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          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terap&#233;utico propuesto para las principales formas de hiperhidrosis&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por hiperhidrosis la producci&#243;n de sudor de forma excesiva respecto a las necesidades fisiol&#243;gicas&#44; y se estima que la hiperhidrosis afecta aproximadamente al 3&#37; de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma breve&#44; y para poder comprender mejor los tratamientos posibles&#44; conviene recordar el mecanismo de producci&#243;n del sudor&#46; Las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras son activadas por el sistema nervioso simp&#225;tico&#46; Las se&#241;ales son transmitidas desde el &#171;centro termorregulador&#187;&#44; en el hipot&#225;lamo&#44; a trav&#233;s de nervios preganglionares y posganglionares simp&#225;ticos&#44; hacia las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#46; En estas sinapsis la acetil-colina es el neurotransmisor fundamental&#44; estimulando tanto los receptores nicot&#237;nicos localizados en las sinapsis entre fibras pre y posganglionares&#44; como los receptores muscar&#237;nicos &#40;fundamentalmente M3&#41; localizados en las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples alternativas terap&#233;uticas en el tratamiento de la hiperhidrosis&#44; como son el uso de antitranspirantes t&#243;picos &#8212;sobre todo a base de sales de aluminio&#8212;&#44; de anticolin&#233;rgicos t&#243;picos &#8212;glicopirrolato fundamentalmente&#8212;&#44; la toxina botul&#237;nica&#44; la iontoforesis&#44; la simpatectom&#237;a y t&#233;cnicas quir&#250;rgicas ablativas del tejido glandular sudor&#237;paro&#44; aunque actualmente no existe consenso respecto al algoritmo terap&#233;utico a seguir en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a>&#46; En cualquier caso la elecci&#243;n del tratamiento para cada paciente depender&#225; de la localizaci&#243;n afecta&#44; la intensidad de la sudoraci&#243;n y c&#243;mo afecta a la calidad de vida del paciente&#44; la respuesta &#40;eficacia&#44; tolerancia&#8230;&#41; a los tratamientos previamente utilizados&#44; los antecedentes personales del paciente &#40;otras enfermedades&#44; edad&#44; medicaci&#243;n habitual&#8230;&#41; y c&#243;mo no&#44; seg&#250;n el coste y disponibilidad de recursos&#44; y en general lo aconsejable ser&#237;a comenzar siempre por los tratamientos menos agresivos y costosos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todas estas alternativas&#44; ya sea por la falta de respuesta a las mismas&#44; por mala tolerancia asociada&#44; por el miedo a sus potenciales efectos secundarios o complicaciones&#44; o simplemente por la no disponibilidad o el coste de algunas&#44; frecuentemente no se obtiene un control &#243;ptimo de la sudoraci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa m&#225;s previamente no mencionada ser&#237;a el tratamiento sist&#233;mico de la hiperhidrosis &#40;TSH&#41;&#44; en el cual nos centraremos&#46; Este act&#250;a sobre los receptores muscar&#237;nicos de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras de todo el cuerpo&#44; por lo cual no existe riesgo de hiperhidrosis compensatoria&#44; y suelen ser habitualmente tratamientos baratos y de f&#225;cil cumplimiento&#46; Existen diferentes tipos&#44; resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> &#40;incluyendo niveles de evidencia seg&#250;n la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que a continuaci&#243;n iremos repasando&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Tratamientos sist&#233;micos &#171;etiol&#243;gicos&#187;&#58; Dirigidos a la causa de la hipersudoraci&#243;n &#40;casos de hiperhidrosis secundaria&#41;&#46; Un ejemplo podr&#237;a ser la terapia hormonal sustitutiva en el caso de hiperhidrosis posmenop&#225;usica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; por otro lado no exenta de posibles efectos adversos asociados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hablaremos m&#225;s al respecto de estos&#44; sino que nos centraremos en aquellos que act&#250;an sobre los mecanismos de producci&#243;n del sudor&#44; los m&#225;s importantes&#44; pues la gran mayor&#237;a de pacientes presentan hiperhidrosis primaria&#44; aunque ninguno de los siguientes tiene indicaci&#243;n aprobada en el tratamiento de la hiperhidrosis&#44; por lo que es fundamental la firma de un consentimiento informado para su uso fuera de ficha t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Antihipertensivos&#46; Entre estos los m&#225;s usados son la clonidina&#44; el diltiazem y el propranolol&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clonidina es una sustancia con acci&#243;n agonista sobre receptores alfa-adren&#233;rgicos&#44; originando una reducci&#243;n de flujo del sistema nervioso simp&#225;tico y un predominio del sistema nervioso parasimp&#225;tico&#46; Su uso en hiperhidrosis se remonta a 1984&#44; aunque solo se han publicado casos aislados mostrando su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#44; y en un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se trataron 13 pacientes&#44; de los que respondieron 6&#44; mientras que fracas&#243; en los 7 restantes &#40;en 3 por no respuesta y en 4 por hipotensi&#243;n&#44; efecto adverso