El diagnóstico clínico diferencial entre el epitelioma basocelular y el nevus melanocítico intradérmico facial puede ser a veces complicado, sobre todo en pacientes jóvenes o con múltiples nevus. La dermatoscopia es una herramienta útil que permite observar signos dermatoscópicos asociados a epitelioma como las ruedas de carro, las hojas de arce, los nidos y puntos azul grisáceos y la ulceración, además permite distinguir los vasos telangiéctasicos arboriformes y los vasos cortos curvados bien enfocados característicos de los epiteliomas basocelulares de los vasos en coma presentes en los nevus melanocíticos intradérmicos. Sin embargo, el diagnóstico diferencial clínico y dermatoscópico entre estas 2 afecciones dermatológicas puede ser complejo. Presentamos 2 lesiones faciales en 2 pacientes de 38 años de difícil diagnóstico clínico y dermatoscópico en los que la microscopia confocal mostró nidos celulares con separación entre los nidos y el estroma, y polarización de los núcleos de las células tumorales, que son signos confocales asociados a epitelioma basocelular.
The clinical distinction between basal cell carcinoma (BCC) and intradermal melanocytic nevus lesions on the face can be difficult, particularly in young patients or patients with multiple nevi. Dermoscopy is a useful tool for analyzing characteristic dermoscopic features of BCC, such as cartwheel structures, maple leaf–like areas, blue-gray nests and dots, and ulceration. It also reveals arborizing telangiectatic vessels and prominent curved vessels, which are typical of BCC, and comma vessels, which are typical of intradermal melanocytic nevi. It is, however, not always easy to distinguish between these 2 conditions, even when dermoscopy is used. We describe 2 facial lesions that posed a clinical and dermoscopic challenge in two 38-year-old patients; confocal microscopy showed separation between tumor nests and stroma and polarized nuclei, which are confocal microscopy features of basal cell carcinoma.
La microscopia confocal de reflectancia es una técnica de imagen que tiene como fuente de luz un láser. Al ser este reflejado por las diferentes estructuras de la piel, que tienen distintos índices de refracción y tamaños, se obtiene una imagen bidimensional digital. Las imágenes se obtienen en vivo y en tiempo real y su resolución es similar a la del microscopio óptico. Es una técnica muy útil para establecer el diagnóstico diferencial entre nevus melanocítico intradérmico facial y epitelioma basocelular.
Caso 1Mujer de 39 años en seguimiento por psoriasis severa en tratamiento con ustekinumab sin otros antecedentes personales de interés. Consultó por una lesión pigmentada en la mejilla izquierda de 10 años de evolución que, en los últimos 3 meses, se había sobreelevado.
La dermatoscopia mostraba estructuras ovaladas marrones y grises sin otros signos dermatoscópicos (fig. 1). El estudio mediante microscopia confocal mostró nidos o islotes de células tumorales con áreas oscuras de separación entre los nidos y el estroma. Además, podía observarse empalizada periférica en algunos nidos tumorales constituida por la presencia de núcleos elongados que se localizaban de forma perpendicular a los lóbulos tumorales. Se observaron células reflectantes dentro y fuera de los nidos (fig. 2).
Imagen de microscopia confocal de 0,75×1mm. Se observaron nidos de células tumorales (flechas amarillas) con áreas oscuras de separación entre los nidos y el estroma (flechas blancas). Se observaron células reflectantes dentro (asterisco rojo) y fuera de los nidos (asterisco amarillo).
El resultado histológico fue de epitelioma basocelular pigmentado de patrón micronodular.
Caso 2Mujer de 38 años, sin antecedentes personales de interés. Solicitó consulta en dermatología para la valoración de múltiples nevus melanocíticos. No presentaba antecedentes personales ni familiares de melanoma. No refería antecedentes de quemaduras solares ni de exposición solar prolongada. A la exploración destacaba una pápula eritematosa preauricular izquierda de más de 3 meses de evolución. La dermatoscopia mostró vasos bien enfocados (fig. 3). Por microscopia confocal se observó polarización de los núcleos de las células tumorales en la epidermis, nidos o islotes tumorales con áreas de separación entre el nido y el estroma y empalizada periférica en algunos nidos tumorales. También se observaron vasos tortuosos y algunos nidos nada reflectantes (siluetas oscuras) (figs. 4–6). Con la sospecha de epitelioma basocelular la lesión fue extirpada y el resultado histológico fue de epitelioma basocelular. En la histología se encontraron nidos de patrón superficial multicéntrico en la epidermis que en la dermis adoptaban un patrón multinodular.
