DOCUMENTO DE CONSENSO
Documento de expertos de la AEDV para el manejo de la sífilis
AEDV Expert Consensus for the Management of Syphilis
L. Fuertes de Vegaa,b,
, J.M. de la Torre Garcíab,c, J.M. Suarez Farfanteb,d, M.C. Ceballos Rodrígueza,b
Corresponding author
a Servicio de Dermatología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
b Grupo investigación en ITS y VIH de la AEDV
c Centro Diagnóstico y Prevención Enfermedades de Trasmisión Sexual, Servicio Dermatología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
d Antigua Unidad ITS Campo Gibraltar, Algeciras, Cádiz, España
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Es conocida como la gran simuladora» porque las lesiones que produce pueden confundirse con las de múltiples enfermedades.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la sífilis es alta en países con ingresos bajos y medios, aunque su incidencia en los países de renta alta está aumentando en los últimos 25 años principalmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Existe un aumento de incidencia asociado a la infección por VIH, al sexo no protegido y en algunos países a la reciente implementación de la profilaxis preexposición al VIH (PreP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2021 en España se notificaron 6.613 nuevos casos de sífilis (incidencia de 13,97/100.000 habitantes). En el periodo de 1995-2021 las tasas más bajas fueron en el año 2000 y desde entonces han aumentado progresivamente hasta alcanzar un máximo histórico en 2021. De los casos notificados, el 90,5% fueron en varones (86,6% en HSH). La mediana de edad fue de 36 años, sin diferencias por sexo, siendo el grupo de edad con tasas más altas el de 25-34 años (41,62/100.000). Solo el 33,9% aportaba datos sobre coinfección con VIH y de ellos el 9,21% eran personas viviendo con VIH (PVV).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiología y transmisión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está causada por <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> subsp. <span class="elsevierStyleItalic">pallidum</span>, una bacteria gramnegativa (se llama <span class="elsevierStyleItalic">pallidum</span> por su escasa avidez por la tinción de gram) del orden de las espiroquetas, de 6-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1-0,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm (lo que impide su visualización con microscopia óptica convencional), no cultivable, que se desplaza con un movimiento característico en sacacorchos gracias a sus endoflagelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es un parásito obligado y los seres humanos son su único reservorio.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se transmite por contacto directo con una lesión infecciosa en piel o mucosas afectadas (principalmente por vía sexual), por vía sanguínea y por vía transplacentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Cuando es por contacto directo, la bacteria penetra a través de pequeñas erosiones llegando a dermis y tejido celular subcutáneo, donde se multiplica evadiendo la respuesta inmunitaria innata y se disemina por vía linfática y hematógena, alcanzando el resto de los tejidos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesiones cutáneo-mucosas de sífilis favorece la transmisión del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clínica</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Sífilis precoz</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sífilis primaria</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También llamada chancro, aparece en la zona de inoculación tras un periodo de incubación de 10-90 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque clásicamente se ha descrito como una úlcera superficial, generalmente única, indolora e indurada, de coloración rojiza y de unos 0,5 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>; en un estudio se observó que en ocasiones pueden ser dolorosas (49,2%) o múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Asocia con frecuencia una adenopatía loco-regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y sin tratamiento se resuelve en unas 3-6 semanas sin dejar cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se localiza generalmente en la región anogenital, aunque puede aparecer en cualquier zona expuesta incluidos boca, dedos, pezones, ect.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La balanitis sifilítica de Follmann es una forma de presentación menos frecuente, posiblemente infradiagnosticada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), que cursa como una balanitis erosiva y dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Sífilis secundaria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diseminación hematógena y linfática de las espiroquetas se produce de 3 a 12 semanas tras la resolución del chancro (aunque ambos estadios pueden solaparse) y da lugar a un amplísimo abanico de manifestaciones clínicas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mucocutáneas son las más frecuentes (hasta en el 97% de pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y suelen acompañarse de síntomas y signos sistémicos como linfadenopatías generalizadas, malestar general, odinofagia, mialgias, cefalea y febrícula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denominamos sifílides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> a todas aquellas manifestaciones mucocutáneas de la sífilis precoz distintas al chancro, pueden ser localizadas o generalizadas y generalmente son poco sintomáticas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación más frecuente es en forma de exantema maculopapuloso difuso en el tronco y las extremidades con descamación fina que se denomina «roséola» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se han descrito numerosas formas atípicas de presentación cutánea: nodular, pustulosa, liquenoide, psoriasiforme, anular, folicular, ulceronodular (también llamada sífilis maligna, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. La sífilis maligna es una forma de presentación rara y agresiva que consiste en úlceras y nódulos necróticos. Está relacionada con infección por VIH, recuento bajo de CD4, malnutrición, HSH, sífilis