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1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41;&#46; Se intentaron multitud de tratamientos&#44; como se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; as&#237; como la combinaci&#243;n de varios de ellos sin &#233;xito&#46; Tras realizar una biopsia para despistaje de carcinoma verrucoso&#44; se decidi&#243; iniciar tratamiento mediante inmunoterapia con vacuna triple v&#237;rica &#40;sarampi&#243;n&#44; paperas y rubeola&#41; en inyecci&#243;n local&#46; Se realizaron inyecciones de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml que contiene cada vial&#41; espaciadas cada 2 semanas&#46; No se necesit&#243; inmunizaci&#243;n previa&#44; ya que el paciente hab&#237;a sido vacunado con triple v&#237;rica en la infancia&#46; Tras 5 sesiones se observaron cambios inflamatorios en la zona con aparici&#243;n de edema y eritema&#44; y tras la s&#233;ptima sesi&#243;n la verruga desapareci&#243; por completo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;&#46; No se observaron efectos secundarios&#44; salvo dolor moderado durante la inyecci&#243;n&#44; y tras m&#225;s de un a&#241;o de seguimiento no se ha producido recidiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen localizaciones como la zona subungueal donde el tratamiento de las verrugas vulgares puede ser frustrante&#46; Para el tratamiento de las mismas se han ensayado multitud de tratamientos con diferentes mecanismos de acci&#243;n&#44; siendo los m&#233;todos destructivos y la inmunoterapia los m&#225;s usados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Entre los m&#233;todos de inmunoterapia encontramos al&#233;rgenos de contacto como la difenciprona y el dinitroclorobenceno&#44; inmunomoduladores t&#243;picos como el imiquimod y orales como la cimetidina y el sulfato de cinc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otro lado&#44; cada vez se est&#225;n realizando m&#225;s ensayos con inmunoterapia intralesional con ant&#237;genos como la candidina y el ant&#237;geno de la tubercolosis&#44; as&#237; como vacunas como la de las paperas o la triple v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aunque el mecanismo por el cual act&#250;an no est&#225; del todo claro&#44; se piensa que se produce una inducci&#243;n de la respuesta inmune mediada por c&#233;lulas Th1&#46; Las citoquinas liberadas en la respuesta incluyen interleuquina 2 e interfer&#243;n gamma&#44; siendo su liberaci&#243;n mucho m&#225;s importante en la zona de inyecci&#243;n&#44; concentr&#225;ndose la respuesta inmune local en la zona que favorecer&#237;a la eliminaci&#243;n del virus del papiloma humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El traumatismo local podr&#237;a contribuir a la intensificaci&#243;n de esta respuesta&#46; Adem&#225;s&#44; el efecto inmunomodulador podr&#237;a ser no solo a nivel local&#44; sino tambi&#233;n a distancia&#44; ya que no es infrecuente la desaparici&#243;n de verrugas distantes a la zona de inyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Para que se produzca esta respuesta inmunitaria es necesario que el paciente haya sido expuesto previamente a alguno de estos ant&#237;genos&#44; bien por vacunaci&#243;n previa establecida en el calendario vacunal&#44; bien por contacto directo con el virus en el pasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En caso de no estar inmunizado se recomienda una dosis previa de vacuna subcut&#225;nea&#46; Las tasas de respuesta completa var&#237;an entre el 27-81&#37;&#44; con una media de 3&#44;6 ciclos por paciente espaciados cada 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes observados incluyen s&#237;ntomas pseudogripales y dolor en la zona de inyecci&#243;n&#44; sin observarse efectos secundarios graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El coste de la inmunoterapia intralesional&#44; as&#237; como la disponibilidad de los ant&#237;genos y su posible efecto a distancia&#44; supone una ventaja respecto a los m&#233;todos cl&#225;sicos de inmunoterapia t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La vacuna se puede conseguir a trav&#233;s de la farmacia hospitalaria&#44; o directamente de la farmacia habitual con receta m&#233;dica&#46; El PVP de un vial de vacuna es de aproximadamente 15 euros&#44; al que habr&#237;a que aplicar la reducci&#243;n de aportaci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; dada su disponibilidad&#44; coste-efectividad y ausencia de efectos secundarios graves&#44; la inmunoterapia intralesional con vacuna triple v&#237;rica podr&#237;a ser de utilidad en verrugas refractarias a otros tratamientos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#193;cido salic&#237;lico al 50&#37; en oclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5-Fluorouracilo al 5&#37; t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&#225;ser de colorante pulsado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 108. Núm. 10.
Páginas 966-968 (diciembre 2017)
Vol. 108. Núm. 10.
Páginas 966-968 (diciembre 2017)
Carta científico-clínica
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Vacuna triple vírica como tratamiento de verruga subungueal recalcitrante
Mumps, Measles, and Rubella Vaccine for the Treatment of a Recalcitrant Subungual Wart
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C. Morales-Raya
Autor para correspondencia
carlosmoralesraya@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, L. Maroñas-Jiménez, R. Aragón-Miguel, C. Postigo-Llorente
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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Tabla 1. Tratamientos empleados previamente y duración de los mismos
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Sra. Directora:

Las verrugas vulgares son infecciones virales producidas por el virus del papiloma humano que en ocasiones pueden suponer un reto terapéutico, sobre todo en determinadas localizaciones como la zona subungueal, la periungueal y las plantas de los pies. Aunque existe un amplio arsenal terapéutico dirigido al tratamiento de las mismas, es frecuente que en estas localizaciones sean rebeldes al tratamiento.

