Actas Dermosifiliogr., 1998;89:33-39

CASOS CLÍNICOS

Eritermalgia primaria. A propósito de dos casos

RAÚL VIGNALE*

JORGE ABULAFIA**

* Profesor Emérito. Clínica Dermatológica. Facultad de Medicina. Montevideo. Uruguay.

** Profesor de Dermatología. Dermatopatólogo. Universidad de Buenos Aires. Argentina**

Correspondencia:

RAÚL VIGNALE. Palmar 2542. C.P. 11600. Montevideo. Uruguay.

Aceptado el 14 de julio de 1997.

Resumen.­La eritermalgia primaria es un raro síndrome vasomotor localizado en manos y pies. Se caracteriza por dolor y sensación de quemadura que aparece en forma paroxística, asociado con eritema local y desencadenado por aumento de la temperatura. Se clasifica en primaria y secundaria de acuerdo con los distintos mecanismos patogénicos.

Se estudian los síntomas clínicos y la histopatología en dos pacientes con eritermalgia primaria. En el caso 1, los síntomas aparecieron a la edad de 6 años y en el caso 2 en la adolescencia. En ambos casos, los signos clínicos eran lesiones eritematosas difusas y telangiectasias localizadas en manos y pies. En la histopatología se observó en el caso 1, en el área central, una epidermis acantósica con desaparición de las papilas y de sus capilares junto a una gran dilatación del plexo subpapilar y de los vasos glómicos. En el caso 2, se observó una vasoconstricción de los capilares papilares sin alteraciones de la epidermis y una gran vasodilatación del plexo subpapilar y vasos glómicos.

En ambos casos, las telangiectasias estaban formadas por una persistente y gran dilatación de los vasos del plexo subpapilar. Se sugiere que la eritermalgia primaria es un síndrome acrovascular debido a defectos congénitos en la inervación de los receptores simpáticos de los esfínteres de los capilares papilares y de los vasos de las anatomosis arterio-venosas.

Palabras clave: Eritermalgia primaria. Eritermalgia secundaria. Eritromelalgia. Anastomosis arteriovenosa. Glomus cutáneo.

INTRODUCCIÓN

La eritermalgia primaria es un síndrome localizado en la parte distal de los miembros superiores e inferiores, que se caracteriza por eritema acompañado por intenso dolor o sensación de quemadura. Dichos síntomas sobrevienen por crisis paroxísticas, desencadenadas por el calor, exposición solar o en el desarrollo de ejercicios musculares. Duran pocos minutos o escasas horas y se calman con la elevación del miembro, pero fundamentalmente con el agua fría o la aplicación de hielo. Su curso es crónico, recidivante y en general refractario a terapias (1-4). Dichos síntomas son tan importantes que determinan que sea considerada una enfermedad invalidante. Es una forma clínica de los síndromes acrales vasculares (1), las eritromelalgias, nombre usado por primera vez por Mitchel (5). Este síndrome dermatológico ha recibido distintos nombres: eritromelalgia (1-4, 6-14), eritermalgia (1, 5-18) o eritralgia (19), con manifestaciones clínicas, patogénicas, histopatológicas y respuesta diferente con la aspirina. Después de los trabajos de Drenth y col (20, 21) y Micliels y col (22) se tiende a aceptar una clasificación de estos síndromes vasculares periféricos en tres distintas formas clínicas: la eritromelalgia (EMLA) que mejora con aspirina, la eritermalgia primaria con probable patogenia genética y que podríamos denominar eritrotermomelalgia (erythros = rojo, therm = calor, melos = miembros y algos = dolor) y la eritermalgia secundaria, sintomática de enfermedades sistémicas o por drogas (20-22).

Presentamos dos pacientes con una eritermalgia primaria con algunas características clínicas e imágenes histopatológicas muy particulares.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Caso 1

Paciente de 17 años de edad, varón, sin A. P. de interés. Desde los 6 años aproximadamente presentaba crisis de intenso dolor y ardores en ambas palmas y dedos de manos, al mismo tiempo que notaba que la piel presentaba un color rojo y estaba sudorosa. Estos episodios tenían carácter paroxístico durando siempre escasos minutos, raramente más de media hora. Se calmaba poniendo las manos en el agua fría o con hielo, muy poco con la elevación de los brazos. Durante años no halló ninguna mejoría con tratamientos locales o sistémicos. El enfermo relacionaba estas crisis con el ejercicio y, en ocasiones, con estados de nerviosismo o de ansiedad. Con el descanso, desaparecían todos los síntomas. Dichas manifestaciones se hicieron más frecuentes en los últimos 2 o 3 años, obligando a suspender los estudios y el trabajo. Desde hace unos meses, observó en ambas palmas y dedos de las manos y en las plantas manchas rojas en forma permanente. Dado lo invalidante de esta enfermedad, el paciente estaba en tratamiento psiquiátrico, con numerosas drogas antidepresivas, sin mejoría.

