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1-0&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;lo que impide su visualizaci&#243;n con microscopia &#243;ptica convencional&#41;&#44; no cultivable&#44; que se desplaza con un movimiento caracter&#237;stico en sacacorchos gracias a sus endoflagelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es un par&#225;sito obligado y los seres humanos son su &#250;nico reservorio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se transmite por contacto directo con una lesi&#243;n infecciosa en piel o mucosas afectadas &#40;principalmente por v&#237;a sexual&#41;&#44; por v&#237;a sangu&#237;nea y por v&#237;a transplacentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cuando es por contacto directo&#44; la bacteria penetra a trav&#233;s de peque&#241;as erosiones llegando a dermis y tejido celular subcut&#225;neo&#44; donde se multiplica evadiendo la respuesta inmunitaria innata y se disemina por v&#237;a linf&#225;tica y hemat&#243;gena&#44; alcanzando el resto de los tejidos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesiones cut&#225;neo-mucosas de s&#237;filis favorece la transmisi&#243;n del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cl&#237;nica</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">S&#237;filis precoz</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">S&#237;filis primaria</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n llamada chancro&#44; aparece en la zona de inoculaci&#243;n tras un periodo de incubaci&#243;n de 10-90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque cl&#225;sicamente se ha descrito como una &#250;lcera superficial&#44; generalmente &#250;nica&#44; indolora e indurada&#44; de coloraci&#243;n rojiza y de unos 0&#44;5 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#59; en un estudio se observ&#243; que en ocasiones pueden ser dolorosas &#40;49&#44;2&#37;&#41; o m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Asocia con frecuencia una adenopat&#237;a loco-regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y sin tratamiento se resuelve en unas 3-6 semanas sin dejar cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se localiza generalmente en la regi&#243;n anogenital&#44; aunque puede aparecer en cualquier zona expuesta incluidos boca&#44; dedos&#44; pezones&#44; ect&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La balanitis sifil&#237;tica de Follmann es una forma de presentaci&#243;n menos frecuente&#44; posiblemente infradiagnosticada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; que cursa como una balanitis erosiva y dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">S&#237;filis secundaria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diseminaci&#243;n hemat&#243;gena y linf&#225;tica de las espiroquetas se produce de 3 a 12 semanas tras la resoluci&#243;n del chancro &#40;aunque ambos estadios pueden solaparse&#41; y da lugar a un ampl&#237;simo abanico de manifestaciones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mucocut&#225;neas son las m&#225;s frecuentes &#40;hasta en el 97&#37; de pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y suelen acompa&#241;arse de s&#237;ntomas y signos sist&#233;micos como linfadenopat&#237;as generalizadas&#44; malestar general&#44; odinofagia&#44; mialgias&#44; cefalea y febr&#237;cula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denominamos sif&#237;lides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> a todas aquellas manifestaciones mucocut&#225;neas de la s&#237;filis precoz distintas al chancro&#44; pueden ser localizadas o generalizadas y generalmente son poco sintom&#225;ticas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n m&#225;s frecuente es en forma de exantema maculopapuloso difuso en el tronco y las extremidades con descamaci&#243;n fina que se denomina &#171;ros&#233;ola&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Se han descrito numerosas formas at&#237;picas de presentaci&#243;n cut&#225;nea&#58; nodular&#44; pustulosa&#44; liquenoide&#44; psoriasiforme&#44; anular&#44; folicular&#44; ulceronodular &#40;tambi&#233;n llamada s&#237;filis maligna&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La s&#237;filis maligna es una forma de presentaci&#243;n rara y agresiva que consiste en &#250;lceras y n&#243;dulos necr&#243;ticos&#46; Est&#225; relacionada con infecci&#243;n por VIH&#44; recuento bajo de CD4&#44; malnutrici&#243;n&#44; HSH&#44; s&#237;filis previa&#44; diabetes mellitus y abuso de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer sif&#237;lides en palmas y plantas hasta en un 40-80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de los casos&#44; generalmente en forma de m&#225;culas eritematoparduzcas con o sin un leve collarete descamativo&#44; denominados clavos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son habituales las lesiones en la regi&#243;n anogenital en forma de parches o lesiones geogr&#225;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; En zonas con tendencia a la maceraci&#243;n pueden aparecer lesiones exof&#237;ticas&#44; h&#250;medas y friables&#44; los llamados condilomas planos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Pueden confundirse con condilomas acuminados y con lesiones tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y son muy contagiosos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de la mucosa oral sucede hasta en el 30-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> de los pacientes&#44; estas lesiones resultan tambi&#233;n altamente infecciosas&#46; Son frecuentes peque&#241;os parches redondeados en dorso de lengua&#44; placas depapiladas de mayor tama&#241;o y erosiones en lengua o labios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otras formas de presentaci&#243;n oral incluyen &#171;r&#225;gades&#187;&#44; enantema y placas de aspecto blanquecino en paladar&#44; &#250;vula y am&#237;gdalas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alopecia es una manifestaci&#243;n menos frecuente y se caracteriza por tener generalmente un aspecto apolillado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin tratamiento la s&#237;filis secundaria suele autorresolverse en unas 4-12 semanas sin dejar cicatriz&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">S&#237;filis latente precoz o s&#237;filis precoz no primaria no secundaria</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino s&#237;filis latente precoz es un t&#233;rmino descriptivo que abarca a pacientes sin signos ni s&#237;ntomas de s&#237;filis primaria o secundaria&#44; pero con pruebas serol&#243;gicas positivas y evidencia de que la infecci&#243;n se adquiri&#243; en los &#250;ltimos 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">S&#237;filis latente tard&#237;a &#40;o de duraci&#243;n desconocida&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;filis latente tard&#237;a se refiere a infecciones que carecen de signos o s&#237;ntomas de s&#237;filis y que no presentan indicios de contagio en los &#250;ltimos 12 meses&#44; solo la evidencia serol&#243;gica de infecci&#243;n &#40;o reinfecci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes deben someterse a un examen minucioso para evaluar la posible presencia de lesiones &#40;s&#237;filis primaria o secundaria&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un peque&#241;o porcentaje de los pacientes con s&#237;filis no tratada desarrollar&#225;n manifestaciones cl&#237;nicas a&#241;os despu&#233;s de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La s&#237;filis cardiovascular y la s&#237;filis gomosa son excepcionales actualmente&#44; mientras que la neuros&#237;filis resulta m&#225;s prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Neuros&#237;filis&#44; s&#237;filis ocular y s&#237;filis &#243;tica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuros&#237;filis&#44; la otos&#237;filis y la s&#237;filis ocular pueden ocurrir durante cualquier etapa de la infecci&#243;n y en s&#237; mismas no constituyen etapas de la s&#237;filis&#46; La neuros&#237;filis puede ser asintom&#225;tica &#40;evidencia de infecci&#243;n del sistema nervioso central sin manifestaciones cl&#237;nicas&#41;&#46; La progresi&#243;n a neuros&#237;filis sintom&#225;tica es extraordinariamente rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; por lo que la punci&#243;n lumbar &#40;PL&#41; no se recomienda en la gran mayor&#237;a de los pacientes asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas m&#225;s comunes de neuros&#237;filis precoz son signos men&#237;ngeos leves como dolor de cabeza y n&#225;useas&#46; Puede producir par&#225;lisis de nervios craneales o afectaci&#243;n meningovascular&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuros&#237;filis tard&#237;a sintom&#225;tica es mucho menos frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; causa paresia general &#40;demencia paral&#237;tica&#41; y tabes dorsalis&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones oftalmol&#243;gicas de la s&#237;filis son muy variadas&#58; ojo rojo&#44; visi&#243;n borrosa&#44; p&#233;rdida de visi&#243;n&#44; etc&#46; Aparecen con frecuencia durante el estadio secundario y afectan a cualquier segmento del globo ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El diagn&#243;stico m&#225;s frecuente es el de uve&#237;tis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;filis &#243;tica es una rara enfermedad del o&#237;do interno que se presenta como hipoacusia uni o bilateral&#44; tinnitus o alteraciones vestibulares y cuya evoluci&#243;n puede revertirse si se trata precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">S&#237;filis cong&#233;nita</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> puede producirse en el feto de cualquier madre infectada y no tratada&#46; Es m&#225;s probable durante el primer a&#241;o de adquisici&#243;n de la enfermedad &#40;85-90&#37; de casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; en pacientes inmunodeprimidas y despu&#233;s de las 16-20 semanas de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es posible tambi&#233;n la infecci&#243;n durante el parto&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin tratamiento&#44; la muerte del feto&#47;neonato acontece en el 40&#37; de los casos y del 60&#37; restante dos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>terceras partes nacer&#225;n asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">S&#237;ntomas s&#237;filis cong&#233;nita</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precoces &#40;&#60; 2 a&#241;os&#41;&#58; sif&#237;lides cut&#225;neo-mucosas&#44; p&#233;nfigo palmo-plantar&#44; rinitis&#44; ictericia&#44; adenopat&#237;as&#44; meningitis&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; prematuridad&#44; lesiones &#243;seas&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tard&#237;os &#40;&#62; 2 a&#241;os&#41;&#58; sordera&#44; queratitis intersticial&#44; anomal&#237;as dentarias&#44; lesiones &#243;seas&#44; afectaci&#243;n neurol&#243;gica o gomosa&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagn&#243;stico de laboratorio</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">T&#233;cnicas diagn&#243;stico directo</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Campo oscuro</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> no es cultivable en medios de laboratorio por lo que el diagn&#243;stico directo est&#225; sustentado por la detecci&#243;n del mismo en lesiones ulceradas o exudativas mediante microscopia de campo oscuro que identifica su morfolog&#237;a y motilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Este m&#233;todo puede ser de utilidad en &#250;lceras genitales con cribado serol&#243;gicos negativos en centros con volumen importante de muestras y microscopista con experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; aunque un resultado negativo no excluye la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la t&#233;cnica m&#225;s utilizada actualmente en el diagn&#243;stico directo&#46; Resulta de elecci&#243;n en lesiones ulceradas o erosivas orales&#44; anales y otras lesiones exudativas donde existen treponemas comensales&#46; Resulta &#250;til tambi&#233;n en humor v&#237;treo&#44; placenta y tejidos exudativos del reci&#233;n nacido&#59; tiene&#44; sin embargo&#44; baja sensibilidad en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Su rentabilidad var&#237;a seg&#250;n tipo de muestra y etapa de la infecci&#243;n&#44; siendo alta en lesiones primarias ulceradas y menor en lesiones secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen comercializadas plataformas m&#250;ltiples que detectan distintos agentes productores de ITS ulcerativas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de inmunofluorescencia directa&#44; de hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o las tinciones arg&#233;nticas est&#225;n actualmente en desuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">T&#233;cnicas serol&#243;gicas</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pruebas no trepon&#233;micas &#40;PnT&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico serol&#243;gico es indirecto y presuntivo&#44; no diferencia entre distintos treponemas pat&#243;genos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;T&#46; pertenue&#44; T&#46; endemicum y T&#46; carateum&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas no trepon&#233;micas o pruebas reag&#237;nicas utilizan ant&#237;genos compuestos por cardiolipina&#44; lecitina y colesterol y son fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">Rapid Plasma Reagin</span> &#40;RPR&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Veneral Disease Research Laboratory</span> &#40;VDRL&#41;&#46; Ambas son t&#233;cnicas manuales&#44; sencillas&#44; baratas y semicuantitativas que permiten valorar la actividad de la enfermedad y realizar un control postratamiento&#46; Positivizan tras 10-15 d&#237;as de la aparici&#243;n del chancro en ausencia de tratamiento&#46; Los t&#237;tulos alcanzan un m&#225;ximo entre uno y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de la infecci&#243;n y permanecen positivos bajos en la enfermedad tard&#237;a sin tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Debe obtenerse un suero cuantificado antes del tratamiento &#40;o en las primeras horas posteriores&#41; para tener un test basal y medir los cambios posteriores con la misma t&#233;cnica &#40;1&#44; A&#41;&#46; Las PnT se cuantifican de la siguiente manera&#58; 1&#47;1 &#40;suero puro&#41;&#44; 1&#47;2&#44; 1 &#47;4&#44; 1&#47;8&#44; 1&#47;16&#44; 1&#47;32&#44; 1&#47;64&#44; etc&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llamamos serorreversi&#243;n al descenso &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 de los t&#237;tulos &#40;2 diluciones&#41; entre 6 y 12 meses despu&#233;s de la infecci&#243;n temprana &#40;p&#46; ej&#46;&#44; de 1&#47;16 a 1&#47;4&#41; e indica un tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Ocasionalmente&#44; algunos pacientes tratados correctamente seg&#250;n su estadio no logran disminuir los t&#237;tulos de las PnT 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces &#40;al menos 2 diluciones&#41; en controles a 6-12 meses despu&#233;s&#44; para s&#237;filis temprana y 12-24 meses en tard&#237;as en ausencia de reinfecciones&#59; esta falta de respuesta es lo que se denomina reacci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">serofast</span> y est&#225; influida por factores como la fase de la enfermedad&#44; su duraci&#243;n y el t&#237;tulo inicial de PnT&#46; Sus causas no est&#225;n completamente esclarecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34-36</span></a>&#46; Pensaremos en reinfecciones o reca&#237;das &#40;fracasos terap&#233;uticos&#41; cuando los t&#237;tulos de las PnT sufran un incremento de 4 veces o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diluciones tras un tratamiento correcto&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden producirse falsos positivos de las PnT en 0&#44;2-0&#44;8&#37; de los casos y en menor porcentaje en las PT &#40;ver los anexos 1 y 2&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0180">anexo&#44; Material suplementario</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Pruebas trepon&#233;micas &#40;PT&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas trepon&#233;micas son cualitativas y m&#225;s precoces que las PnT&#46; Detectan anticuerpos espec&#237;ficos 2 a 4 semanas despu&#233;s de la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se emplean como pruebas confirmatorias y carecen de utilidad para el control del tratamiento o actividad de la enfermedad ya que permanecen positivas en la mayor&#237;a de casos que recibieron tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las m&#225;s utilizadas son <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span> hemaglutinaci&#243;n &#40;TPHA&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span> microhemaglutinaci&#243;n &#40;TP-MHA&#41;&#44; prueba de absorci&#243;n de anticuerpos fluorescentes &#40;FTA-ABS&#41;&#44; IgG o IgM inmunoblot&#44; inmunoan&#225;lisis enzim&#225;tico &#40;EIA&#41; e inmunoan&#225;lisis de quimioluminiscencia &#40;CLIA&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas EIA&#44; CLIA&#44; son automatizadas y permiten testar sueros de m&#250;ltiples pacientes&#44; lo que las convierte en una herramienta fundamental en el cribado&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reacciones falsas positivas de PT son posibles&#44; pero menos frecuentes que en las PnT &#40;ver los <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0180">anexos 1 y 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los laboratorios utiliza el denominado algoritmo reverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> como prueba de cribado&#44; se realiza una EIA o CLIA automatizadas &#40;ambas PT&#41; que son las m&#225;s eficientes&#59; si resultan positivas puede deberse a enfermedad antigua y tratada o a un paciente no tratado con enfermedad activa&#46; Al obtener una prueba inicial positiva esta debe confirmarse con otra PT&#44; habitualmente TPHA &#40;1&#44; C&#41;&#59; si el resultado es positivo se debe realizar una PnT cuantificada para conocer el t&#237;tulo basal que determina la actividad y sirve de control postratamiento &#40;1&#44; A&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre se debe considerar el contexto