Un varón de 45 años, sin antecedentes personales de interés, presentaba una verruga subungueal en el primer dedo de la mano derecha de 2 años de evolución, que le ocasionaba distrofia ungueal con dolor y limitación para la realización de tareas domésticas y laborales que implicasen el uso de la pinza pulgar (fig. 1a). Se intentaron multitud de tratamientos, como se resume en la tabla 1, así como la combinación de varios de ellos sin éxito. Tras realizar una biopsia para despistaje de carcinoma verrucoso, se decidió iniciar tratamiento mediante inmunoterapia con vacuna triple vírica (sarampión, paperas y rubeola) en inyección local. Se realizaron inyecciones de 0,3ml (de 0,5ml que contiene cada vial) espaciadas cada 2 semanas. No se necesitó inmunización previa, ya que el paciente había sido vacunado con triple vírica en la infancia. Tras 5 sesiones se observaron cambios inflamatorios en la zona con aparición de edema y eritema, y tras la séptima sesión la verruga desapareció por completo (fig. 1b). No se observaron efectos secundarios, salvo dolor moderado durante la inyección, y tras más de un año de seguimiento no se ha producido recidiva.

Figura 1.

(a): verruga subungueal previa al tratamiento. (b): después de 7 ciclos de tratamiento.

(0.47MB).
Tabla 1.

Tratamientos empleados previamente y duración de los mismos

Tratamiento  Duración 
Ácido salicílico al 50% en oclusión  8 semanas 
5-Fluorouracilo al 5% tópico  6 semanas 
Imiquimod al 5% tópico  6 semanas 
Ácido salicílico al 50%+5 fluorouracilo al 5%  6 semanas 
Crioterapia  4 ciclos separados cada 2 semanas 
Láser de colorante pulsado  4 ciclos separados cada 3 semanas 

Existen localizaciones como la zona subungueal donde el tratamiento de las verrugas vulgares puede ser frustrante. Para el tratamiento de las mismas se han ensayado multitud de tratamientos con diferentes mecanismos de acción, siendo los métodos destructivos y la inmunoterapia los más usados1. Entre los métodos de inmunoterapia encontramos alérgenos de contacto como la difenciprona y el dinitroclorobenceno, inmunomoduladores tópicos como el imiquimod y orales como la cimetidina y el sulfato de cinc2. Por otro lado, cada vez se están realizando más ensayos con inmunoterapia intralesional con antígenos como la candidina y el antígeno de la tubercolosis, así como vacunas como la de las paperas o la triple vírica3. Aunque el mecanismo por el cual actúan no está del todo claro, se piensa que se produce una inducción de la respuesta inmune mediada por células Th1. Las citoquinas liberadas en la respuesta incluyen interleuquina 2 e interferón gamma, siendo su liberación mucho más importante en la zona de inyección, concentrándose la respuesta inmune local en la zona que favorecería la eliminación del virus del papiloma humano4. El traumatismo local podría contribuir a la intensificación de esta respuesta. Además, el efecto inmunomodulador podría ser no solo a nivel local, sino también a distancia, ya que no es infrecuente la desaparición de verrugas distantes a la zona de inyección5. Para que se produzca esta respuesta inmunitaria es necesario que el paciente haya sido expuesto previamente a alguno de estos antígenos, bien por vacunación previa establecida en el calendario vacunal, bien por contacto directo con el virus en el pasado5. En caso de no estar inmunizado se recomienda una dosis previa de vacuna subcutánea. Las tasas de respuesta completa varían entre el 27-81%, con una media de 3,6 ciclos por paciente espaciados cada 2 semanas3. Los efectos secundarios más frecuentes observados incluyen síntomas pseudogripales y dolor en la zona de inyección, sin observarse efectos secundarios graves3. El coste de la inmunoterapia intralesional, así como la disponibilidad de los antígenos y su posible efecto a distancia, supone una ventaja respecto a los métodos clásicos de inmunoterapia tópica4. La vacuna se puede conseguir a través de la farmacia hospitalaria, o directamente de la farmacia habitual con receta médica. El PVP de un vial de vacuna es de aproximadamente 15 euros, al que habría que aplicar la reducción de aportación.

En conclusión, dada su disponibilidad, coste-efectividad y ausencia de efectos secundarios graves, la inmunoterapia intralesional con vacuna triple vírica podría ser de utilidad en verrugas refractarias a otros tratamientos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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