Las queratosis actínicas se consideran displasias epidérmicas in situ que aparecen en áreas fotoexpuestas de individuos con fototipos claros. En las formas pigmentadas el diagnóstico diferencial con el lentigo maligno melanoma es complicado, ya que pueden presentar características clínicas similares. Puesto que el pronóstico y el tratamiento son muy diferentes en ambas entidades, resultaría de gran interés mejorar la precisión clínica diagnóstica. La dermatoscopia es una herramienta de gran utilidad que facilita el diagnóstico clínico de los tumores cutáneos, aunque el diagnóstico definitivo será establecido tras el estudio histológico1. Se presentan las características clínicas, dermatoscópicas e histológicas de 5 queratosis actínicas pigmentadas en 4 pacientes, comparándolas con los hallazgos descritos previamente en la literatura.

En los 4 pacientes, dos hombres y dos mujeres, con edades comprendidas entre 64 y 82 años de edad, se observaban una o dos lesiones pigmentadas faciales de uno a dos años de evolución, cuyas características clínicas se describen en la tabla 1. El hallazgo dermatoscópico más frecuente fue una granulación marrón-grisácea de distribución perifolicular, presente en todas las lesiones, seguido de estructuras romboidales en 4 y un patrón anular-granular en 3 (tabla 1). En ningún caso se apreciaron salidas foliculares asimétricamente pigmentadas. Desde el punto de vista histológico se observaba una pérdida de la estratificación normal de la epidermis, con queratinocitos atípicos y cargados de melanina en los estratos basales. En la dermis se apreciaba un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos, histiocitos y melanófagos (figs. 1–3).

Figura 1.

A. Imagen clínica del caso 1. Se observa una mácula pigmentada de color marrón oscuro, de 5mm, con bordes bien delimitados y con superficie algo rugosa. El borde de parte de la lesión era apolillado. B. Imagen dermatoscópica del caso 1. Estructuras romboidales y un patrón anular-granular.

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Figura 2.

Imagen dermatoscópica del caso 2. Se aprecian puntos de color marrón-grisáceo con distribución perifolicular, estructuras romboidales y un patrón anular-granular.

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Figura 3.

A. Imagen dermatoscópica de la lesión en el dorso nasal derecho del caso 4. Se aprecian estructuras romboidales sobre una base eritematosa y una granulación de color marrón-grisáceo de distribución difusa. B. Imagen dermatoscópica de la lesión en el dorso nasal izquierdo. En la parte inferior de la lesión se observan estructuras romboidales y un patrón anular-granular. En la parte superior se observan estas mismas estructuras con una tonalidad más rojiza y algunos vasos finos y ondulados.

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Las formas pigmentadas de las queratosis actínicas son variantes poco frecuentes que clínicamente pueden simular lesiones malignas como el melanoma, o benignas como el lentigo solar o las queratosis seborreicas2,3.

La dermatoscopia ha demostrado su utilidad mejorando la precisión diagnóstica en las lesiones pigmentadas, especialmente en el melanoma4. Las lesiones pigmentadas de la cara se caracterizan por la presencia de un pseudorretículo pigmentado. Esta imagen traduce una menor cantidad de crestas interpapilares y un mayor número de estructuras anexiales en esta localización. Estas características de la piel del rostro hacen que los criterios aplicados en las lesiones pigmentadas faciales sean diferentes a los del resto del tegumento5.

Existen muchas publicaciones sobre las características dermatoscópicas y la correlación histológica de los melanomas faciales6,7. Según el modelo de progresión del melanoma, las salidas foliculares asimétricamente pigmentadas, las estructuras romboidales y el patrón anular-granular son las imágenes dermatoscópicas más frecuentemente observadas6. Sin embargo, hay pocos estudios sobre la dermatoscopia de las queratosis actínicas pigmentadas1,2,8. Se ha descrito un pseudorretículo pigmentado de color marrón-grisáceo en algunas lesiones, que se corresponde histológicamente con la hiperpigmentación del estrato de Malpighi interrumpido por las salidas foliculares. Otros estudios describen puntos y glóbulos múltiples de tonalidad marrón-grisácea alrededor de los folículos pilosos, hallazgo que estuvo presente en todas las queratosis actínicas pigmentadas de nuestra serie. La coalescencia de estos puntos y glóbulos acaba por ofrecer una imagen en patrón anular-granular. Histológicamente se corresponden con la presencia de agregados de melanina y macrófagos en la dermis papilar2. Otra estructura, como el borde apolillado, típica del lentigo solar o de las queratosis seborreicas, ha sido también descrita en las queratosis actínicas pigmentadas1 y fue observada en una de las lesiones presentadas.

El diagnóstico diferencial de las queratosis actínicas pigmentadas debe hacerse especialmente con el lentigo maligno y también con el lentigo solar, la queratosis seborreica y la queratosis liquenoide. La dermatoscopia es una herramienta que puede mostrar algunos datos diferenciadores entre estas entidades (tabla 2). En las fases iniciales del lentigo maligno se identifican aperturas foliculares asimétricamente pigmentadas, datos no descritos en las queratosis actínicas pigmentadas. Estos traducen la invasión de los melanocitos neoplásicos en los folículos pilosos1,9. En ninguna de las lesiones de nuestra serie se observaron dichas estructuras. Además, los puntos y glóbulos perifoliculares de las queratosis actínicas pigmentadas son más regulares en tamaño, color y distribución que los observados en el lentigo maligno2. Otro dato a favor de melanoma es la presencia de un anillo hiperpigmentado alrededor de las aperturas foliculares, dato no descrito en las queratosis actínicas pigmentadas6,9.

Según nuestra serie, la presencia de una granulación de tonalidad marrón-grisácea y de distribución perifolicular fue el hallazgo presente en todos los casos. Estos gránulos eran homogéneos en color y tamaño y con tendencia a una disposición en patrón anular-granular ordenado y regular. No observamos salidas foliculares asimétricamente pigmentadas ni áreas homogéneas de pigmento. Las estructuras romboidales fueron también un hallazgo frecuente en nuestros casos. Estos hallazgos coinciden con lo descrito previamente en otros estudios, y podrían definirse como hallazgos dermatoscópicos característicos de las queratosis actínicas pigmentadas.

En conclusión, en las queratosis actínicas pigmentadas la principal utilidad de la dermatoscopia estaría en el diagnóstico diferencial con el lentigo maligno, especialmente en aquellos casos complicados en los que la clínica no fuera concluyente. Un único criterio dermatoscópico puede resultar insuficiente, pero la correlación entre la clínica de la lesión y las estructuras dermatoscópicas observadas podría mejorar el diagnóstico no invasivo de las lesiones pigmentadas faciales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.