previa, diabetes mellitus y abuso de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer sifílides en palmas y plantas hasta en un 40-80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de los casos, generalmente en forma de máculas eritematoparduzcas con o sin un leve collarete descamativo, denominados clavos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son habituales las lesiones en la región anogenital en forma de parches o lesiones geográficas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). En zonas con tendencia a la maceración pueden aparecer lesiones exofíticas, húmedas y friables, los llamados condilomas planos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Pueden confundirse con condilomas acuminados y con lesiones tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y son muy contagiosos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación de la mucosa oral sucede hasta en el 30-40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> de los pacientes, estas lesiones resultan también altamente infecciosas. Son frecuentes pequeños parches redondeados en dorso de lengua, placas depapiladas de mayor tamaño y erosiones en lengua o labios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Otras formas de presentación oral incluyen «rágades», enantema y placas de aspecto blanquecino en paladar, úvula y amígdalas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alopecia es una manifestación menos frecuente y se caracteriza por tener generalmente un aspecto apolillado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin tratamiento la sífilis secundaria suele autorresolverse en unas 4-12 semanas sin dejar cicatriz.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sífilis latente precoz o sífilis precoz no primaria no secundaria</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término sífilis latente precoz es un término descriptivo que abarca a pacientes sin signos ni síntomas de sífilis primaria o secundaria, pero con pruebas serológicas positivas y evidencia de que la infección se adquirió en los últimos 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5,17,18</span></a>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sífilis latente tardía (o de duración desconocida)</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis latente tardía se refiere a infecciones que carecen de signos o síntomas de sífilis y que no presentan indicios de contagio en los últimos 12 meses, solo la evidencia serológica de infección (o reinfección)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes deben someterse a un examen minucioso para evaluar la posible presencia de lesiones (sífilis primaria o secundaria).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un pequeño porcentaje de los pacientes con sífilis no tratada desarrollarán manifestaciones clínicas años después de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La sífilis cardiovascular y la sífilis gomosa son excepcionales actualmente, mientras que la neurosífilis resulta más prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Neurosífilis, sífilis ocular y sífilis ótica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurosífilis, la otosífilis y la sífilis ocular pueden ocurrir durante cualquier etapa de la infección y en sí mismas no constituyen etapas de la sífilis. La neurosífilis puede ser asintomática (evidencia de infección del sistema nervioso central sin manifestaciones clínicas). La progresión a neurosífilis sintomática es extraordinariamente rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, por lo que la punción lumbar (PL) no se recomienda en la gran mayoría de los pacientes asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas más comunes de neurosífilis precoz son signos meníngeos leves como dolor de cabeza y náuseas. Puede producir parálisis de nervios craneales o afectación meningovascular.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurosífilis tardía sintomática es mucho menos frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, causa paresia general (demencia paralítica) y tabes dorsalis.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones oftalmológicas de la sífilis son muy variadas: ojo rojo, visión borrosa, pérdida de visión, etc. Aparecen con frecuencia durante el estadio secundario y afectan a cualquier segmento del globo ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El diagnóstico más frecuente es el de uveítis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis ótica es una rara enfermedad del oído interno que se presenta como hipoacusia uni o bilateral, tinnitus o alteraciones vestibulares y cuya evolución puede revertirse si se trata precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Sífilis congénita</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> puede producirse en el feto de cualquier madre infectada y no tratada. Es más probable durante el primer año de adquisición de la enfermedad (85-90% de casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, en pacientes inmunodeprimidas y después de las 16-20 semanas de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Es posible también la infección durante el parto.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin tratamiento, la muerte del feto/neonato acontece en el 40% de los casos y del 60% restante dos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>terceras partes nacerán asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Síntomas sífilis congénita</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precoces (< 2 años): sifílides cutáneo-mucosas, pénfigo palmo-plantar, rinitis, ictericia, adenopatías, meningitis, síndrome nefrótico, anemia hemolítica, prematuridad, lesiones óseas, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tardíos (> 2 años): sordera, queratitis intersticial, anomalías dentarias, lesiones óseas, afectación neurológica o gomosa, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagnóstico de laboratorio</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Técnicas diagnóstico directo</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Campo oscuro</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> no es cultivable en medios de laboratorio por lo que el diagnóstico directo está sustentado por la detección del mismo en lesiones ulceradas o exudativas mediante microscopia de campo oscuro que identifica su morfología y motilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Este método puede ser de utilidad en úlceras genitales con cribado serológicos negativos en centros con volumen importante de muestras y microscopista con experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, aunque un resultado negativo no excluye la enfermedad.