cl&#237;nico y epidemiol&#243;gico en la interpretaci&#243;n de los test de s&#237;filis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0180">anexo 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Neuros&#237;filis</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la evaluaci&#243;n del LCR en s&#237;filis temprana en pacientes sin s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; oculares o auditivos &#40;1&#44; A&#41;&#46; S&#237; est&#225; indicada en aquellos que presentan sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; independientemente de la etapa de la enfermedad &#40;1&#44; C&#41;&#44; en s&#237;filis con afectaci&#243;n ocular se debe valorar de forma individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen del LCR incluye prote&#237;nas totales&#44; n&#250;mero de c&#233;lulas mononucleares&#44; pruebas trepon&#233;micas &#40;FTA o TPHA&#41; y no trepon&#233;micas&#44; preferentemente VDRL&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna prueba por s&#237; sola confirma neuros&#237;filis&#46; Una prueba positiva de VDRL en LCR se considera diagn&#243;stico de neuros&#237;filis en etapas tard&#237;as y ausencia de contaminaci&#243;n sangu&#237;nea&#44; un resultado negativo no excluye el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;41</span></a>&#46; La PCR en LCR tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagn&#243;stico de neuros&#237;filis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es infrecuente el diagn&#243;stico de neuros&#237;filis en pacientes con PnT en sangre negativa&#46; &#40;datos ofrecidos en la presentaci&#243;n &#8220;Syphilis &#38; neurosyphilis Update&#8221; en el Congreso IUSTI 2023 Malta&#44; Dr&#46; Nicolas Dupin&#44; Professor of Dermato-Venerology at University Paris Cit&#233;&#44; Cochin Hospital&#44; APHP&#46; Head of the National reference center of Syphilis&#44; Past-president of the French Society of Dermatology&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">S&#237;filis primaria&#44; secundaria o latente precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;18</span></a></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Primera l&#237;nea</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penicilina G benzatina &#40;BPG&#41; 2&#44;4 millones unidades internacionales &#40;MUI&#41; intramuscular &#40;im&#41; &#40;1&#44; B&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si alergia a penicilina&#44; tratamiento parenteral rechazado o trastornos de la coagulaci&#243;n&#58; doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral cada 12 h durante 14 d&#237;as &#40;1&#44; C&#41;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Azitromicina no se recomienda dada la potencial resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;42&#8211;44</span></a></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">S&#237;filis latente tard&#237;a o duraci&#243;n desconocida&#44; afectaci&#243;n cardiovascular o gomosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;18</span></a></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Primea l&#237;nea</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penicilina G benzatina 2&#44;4 MUI im&#44; dosis semanal durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas &#40;1-C&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si alergia a penicilina&#44; tratamiento parenteral rechazado o trastornos hemorr&#225;gicos&#58; doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral cada 12 h durante 4 semanas &#40;2&#44; D&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Neuros&#237;filis&#44; oft&#225;lmica y &#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;18</span></a></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Primera l&#237;nea</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penicilina G s&#243;dica &#40;tambi&#233;n llamada bencilpenicilina&#41; 3-4 MUI IV cada 4 h durante 14 d&#237;as &#40;1&#44; C&#41; o 18-24 MUI al d&#237;a en infusi&#243;n IV continua 14 d&#237;as&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativas&#58; ceftriaxona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV al d&#237;a durante 10-14 d&#237;as &#40;1&#44;C&#41;&#59; penicilina proca&#237;na 2&#44;4 MUI d&#237;a IM m&#225;s probenecid 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6 h durante 10-14 d&#237;as &#40;1&#44; C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Alergia a la penicilina</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda desensibilizaci&#243;n y posterior tratamiento con penicilina como primera l&#237;nea &#40;1&#44; C&#41;&#46; La duraci&#243;n de los reg&#237;menes recomendados y alternativos en neuros&#237;filis es m&#225;s corta que los tratamientos para la s&#237;filis latente por lo que algunas publicaciones consideran dosis adicionales de penicilina benzatina 2&#44;4 MUI IM semanal por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s de finalizado el tratamiento IV&#44; que proporcionan una duraci&#243;n terap&#233;utica comparable a las formas latentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de la terap&#233;utica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Seguimiento</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A toda persona con diagn&#243;stico de s&#237;filis se le recomienda evaluaci&#243;n cl&#237;nica y serol&#243;gica a los 3&#44; 6 y 12 meses tras tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;1&#44; D&#41;&#46; La respuesta serol&#243;gica deber&#237;a compararse con los t&#237;tulos de la misma PnT &#40;RPR&#47;VDRL&#41; extra&#237;da el d&#237;a del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18</span></a> o lo m&#225;s pr&#243;ximo a esta fecha&#46; Se debe solicitar serolog&#237;a de VIH y cribado de otras ITS&#46; Si el riesgo de reinfecci&#243;n es alto se recomiendan controles frecuentes con PnT &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cada 3 meses&#41; &#40;2&#44; C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una PnT negativa despu&#233;s del tratamiento se considera la mejor confirmaci&#243;n de curaci&#243;n&#44; aunque no en todos los casos se consigue&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe valorar una reinfecci&#243;n o fracaso terap&#233;utico si una persona mantiene signos o s&#237;ntomas&#44; si estos reaparecen&#44; o si presentara un aumento de al menos 4 veces el t&#237;tulo &#40;2 o m&#225;s diluciones&#41; de la PnT persistiendo elevado m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ascenso de PnT en personas sexualmente activas tratadas correctamente y sin s&#237;ntomas neurol&#243;gicos indicar&#237;a m&#225;s probablemente una reinfecci&#243;n frente a un fracaso terap&#233;utico&#44; por lo que se recomienda retratar seg&#250;n estadificaci&#243;n &#40;1&#44; C&#41;&#44; repetir serolog&#237;a de VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y revalorar a los contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras 6-12 meses del tratamiento no se produce un descenso &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 de las PnT &#40;&#171;fracaso serol&#243;gico&#187;&#41;&#44; algunos profesionales recomiendan un tratamiento adicional con una inyecci&#243;n semanal de penicilina G benzatina 2&#44;4 MUI durante 3 semanas &#40;salvo cl&#237;nica neurol&#243;gica o anormalidades en el LCR&#41;&#44; aunque no existen pruebas s&#243;lidas para esta recomendaci&#243;n &#40;2&#44; D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante s&#237;ntomas neurol&#243;gicos es necesario estudiar el LCR independientemente de la fase de la enfermedad &#40;1&#44; C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de recibir terap&#233;utica correcta y con un examen de LCR negativo los t&#237;tulos serol&#243;gicos pueden no descender&#46; En estos casos no se recomienda retratamiento ni examen de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 10-20&#37; de las personas tratadas seg&#250;n las recomendaciones pueden no conseguir un descenso de t&#237;tulos &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Existen numerosos factores relacionados con la respuesta serol&#243;gica&#58; estadificaci&#243;n &#40;en fases tempranas es m&#225;s probable el descenso de 4 veces el t&#237;tulo&#41;&#44; t&#237;tulo inicial de la PnT &#40;niveles &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;8 responden peor que niveles m&#225;s altos&#41;&#44; edad &#40;personas j&#243;venes logran m&#225;s el descenso de 4 veces el t&#237;tulo que las mayores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; reinfecciones de s&#237;filis &#40;t&#237;tulos mayores con descenso m&#225;s lento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;51</span></a>&#46; Algunos autores&#44; si existe sospecha de fracaso terap&#233;utico sin relaciones sexuales en los &#250;ltimos 3-6 meses&#44; ante posibilidad de neuros&#237;filis asintom&#225;tica &#40;baja evidencia&#41; recomiendan estudio de LCR&#44; repetir serolog&#237;a de VIH y tratamiento seg&#250;n hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas latentes tard&#237;as los t&#237;tulos de las PnT suelen ser negativos&#46; En personas que no viven con VIH&#44; tienen s&#237;filis latente tard&#237;a tratada adecuadamente y t&#237;tulos