a tener en cuenta&#41;&#46; Seg&#250;n algunos autores&#44; su mayor utilidad podr&#237;a estar en hiperhidrosis craneofacial posmenopa&#250;sica o acompa&#241;ada de <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n ha sido ocasionalmente usada con &#233;xito en forma de parches en el manejo de la hiperhidrosis facial gustatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diltiazem es un calcioantagonista indicado en el tratamiento de hipertensi&#243;n arterial esencial leve-moderada&#44; en determinadas arritmias y en el tratamiento y prevenci&#243;n de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Su utilidad en hiperhidrosis se ha descrito de forma pr&#225;cticamente anecd&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; con dosis de 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 4 veces al d&#237;a&#44; achac&#225;ndose su efecto sobre la sudoraci&#243;n a la importancia del calcio en la estimulaci&#243;n de la secreci&#243;n de sudor&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propranolol&#44; f&#225;rmaco de gran uso en dermatolog&#237;a desde hace unos a&#241;os tras conocerse su utilidad en el tratamiento de hemangiomas infantiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; es un bloqueador beta con indicaci&#243;n aprobada para su uso en hipertensi&#243;n&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y taquicardias&#44; aunque probablemente su utilidad en la hiperhidrosis se deba a su efecto ansiol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Psicof&#225;rmacos&#46; Incluyendo antidepresivos&#44; ansiol&#237;ticos&#44; antipsic&#243;ticos y anticonvulsivantes&#58; su utilidad es en cierta forma parad&#243;jica&#44; teniendo en cuenta que entre sus efectos adversos pueden originar hipersudoraci&#243;n&#46; Su eficacia podr&#237;a explicarse al originar en el paciente una cierta indiferencia ante los factores emocionales que act&#250;an como est&#237;mulo que desencadena la sudoraci&#243;n en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aunque probablemente tambi&#233;n a su efecto anticolin&#233;rgico o noradren&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destaca el uso de la paroxetina &#40;inhibidor selectivo de la recaptaci&#243;n de serotonina&#41;&#44; con dosis de 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las benzodiacepinas utilizadas en el tratamiento de la hiperhidrosis destaca el uso de clonazepan&#44; un antiepil&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros psicof&#225;rmacos de eficacia descrita son la quetiapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y el topiramato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Anticolin&#233;rgicos orales&#58; suponen el grupo de f&#225;rmacos m&#225;s utilizados en el TSH&#44; por lo cual profundizaremos m&#225;s al respecto&#46; Desarrollan su efecto inhibiendo la activaci&#243;n simp&#225;tica al ocupar de forma competitiva los receptores de acetilcolina de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus efectos adversos m&#225;s comunes se producen a nivel gastrointestinal &#40;el m&#225;s frecuente es la xerosis orofar&#237;ngea&#44; aunque puede originarse estre&#241;imiento&#44; o incluso par&#225;lisis intestinal&#41;&#44; ocular &#40;midriasis&#44; ciclopej&#237;a&#44; pudiendo originarse un glaucoma de &#225;ngulo estrecho&#41; y genitourinario &#40;polaquiuria e incluso retenci&#243;n urinaria aguda&#41;&#46; Los efectos adversos a nivel del sistema nervioso central &#40;somnolencia&#44; insomnio&#44; nerviosismo&#44; cefalea&#44; n&#225;useas&#44; astenia&#8230;&#41; son relativamente poco habituales&#44; al igual que los efectos adversos a nivel cardiovascular como taquicardia&#44; palpitaciones&#8230;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; antes de pautarlos&#44; es fundamental una correcta historia cl&#237;nica recogiendo antecedentes personales y medicaci&#243;n actual&#44; y explicando los posibles efectos adversos&#44; existiendo contraindicaci&#243;n &#40;absoluta o relativa&#41; para su uso en individuos que presenten &#40;o tengan riesgo de presentar&#41; retenci&#243;n urinaria &#40;por ejemplo&#44; pacientes con hiperplasia benigna de pr&#243;stata&#41;&#44; trastornos gastrointestinales graves &#40;como enfermedad inflamatoria intestinal&#41;&#44; trastornos neuromusculares como la miastenia gravis&#44; o alteraciones oculares como el glaucoma&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; por norma general las dosis de anticolin&#233;rgicos orales usadas como TSH suelen ser mucho menores a las usadas &#171;para sus indicaciones aprobadas&#187;&#44; por lo que aparte de la xerosis orofar&#237;ngea &#40;que s&#237; se aprecia frecuentemente&#41;&#44; no suelen darse otros efectos adversos&#44; o suelen ser bien tolerados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n es oportuno recomendar a las pacientes en edad f&#233;rtil que mientras utilicen dichos tratamientos tomen medidas anticonceptivas &#40;al no existir datos suficientes respecto a su seguridad en el embarazo&#41;&#44; eviten la ingesta de alcohol &#40;sus efectos pueden potenciarse ante la toma de esta medicaci&#243;n&#41; y realicen una higiene oral meticulosa &#40;la xerosis oral puede favorecer el desarrollo de caries&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han usado en el TSH diferentes anticolin&#233;rgicos