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la técnica más utilizada actualmente en el diagnóstico directo. Resulta de elección en lesiones ulceradas o erosivas orales, anales y otras lesiones exudativas donde existen treponemas comensales. Resulta útil también en humor vítreo, placenta y tejidos exudativos del recién nacido; tiene, sin embargo, baja sensibilidad en el líquido cefalorraquídeo (LCR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Su rentabilidad varía según tipo de muestra y etapa de la infección, siendo alta en lesiones primarias ulceradas y menor en lesiones secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen comercializadas plataformas múltiples que detectan distintos agentes productores de ITS ulcerativas.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de inmunofluorescencia directa, de hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o las tinciones argénticas están actualmente en desuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Técnicas serológicas</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pruebas no treponémicas (PnT)</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico serológico es indirecto y presuntivo, no diferencia entre distintos treponemas patógenos <span class="elsevierStyleItalic">(T. pertenue, T. endemicum y T. carateum)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas no treponémicas o pruebas reagínicas utilizan antígenos compuestos por cardiolipina, lecitina y colesterol y son fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">Rapid Plasma Reagin</span> (RPR) y <span class="elsevierStyleItalic">Veneral Disease Research Laboratory</span> (VDRL). Ambas son técnicas manuales, sencillas, baratas y semicuantitativas que permiten valorar la actividad de la enfermedad y realizar un control postratamiento. Positivizan tras 10-15 días de la aparición del chancro en ausencia de tratamiento. Los títulos alcanzan un máximo entre uno y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años después de la infección y permanecen positivos bajos en la enfermedad tardía sin tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Debe obtenerse un suero cuantificado antes del tratamiento (o en las primeras horas posteriores) para tener un test basal y medir los cambios posteriores con la misma técnica (1, A). Las PnT se cuantifican de la siguiente manera: 1/1 (suero puro), 1/2, 1 /4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, etc.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llamamos serorreversión al descenso ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 de los títulos (2 diluciones) entre 6 y 12 meses después de la infección temprana (p. ej., de 1/16 a 1/4) e indica un tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Ocasionalmente, algunos pacientes tratados correctamente según su estadio no logran disminuir los títulos de las PnT 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces (al menos 2 diluciones) en controles a 6-12 meses después, para sífilis temprana y 12-24 meses en tardías en ausencia de reinfecciones; esta falta de respuesta es lo que se denomina reacción <span class="elsevierStyleItalic">serofast</span> y está influida por factores como la fase de la enfermedad, su duración y el título inicial de PnT. Sus causas no están completamente esclarecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34-36</span></a>. Pensaremos en reinfecciones o recaídas (fracasos terapéuticos) cuando los títulos de las PnT sufran un incremento de 4 veces o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diluciones tras un tratamiento correcto.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden producirse falsos positivos de las PnT en 0,2-0,8% de los casos y en menor porcentaje en las PT (ver los anexos 1 y 2, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0180">anexo, Material suplementario</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Pruebas treponémicas (PT)</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas treponémicas son cualitativas y más precoces que las PnT. Detectan anticuerpos específicos 2 a 4 semanas después de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Se emplean como pruebas confirmatorias y carecen de utilidad para el control del tratamiento o actividad de la enfermedad ya que permanecen positivas en la mayoría de casos que recibieron tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Las más utilizadas son <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span> hemaglutinación (TPHA), <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span> microhemaglutinación (TP-MHA), prueba de absorción de anticuerpos fluorescentes (FTA-ABS), IgG o IgM inmunoblot, inmunoanálisis enzimático (EIA) e inmunoanálisis de quimioluminiscencia (CLIA).</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas EIA, CLIA, son automatizadas y permiten testar sueros de múltiples pacientes, lo que las convierte en una herramienta fundamental en el cribado.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reacciones falsas positivas de PT son posibles, pero menos frecuentes que en las PnT (ver los <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0180">anexos 1 y 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los laboratorios utiliza el denominado algoritmo reverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> como prueba de cribado, se realiza una EIA o CLIA automatizadas (ambas PT) que son las más eficientes; si resultan positivas puede deberse a enfermedad antigua y tratada o a un paciente no tratado con enfermedad activa. Al obtener una prueba inicial positiva esta debe confirmarse con otra PT, habitualmente TPHA (1, C); si el resultado es positivo se debe realizar una PnT cuantificada para conocer el título basal que determina la actividad y sirve de control postratamiento (1, A).