Un varón de 39 años marroquí, sin antecedentes de interés, consultó por un cuadro clínico de un año de evolución caracterizado por tumefacción difusa y dolorosa en el pie derecho, con enrojecimiento y pequeñas úlceras con secreción. No recordaba traumatismo previo en la zona ni tenía otros síntomas acompañantes.
Exploración físicaEn el pie derecho se observaban nódulos indurados y mal definidos, que presentaban una secreción purulenta (fig. 1).
Pruebas complementarias
En la resonancia magnética se observó afectación de partes blandas, masas fungoides, lesiones nodulares y lesión lítica del primer metatarsiano.
HistolopatologíaEl examen histológico con hematoxilina-eosina mostró abscesos dérmicos rodeados por un tejido fibroso (fig. 2 A). A mayor aumento se observaba en el interior de los abscesos unas estructuras formadas por granulaciones basófilas, rodeadas por un material hialino eosinofílico (fig. 2 B). En la periferia se observaban abundantes polimorfonucleares neutrófilos, células plasmáticas, histiocitos y material necrótico (fig. 2 C). Estas estructuras se teñían con la tinción de PAS (fig. 2 D).
¿Cuál es su diagnóstico?
DiagnósticoActinomicetoma del pie.
Evolución y tratamientoEn el cultivo se observaron bacterias filamentosas gram-positivas compatibles con Actinomyces spp. (fig. 2).
Se realizó tratamiento con amikacina en 3 ciclos separados por 2 meses, con una dosis de 500mg/día vía intramuscular durante 21 días y trimetoprima-sulfametoxazol 2g/día durante 6 meses.
A los 6 meses y al año presentó recidiva y se realizó tratamiento con amikacina a la misma dosis previa. Al año de finalizado el tratamiento presentaba curación clínica y microbiológica.
ComentarioEl micetoma es una infección crónica supurativa, causada por bacterias actinomicetoma u hongos eumicetoma. La actinomicosis del pie se produce por inoculación debida a un traumatismo; es más frecuente en varones entre 30 y 50 años (barefoot-walking populations), agricultores, inmunodeprimidos e indigentes1.
La prevalencia en Europa y Estados Unidos ha aumentado debido a la inmigración y viajes desde zonas endémicas2. La clínica se caracteriza por tumefacción, abscesos, fistulización y secreción de gránulos coloreados. El color de estos gránulos puede ser la clave diagnóstica. Además se utilizan métodos por imágenes, citología, histología, inmunodiagnóstico, siendo el cultivo la técnica diagnóstica más relevante. La secuenciación de ADN es útil en los casos en que el cultivo es negativo3.
La incubación es de semanas a meses. Inicialmente asintomática, progresa infectando tejidos profundos formando abscesos, fístulas y masas pseudotumorales.
Suele llegarse al diagnóstico en fases avanzadas de la enfermedad. El actinomicetoma puede progresar rápidamente con riesgo de amputación, e incluso causar la muerte del paciente por diseminación sistémica. Sin embargo, responde mejor a los tratamientos antibióticos que el eumicetoma. Las complicaciones locales causan cicatrizaciones extensas y desfigurantes4. El diagnóstico requiere una detallada historia clínica y examen físico. Por el color de los gránulos podemos sospechar actinimicetoma o eumicetoma5.
El diagnóstico diferencial debe plantearse con otros procesos infecciosos locales como botriomicosis y diversos tumores6.
Los tratamientos se basan en opiniones de expertos —no existen estudios realizados bajo la evidencia científica— y su duración oscila entre 3 y 18 meses. En los eumicetomas es necesaria en muchos casos la cirugía.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Deseamos expresar nuestro agradecimiento al Dr. Josep Arimany por confiarnos el estudio y tratamiento de su paciente.