bajos pero estables de la PnT&#44; no se precisar&#237;a seguimiento &#40;2&#44; D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda repetir el estudio del LCR de 6 semanas a 6 meses tras tratamiento de una neuros&#237;filis para objetivar el descenso de prote&#237;nas y c&#233;lulas blancas &#40;2&#44; D&#41;&#46; Dicho estudio podr&#237;a evitarse si las PnT negativizan &#40;2&#44; D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Manejo en poblaciones especiales</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Personas viviendo con VIH &#40;PVV&#41;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PVV deben ser tratadas con las mismas pautas que el resto de la poblaci&#243;n &#40;1&#44; B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Se puede recomendar un seguimiento m&#225;s estrecho si los niveles de CD4 son menores a 350&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> o si no reciben tratamiento antirretroviral &#40;2&#44; D&#41;&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Embarazo</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A toda mujer se le ha de realizar serolog&#237;a de s&#237;filis en las primeras visitas de seguimiento de embarazo &#40;1&#44; A&#41;&#46; Un t&#237;tulo no trepon&#233;mico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 1&#47;8 puede ser marcador de infecci&#243;n temprana activa&#46; A las mujeres que vivan en comunidades con alta tasa de s&#237;filis &#40;tasas superiores a 7&#44;73 casos&#47;100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#41; o con alto riesgo de infecci&#243;n se les recomienda realizar adem&#225;s control serol&#243;gico en el tercer trimestre del embarazo &#40;28 semanas&#41; y en el parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;54</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; toda mujer con un aborto de m&#225;s de 20 semanas debe ser testada de s&#237;filis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Ninguna madre ni neonato deber&#237;a ser dado de alta sin haberse valorado el estado serol&#243;gico de la misma al menos una vez durante el embarazo&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de trasmisi&#243;n vertical depende de la estadificaci&#243;n de la s&#237;filis durante el embarazo&#44; siendo mayor en formas primarias y secundarias&#44; y menor en las formas tard&#237;as y con bajos t&#237;tulos&#46; Mujeres embarazadas con t&#237;tulos bajos y estables que fueron tratadas previamente no precisan nuevo tratamiento&#44; salvo aumento de estos t&#237;tulos &#40;&#62; 2 diluciones&#41;&#44; ante la posibilidad de reinfecci&#243;n o fallo terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico tratamiento aceptado durante el embarazo es la penicilina&#44; usando el r&#233;gimen recomendado seg&#250;n estadificaci&#243;n&#46; No obstante&#44; algunas fuentes recomiendan una dosis adicional de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MUI de penicilina G benzatina a la semana del primer tratamiento &#40;1&#44; B&#41; en mujeres embarazadas diagnosticadas en fases primaria&#44; secundaria o latente precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagn&#243;sticos de s&#237;filis durante la segunda mitad del embarazo requieren control ecogr&#225;fico fetal&#46; Si se encuentran alteraciones achacables a la infecci&#243;n &#40;hepatomegalia&#44; ascitis&#44; engrosamiento placentario&#44; etc&#46;&#41; que puedan indicar un mayor riesgo de fallo al tratamiento&#44; estar&#237;a a&#250;n m&#225;s justificada una segunda dosis de penicilina a la semana de la primera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En las formas latentes tard&#237;as que requieran 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis las siguientes dosis no deben demorarse m&#225;s de 9 d&#237;as&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las embarazadas al&#233;rgicas a penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas con penicilina G benzatina &#40;1&#44; C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del tratamiento se debe informar a la paciente de una posible reacci&#243;n de Jarisch-Herxheimer que en la segunda mitad del embarazo podr&#237;a adelantar el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Ante s&#237;ntomas de fiebre&#44; contracciones o disminuci&#243;n de la movilidad fetal tras tratamiento las mujeres embarazadas deber&#237;an ser valoradas por un obstetra&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Manejo de contactos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los contactos sexuales de una persona diagnosticada de s&#237;filis primaria&#44; secundaria o latente precoz deben ser evaluados cl&#237;nica y serol&#243;gicamente&#44; y tratados seg&#250;n corresponda siguiendo las siguientes recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;18</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contactos sexuales en los 90 d&#237;as previos al diagn&#243;stico de s&#237;filis&#59; tratar como si fuera una s&#237;filis precoz&#44; incluso si la serolog&#237;a es negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contactos sexuales hace<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 90 d&#237;as&#59; tratar como si fuera una s&#237;filis precoz si no hay disponibilidad serol&#243;gica inmediata o si es incierta la posibilidad de seguimiento del contacto&#46; Si la serolog&#237;a es negativa&#44; no es preciso tratar&#46; Si es positiva&#44; actuar en consecuencia con base en la cl&#237;nica&#44; la serolog&#237;a y el estadio de la s&#237;filis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las parejas sexuales con contactos mantenidos en el tiempo de los pacientes con s&#237;filis latente tard&#237;a deben ser evaluadas cl&#237;nica y serol&#243;gicamente para la s&#237;filis&#44; y tratados seg&#250;n proceda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace preciso el seguimiento&#44; por ser contactos de riesgo&#44; de las parejas que han mantenido una relaci&#243;n sexual hace<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 3 meses con una persona diagnosticada de s&#237;filis primaria&#44; hace<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 6 meses con una diagnosticada de s&#237;filis secundaria&#44; y hace un a&#241;o con una diagnosticada de s&#237;filis latente precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primera l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PrimariaSecundaria Latente precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina benzatina2&#44;4 MUI IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Doxiciclina oral 100 mg&#47;12 h&#44; 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Solicitar test VIHControles serol&#243;gicosRPR o VDRL 3&#44; 6 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Latente tard&#237;aS&#237;filis de duraci&#243;n desconocidaTerciaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina Benzatina2&#44;4 MUI IM una dosis semanal durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Doxiciclina oral 100 mg&#47;12 h&#44; 4 semanas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Solicitar test VIHControles serol&#243;gicosRPR o VDRL 3&#44; 6 12&#44; 24 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neuros&#237;filis&#44; ocular&#44; &#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina G s&#243;dica3-4 MUI IV cada 4 h durante 14 d&#237;as o 18-24 millones en infusi&#243;n continua 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina G proca&#237;na 2&#44;4 MUI IM al d&#237;a m&#225;s probenecid 500 mg&#47;6 h durante 10-14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Ceftriaxona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV durante 10-14 d&#237;asAl&#233;rgicos a penicilina desensibilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Solicitar test VIHControles serol&#243;gicosRPR o VDRL 3&#44; 6 12&#44; 24 mesesEvaluaci&#243;n peri&#243;dica del LCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina benzatina2&#44;4 MUI IM una dosis semanal durante una a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas dependiendo del estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al&#233;rgicas a penicilina desensibilizaci&#243;n y posterior tratamiento con penicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Solicitar test VIHControles serol&#243;gicosRPR o VDRLRevisi&#243;n por Obstetricia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 115. Issue 9.
Pages 896-905 (October 2024)
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Documento de expertos de la AEDV para el manejo de la sífilis
AEDV Expert Consensus for the Management of Syphilis
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L. Fuertes de Vegaa,b,
Corresponding author
laurafdv81@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.M. de la Torre Garcíab,c, J.M. Suarez Farfanteb,d, M.C. Ceballos Rodrígueza,b
a Servicio de Dermatología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
b Grupo investigación en ITS y VIH de la AEDV
c Centro Diagnóstico y Prevención Enfermedades de Trasmisión Sexual, Servicio Dermatología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
d Antigua Unidad ITS Campo Gibraltar, Algeciras, Cádiz, España
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Resumen

