Actas Dermosifiliogr., 1998;89:29-32

ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO

Validez del diagnóstico clínico nevo melanocítico

M. HERRERA SÁNCHEZ*

G. RODRÍGUEZ CARAVACA**

A. MARIANO LÁZARO **

J. VIGARAY CONDE

I. VILLAR DEL CAMPO

E. SÁNCHEZ YUS*

* Servicio de Dermatología y ** Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Carlos. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

Correspondencia:

M. HERRERA SÁNCHEZ. C/. Conde de Peñalver, 14. 5.º dcha. 28006 Madrid

Aceptado el 1 de septiembre de 1997.

Resumen.­Objetivo: Evaluar la validez del diagnóstico clínico nevo melanocítico

Material (Pacientes) y métodos: Estudio descriptivo transversal. Se estudió a un grupo de pacientes diagnosticados histopatológicamente de nevo melanocítico o de cualquiera de sus diagnósticos diferenciales clínicos más frecuentes y se compararon con los diagnósticos clínicos previos. Se hizo una estimación del tamaño muestral teniendo en cuenta una sensibilidad y una especificidad del 85%, una precisión del 5% y una confžanza del 95%. Se revisaron los registros histopatológicos de la muestra estimada durante un período consecutivo de catorce meses.

Resultados: Se incluyeron un total de 436 pacientes, 242 con NM y 194 con cualquiera de los diagnósticos diferenciales. Se obtuvo una sensibilidad del 93%(IC 95% del 89,8% al 96,8%), una especificidad del 86% (IC 95% del 81,1% al 90,9%), un valor global del 84,2%(IC95% del 80,6% al 87,4%), un valor predictivo positivo del 83,2% (IC 95% del 76,8% al 88,2%) y un valor predictivo negativo del 85,3% (IC 95% del 80,4% al 90,2%).

Conclusiones: Se obtuvo una validez diagnóstica muy alta. La evaluación del diagnóstico en entidades con una prueba diagnóstica patrón oro (gold standard), como es la histopatología, permite objetivar la validez del diagnóstico clínico.

Palabras clave: Nevo melanocítico. Diagnóstico, validez del. Diagnóstico, sensibilidad del. Diagnóstico, especificidad del.

INTRODUCCIÓN

La dermatología es una especialidad en gran parte morfológica donde el conocimiento teórico y la destreza clínica permiten llegar, en la mayoría de los casos, a un diagnóstico correcto. La habilidad para reconocer y clasificar entidades clínicas depende en gran parte de su aspecto visual (l). Es verdad que diversos estudios de laboratorio pueden matizar y/o corregir el diagnóstico clínico previo pero éste debe ser emitido siempre antes de pasar a otras exploraciones.

El objetivo de este estudio ha sido evaluar la validez del diagnóstico clínico en una consulta de dermatología. Se tomó como diagnóstico de referencia el de nevo melanocítico (NM) porque constituye uno de los más frecuentes en dermatología (2) y porque una actitud terapéutica inicial frente al mismo depende de ese diagnóstico previo.

MATERIAL (PACIENTES) Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio descriptivo transversal para estudiar la validez del diagnóstico clínico de NM (sensibilidad, especifidad, valores predictivos, cocientes de probabilidad y valor global) en una consulta de dermatología con actividad formativa de Médicos Internos Residentes en el Hospital Clínico de San Carlos.

Se incluyó en el estudio a cualquier paciente visto por primera vez en la consulta y cuyo diagnóstico histopatológico final fuera de NM o de uno de los procesos considerados como sus más frecuentes diagnósticos diferenciales.

La validez de tales diagnósticos clínicos se valoró comparándolos con los diagnósticos proporcionados por el patrón oro (gold standard) en dermatología neoplásica, la histopatología.

Se consideró caso de NM a cualquier proliferación benigna de melanocitos, excluidos los nevos melanocíticos congénitos grandes y los nevos azules; En el grupo de diagnósticos diferenciales se incluyeron pacientes con los siguientes diagnósticos: dermatofibroma, léntigo simple, melanoma, neurofibroma, fibroma péndulo acrocordón, nevo epidérmico y queratosis seborreica.