En el examen físico se observaron múltiples lesiones maculosas en las palmas y en los dedos de ambas manos, muy escasas en plantas, con las características de telangiectasias, rojas, de escasos milímetros, no infiltradas, que desaparecían a la vitropresión (Fig. 1). Ausencia de otros síntomas cutáneos o mucosos. No se hallaron afecciones sistémicas y las pruebas de laboratorio fueron normales. En la histopatología de una lesión de palma se observó una acentuada congestión pasiva de todo el árbol vascular cutáneo y, en algunas zonas, desaparición de las crestas interpapilares y horizontalización del límite dermo-epidérmico con franca disminución de los capilares papilares y persistencia de grandes dilataciones que forman las telangiectasias en el plexo subpapilar, en conexión con vasos glómicos con luces dilatadas. No se apreciaron infiltrados inflamatorios (Figs. 2 y 3).

FIG. 1.--Caso 1. Pronunciadas telangiectasias en palma de mano.

FIG. 2.--Histopatología con un área central con ausencia de crestas interpapilares y desaparición de los capilares papilares e intensa dilatación del plexo subpapilar.

FIG. 3.--Gran dilatación de los plexos subpapilares, que forman las telangiectasias.

Caso 2

Paciente de 38 años de edad. Sexo femenino. Trabajadora rural. Desde su adolescencia presentaba lesiones rojas localizadas en manos y pies, acompañadas por intenso dolor y quemazón que sobreve-nían en forma de crisis agudas. Al inicio aparecían muy esporádicamente, pero desde hace unos dos años se fueron intensificando en frecuencia e intensidad hasta constituirse en una enfermedad, obligando a suspender actividades. Estos episodios agudos de dolor aparecían con el lavado con agua caliente.

En el examen físico, se observó en las palmas y dedos de ambas manos y en la planta, lesiones eritematosas difusas y con elementos maculosos telagiectásicos, de forma y tamaño variable, aislados, en escaso número, de color rojo, que desaparecían con la vitropresión (Fig. 4). Ausencia de otras lesiones cutáneas, mucosas o sistémicas. Los análisis de laboratorio fueron normales. La hispatología de la piel de palma de mano reveló una acentuada vasodilatación de los vasos del plexo subpapilar y comunicantes y tendencia a la vasoconstricción de los capilares superficiales. En la dermis profunda se observaron vasos glómicos con luces dilatadas.

FIG. 4.--Caso 2. Palma de mano de áreas congestivas y muy escasas telangiectasias.

DISCUSIÓN

La eritermalgia primaria o eritrotermomelalgia es una afección de rara frecuencia, que se presenta en niños, jóvenes o adultos menores de 40 años (2-4, 17), con predominio en el sexo femenino (3, 17) o masculino (4, 11). Se caracteriza por presentar signos y síntomas en manos y pies de manera bilateral y simétrica, que aparecen por el calor y el ejercicio y se alivian con el frío y el hielo. La piel se presenta normal fuera de las crisis en sus primeros períodos; luego aparecen lesiones eritematosas vasculares que permanecen estables, como sucedió en nuestros casos. No se asocian afecciones hematológicas, musculares, neurológicas, vasculares regionales o inmunológicas y los análisis de laboratorio y las pruebas de exploración funcional vascular son normales (4). Raramente es genética, con antecedentes familiares de la misma afección (4, 17, 23-26), con trasmisión autosómica dominante y penetrancia variable (26). La histopatología no es específica y muestra solamente vasodilatación de vasos superficiales con tumefacción de las células endoteliales, membrana basal engrosada y total ausencia de alteraciones en las paredes arteriolares, trombosis y depósitos de inmunoglobulinas (2-4, 13, 18 27). Kikuchi y cols. (16) señalaron la presencia de cuerpos glómicos normales. En cambio, en las eritermalgias secundarias y eritromelalgias se observan alteraciones vasculares con marcados y distintos procesos degenerativos e inflamatorios (4). En la tabla I se describen las características de estas 3 afecciones.