![Imagen de microscopia confocal de 1×0,75mm. Se observaron nidos celulares (flecha amarilla y separación entre el estroma y los nidos [flecha blanca]). Puede observarse empalizada periférica en algunos nidos tumorales (asterisco rojo)](https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010600000008/v1_201510020746/S0001731015001726/v1_201510020746/es/main.assets/gr5.jpeg?xkr=ue/ImdikoIMrsJoerZ+w91sAmkCw32Jed9sZf6jzEuDbFpW7G0NfARZs8afh+9K8v8RN+oFy2ZmalFHXVYo6ArwhtifjhsrdI3x00G4f7y1qtKkLl1qkwF1xXCRFZvY/QkFuL6/P1lBMHwNa3hqkZT7kLrTA14NQiA3nhI/Mcg/1G9uzjkenzhlYJYffInvsgm94JubzZJHEIVWqOTmGmKrniO0qi5gaWEAvdqRN2H43W+EWaL3OAMH+fBx+6cUMReyW9hVlGD4SKTtbygjdLVaYDZ3sd5PxOvVLdqTpDvo= "Imagen de microscopia confocal de 1×0,75mm. Se observaron nidos celulares (flecha amarilla y separación entre el estroma y los nidos [flecha blanca]). Puede observarse empalizada periférica en algunos nidos tumorales (asterisco rojo)")
Los epiteliomas basocelulares y los nevus melanocíticos intradérmicos faciales son procesos cutáneos muy frecuentes. Una correcta anamnesis, junto a la exploración física, permiten el diagnóstico correcto en la mayoría de las ocasiones. Además, la dermatoscopia permite identificar signos dermatoscópicos asociados a epitelioma basocelular y a nevus melanocítico. Los epiteliomas basocelulares muestran nidos ovoides azul grisáceos, puntos azulados, ulceración, ruedas de carro y hojas de arce. Su vascularización característica son las telangiectasias arboriformes y los vasos cortos curvados bien enfocados. Por otro lado, los nevus melanocíticos intradérmicos faciales presentan por dermatoscopia glóbulos marrones y vasos en coma.
Sin embargo, en algunas ocasiones los hallazgos dermatoscópicos pueden resultar equívocos. Hay casos en los que los nidos azul grisáceos de los epiteliomas basocelulares (estructuras redondeadas) son de color marrón, siendo difíciles de distinguir de los glóbulos marrones de los nevus melanocíticos. Los vasos cortos bien enfocados de los epiteliomas pueden confundirse con los vasos en coma de los nevus melanocíticos, y además, podemos encontrar vasos ramificados típicos de los epiteliomas en los nevus melanocíticos. Un estudio que analizó las características de 609 epiteliomas basocelulares y 200 nevus melanocíticos mostró la presencia de signos dermatoscópicos asociados a lesión melanocítica en un 40% de los epiteliomas basocelulares (sobre todo en los pigmentados). Estos mostraron glóbulos o puntos de marrones a negros, velo azul blanquecino y vascularización no arboriforme1.
En el primer caso la edad de la paciente (39 años) y el tiempo de evolución (10 años) eran sugestivos de nevus melanocítico. La presencia de estructuras redondeadas marrones o azul-grisáceas por dermatoscopia obligaba a realizar el diagnóstico diferencial entre epitelioma basocelular y nevus melanocítico, y la coloración azul-grisácea obligaba a descartar una queratosis liquenoide.
En el segundo caso la edad de la paciente, la presencia de múltiples nevus y la ausencia de signos dermatoscópicos de epitelioma (exceptuando los vasos bien enfocados) hacían difícil su diagnóstico.
El microscopio confocal de reflectancia ha demostrado su utilidad en el diagnóstico diferencial entre estos 2 tumores2,3. Los nevus melanocíticos intradérmicos suelen mostrar por microscopia confocal un patrón en empedrado en la epidermis formado por múltiples queratinocitos pigmentados brillantes monomorfos. En la dermis se suele observar la presencia de nidos de células névicas (nidos dérmicos) que se ven como nidos densos, uniformes, compactos y sin atipia4,5.
Los signos confocales descritos asociados a epitelioma basocelular6–8 son los nidos o islotes tumorales con empalizada periférica, constituida por los núcleos elongados de las células tumorales que se localizan de forma perpendicular en los lóbulos. Además se observa una separación oscura entre los nidos y el estroma y la polarización de los núcleos de las células tumorales (situados todos en el mismo eje de orientación). En ocasiones los nidos tumorales son muy oscuros y totalmente hiporreflectantes, siendo más brillante el estroma de alrededor (siluetas oscuras). Puede verse un aumento del número y diámetro de los capilares debido a la angiogénesis del tumor. También se pueden observar células dendríticas reflectantes fuera y dentro de los nidos tumorales. Dentro de los nidos se suelen corresponder con melanocitos y fuera de ellos con células de Langerhans9.
En nuestros casos el microscopio de reflectancia fue clave en el diagnóstico. La presencia de nidos tumorales separados del estroma y la empalizada periférica en algunos de ellos en ambas pacientes, así como la detección de polarización en la epidermis y de vasos dilatados tortuosos en la segunda paciente, fue diagnóstica de epitelioma basocelular.
La microscopia confocal es una técnica no invasiva con resolución quasi-histológica que nos permite el diagnóstico diferencial en vivo ente nevus melanocítico intradérmico y epitelioma basocelular.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