Cuando en el juicio clínico figuraban varios diagnósticos o había dudas sobre el mismo, se consideró la opción más desfavorable, descartando el diagnóstico de NM para el estudio de la sensibilidad y considerándolo como caso NM para el estudio de la especificidad.

Se hizo una estimación del tamaño muestral, teniendo en cuenta una confianza del 95%, una sensibilidad del 85%, una especificidad del 85% y una precisión del 5% (3, 4). Con estos parámetros, se estimaron necesarias 392 muestras, 196 casos (NM) para estudiar la sensibilidad y 196 (diagnósticos diferenciales) para estudiar la especificidad.

Se diseñó una hoja de recogida de datos donde se incluyeron como variables: el diagnóstico clínico, el diagnóstico histopatológico, la edad, el sexo y la localización de las lesiones.

Se revisó la base de datos de los diagnósticos histopatológicos de la consulta en estudio, de forma retrospectiva, para rescatar los casos de NM y los de cualquiera de los diagnósticos diferenciales incluidos en el estudio.

La gestión de los datos se realizó con el programa de bases de datos Dbase 4 para DOS. Los cálculos estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS PC v 5 para DOS.

RESULTADOS

Se revisaron un total de 1.496 registros de los cuales 243 (14,6%) correspondieron a NM y 194 (11,7%) al conjunto de enfermedades incluidas como diagnóstico diferencial. Se incluyeron pues en el estudio un total de 436 pacientes de los que un 55% eran NM y un 45, 5% cualquiera de los diagnósticos diferenciales. Para obtener esta muestra se necesitó estudiar un período de 13 meses (desde el 0l/12/94 al 3l/0l/96).

Los diagnósticos histopatológicos (gold standard) incluidos en el estudio se muestran en la tabla I

La síntesis de los datos obtenidos y las fórmulas para el cálculo de los índices de la validez diagnóstica (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cociente de probabilidad positivo, cociente de probabilidad negativo y valor global) se pueden observar en la tabla II y en la figura 1.

FIG. 1.--Fórmulas para el cálculo de los índices de validez.

Se obtuvo un l0,7% de falsos positivos y un 9,3% de falsos negativos. El porcentaje de casos bien diagnosticados o verdaderos positivos (sensibilidad) fue del 93%, el porcentaje de casos bien descartados o verdaderos negativos (especificidad) fue del 86%, el cociente de probabilidad positivo (veces más probable de diagnosticar un verdadero positivo con respecto a un falso positivo) de 6,64 y el cociente de probabilidad negativo (veces más probable de diagnosticar un verdadero negativo con respecto a un falso negativo) de 12,3. El valor global obtenido fue del 89,9%. El resumen de las estimaciones de las medidas de validez junto con los intervalos de confianza al 95% de las mismas se puede observar en la tabla III.

DISCUSIÓN

La validez del diagnóstico clínico en dermatología se puede medir fácilmente en aquellas patologías que cursan con unas alteraciones histopatológicas definitorias. El hecho de poseer la histopatología como arma diagnóstica supone el disponer de un patrón (gold standar) (5) para la caracterización nosológica de los tumores cutáneos. Es evidente la importancia de realizar un diagnóstico clínico con una alta validez, especialmente en aquellas patologías que precisan para su resolución una actitud quirúrgica. Algunos médicos especialistas no dermatólogos abogan por realizar pequeñas extirpaciones cutáneas. Los parámetros en los que se basan para justificar su papel no son precisamente una alta validez diagnóstica y en consecuencia una eficaz resolución quirúrgica, sino la satisfacción estética de los pacientes y el tiempo de espera ahorrado (6). Es importante destacar algo que en sus resultados no se menciona, y es que una excisión inadecuada guarda más relación con un bajo índice de sospecha clínica previa a la intervención que con una mala práctica quirúrgica (7). En este sentido, a nadie se le escapa que el adiestramiento en las técnicas de cirugía dermatológica es mucho más sencillo que el adiestramiento teórico y clínico para aprender a diagnosticar correctamente. Siguiendo esta línea, numerosos trabajos comparan la habilidad del especialista en dermatología frente a la de otros especialistas para reconocer dermatosis comunes (8-10). Pocos trabajos, sin embargo, miden de un modo objetivo la validez del diagnóstico clínico de visu emitido por el dermatólogo tal y como se ha realizado en nuestro trabajo. La validez encontrada en el presente estudio ha sido muy alta teniendo en cuenta que se considera como tal aquella en la que la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos y el valor global superan el 80% (11). La sensibilidad elevada es especialmente recomendable cuando una enfermedad puede tener consecuencias graves, es fácilmente curable y un resultado positivo falso no supone para el individuo ningún traumatismo psicológico ni económico (12). Se ha obtenido una sensibilidad del 93%, lo que demuestra que los pacientes con NM son muy bien discriminados. También para la especificidad se han obtenido unos índices muy aceptables (86%). Los valores predictivos son otra forma de abordar el estudio de la validez del diagnóstico clínico y de las pruebas diagnósticas en general. Aunque suponen una buena medida de la utilidad clínica global, al incorporar información tanto de la población estudiada como de la prueba empleada, tienen el grave inconveniente de que dependen de la prevalencia previa de ocurrencia de la enfermedad estudiada (13). Los resultados obtenidos han sido muy altos y son semejantes a los comunicados por otros autores (14, 15).

