A pesar de que las dermatosis son uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria (entre el 7 y el 10,2 %, según las series estudiadas)1-4 y que alrededor del 50 % de los nuevos licenciados serán médicos de familia, los estudiantes contactan por primera vez con la Dermatología durante los últimos cursos de la licenciatura. Nunca antes han oído hablar de pápula, de costra melicérica, de pénfigo o de liquen plano, aunque saben qué es la psoriasis, el melanoma o las tiñas por«sabiduría popular». Por otra parte, la Dermatología en España y en otros países del entorno es una de las especialidades que cada vez tiene menos créditos en los planes de estudio5. En EE.UU. los estudiantes reciben como promedio menos de 18 horas de aprendizaje durante la carrera6. En España la media es de 3,4 créditos teóricos, desde los 2,7 de la Universidad Autónoma de Barcelona a los 4,7 de la Universidad de Sevilla (encuesta a profesores de Dermatología de 19 hospitales universitarios españoles; datos no publicados presentados en la reunión del Grupo de Profesores y Docentes de la Academia Española de Dermatología y Venerología [AEDV] en el Congreso Nacional de Dermatología de Barcelona en 2008) y 1,2 créditos prácticos, mientras aumenta el número de alumnos y la experiencia clínica se concentra en un pequeño número de profesores atareados.

Muchos expertos en educación médica recomiendan a las facultades de Medicina que, siguiendo los principios de la enseñanza de adultos, enfrenten a los alumnos a situaciones de la vida real, que les despierten la curiosidad y les motiven a aprender7-10, lo que se conoce como aprendizaje autodirigido o«autoaprendizaje». Los adultos estudian lo que precisan para su actividad cotidiana, y se resisten a aprender lo que les viene impuesto11,12. También recomiendan la introducción de nuevas tecnologías para el aprendizaje13, como el trabajo en el laboratorio de habilidades14 o los programas de aprendizaje por ordenador (APO), que evitan las distancias geográficas y la rigidez de los horarios15,16. Los programas de APO se usan cada vez más en educación médica. Existen varios ejemplos en Cardiología17-19, Radiología20, Urología21,22, Cirugía23, etc. El APO también se está empleando en el aprendizaje de la Dermatología. En muchos casos se trata de programas de aprendizaje interactivo, como el NUDOV (National Education Programme in Dermatology and Venereology) de la Universidad de Karolinska, con casos clínicos simulados, donde el estudiante propone el interrogatorio a realizar, sugiere la analítica y plantea un diagnóstico, un diagnóstico diferencial y el manejo24; el usado en la Universidad de Manchester para facilitar el aprendizaje del examen de la piel25, o el de la Universidad Charité de Berlín, denominado DEJAVU (Dermatological Education as Joint Accomplishment of Virtual Universities), que incluye las clases, los casos clínicos y los módulos de aprendizaje estructurado26.

Se han realizado algunos estudios que comparan la efectividad del APO con la enseñanza tradicional, sin que se hayan detectado diferencias significativas en los resultados de las evaluaciones24, aunque en algunos casos han sido ligeramente mejores entre los estudiantes que habían aprendido por ordenador27 (16,14 y 14,89 respuestas, respectivamente). En oncología cutánea los estudiantes que habían seguido el curso mediante APO obtuvieron unos resultados significativamente mejores que los que recibieron clases magistrales28.

En España existe una excelente web para la docencia de pregrado desarrollada en la Universidad de Valencia (www.uv.es/derma). En la Universidad de Lleida estamos trabajando con dermatoweb (www.dermatoweb.net), una web de características similares que contiene el programa de la asignatura, el diagnóstico diferencial de los 20 motivos de consulta más frecuentes, un temario, un atlas con más de 5.300 fotografías, casos clínicos interactivos, unas guías terapéuticas y un centenar de vídeos sobre procedimientos habituales para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cutáneas.