La sífilis, la «gran simuladora» de los venereólogos clásicos, está resurgiendo en países occidentales a pesar de existir tratamiento adecuado; diversos factores contribuyen, entre ellos cambios de comportamientos sexuales, no siendo objeto de este trabajo describirlos.

En 2021 en España se notificaron 6.613 nuevos casos que representan una incidencia de 13,9×100.000 habitantes, 90,5% varones. Las tasas han aumentado progresivamente desde el año 2000.

La presentación clínica es heterogénea. Aunque el chancro, la roséola sifilítica y los clavos sifilíticos son lesiones típicas; destacamos otras formas, como las lesiones primarias no ulcerativas como la balanitis de Follmann, los chancros, en cavidad oral, las lesiones secundarias linguales parcheadas o el enantema en paladar y úvula, entre muchas otras.

Respecto al diagnóstico, las técnicas moleculares PCR están desplazando al campo oscuro en lesiones ulcerativas y en el análisis serológico se emplean pruebas automatizadas treponémicas (EIA, CLIA) que se combinan con pruebas clásicas (como RPR y TPHA) para la confirmación y el seguimiento. La interpretación de estos test debe valorarse en el contexto epidemiológico y clínico del paciente. Se debe solicitar serología de VIH y cribado de infección de transmisión sexual a toda persona con sífilis.

Es importante realizar un seguimiento de los pacientes tratados para garantizar la curación y detectar reinfecciones. Se aconseja valorar la respuesta serológica al tratamiento con la misma prueba no treponémica (RPR/VDRL) cuantificada. El seguimiento de los controles se realiza a los 3, 6 y 12 meses extendiendo a 24 en las personas viviendo con VIH (PVV).

Los contactos sexuales deben ser evaluados y tratados según proceda.

Se recomienda el cribado en embarazadas en el primer trimestre de gestación. Toda mujer con aborto de más de 20 semanas debe ser testada de sífilis.

El tratamiento de primera elección en todas sus formas, incluso embarazadas y PVV, sigue siendo la penicilina. Los macrólidos no se recomiendan dada la potencial resistencia.

Palabras clave:
Chancro
Sífilis primaria
Sífilis secundaria
Sífilis terciaria
Sífilis precoz
Sífilis tardía
Sífilis latente
Neurosífilis
Diagnóstico sífilis
Tratamiento sífilis
Epidemiología sífilis
Treponema pallidum
Sífilis congénita
ITS
Abstract

Syphilis —the “great simulator” for classical venereologists—is re-emerging in Western countries despite adequate treatment; several contributing factors have been identified, including changes in sexual behaviour, which won’t be the topic of this article though.

In 2021, a total of 6613 new cases of syphilis were reported in Spain, representing an incidence of 13.9×100 000 inhabitants (90.5%, men). Rates have increased progressively since 2000.

The clinical presentation of syphilis is heterogeneous. Although chancroid, syphilitic roseola and syphilitic nails are typical lesions, other forms of the disease can be present such as non-ulcerative primary lesions like Follmann balanitis, chancres in the oral cavity, patchy secondary lingual lesions, or enanthema on the palate and uvula, among many others.

Regarding diagnosis, molecular assays such as PCR have been replacing dark-field microscopy in ulcerative lesions while automated treponemal tests (EIA, CLIA) are being used in serological tests, along with classical tests (such as RPR and HAART) for confirmation and follow-up purposes. The interpretation of these tests should be assessed in the epidemiological and clinical context of the patient. HIV serology and STI screening should be requested for anyone with syphilis.

Follow-up of patients under treatment is important to ensure healing and detect reinfection. Serological response to treatment should be assessed with the same non-treponemal test (RPR/VDRL); 3-, 6-, 12-, and 24-month follow-up is a common practice in people living with HIV (PLHIV).

Sexual contacts should be assessed and treated as appropriate.

Screening is advised for pregnant women within the first trimester of pregnancy. Pregnant women with an abortion after week 20 should all be tested for syphilis.

The treatment of choice for all forms of syphilis, including pregnant women and PLHIV, is penicillin. Macrolides are ill-advised because of potential resistance.

Keywords:
Chancre
Primary syphilis
Secondary syphilis
Tertiary syphilis
Early syphilis
Late syphilis
Latent syphilis
Neurosyphilis
Syphilis diagnosis
Syphilis drug therapy
Syphilis epidemiology
Treponema pallidum
Congenital syphilis
STI
Full Text
Introducción

La sífilis es una infección de transmisión sexual (ITS) considerada enfermedad de declaración obligatoria (EDO) en todas las comunidades autónomas de España1. Es conocida como la gran simuladora» porque las lesiones que produce pueden confundirse con las de múltiples enfermedades.

Epidemiología

La prevalencia de la sífilis es alta en países con ingresos bajos y medios, aunque su incidencia en los países de renta alta está aumentando en los últimos 25 años principalmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Existe un aumento de incidencia asociado a la infección por VIH, al sexo no protegido y en algunos países a la reciente implementación de la profilaxis preexposición al VIH (PreP)2.

En 2021 en España se notificaron 6.613 nuevos casos de sífilis (incidencia de 13,97/100.000 habitantes). En el periodo de 1995-2021 las tasas más bajas fueron en el año 2000 y desde entonces han aumentado progresivamente hasta alcanzar un máximo histórico en 2021. De los casos notificados, el 90,5% fueron en varones (86,6% en HSH). La mediana de edad fue de 36 años, sin diferencias por sexo, siendo el grupo de edad con tasas más altas el de 25-34 años (41,62/100.000). Solo el 33,9% aportaba datos sobre coinfección con VIH y de ellos el 9,21% eran personas viviendo con VIH (PVV).

Etiología y transmisión

Está causada por Treponema pallidum subsp. pallidum, una bacteria gramnegativa (se llama pallidum por su escasa avidez por la tinción de gram) del orden de las espiroquetas, de 6-20×0,1-0,18nm (lo que impide su visualización con microscopia óptica convencional), no cultivable, que se desplaza con un movimiento característico en sacacorchos gracias a sus endoflagelos3. Es un parásito obligado y los seres humanos son su único reservorio.

Se transmite por contacto directo con una lesión infecciosa en piel o mucosas afectadas (principalmente por vía sexual), por vía sanguínea y por vía transplacentaria3. Cuando es por contacto directo, la bacteria penetra a través de pequeñas erosiones llegando a dermis y tejido celular subcutáneo, donde se multiplica evadiendo la respuesta inmunitaria innata y se disemina por vía linfática y hematógena, alcanzando el resto de los tejidos.

La presencia de lesiones cutáneo-mucosas de sífilis favorece la transmisión del VIH2.

ClínicaSífilis precozSífilis primaria

También llamada chancro, aparece en la zona de inoculación tras un periodo de incubación de 10-90 días4. Aunque clásicamente se ha descrito como una úlcera superficial, generalmente única, indolora e indurada, de coloración rojiza y de unos 0,5 a 3cm de diámetro (fig. 1)4,5; en un estudio se observó que en ocasiones pueden ser dolorosas (49,2%) o múltiples6. Asocia con frecuencia una adenopatía loco-regional7 y sin tratamiento se resuelve en unas 3-6 semanas sin dejar cicatriz8.

Figura 1.

Úlcera consistencia firme, chancro sifilítico.

(0.06MB).

Se localiza generalmente en la región anogenital, aunque puede aparecer en cualquier zona expuesta incluidos boca, dedos, pezones, ect.9.

La balanitis sifilítica de Follmann es una forma de presentación menos frecuente, posiblemente infradiagnosticada (fig. 2), que cursa como una balanitis erosiva y dolorosa6,10.

Figura 2.

Lesiones erosivas dolorosas en balanitis de Follmann.

(0.06MB).
Sífilis secundaria

La diseminación hematógena y linfática de las espiroquetas se produce de 3 a 12 semanas tras la resolución del chancro (aunque ambos estadios pueden solaparse) y da lugar a un amplísimo abanico de manifestaciones clínicas.