</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre se debe considerar el contexto clínico y epidemiológico en la interpretación de los test de sífilis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0180">anexo 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Neurosífilis</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la evaluación del LCR en sífilis temprana en pacientes sin síntomas neurológicos, oculares o auditivos (1, A). Sí está indicada en aquellos que presentan sintomatología neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, independientemente de la etapa de la enfermedad (1, C), en sífilis con afectación ocular se debe valorar de forma individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen del LCR incluye proteínas totales, número de células mononucleares, pruebas treponémicas (FTA o TPHA) y no treponémicas, preferentemente VDRL.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna prueba por sí sola confirma neurosífilis. Una prueba positiva de VDRL en LCR se considera diagnóstico de neurosífilis en etapas tardías y ausencia de contaminación sanguínea, un resultado negativo no excluye el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17,41</span></a>. La PCR en LCR tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neurosífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es infrecuente el diagnóstico de neurosífilis en pacientes con PnT en sangre negativa. (datos ofrecidos en la presentación “Syphilis & neurosyphilis Update” en el Congreso IUSTI 2023 Malta, Dr. Nicolas Dupin, Professor of Dermato-Venerology at University Paris Cité, Cochin Hospital, APHP. Head of the National reference center of Syphilis, Past-president of the French Society of Dermatology).</p></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Sífilis primaria, secundaria o latente precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5,17,18</span></a></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Primera línea</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penicilina G benzatina (BPG) 2,4 millones unidades internacionales (MUI) intramuscular (im) (1, B).</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si alergia a penicilina, tratamiento parenteral rechazado o trastornos de la coagulación: doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral cada 12 h durante 14 días (1, C).</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Azitromicina no se recomienda dada la potencial resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">28,42–44</span></a></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Sífilis latente tardía o duración desconocida, afectación cardiovascular o gomosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5,17,18</span></a></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Primea línea</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penicilina G benzatina 2,4 MUI im, dosis semanal durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas (1-C).</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si alergia a penicilina, tratamiento parenteral rechazado o trastornos hemorrágicos: doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral cada 12 h durante 4 semanas (2, D).</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Neurosífilis, oftálmica y ótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5,17,18</span></a></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Primera línea</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penicilina G sódica (también llamada bencilpenicilina) 3-4 MUI IV cada 4 h durante 14 días (1, C) o 18-24 MUI al día en infusión IV continua 14 días.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativas: ceftriaxona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV al día durante 10-14 días (1,C); penicilina procaína 2,4 MUI día IM más probenecid 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6 h durante 10-14 días (1, C).</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Alergia a la penicilina</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda desensibilización y posterior tratamiento con penicilina como primera línea (1, C). La duración de los regímenes recomendados y alternativos en neurosífilis es más corta que los tratamientos para la sífilis latente por lo que algunas publicaciones consideran dosis adicionales de penicilina benzatina 2,4 MUI IM semanal por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas después de finalizado el tratamiento IV, que proporcionan una duración terapéutica comparable a las formas latentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18,45</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de la terapéutica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Seguimiento</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A toda persona con diagnóstico de sífilis se le recomienda evaluación clínica y serológica a los 3, 6 y 12 meses tras tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> (1, D). La respuesta serológica debería compararse con los títulos de la misma PnT (RPR/VDRL) extraída el día del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5,18</span></a> o lo más próximo a esta fecha. Se debe solicitar serología de VIH y cribado de otras ITS. Si el riesgo de reinfección es alto se recomiendan controles frecuentes con PnT (p. ej., cada 3 meses) (2, C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una PnT negativa después del tratamiento se considera la mejor confirmación de curación, aunque no en todos los casos se consigue.