Hombre de 51 años de edad que consultó por una lesión tumoral de rápido crecimiento y muy dolorosa localizada en la región subungueal del primer dedo de la mano derecha, de un mes de evolución. Como antecedente refería un traumatismo por aplastamiento en dicho dedo 20 años antes.
Exploración físicaEn la exploración física se observó una tumoración hiperqueratósica de borde lisos y sonrosados, muy dolorosa a la palpación, localizada en la región subungueal del primer dedo de la mano derecha, provocando un despegamiento de la lámina ungueal suprayacente (fig. 1).
Histopatología
El estudio histopatológico evidenció hiperqueratosis con áreas de paraqueratosis, hiperplasia epidérmica y un cráter central de queratina (fig. 2). También podían apreciarse células disqueratósicas eosinofílicas e infiltrados linfoplasmocitarios.
Otras pruebas complementarias
La radiografía simple reveló afectación lítica en forma de copa en la falange distal subyacente (fig. 3).
¿Cuál es su diagnóstico?
DiagnósticoQueratoacantoma subunguealTratamiento y evoluciónDada su localización afectando la pinza manual derecha y tras confirmación histológica, optamos por un tratamiento conservador y realizamos 2 infiltraciones locales de metotrexato (20mg/ml) separadas por una semana, las cuales provocaron una involución tumoral, simplificando el tratamiento a un curetaje posterior de la lesión residual. Tras 8 meses de seguimiento, no hemos encontrado signos de recurrencia local o progresión de la enfermedad, y hemos observado así mismo reosificación parcial de la afectación ósea en las radiografías seriadas.
ComentarioEl queratoacantoma subungueal (QS) es una variante rara y agresiva de queratoacantoma común, descrito inicialmente por Fisher1 en 1961. Es más común en varones de mediana edad2 y se presenta como una tumoración dolorosa e hiperqueratósica en la falange distal de un dedo de la mano, habitualmente el pulgar2. De forma característica crece rápido2, provocando una destrucción ósea subyacente y acostumbra a existir historia de un traumatismo previo2, como en el caso que presentamos.
A diferencia del queratoacantoma común, afecta zonas de piel no pilosas, carece de collarete epitelial3, tiende a invadir tejidos profundos y su regresión espontánea es infrecuente4. Esto explicaría por qué algunos autores pudieran considerarlo una variante de carcinoma epidermoide de bajo grado5.
En el estudio radiológico se observa una erosión en el hueso subyacente en forma de copa, sin esclerosis ni reacción perióstica2. Este defecto lítico distal se produce desde las fases iniciales2,5 y se atribuye a la compresión tumoral más que a la infiltración por el tumor de estructuras adyacentes2,3.
El diagnóstico definitivo requiere el estudio histológico de la lesión, mostrando hiperqueratosis epidérmica y paraqueratosis, con un cráter central de queratina. La presencia de células eosinofílicas disqueratósicas es un punto clave4.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el carcinoma epidermoide6, el carcinoma cunicullatum y la verruga vulgar2.
El tratamiento de elección es la cirugía conservadora2,3 respetando el tejido óseo subyacente. La amputación debería reservarse para los casos recurrentes o con mal pronóstico4. Otros tratamientos descritos con buena respuesta incluyen la administración de metotrexato por vía sistémica o bien mediante infiltraciones locales, como en nuestro paciente. El uso local de 5-fluorouracilo se ha asociado a una respuesta discreta7.
Finalmente y como conclusión, hemos presentado un caso de QS, queriendo resaltar la importancia de tener en cuenta esta entidad ante la presencia de una tumoración subungueal dolorosa, de rápido crecimiento y destructiva, que afecte a tejidos blandos y óseos subyacentes. Nuestro caso ha presentado buena evolución tras la infiltración local de metotrexato como alternativa o adyuvancia a la cirugía conservadora.
