La dermatitis granulomatosa intersticial (DGI) es una rara dermatosis de presentación clínica variable y patrón anatomopatológico característico, cuya aparición se ha relacionado con diversas enfermedades sistémicas y toma de fármacos1. El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor de interleucina-6 (IL-6), y se ha descrito su utilización para el tratamiento de la DGI con buenos resultados2. Presentamos un caso de DGI que comenzó en una paciente mientras recibía tratamiento con tocilizumab, lo que plantea si este tratamiento es verdaderamente útil para esta enfermedad.

Mujer de 62 años con antecedentes de síndrome antisintetasa con afectación muscular, pulmonar y articular, en la que se inició tratamiento con tocilizumab a dosis de 8mg/kg/mensual. Fue derivada al servicio de dermatología por lesiones cutáneas ligeramente pruriginosas y levemente dolorosas al tacto, que aparecieron 9 meses después del inicio de esta medicación, sin otros antecedentes relevantes ni introducción de otros fármacos. Las lesiones consistían en placas eritematoedematosas infiltradas al tacto y sin componente epidérmico, bien delimitadas y con tendencia al aclaramiento central, adquiriendo morfología arciforme (fig. 1). Se distribuían en axilas, cintura escapular y cara interna de brazos (fig. 2).

Figura 1.

Placa eritematoedematosa no descamativa, de límites netos y morfología anular, en región anterior del brazo derecho.

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Figura 2.

Lesiones de similares características, con morfología arciforme más evidente, en cara posterior del brazo derecho.

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Se realizó una biopsia cutánea en la que se observaba una epidermis sin alteraciones. A lo largo de todo el espesor de la dermis existía un infiltrado histiocitario intersticial con acentuación perivascular. No se observaban depósitos de mucina. En algunos campos, a mayor aumento, era posible identificar algunos neutrófilos intersticiales e intravasculares (fig. 3), estableciéndose un diagnóstico histopatológico de dermatitis granulomatosa intersticial.

Figura 3.

Histopatología. A) Infiltrado dérmico intersticial compuesto predominantemente por histiocitos y algunos neutrófilos (tinción H&E, ×200). B) Detalle de lo anterior, resaltándose los neutrófilos con flechas amarillas y el infiltrado linfohistiocitario con estrellas rojas (tinción H&E, ×400).

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Se pautó tratamiento con mometasona tópica cada 12h, sin suspender el tratamiento con tocilizumab. Tres meses después las lesiones habían desaparecido.

La DGI es una dermatosis poco frecuente, que en la mayoría de los casos aparece en el contexto de enfermedades reumatológicas, sobre todo artritis reumatoide1, aunque también se ha descrito en relación con neoplasias sólidas y hematológicas (especialmente síndromes mielodisplásicos3), infecciones y diferentes fármacos, entre los que se encuentran antihipertensivos, anticonvulsivantes, antidepresivos e inmunosupresores4. Se caracteriza por un patrón anatomopatológico constituido por un infiltrado intersticial linfohistiocitario con presencia variable de neutrófilos y eosinófilos5. En ocasiones existe vasculitis leucocitoclástica, y la degeneración de fibras colágenas es constante6. El espectro clínico es variable, pudiendo conformarse por pápulas o placas de tono rosado, eritematoso o eritematovioláceo, normalmente sin componente epidérmico y, en ocasiones, de morfología anular, infiltradas al tacto y habitualmente asintomáticas. Aunque poco frecuente, se considera casi patognomónica la aparición de lesiones lineales de tacto indurado en caras laterales del tronco, lo que se conoce como «signo de la cuerda»1. La mayor parte de los casos tienen buen pronóstico sin tratamiento, remitiendo en un plazo de 3 meses a 3 años. Aproximadamente un 30% tendrá un curso crónico con reagudizaciones1. Aunque no existen tratamientos bien definidos para esta enfermedad, se han descrito casos tratados de forma exitosa con corticoides tópicos y sistémicos, metotrexate, ciclosporina y, más recientemente, etanercept.

El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal principalmente utilizado en el tratamiento de la artritis reumatoide. Se han descrito diferentes reacciones cutáneas en relación con su administración, entre las que destacan reacciones psoriasiformes7, lesiones eritema multiforme-like8, pustulosis exantemática generalizada aguda9 y dermatosis neutrofílica reumatoide10. No existen casos de DGI descritos en la literatura inducidos por este fármaco; sin embargo, sí se ha descrito su uso como tratamiento de un caso de DGI con respuesta clínica satisfactoria, postulándose un posible rol de la IL-6 en la formación de la inflamación granulomatosa, con los neutrófilos como principales células efectoras2.

En nuestro caso no podemos confirmar si la DGI fue desencadenada por el tratamiento con tocilizumab; las lesiones se resolvieron sin suspender el fármaco, y existe un antecedente reumatológico que puede relacionarse con la aparición de esta dermatosis. Sin embargo, las lesiones se desarrollaron mientras la paciente estaba recibiendo tratamiento con tocilizumab, lo que pone en duda su utilidad como tratamiento de la DGI y el papel de la IL-6 en la patogenia de esta enfermedad. Como el grupo de Schanz et al. señala, está bien establecido que la IL-6 es una citoquina con importancia patogénica en la inflamación aguda, encontrándose incrementada en suero y líquido sinovial en pacientes con artritis reumatoide y correlacionándose sus niveles con la actividad de la enfermedad. No obstante, la relación etiopatogénica con la DGI no está clara. Podrían existir casos mediados por esta citoquina y, por tanto, con un infiltrado neutrofílico más prominente, y otros desencadenados a través de vías moleculares distintas. Es necesaria una mayor investigación clínica y básica para intentar esclarecer estas vías y, sobre todo, qué tratamientos pueden ser más eficaces para acortar la historia natural de la enfermedad.

En conclusión, presentamos un caso de DGI en una paciente en tratamiento con tocilizumab. Este caso pone en duda si este anticuerpo es útil como tratamiento de la DGI, a pesar de las experiencias previamente publicadas.