Las mucocutáneas son las más frecuentes (hasta en el 97% de pacientes)4 y suelen acompañarse de síntomas y signos sistémicos como linfadenopatías generalizadas, malestar general, odinofagia, mialgias, cefalea y febrícula4.

Denominamos sifílides11 a todas aquellas manifestaciones mucocutáneas de la sífilis precoz distintas al chancro, pueden ser localizadas o generalizadas y generalmente son poco sintomáticas.

La presentación más frecuente es en forma de exantema maculopapuloso difuso en el tronco y las extremidades con descamación fina que se denomina «roséola» (fig. 3). Se han descrito numerosas formas atípicas de presentación cutánea: nodular, pustulosa, liquenoide, psoriasiforme, anular, folicular, ulceronodular (también llamada sífilis maligna, etc.)12,13. La sífilis maligna es una forma de presentación rara y agresiva que consiste en úlceras y nódulos necróticos. Está relacionada con infección por VIH, recuento bajo de CD4, malnutrición, HSH, sífilis previa, diabetes mellitus y abuso de alcohol14.

Figura 3.

Exantema maculopapuloso en tronco con descamación fina llamada roséola sifilítica.

(0.1MB).

Pueden aparecer sifílides en palmas y plantas hasta en un 40-80%4 de los casos, generalmente en forma de máculas eritematoparduzcas con o sin un leve collarete descamativo, denominados clavos (fig. 4).

Figura 4.

Pápulas plantares con collarete descamativo conocidos como clavos de sífilis secundaria.

(0.11MB).

Son habituales las lesiones en la región anogenital en forma de parches o lesiones geográficas (fig. 5). En zonas con tendencia a la maceración pueden aparecer lesiones exofíticas, húmedas y friables, los llamados condilomas planos (fig. 6)4. Pueden confundirse con condilomas acuminados y con lesiones tumorales7 y son muy contagiosos.

Figura 5.

Lesiones en la región anogenital en forma de parches de sífilis secundaria.

(0.07MB).
Figura 6.

Lesiones exofíticas, húmedas y friables llamados condilomas planos.

(0.09MB).

La afectación de la mucosa oral sucede hasta en el 30-40%15 de los pacientes, estas lesiones resultan también altamente infecciosas. Son frecuentes pequeños parches redondeados en dorso de lengua, placas depapiladas de mayor tamaño y erosiones en lengua o labios (fig. 7)15. Otras formas de presentación oral incluyen «rágades», enantema y placas de aspecto blanquecino en paladar, úvula y amígdalas (fig. 816).

Figura 7.

Pequeños parches redondeados en dorso de lengua junto con placas depapiladas de mayor tamaño típicos de la sífilis secundaria.

(0.12MB).
Figura 8.

Placas aspecto blanquecino en úvula y amígdalas que aparecen en ocasiones como presentación de sífilis secundaria.

(0.13MB).

La alopecia es una manifestación menos frecuente y se caracteriza por tener generalmente un aspecto apolillado (fig. 9)15.

Figura 9.

Placas alopécicas de aspecto apolillado como forma de presentación de sífilis secundaria.

(0.05MB).

Sin tratamiento la sífilis secundaria suele autorresolverse en unas 4-12 semanas sin dejar cicatriz.

Sífilis latente precoz o sífilis precoz no primaria no secundaria

El término sífilis latente precoz es un término descriptivo que abarca a pacientes sin signos ni síntomas de sífilis primaria o secundaria, pero con pruebas serológicas positivas y evidencia de que la infección se adquirió en los últimos 12 meses5,17,18.

Sífilis latente tardía (o de duración desconocida)

La sífilis latente tardía se refiere a infecciones que carecen de signos o síntomas de sífilis y que no presentan indicios de contagio en los últimos 12 meses, solo la evidencia serológica de infección (o reinfección)18.

Estos pacientes deben someterse a un examen minucioso para evaluar la posible presencia de lesiones (sífilis primaria o secundaria).

Un pequeño porcentaje de los pacientes con sífilis no tratada desarrollarán manifestaciones clínicas años después de la infección4. La sífilis cardiovascular y la sífilis gomosa son excepcionales actualmente, mientras que la neurosífilis resulta más prevalente19.

Neurosífilis, sífilis ocular y sífilis ótica

La neurosífilis, la otosífilis y la sífilis ocular pueden ocurrir durante cualquier etapa de la infección y en sí mismas no constituyen etapas de la sífilis. La neurosífilis puede ser asintomática (evidencia de infección del sistema nervioso central sin manifestaciones clínicas). La progresión a neurosífilis sintomática es extraordinariamente rara20, por lo que la punción lumbar (PL) no se recomienda en la gran mayoría de los pacientes asintomáticos5.

Los síntomas más comunes de neurosífilis precoz son signos meníngeos leves como dolor de cabeza y náuseas. Puede producir parálisis de nervios craneales o afectación meningovascular.

La neurosífilis tardía sintomática es mucho menos frecuente4, causa paresia general (demencia paralítica) y tabes dorsalis.

Las manifestaciones oftalmológicas de la sífilis son muy variadas: ojo rojo, visión borrosa, pérdida de visión, etc. Aparecen con frecuencia durante el estadio secundario y afectan a cualquier segmento del globo ocular21. El diagnóstico más frecuente es el de uveítis21.

La sífilis ótica es una rara enfermedad del oído interno que se presenta como hipoacusia uni o bilateral, tinnitus o alteraciones vestibulares y cuya evolución puede revertirse si se trata precozmente22.

Sífilis congénita

La infección por Treponema pallidum puede producirse en el feto de cualquier madre infectada y no tratada. Es más probable durante el primer año de adquisición de la enfermedad (85-90% de casos)23, en pacientes inmunodeprimidas y después de las 16-20 semanas de embarazo23. Es posible también la infección durante el parto.

Sin tratamiento, la muerte del feto/neonato acontece en el 40% de los casos y del 60% restante dosterceras partes nacerán asintomáticos23.

Síntomas sífilis congénita

  • -

    Precoces (< 2 años): sifílides cutáneo-mucosas, pénfigo palmo-plantar, rinitis, ictericia, adenopatías, meningitis, síndrome nefrótico, anemia hemolítica, prematuridad, lesiones óseas, etc.23,24.

  • -

    Tardíos (> 2 años): sordera, queratitis intersticial, anomalías dentarias, lesiones óseas, afectación neurológica o gomosa, etc.23.

Diagnóstico de laboratorioTécnicas diagnóstico directoCampo oscuro

Treponema pallidum no es cultivable en medios de laboratorio por lo que el diagnóstico directo está sustentado por la detección del mismo en lesiones ulceradas o exudativas mediante microscopia de campo oscuro que identifica su morfología y motilidad25,26. Este método puede ser de utilidad en úlceras genitales con cribado serológicos negativos en centros con volumen importante de muestras y microscopista con experiencia27, aunque un resultado negativo no excluye la enfermedad.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Es la técnica más utilizada actualmente en el diagnóstico directo. Resulta de elección en lesiones ulceradas o erosivas orales, anales y otras lesiones exudativas donde existen treponemas comensales. Resulta útil también en humor vítreo, placenta y tejidos exudativos del recién nacido; tiene, sin embargo, baja sensibilidad en el líquido cefalorraquídeo (LCR)28. Su rentabilidad varía según tipo de muestra y etapa de la infección, siendo alta en lesiones primarias ulceradas y menor en lesiones secundarias29.

Existen comercializadas plataformas múltiples que detectan distintos agentes productores de ITS ulcerativas.

Las técnicas de inmunofluorescencia directa, de hibridación in situ o las tinciones argénticas están actualmente en desuso30,31.

Técnicas serológicasPruebas no treponémicas (PnT)

El diagnóstico serológico es indirecto y presuntivo, no diferencia entre distintos treponemas patógenos (T. pertenue, T. endemicum y T. carateum)32.