Otro enfoque de la validez diagnóstica consiste en expresar los resultados con el cociente o razón de probabilidad positivo (C.P.P.) y negativo (C.P.N.), que comparan la probabilidad de obtener un determinado resultado en un individuo que presenta una característica, con la de obtenerlo en un sujeto en el que se ha descartado la presencia de la misma. Tanto el C.P.P. como el C.P.N. han resultado aceptables y expresan un índice sintético de la sensibilidad y especificidad en conjunto. Tanto los cocientes de probabilidad como la sensibilidad y la especificidad tienen la ventaja de que no dependen de la probabilidad previa de ocurrencia del fenómeno en estudio, por lo que proporcionan estimaciones sólidas de la validez del diagnóstico clínico.

El valor global obtenido (89,9%) permite concluir que la validez diagnóstica de los pacientes vistos en la consulta docente de dermatología estudiada, afectados de NM, ha sido muy buena.

Es importante señalar que al calcular la validez, se ha medido la capacidad del dermatólogo para diagnosticar una patología entre otras entidades susceptibles de ser fácilmente confundibles, rechazando como diagnósticos diferenciales otros procesos, tumorales o no, que no suponen ningún riesgo de confusión para el dermatológo (aunque pudiera presentarlo para otros especialistas ajenos a la dermatología ).

La metodología descrita en este trabajo aporta una información importante sobre la validez diagnóstica del juicio clínico emitido por los dermatólogos y puede ser aplicada a cualquier patología que aporte datos histopatológicos inequívocos. Esta metodología supone una forma de objetivar la validez diagnóstica de los juicios clínicos en dermatología que puede ser reproducida en nuevos estudios de evaluación diagnóstica con patologías diferentes a las aquí estudiadas para seguir obteniendo información más completa de nuestra validez diagnóstica.

Abstract.­Objetive: To evaluate the validity of the clinical diagnosis melanocytic nevus

Material (Patients) and methods: Cross-sectional study. A group of patients with the histophatological diagnosis of melanocytic news of its most frequent diferencial diagnoses were included. Sample size was estimated according to a sensibility and specificity of 85%, a precision of 5% and a confidence of 95%. Histopathological records were rewied for 14 months in order to obtain the estimated sample and they were compared to the previous clinical dignosis.

Results: 436 patients were included, 242 with the diagnosis of NM: and 194 with some of the differential diagnosis. A sensitivy of 93%(IC 95% from 89,8% to 96,8%), a specificity of 86% (IC 95% from 81,1% to 90,9%), a global value of 84,2%(IC95% from 80,6% to 87,4%), a positive predictive value of 83,2% (IC 95% from 76,8% to 88,2%) and a negative predictive value of 85,3% (IC 95% from 80,4% to 90,2%) were obtained.

Conclusions: A high validity was obtained. The evaluation of conditions with available gold standard, such as histopathology, allow objectify the validity of the clinical diagnosis.

Herrera M, Rodríguez Caravaca G, Mariano A, Vigaray J, Villar del Campo I, Sánchez Yus E. Validity of the clinical diagnosis melanocytic nevus. Actas Dermosiliogr 1998;89:29-32.

Key words: Melanocitic nevus. Diagnosis validity. Diagnosis sensitivity. Diagnosis specificity.

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