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe valorar una reinfección o fracaso terapéutico si una persona mantiene signos o síntomas, si estos reaparecen, o si presentara un aumento de al menos 4 veces el título (2 o más diluciones) de la PnT persistiendo elevado más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5,18,46</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ascenso de PnT en personas sexualmente activas tratadas correctamente y sin síntomas neurológicos indicaría más probablemente una reinfección frente a un fracaso terapéutico, por lo que se recomienda retratar según estadificación (1, C), repetir serología de VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y revalorar a los contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras 6-12 meses del tratamiento no se produce un descenso ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 de las PnT («fracaso serológico»), algunos profesionales recomiendan un tratamiento adicional con una inyección semanal de penicilina G benzatina 2,4 MUI durante 3 semanas (salvo clínica neurológica o anormalidades en el LCR), aunque no existen pruebas sólidas para esta recomendación (2, D)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante síntomas neurológicos es necesario estudiar el LCR independientemente de la fase de la enfermedad (1, C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de recibir terapéutica correcta y con un examen de LCR negativo los títulos serológicos pueden no descender. En estos casos no se recomienda retratamiento ni examen de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 10-20% de las personas tratadas según las recomendaciones pueden no conseguir un descenso de títulos ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 al año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. Existen numerosos factores relacionados con la respuesta serológica: estadificación (en fases tempranas es más probable el descenso de 4 veces el título), título inicial de la PnT (niveles <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/8 responden peor que niveles más altos), edad (personas jóvenes logran más el descenso de 4 veces el título que las mayores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>, reinfecciones de sífilis (títulos mayores con descenso más lento)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18,51</span></a>. Algunos autores, si existe sospecha de fracaso terapéutico sin relaciones sexuales en los últimos 3-6 meses, ante posibilidad de neurosífilis asintomática (baja evidencia) recomiendan estudio de LCR, repetir serología de VIH y tratamiento según hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas latentes tardías los títulos de las PnT suelen ser negativos. En personas que no viven con VIH, tienen sífilis latente tardía tratada adecuadamente y títulos bajos pero estables de la PnT, no se precisaría seguimiento (2, D)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda repetir el estudio del LCR de 6 semanas a 6 meses tras tratamiento de una neurosífilis para objetivar el descenso de proteínas y células blancas (2, D). Dicho estudio podría evitarse si las PnT negativizan (2, D)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Manejo en poblaciones especiales</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Personas viviendo con VIH (PVV)</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PVV deben ser tratadas con las mismas pautas que el resto de la población (1, B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5,17,18</span></a>. Se puede recomendar un seguimiento más estrecho si los niveles de CD4 son menores a 350/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> o si no reciben tratamiento antirretroviral (2, D).</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Embarazo</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A toda mujer se le ha de realizar serología de sífilis en las primeras visitas de seguimiento de embarazo (1, A). Un título no treponémico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 1/8 puede ser marcador de infección temprana activa. A las mujeres que vivan en comunidades con alta tasa de sífilis (tasas superiores a 7,73 casos/100.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>) o con alto riesgo de infección se les recomienda realizar además control serológico en el tercer trimestre del embarazo (28 semanas) y en el parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18,54</span></a>. Además, toda mujer con un aborto de más de 20 semanas debe ser testada de sífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Ninguna madre ni neonato debería ser dado de alta sin haberse valorado el estado serológico de la misma al menos una vez durante el embarazo.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de trasmisión vertical depende de la estadificación de la sífilis durante el embarazo, siendo mayor en formas primarias y secundarias, y menor en las formas tardías y con bajos títulos. Mujeres embarazadas con títulos bajos y estables que fueron tratadas previamente no precisan nuevo tratamiento, salvo aumento de estos títulos (> 2 diluciones), ante la posibilidad de reinfección o fallo terapéutico.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El único tratamiento aceptado durante el embarazo es la penicilina, usando el régimen recomendado según estadificación. No obstante, algunas fuentes recomiendan una dosis adicional de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MUI de penicilina G benzatina a la semana del primer tratamiento (1, B) en mujeres embarazadas diagnosticadas en fases primaria, secundaria o latente precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">54,55</span></a>.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagnósticos de sífilis durante la segunda mitad del embarazo requieren control ecográfico fetal. Si se encuentran alteraciones achacables a la infección (hepatomegalia, ascitis, engrosamiento placentario, etc.) que puedan indicar un mayor riesgo de fallo al tratamiento, estaría aún más justificada una segunda dosis de penicilina a la semana de la primera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En las formas latentes tardías que requieran 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis las siguientes dosis no deben demorarse más de 9 días.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las embarazadas alérgicas a penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas con penicilina G benzatina (1, C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5,17,18</span></a>.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del tratamiento se debe informar a la paciente de una posible reacción de Jarisch-Herxheimer que en la segunda mitad del embarazo podría adelantar el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Ante síntomas de fiebre, contracciones o disminución de la movilidad fetal tras tratamiento las mujeres embarazadas deberían ser valoradas por un obstetra.