Las pruebas no treponémicas o pruebas reagínicas utilizan antígenos compuestos por cardiolipina, lecitina y colesterol y son fundamentalmente Rapid Plasma Reagin (RPR) y Veneral Disease Research Laboratory (VDRL). Ambas son técnicas manuales, sencillas, baratas y semicuantitativas que permiten valorar la actividad de la enfermedad y realizar un control postratamiento. Positivizan tras 10-15 días de la aparición del chancro en ausencia de tratamiento. Los títulos alcanzan un máximo entre uno y 2años después de la infección y permanecen positivos bajos en la enfermedad tardía sin tratamiento26. Debe obtenerse un suero cuantificado antes del tratamiento (o en las primeras horas posteriores) para tener un test basal y medir los cambios posteriores con la misma técnica (1, A). Las PnT se cuantifican de la siguiente manera: 1/1 (suero puro), 1/2, 1 /4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, etc.

Llamamos serorreversión al descenso ×4 de los títulos (2 diluciones) entre 6 y 12 meses después de la infección temprana (p. ej., de 1/16 a 1/4) e indica un tratamiento adecuado33. Ocasionalmente, algunos pacientes tratados correctamente según su estadio no logran disminuir los títulos de las PnT 4veces (al menos 2 diluciones) en controles a 6-12 meses después, para sífilis temprana y 12-24 meses en tardías en ausencia de reinfecciones; esta falta de respuesta es lo que se denomina reacción serofast y está influida por factores como la fase de la enfermedad, su duración y el título inicial de PnT. Sus causas no están completamente esclarecidas34-36. Pensaremos en reinfecciones o recaídas (fracasos terapéuticos) cuando los títulos de las PnT sufran un incremento de 4 veces o 2diluciones tras un tratamiento correcto.

Pueden producirse falsos positivos de las PnT en 0,2-0,8% de los casos y en menor porcentaje en las PT (ver los anexos 1 y 2, anexo, Material suplementario)37.

Pruebas treponémicas (PT)

Las pruebas treponémicas son cualitativas y más precoces que las PnT. Detectan anticuerpos específicos 2 a 4 semanas después de la exposición32. Se emplean como pruebas confirmatorias y carecen de utilidad para el control del tratamiento o actividad de la enfermedad ya que permanecen positivas en la mayoría de casos que recibieron tratamiento26. Las más utilizadas son T. pallidum hemaglutinación (TPHA), T. pallidum microhemaglutinación (TP-MHA), prueba de absorción de anticuerpos fluorescentes (FTA-ABS), IgG o IgM inmunoblot, inmunoanálisis enzimático (EIA) e inmunoanálisis de quimioluminiscencia (CLIA).

Las pruebas EIA, CLIA, son automatizadas y permiten testar sueros de múltiples pacientes, lo que las convierte en una herramienta fundamental en el cribado.

Reacciones falsas positivas de PT son posibles, pero menos frecuentes que en las PnT (ver los anexos 1 y 2)37.

La mayoría de los laboratorios utiliza el denominado algoritmo reverso38 como prueba de cribado, se realiza una EIA o CLIA automatizadas (ambas PT) que son las más eficientes; si resultan positivas puede deberse a enfermedad antigua y tratada o a un paciente no tratado con enfermedad activa. Al obtener una prueba inicial positiva esta debe confirmarse con otra PT, habitualmente TPHA (1, C); si el resultado es positivo se debe realizar una PnT cuantificada para conocer el título basal que determina la actividad y sirve de control postratamiento (1, A).

Siempre se debe considerar el contexto clínico y epidemiológico en la interpretación de los test de sífilis (anexo 3)39.

Neurosífilis

No se recomienda la evaluación del LCR en sífilis temprana en pacientes sin síntomas neurológicos, oculares o auditivos (1, A). Sí está indicada en aquellos que presentan sintomatología neurológica40, independientemente de la etapa de la enfermedad (1, C), en sífilis con afectación ocular se debe valorar de forma individual36.

El examen del LCR incluye proteínas totales, número de células mononucleares, pruebas treponémicas (FTA o TPHA) y no treponémicas, preferentemente VDRL.

Ninguna prueba por sí sola confirma neurosífilis. Una prueba positiva de VDRL en LCR se considera diagnóstico de neurosífilis en etapas tardías y ausencia de contaminación sanguínea, un resultado negativo no excluye el diagnóstico17,41. La PCR en LCR tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neurosífilis28.

Es infrecuente el diagnóstico de neurosífilis en pacientes con PnT en sangre negativa. (datos ofrecidos en la presentación “Syphilis & neurosyphilis Update” en el Congreso IUSTI 2023 Malta, Dr. Nicolas Dupin, Professor of Dermato-Venerology at University Paris Cité, Cochin Hospital, APHP. Head of the National reference center of Syphilis, Past-president of the French Society of Dermatology).

TratamientoSífilis primaria, secundaria o latente precoz5,17,18Primera línea

Penicilina G benzatina (BPG) 2,4 millones unidades internacionales (MUI) intramuscular (im) (1, B).

Si alergia a penicilina, tratamiento parenteral rechazado o trastornos de la coagulación: doxiciclina 100mg oral cada 12 h durante 14 días (1, C).

Azitromicina no se recomienda dada la potencial resistencia de Treponema pallidum28,42–44

Sífilis latente tardía o duración desconocida, afectación cardiovascular o gomosa5,17,18Primea línea

Penicilina G benzatina 2,4 MUI im, dosis semanal durante 3semanas (1-C).

Si alergia a penicilina, tratamiento parenteral rechazado o trastornos hemorrágicos: doxiciclina 100mg oral cada 12 h durante 4 semanas (2, D).

Neurosífilis, oftálmica y ótica5,17,18Primera línea

Penicilina G sódica (también llamada bencilpenicilina) 3-4 MUI IV cada 4 h durante 14 días (1, C) o 18-24 MUI al día en infusión IV continua 14 días.

Alternativas: ceftriaxona 2g IV al día durante 10-14 días (1,C); penicilina procaína 2,4 MUI día IM más probenecid 500mg cada 6 h durante 10-14 días (1, C).

Alergia a la penicilina

Se recomienda desensibilización y posterior tratamiento con penicilina como primera línea (1, C). La duración de los regímenes recomendados y alternativos en neurosífilis es más corta que los tratamientos para la sífilis latente por lo que algunas publicaciones consideran dosis adicionales de penicilina benzatina 2,4 MUI IM semanal por 3semanas después de finalizado el tratamiento IV, que proporcionan una duración terapéutica comparable a las formas latentes18,45.

Resumen de la terapéutica en la tabla 1.

Tabla 1.

Recomendaciones terapéuticas tratamiento sífilisa

Estadio  Primera línea  Alternativas  Comentarios 
PrimariaSecundaria Latente precoz  Penicilina benzatina2,4 MUI IM  Doxiciclina oral 100 mg/12 h, 2 semanas  Solicitar test VIHControles serológicosRPR o VDRL 3, 6 12 meses 
Latente tardíaSífilis de duración desconocidaTerciaria  Penicilina Benzatina2,4 MUI IM una dosis semanal durante 3semanas  Doxiciclina oral 100 mg/12 h, 4 semanas.  Solicitar test VIHControles serológicosRPR o VDRL 3, 6 12, 24 meses 
Neurosífilis, ocular, óticab  Penicilina G sódica3-4 MUI IV cada 4 h durante 14 días o 18-24 millones en infusión continua 14 díasb  Penicilina G procaína 2,4 MUI IM al día más probenecid 500 mg/6 h durante 10-14 díasbCeftriaxona 2g IV durante 10-14 díasAlérgicos a penicilina desensibilización  Solicitar test VIHControles serológicosRPR o VDRL 3, 6 12, 24 mesesEvaluación periódica del LCR 
Embarazo  Penicilina benzatina2,4 MUI IM una dosis semanal durante una a 3semanas dependiendo del estadio  Alérgicas a penicilina desensibilización y posterior tratamiento con penicilina  Solicitar test VIHControles serológicosRPR o VDRLRevisión por Obstetricia 

Las recomendaciones de este artículo pueden no ser apropiadas para su uso en todas las situaciones clínicas. Las decisiones de seguir estas recomendaciones deben basarse en el juicio profesional del médico y en la consideración de las circunstancias individuales del paciente y los recursos disponibles.

a

El tratamiento en VIH positivos debe administrarse igual que pacientes no infectados por VIH, con un seguimiento cuidadoso para garantizar una respuesta adecuada5.

b

Algunas guías17,44 proponen completar el tratamiento con penicilina benzatina 2,4 MUI IM una sola dosis semanal durante 3 semanas después del tratamiento IV.

