El uso de productos despigmentantes constituye una práctica extendida entre la población de los países del África subsahariana. Los autores fuimos testigos de esta práctica durante la realización de un proyecto de cooperación en Senegal. Este artículo no es un estudio exhaustivo ni un análisis pormenorizado, tan solo pretendemos dar a conocer esta práctica, ejemplificándola con casos anecdóticos que demandaron consulta por los efectos secundarios de las sustancias despigmentantes.
En Senegal esta práctica se denomina Xeesal1 («aclarar» en el idioma wollof). Estas sustancias también se utilizan en países asiáticos2.
Esta costumbre está reprobada por los organismos oficiales en muchos países africanos, llegando incluso a estar prohibida en alguno de ellos, por lo que en muchas ocasiones trata de ocultarse1,2. A pesar de esto, existen estudios que dicen que la mitad de las pacientes que consulta al dermatólogo por cualquier motivo en estos países reconoce que usa el Xeesal3.
Las usuarias suelen ser mujeres casadas, monógamas, con cierto nivel cultural según algunos artículos (determinado por la capacidad de hablar francés)2 y con ausencia de estudios o estudios primarios de manera predominante (69%), según otros1, pertenecientes la mayoría a la clase media, que realizan esta práctica con la finalidad de alcanzar un tono claro de la piel que parece relacionarse con la belleza y un mayor estatus social2.
Estos productos, que se pueden adquirir a bajo coste en la mayoría de los mercados populares, están compuestos principalmente por corticoides de alta potencia, hidroquinona, mercuriales y agentes cáusticos, la mayoría de las veces combinados entre sí1–3.
La aplicación se realiza durante años, por todo el cuerpo, una o dos veces al día, y no se detiene sino que se incrementa durante la gestación y la lactancia, por el ansia de la madre de estar radiante en el momento del bautismo3,4.
Entre los corticoides, el más usado es clobetasol4, perteneciente al grupo de máxima potencia. Su uso provoca atrofia, discromía, hipertricosis y estrías (fig. 1), aparte de acné, que puede ser inflamatorio y de difícil tratamiento. Ocasiona también susceptibilidad a infecciones cutáneas, que presentan características atípicas3: dermatofitosis diseminadas (fig. 2), inflamatorias y resistentes al tratamiento convencional; celulitis necrotizantes; sarna extensa con elementos costrosos, y también es más frecuente la pitiriasis versicolor.
Por el modo de empleo antes mencionado es posible la absorción sistémica, que se relacionó con hipertensión arterial y diabetes5, sobre todo si se usa durante más de 10 años, y podría causar también síndrome de Cushing o insuficiencia suprarrenal si se deja de usar el producto4.
El uso de corticoides aminora el efecto irritante de otros compuestos que se añaden al producto, como la hidroquinona3. Esta es un derivado bencénico que bloquea la síntesis de la melanina. Se usa en concentraciones superiores al 5% y podría actuar como carcinógeno4. Ambas propiedades harían posible la aparición, desde un punto de vista teórico, de cáncer cutáneo en una raza en la que es excepcional, aunque todavía no hay casos publicados.
Puede producir dermatitis irritativa o alérgica de contacto, telangiectasias, atrofia, acné, neuropatía, reacciones anafilácticas y, por su poder fotosensibilizante, se relaciona con erupciones similares al lupus eritematoso3,6. Produce, además, ocronosis exógena (fig. 3), una alteración de la piel en forma de máculas o pápulas hiperpigmentadas, provocadas por depósitos de pigmento amarillo-marrón en la dermis y ocasionadas por la aplicación tópica de productos como la hidroquinona6.
Su efecto se ve potenciado por la acción del corticoide, que además limita su efecto eccematógeno. Se formula sin asociar protectores solares en la mayoría de los casos.
Los mercuriales se usan en forma de jabones o cremas de yoduro de mercurio (1–3%), o cloruro de mercurio (6–8%). Su absorción sistémica produce síndrome nefrótico por nefropatía de cambios mínimos reversible y alteraciones neurológicas a nivel del sistema nervioso central (irritabilidad, insomnio, alteraciones de la memoria) y periférico (neuropatía desmielinizante). En recién nacidos puede producir anemia, fallo renal y cataratas, debido al uso de estos productos durante el embarazo4.
El uso de mercurio se encuentra sujeto a normativa y actualmente está prohibido en los cosméticos dentro de la Unión Europea.
En los preparados se incluyen productos cáusticos como jabones líquidos, agua oxigenada, preparaciones de ácido salicílico en concentraciones del 10–30% y otros irritantes primarios.
Otros componentes detectados en las cremas son hipoclorito sódico, extractos de plantas, caroteno, pantallas solares y otros productos de origen desconocido2,3,7.
Aunque esta práctica puede tratar de ocultarse, existen datos que permiten identificar su realización, como la hiperpigmentación de la piel que recubre el dorso de las articulaciones inferfalángicas de los dedos de las manos (especificidad del 100% de usuarias en un estudio)5,7 o la hiperpigmentación periocular similar a la dermatitis de Berloque (fig. 3)3.
Esta práctica debe conocerse también en los países occidentales, debido al gran número de inmigrantes llegados de África y a que esta práctica se perpetúa en el país de acogida3. Así, en Francia es posible adquirir la crema en tiendas africanas especializadas, donde se venden como cremas cosméticas inofensivas. También se ha constatado en el Reino Unido la venta de grandes cantidades de cremas despigmentantes a mujeres afro-caribeñas y asiáticas2.
En nuestro hospital solamente hemos visto una paciente de raza negra que utilizaba el Xeesal y que consultaba por acné nódulo-quístico facial, sin presentar ninguna de las otras complicaciones mencionadas.
El conocimiento de las posibles enfermedades asociadas obliga a desaconsejar enérgicamente esta práctica y a advertir de los riesgos que conlleva su uso, así como de sus consecuencias estéticas desfavorables e intratables en muchas ocasiones.