Hace casi 40 años Sneddon39 postuló que los licenciados en Medicina debían ser capaces de examinar la piel y registrar en la historia los hallazgos obtenidos, de adquirir un conocimiento razonable de las dermatosis comunes (acné, eccema, psoriasis e infecciones) y de saber cuándo derivar un paciente al dermatólogo. Hoy en día añadiríamos que aprendieran a diferenciar los principales tumores: nevus, carcinomas y melanoma especialmente, y a reconocer los signos cutáneos de algunas enfermedades sistémicas seleccionadas.

La mayoría de los expertos considera que para aprender Dermatología es preciso observar múltiples casos y clasificarlos por patrones. El reconocimiento de patrones se desarrolla mediante múltiples repeticiones. Se trata de un proceso casi inconsciente, que implica la comparación de los casos por su aspecto, lo que se ha visto que es más efectivo con pacientes reales, aunque podemos conseguir una aproximación con la observación de múltiples imágenes. El reconocimiento mejora si se añade información teórica sobre la imagen40,41, con lo que se retiene la información clínica relevante de un determinado caso, las características clave y las consecuencias del mismo. Todo esto se va almacenando en la memoria y, con la experiencia, se adquiere un reconocimiento rápido, eficaz y preciso42-44. La precisión aumenta al ir perfeccionando el interrogatorio del paciente y con el examen meticuloso de la piel, que en muchos casos incluye la palpación.

En la Universidad de Lleida empezamos a utilizar material multimedia para el aprendizaje de la Dermatología en 1997, con la edición de un CD-ROM de casos clínicos, seleccionados según su frecuencia y gravedad, para las prácticas en pequeños grupos. En 1999 se añadió el temario básico de la especialidad, un atlas con unas 800 fotografías y alrededor de un centenar de casos clínicos interactivos con preguntas tipo test y respuesta razonada. En el año 2001 incluimos el diagnóstico diferencial de los 20 motivos de consulta más frecuentes en Dermatología y unas guías terapéuticas de las dermatosis comunes y se amplió el atlas hasta reunir unas 3.000 fotografías. Estos contenidos se introdujeron en Internet (www.dermatoweb. net). En 2004 se realizó una amplia remodelación y desde finales de 2006 hemos introducido un centenar de vídeos representativos de técnicas diagnósticas y terapéuticas como anestesia local, toma de biopsias, recogida de muestras para el examen con KOH, crioterapia, curetaje y electrocoagulación o diferentes tipos de exéresis.

Dermatoweb sirve para facilitar el autoaprendizaje y como refuerzo de nuestro programa. No pretendemos sustituir el aprendizaje clínico con pacientes, ya que no proporciona información sobre el tacto de la superficie ni la consistencia de las lesiones, ni se obtiene una idea clara de la extensión de una erupción, pero se ofrecen multitud de imágenes y el estudiante puede estudiar y aprender en cualquier momento del día. Tampoco es de ayuda en el aprendizaje de las habilidades del trato con pacientes, como la empatía y el saber qué preguntar y practicarlo. Ahora bien, hemos comprobado que desde la implantación de las presentaciones clínicas en el programa los estudiantes del rotatorio de sexto curso son capaces de establecer un diagnóstico diferencial con más facilidad que anteriormente.

Dermatoweb es el resultado de muchas horas de trabajo y de la experiencia docente de los que la han creado. En una

encuesta realizada a los alumnos del curso 2006–2007, se comprobó que los estudiantes la encuentran muy útil (el 56 % de los alumnos dice consultar dermatoweb tres o más veces a la semana durante el desarrollo de la asignatura, y sólo el 5 % no la ha visitado nunca, y obtiene una valoración de 4,4 sobre 5 entre una muestra de 63 alumnos, apreciando especialmente«los 20 motivos de consulta…»[4,53], el atlas [4,48] y los casos clínicos problema [4,14]; 56 alumnos han usado exclusivamente dermatoweb para estudiar Dermatología y sólo 7 han estudiado en los libros [datos no publicados, presentados en el Congreso Nacional de Dermatología de Granada, 2007]). Con la repetición de múltiples imágenes y el reconocimiento de patrones (simplificados en los motivos de consulta) los alumnos son capaces de establecer un diagnóstico diferencial y proponer un tratamiento apropiado en los casos problema. Los que más se benefician son los estudiantes que acuden regularmente a clase y a los seminarios de discusión en pequeños grupos. Sin embargo, casi cada año alguno de los alumnos matriculados consigue aprobar la asignatura de Dermatología con una buena calificación sin apenas haber acudido a clase.