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Manejo de contactos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los contactos sexuales de una persona diagnosticada de sífilis primaria, secundaria o latente precoz deben ser evaluados clínica y serológicamente, y tratados según corresponda siguiendo las siguientes recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5,17,18</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contactos sexuales en los 90 días previos al diagnóstico de sífilis; tratar como si fuera una sífilis precoz, incluso si la serología es negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contactos sexuales hace<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 90 días; tratar como si fuera una sífilis precoz si no hay disponibilidad serológica inmediata o si es incierta la posibilidad de seguimiento del contacto. Si la serología es negativa, no es preciso tratar. Si es positiva, actuar en consecuencia con base en la clínica, la serología y el estadio de la sífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las parejas sexuales con contactos mantenidos en el tiempo de los pacientes con sífilis latente tardía deben ser evaluadas clínica y serológicamente para la sífilis, y tratados según proceda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5,17,18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">d.</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace preciso el seguimiento, por ser contactos de riesgo, de las parejas que han mantenido una relación sexual hace<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 3 meses con una persona diagnosticada de sífilis primaria, hace<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 6 meses con una diagnosticada de sífilis secundaria, y hace un año con una diagnosticada de sífilis latente precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2271930" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1893674" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2271929" "titulo" => "Abstract" "secciones" => 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diversos factores contribuyen, entre ellos cambios de comportamientos sexuales, no siendo objeto de este trabajo describirlos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En 2021 en España se notificaron 6.613 nuevos casos que representan una incidencia de 13,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100.000 habitantes, 90,5% varones. Las tasas han aumentado progresivamente desde el año 2000.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presentación clínica es heterogénea. Aunque el chancro, la roséola sifilítica y los clavos sifilíticos son lesiones típicas; destacamos otras formas, como las lesiones primarias no ulcerativas como la balanitis de Follmann, los chancros, en cavidad oral, las lesiones secundarias linguales parcheadas o el enantema en paladar y úvula, entre muchas otras.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Respecto al diagnóstico, las técnicas moleculares PCR están desplazando al campo oscuro en lesiones ulcerativas y en el análisis serológico se emplean pruebas automatizadas treponémicas (EIA, CLIA) que se combinan con pruebas clásicas (como RPR y TPHA) para la confirmación y el seguimiento. La interpretación de estos test debe valorarse en el contexto epidemiológico y clínico del paciente. Se debe solicitar serología de VIH y cribado de infección de transmisión sexual a toda persona con sífilis.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Es importante realizar un seguimiento de los pacientes tratados para garantizar la curación y detectar reinfecciones. Se aconseja valorar la respuesta serológica al tratamiento con la misma prueba no treponémica (RPR/VDRL) cuantificada. El seguimiento de los controles se realiza a los 3, 6 y 12 meses extendiendo a 24 en las personas viviendo con VIH (PVV).</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los contactos sexuales deben ser evaluados y tratados según proceda.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se recomienda el cribado en embarazadas en el primer trimestre de gestación. Toda mujer con aborto de más de 20 semanas debe ser testada de sífilis.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tratamiento de primera elección en todas sus formas, incluso embarazadas y PVV, sigue siendo la penicilina. Los macrólidos no se recomiendan dada la potencial resistencia.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Syphilis —the “great simulator” for classical venereologists—is re-emerging in Western countries despite adequate treatment; several contributing factors have been identified, including changes in sexual behaviour, which won’t be the topic of this article though.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In 2021, a total of 6613 new cases of syphilis were reported in Spain, representing an incidence of 13.9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 000 inhabitants (90.5%, men). Rates have increased progressively since 2000.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The clinical presentation of syphilis is heterogeneous. Although chancroid, syphilitic roseola and syphilitic nails are typical lesions, other forms of the disease can be present such as non-ulcerative primary lesions like Follmann balanitis, chancres in the oral cavity, patchy secondary lingual lesions, or enanthema on the palate and uvula, among many others.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Regarding diagnosis, molecular assays such as PCR have been replacing dark-field microscopy in ulcerative lesions while automated treponemal tests (EIA, CLIA) are being used in serological tests, along with classical tests (such as RPR and HAART) for confirmation and follow-up purposes. The interpretation of these tests should be assessed in the epidemiological and clinical context of the patient. HIV serology and STI screening should be requested for anyone with syphilis.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Follow-up of patients under treatment is important to ensure healing and detect reinfection. Serological response to treatment should be assessed with the same non-treponemal test (RPR/VDRL); 3-, 6-, 12-, and 24-month follow-up is a common practice in people living with HIV (PLHIV).