Los mecanismos fisiopatológicos de la eritermalgia primaria son muy controvertidos.

Se plantean diferentes factores: a) una baja densidad de una enzima como acetilcolinesterasa y catecolaminas en los nervios terminales adrenérgicos perivasculares, dando una marcada disminución en el tono vasoconstrictor por alteraciones en la activación de los receptores alfa adrenérgicos que actúan sobre el músculo liso (15); b) trastornos en el metabolismo de las prostaglandinas con aumento de la sensibilidad de los nervios a dichas sustancias (14); c) aumento de los péptidos inmunorreactivos como los relacionados con la calcitonina-gene por su acción vasodilatadora (28-31), sustancia P, neurocinina A (32-34) o cininas (35); y d) una forma de neuropatía periférica (36, 37). Sugiyama y col (38) describieron un paciente con eritromelalgia primaria con una actividad simpática de la piel normal, sin obtener respuesta vasoconstrictora, agregando que la aspirina aumentaría la actividad nerviosa simpática mejorando la vasoconstricción y el dolor. Cualquiera que sea la patogenia, habría un aumento del flujo sanguíneo y una gran vasodilatación por una «inestabilidad» del tono vasomotor constrictor provocando alteraciones en el flujo en los capilares de la microcirculación a nivel de los esfínteres precapilares papilares y también en las anastomosis arterio-venosas, así como los vasos glómicos (4, 9, 15, 17).

En nuestros pacientes observamos algunas imágenes en la anatomía patológica que confirmarían estos mecanismos fisiopatólogicos y que podrían explicar las manifestaciones clínicas e histopatológicas.

Para comprender la fisiopatología de eritermalgias primarias, es necesario recordar algunas características de la microcirculación cutánea acral y su inervación (39, 40). La piel es un órgano de regulación de la temperatura corporal, que disminuye la pérdida de calor por los capilares superficiales, derivando la sangre hacia la profundidad por comunicaciones arterio-venosas normales en esa zona o muy especializadas (vasos glómicos), que retornan la sangre sin pasar por la superficie cutánea. Hay dos estructuras que regulan el flujo de la microcirculación cutánea: a) los capilares papilares no tienen capa muscular y el control se realiza a través de los «esfínteres musculares funcionales pre-capilares», cuya inervación es mediada por los receptores alfa-adrenérgicos con acción vasoconstrictora a los que se suma la participación de las fibras C no mielínicas que activarían los nociceptores al calor encargados del dolor y sensación de quemadura (41, 42); y b) las anastomosis o shunts arterio-venosos, que se localizan en la dermis media, de igual inervación adrenérgica, aunque también con terminaciones colinérgicas, con función relacionada directamente con la temperatura (19). El canal de Suquet-Hoyer y sus células glómicas son adrenérgicas (43), pero tiene gran cantidad de fibras con terminaciones nerviosas acetilcolinesterasa específica positiva. Burnstock y cols (44) afirmaron que la circulación capilar está regulada por nervios y también por los endotelios (endotelina) y que el control de la microcirculación dependería de la actividad de estos dos sistemas celulares neural y endotelial. En condiciones fisiológicas, un 20 % de los capilares papilares están abiertos, ubicados alternativamente en diferentes papilas dérmicas. El cierre y apertura de la luz capilar depende de la acción nerviosa sobre los esfínteres precapilares La eliminación del calor corporal (hemático) es facilitada por la vasodilatación de los capilares papilares y por vasoconstricción de los comunicantes arterio-venosa y de los vasos glómicos, que anulan el retorno de sangre a la dermis profunda y facilitan el acercamiento sanguíneo a la superficie cutánea con mayor pérdida de calor. En las crisis de la eritermalgia producidas por una temperatura ambiental por encima de 34°-36° C. se demuestra dilatación de los capilares papilares con congestión pasiva. También existiría irritación de terminaciones nerviosas libres con liberación de neuropéptidos como la sustancia P (pain substance), que agravan el dolor y degranulan los mastocitos con producción de edema agudo papilar. Simultáneamente se produciría un mayor flujo de sangre a los vasos del plexo subpapilar que se vuelven telangiectásicos, por vasoconstricción de las comunicaciones arterio-venosas subyacentes y mayor aflujo de sangre a la superficie. En la tabla II se definen las características de la microcirculación en condiciones normales y en las eritermalgias primarias.