Fuente: Janier et al.5, Kingston et al.17 y Workowski et al.18.

Seguimiento

A toda persona con diagnóstico de sífilis se le recomienda evaluación clínica y serológica a los 3, 6 y 12 meses tras tratamiento18 (1, D). La respuesta serológica debería compararse con los títulos de la misma PnT (RPR/VDRL) extraída el día del tratamiento5,18 o lo más próximo a esta fecha. Se debe solicitar serología de VIH y cribado de otras ITS. Si el riesgo de reinfección es alto se recomiendan controles frecuentes con PnT (p. ej., cada 3 meses) (2, C)5.

Una PnT negativa después del tratamiento se considera la mejor confirmación de curación, aunque no en todos los casos se consigue.

Se debe valorar una reinfección o fracaso terapéutico si una persona mantiene signos o síntomas, si estos reaparecen, o si presentara un aumento de al menos 4 veces el título (2 o más diluciones) de la PnT persistiendo elevado más de 2semanas5,18,46.

El ascenso de PnT en personas sexualmente activas tratadas correctamente y sin síntomas neurológicos indicaría más probablemente una reinfección frente a un fracaso terapéutico, por lo que se recomienda retratar según estadificación (1, C), repetir serología de VIH18 y revalorar a los contactos5.

Si tras 6-12 meses del tratamiento no se produce un descenso ×4 de las PnT («fracaso serológico»), algunos profesionales recomiendan un tratamiento adicional con una inyección semanal de penicilina G benzatina 2,4 MUI durante 3 semanas (salvo clínica neurológica o anormalidades en el LCR), aunque no existen pruebas sólidas para esta recomendación (2, D)5.

Ante síntomas neurológicos es necesario estudiar el LCR independientemente de la fase de la enfermedad (1, C)47.

A pesar de recibir terapéutica correcta y con un examen de LCR negativo los títulos serológicos pueden no descender. En estos casos no se recomienda retratamiento ni examen de LCR34.

Hasta el 10-20% de las personas tratadas según las recomendaciones pueden no conseguir un descenso de títulos ×4 al año48,49. Existen numerosos factores relacionados con la respuesta serológica: estadificación (en fases tempranas es más probable el descenso de 4 veces el título), título inicial de la PnT (niveles <1/8 responden peor que niveles más altos), edad (personas jóvenes logran más el descenso de 4 veces el título que las mayores)50, reinfecciones de sífilis (títulos mayores con descenso más lento)18,51. Algunos autores, si existe sospecha de fracaso terapéutico sin relaciones sexuales en los últimos 3-6 meses, ante posibilidad de neurosífilis asintomática (baja evidencia) recomiendan estudio de LCR, repetir serología de VIH y tratamiento según hallazgos5.

En las formas latentes tardías los títulos de las PnT suelen ser negativos. En personas que no viven con VIH, tienen sífilis latente tardía tratada adecuadamente y títulos bajos pero estables de la PnT, no se precisaría seguimiento (2, D)5.

Se recomienda repetir el estudio del LCR de 6 semanas a 6 meses tras tratamiento de una neurosífilis para objetivar el descenso de proteínas y células blancas (2, D). Dicho estudio podría evitarse si las PnT negativizan (2, D)52.

Manejo en poblaciones especialesPersonas viviendo con VIH (PVV)

Las PVV deben ser tratadas con las mismas pautas que el resto de la población (1, B)5,17,18. Se puede recomendar un seguimiento más estrecho si los niveles de CD4 son menores a 350/mm3 o si no reciben tratamiento antirretroviral (2, D).

Embarazo

A toda mujer se le ha de realizar serología de sífilis en las primeras visitas de seguimiento de embarazo (1, A). Un título no treponémico> 1/8 puede ser marcador de infección temprana activa. A las mujeres que vivan en comunidades con alta tasa de sífilis (tasas superiores a 7,73 casos/100.000habitantes53) o con alto riesgo de infección se les recomienda realizar además control serológico en el tercer trimestre del embarazo (28 semanas) y en el parto18,54. Además, toda mujer con un aborto de más de 20 semanas debe ser testada de sífilis18. Ninguna madre ni neonato debería ser dado de alta sin haberse valorado el estado serológico de la misma al menos una vez durante el embarazo.

El riesgo de trasmisión vertical depende de la estadificación de la sífilis durante el embarazo, siendo mayor en formas primarias y secundarias, y menor en las formas tardías y con bajos títulos. Mujeres embarazadas con títulos bajos y estables que fueron tratadas previamente no precisan nuevo tratamiento, salvo aumento de estos títulos (> 2 diluciones), ante la posibilidad de reinfección o fallo terapéutico.

El único tratamiento aceptado durante el embarazo es la penicilina, usando el régimen recomendado según estadificación. No obstante, algunas fuentes recomiendan una dosis adicional de 2,4MUI de penicilina G benzatina a la semana del primer tratamiento (1, B) en mujeres embarazadas diagnosticadas en fases primaria, secundaria o latente precoz54,55.

Los diagnósticos de sífilis durante la segunda mitad del embarazo requieren control ecográfico fetal. Si se encuentran alteraciones achacables a la infección (hepatomegalia, ascitis, engrosamiento placentario, etc.) que puedan indicar un mayor riesgo de fallo al tratamiento, estaría aún más justificada una segunda dosis de penicilina a la semana de la primera18. En las formas latentes tardías que requieran 3dosis las siguientes dosis no deben demorarse más de 9 días.

Las embarazadas alérgicas a penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas con penicilina G benzatina (1, C)5,17,18.

Antes del tratamiento se debe informar a la paciente de una posible reacción de Jarisch-Herxheimer que en la segunda mitad del embarazo podría adelantar el parto54. Ante síntomas de fiebre, contracciones o disminución de la movilidad fetal tras tratamiento las mujeres embarazadas deberían ser valoradas por un obstetra.

Manejo de contactos

Todos los contactos sexuales de una persona diagnosticada de sífilis primaria, secundaria o latente precoz deben ser evaluados clínica y serológicamente, y tratados según corresponda siguiendo las siguientes recomendaciones5,17,18:

  • a.

    Contactos sexuales en los 90 días previos al diagnóstico de sífilis; tratar como si fuera una sífilis precoz, incluso si la serología es negativa18.

  • b.

    Contactos sexuales hace> 90 días; tratar como si fuera una sífilis precoz si no hay disponibilidad serológica inmediata o si es incierta la posibilidad de seguimiento del contacto. Si la serología es negativa, no es preciso tratar. Si es positiva, actuar en consecuencia con base en la clínica, la serología y el estadio de la sífilis18.

  • c.

    Las parejas sexuales con contactos mantenidos en el tiempo de los pacientes con sífilis latente tardía deben ser evaluadas clínica y serológicamente para la sífilis, y tratados según proceda5,17,18.

  • d.

    Se hace preciso el seguimiento, por ser contactos de riesgo, de las parejas que han mantenido una relación sexual hace> 3 meses con una persona diagnosticada de sífilis primaria, hace> 6 meses con una diagnosticada de sífilis secundaria, y hace un año con una diagnosticada de sífilis latente precoz5.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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