Todos los apartados de dermatoweb están interconectados entre sí, de tal modo que desde«Los 20 motivos de consulta»se puede consultar el temario y desde allí se puede llegar a los protocolos terapéuticos, a los vídeos y al atlas con un solo clic. El próximo año tenemos previsto introducir un atlas de Dermatoscopia elemental.

En Internet existe una web para la enseñanza de la Dermatología y la Dermatopatología con una filosofía similar a la nuestra (www.derm101.com). Contiene un atlas clínico de las 101 dermatosis más comunes, con más de 3.000 fotografías, 200 de ellas de Anatomía Patológica, y un texto sobre la patogénesis y las características clínicas de las mismas. En otro apartado se reflejan las claves para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial en Dermatopatología, recursos terapéuticos y algunas preguntas interactivas45.

En las últimas dos décadas el APO está ganando aceptación en el aprendizaje de la Medicina en general y de la Dermatología en particular. Las ventajas que aporta son la posibilidad de disponer de los materiales de aprendizaje en un tiempo y lugar convenientes para el estudiante, la interactividad y con ello la potenciación del aprendizaje activo, la libertad de revisar la materia a aprender cuantas veces sea necesario y la presentación de los conocimientos de manera similar a la que se utilizará al ser médico46,47. Otra ventaja que aporta en nuestra especialidad, una disciplina predominantemente visual, es que en la web los alumnos disponen de múltiples imágenes de alta calidad28.

Cuando en 1997 empezamos a usar la informática para la enseñanza práctica, únicamente disponían de ordenador el 30 % de los alumnos y se quejaban de que sólo podían resolver los casos problema en la sala de ordenadores de la facultad. Hoy en día el 100 % de los estudiantes disponen del mismo, están habituados al uso de Internet para obtener información biomédica y consideran que el APO es útil y efectivo para el aprendizaje de la Dermatología48.

Ahora bien, una de las diferencias entre la Medicina y otros estudios universitarios es que los conocimientos complejos se adquieren en el lugar de la práctica. El contacto con pacientes es esencial para obtener la historia clínica, explicar la terapéutica y adquirir habilidades de comunicación o desarrollar empatía con los pacientes16. El aprendizaje«en la cabecera del enfermo»es el más consistente de todos, aunque para ello se requieren importantes recursos de personal. El aprendizaje de la Dermatología en realidad se consolida con las prácticas clínicas que los alumnos realizan durante el quinto curso y en rotatorio, donde desarrollan habilidades clínicas bajo la supervisión de un experto49,50. El APO difícilmente podrá sustituir al contacto con pacientes en la adquisición de muchas de las habilidades a las que hacíamos mención anteriormente.

Finalmente cabe comentar que la enseñanza de la Dermatología debe planificarse como un continuo que se inicia durante el pregrado, con objetivos clínicos y fisiopatológicos básicos, y se sigue con los médicos de familia y sus residentes, con un aprendizaje dirigido hacia la terapéutica de las dermatosis comunes y de cuándo derivar el paciente al dermatólogo. En un plano más complejo se sitúa el aprendizaje de los residentes de Dermatología con unos objetivos médicoquirúrgicos amplios, que se podrían definir en«portafolio», y la formación continuada de dermatólogos como consolidación de conocimientos. Para esto deben trabajar coordinadamente los diversos estamentos implicados: profesores universitarios, formadores de médicos de familia, tutores de los residentes de Dermatología y expertos en formación médica continuada, en el seno de un hospital universitario. El APO tiene una clara aplicación en cada uno de los estamentos mencionados. Los defensores de los métodos de enseñanza tradicionales son reacios a adoptar nuevas metodologías. Sin embargo, si tenemos en cuenta el constante incremento de alumnos que se va a producir en España con la apertura de nuevas facultades y la escasez de dermatólogos, profesores y tutores, esta tecnología puede ayudar a asegurar la existencia de material de aprendizaje de la Dermatología de una forma accesible.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.