</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sexual contacts should be assessed and treated as appropriate.</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Screening is advised for pregnant women within the first trimester of pregnancy. Pregnant women with an abortion after week 20 should all be tested for syphilis.</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The treatment of choice for all forms of syphilis, including pregnant women and PLHIV, is penicillin. Macrolides are ill-advised because of potential resistance.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0185" ] ] ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 576 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 65264 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Úlcera consistencia firme, chancro sifilítico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 533 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 57792 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones erosivas dolorosas en balanitis de Follmann.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1202 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 105027 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exantema maculopapuloso en tronco con descamación fina llamada roséola sifilítica.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1068 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 118163 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pápulas plantares con collarete descamativo conocidos como clavos de sífilis secundaria.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 570 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 74741 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones en la región anogenital en forma de parches de sífilis secundaria.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 532 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 96258 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones exofíticas, húmedas y friables llamados condilomas planos.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 799 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 122982 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pequeños parches redondeados en dorso de lengua junto con placas depapiladas de mayor tamaño típicos de la sífilis secundaria.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1201 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 134078 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas aspecto blanquecino en úvula y amígdalas que aparecen en ocasiones como presentación de sífilis secundaria.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 655 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 48845 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas alopécicas de aspecto apolillado como forma de presentación de sífilis secundaria.</p>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las recomendaciones de este artículo pueden no ser apropiadas para su uso en todas las situaciones clínicas. Las decisiones de seguir estas recomendaciones deben basarse en el juicio profesional del médico y en la consideración de las circunstancias individuales del paciente y los recursos disponibles.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primera línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PrimariaSecundaria Latente precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilina benzatina2,4 MUI IM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxiciclina oral 100 mg/12 h, 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solicitar test VIHControles serológicosRPR o VDRL 3, 6 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Latente tardíaSífilis de duración desconocidaTerciaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilina Benzatina2,4 MUI IM una dosis semanal durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxiciclina oral 100 mg/12 h, 4 semanas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solicitar test VIHControles serológicosRPR o VDRL 3, 6 12, 24 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurosífilis, ocular, ótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilina G sódica3-4 MUI IV cada 4 h durante 14 días o 18-24 millones en infusión continua 14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilina G procaína 2,4 MUI IM al día más probenecid 500 mg/6 h durante 10-14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Ceftriaxona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV durante 10-14 díasAlérgicos a penicilina desensibilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solicitar test VIHControles serológicosRPR o VDRL 3, 6 12, 24 mesesEvaluación periódica del LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilina benzatina2,4 MUI IM una dosis semanal durante una a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas dependiendo del estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alérgicas a penicilina desensibilización y posterior tratamiento con penicilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solicitar test VIHControles serológicosRPR o VDRLRevisión por Obstetricia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3689660.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El tratamiento en VIH positivos debe administrarse igual que pacientes no infectados por VIH, con un seguimiento cuidadoso para garantizar una respuesta adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Algunas guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17,44</span></a> proponen completar el tratamiento con penicilina benzatina 2,4 MUI IM una sola dosis semanal durante 3 semanas después del tratamiento IV.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Fuente: Janier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, Kingston et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y Workowski et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones terapéuticas tratamiento sífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 46080 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:55 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Boletín oficial del estado. 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