Diversos autores enunciaron distintas teorías con relación al dolor y la mejoría con el frío. Al aumentar el calor se produciría dolor por excitación de sus receptores (42). Walin y col (45) afirmaron que el tono vasoconstrictor es debido a un aumento de la actividad de los nervios constrictores simpáticos y la vasodilatación es debida a una gran inhibición de la actividad vasoconstrictora, agregando que el frío mejoraría los síntomas a causa de un reflejo con débil aumento de la actividad simpática vasoconstrictora. Lindblad y cols. (46) sostuvieron que la vasoconstricción local por frío es mediada por ciertos reflejos locales que regularían el flujo sanguíneo. Nagasake y col (47) afirmaron que con la temperatura ambiente los vasos sanguíneos de los dedos responderían al calor local con vasoconstricción. Es interesante la observación que en nuestros dos casos la aparición de la sintomatología a veces era desencadenada por estrés emocional. Oberle y cols. (48) explicaron este fenómeno dada la participación nerviosa central cuya organización tendría el control vasomotor, agregando que las características de la circulación de las manos y pies es distinta a la del resto del organismo.

La localización de este síndrome en manos y pies se explicaría por la riqueza de estas zonas en comunicaciones arterio-venosas glómicas. En estos enfermos, y según los hallazgos histológicos, con la elevación de la temperatura y por cualquiera de los referidos mecanismos patogénicos se produciría una vasodilatación de todo el sistema capilar superficial, con activa participación de los vasos glómicos que aparecen dilatados, en probable continuidad con vénulas post-glómicas que se vuelven telangiectásicas a nivel del plexo subpapilar. La cronicidad y persistencia de las alteraciones de la circulación de los capilares papilares produciría una intensa congestión pasiva crónica de éstos, produciendo la hipotrofia focal de las crestas interpapilares y posibilidad de una total desaparición de los capilares papilares. La continuidad de dicha vasodilatación del plexo subpapilar produciría la replicación de la membrana basal pericapilar, que aparece engrosada con el PAS y la repercusión sobre el tejido conectivo se expresaría con un exceso de producción intersticial de mucopolisacáridos ácidos (azul alcian positivo), como se observó en nuestros casos. Destacamos como fenómenos no descritos en la bibliografía, las alteraciones histopatológicas donde en sectores se observó una discreta acantosis epidérmica y por debajo una total desaparición de los capilares papilares y gran dilatación de los vasos del plexo subpapilar, así como en los vasos glómicos, que se traduce en la clínica por telangiectasias, formadas por un mayor aflujo sanguíneo desde la profundidad.

En resumen: este síndrome primario (eritermalgia primaria) se explicaría por alteraciones congénitas en el control de la microcirculación en los mecanismos de vasoconstricción-vasodilatación asociadas a alteraciones nerviosas a nivel de los receptores simpático vasculares y del dolor.

Abstract.--Primary erythermalgia is a uncommon vasomotor syndrome localized on hands and feet.

It is characterized by paroxysmal burning pain and redness triggered by an increase of temperature. It can be classified into primary and secondary according to its pathogenic mechanism.

We studied the clinical symptoms and the histopathology in two patients with primary erythermalgia. In case 1, symptons appeared at the age of 6 and in case 2 at the adolescent age. In both cases, the clinical skin signs were diffuse and persistent erythematous macules and telangiectasias in hands and feet. The histopathology showed several features. In case 1, in the central area there was an acanthotic epidermis where both the rete pegs and the papillary vessels dissapeared, but in these areas there was a large vasodilatation of subpapilary plexus and also of glomus vessels. In case 2, a vasoconstriction of papillary capilaries, with alteration of epidermis, and a large vasodilatation of the subpapilary plexus and glumus vessels were found. In both cases telangiectasies were formed by a persistent vasodilatation of the subpapilary plexus.

We suggest that primary erythermalgia is a acrovascular syndrome due to congenital defects of the inervation of the sympathetic receptors of the sphinters of both the papillary capillary vessel and the arterio-venous anastomosis.

Vignale R, Abulafia J. Primary erythermalgia. A report of two cases. Actas Dermosifiliogr., 1998;89:33-39

Key words: Primary erythermalgia. Secondary erythermalgia. Erythromelalgia. Arteriovenous anastomosis. Glomus cutaneus.

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