orales como la metantelina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; el glicopirrolato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;30</span></a>&#44; la oxibutinina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;55</span></a>&#44; la propantelina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; la tolterodina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> o la solifenacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aunque nos centraremos en los 3 primeros sobre los cuales se desarrollaron la mayor&#237;a de los estudios en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y que presentan escasos efectos adversos asociados neur&#243;logicos gracias a su limitado paso a trav&#233;s de la barrera hematoencef&#225;lica&#46; Por otro lado&#44; la no respuesta o no tolerancia a alguno de ellos no implica que otro pueda ser &#250;til&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bromuro de metantelina tiene como indicaciones aprobadas el uso adyuvante en la &#250;lcera p&#233;ptica &#40;como antisecretor&#41; y como tratamiento de la vejiga irritable en mayores de 12 a&#241;os&#46; En Espa&#241;a no se encuentra disponible&#46; Se ha utilizado en 2 estudios cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; controlados contra placebo&#44; doble ciego&#44; en casos de hiperhidrosis focal &#40;todos adultos&#41;&#44; us&#225;ndose metantelina en forma de comprimidos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; En el primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se indic&#243; un comprimido 2 veces al d&#237;a&#46; En el segundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; multic&#233;ntrico&#44; m&#225;s amplio y reciente&#44; de 339 pacientes&#44; se paut&#243; en forma de un comprimido&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; consigui&#233;ndose en ambos solo una mejor&#237;a moderada&#44; y casi exclusivamente a nivel axilar&#46; Se postula que probablemente no fuese &#250;til a nivel palmar&#44; ya que esta sustancia es excretada a trav&#233;s de gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; que no existen a nivel palmoplantar y s&#237; a nivel axilar&#46; Los efectos adversos fueron leves y tolerables &#40;xerosis oral fundamentalmente&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El glicopirrolato &#40;bromuro de glicopirronio&#41; tiene indicaci&#243;n aprobada en el perioperatorio digestivo &#40;para disminuir las secreciones g&#225;stricas&#41;&#44; como tratamiento adyuvante de la &#250;lcera p&#233;ptica y para inhibir una excesiva salivaci&#243;n en mayores de 12 a&#241;os&#46; Existe comercializado en forma de comprimidos de uno o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; aunque en Espa&#241;a solo est&#225; disponible &#40;como &#171;medicaci&#243;n extranjera&#187;&#41; como comprimidos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Su precio es de aproximadamente 150 euros por 100 comprimidos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; As&#237;&#44; un a&#241;o de tratamiento para un paciente con una dosis media de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a supondr&#237;a un coste de unos 1&#46;600 euros&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso como TSH viene avalado por diferentes estudios desde 2007<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;25&#8211;30</span></a>&#44; aunque ya exist&#237;an estudios defendiendo su utilidad en la hiperhidrosis &#40;fundamentalmente craneofacial&#41; mediante formulaci&#243;n t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;63</span></a>&#46; En el primer estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se utiliz&#243; para 24 pacientes &#40;hiperhidrosis generalizada en 9 y localizada en 15&#41;&#44; con dosis progresivamente crecientes seg&#250;n la respuesta comenzando con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y llegando a un m&#225;ximo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; De los 19 evaluables hubo respuesta en 14 y efectos adversos &#40;fundamentalmente xerosis oral&#41; en la misma proporci&#243;n&#44; y de estos 14 que respondieron 5 abandonaron por los efectos adversos y 4 por ineficacia&#46; En otro estudio m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se indic&#243; en 45 pacientes con dosis habitual de 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;habitualmente 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; respondiendo 2&#47;3 de los pacientes&#46; De los 15 &#171;fracasos&#187; 9 fueron por efectos adversos limitantes y 6 por ineficacia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo coreano describi&#243; recientemente su experiencia con glicopirrolato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> usando dosis iniciales de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; incrementadas hasta un m&#225;ximo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#58; mediante un estudio en 36 pacientes con hiperhidrosis primaria obtuvieron buena respuesta en el 75&#37;&#44; y se produjeron efectos adversos en el 36&#37;&#44; y en otro estudio en 19 pacientes con hiperhidrosis compensatoria &#40;postsimpatectom&#237;a&#41; obtuvieron buena respuesta en el 79&#37; y efectos adversos en el 42&#37;&#59; En ning&#250;n caso los efectos adversos &#40;boca seca fundamentalmente&#41; originaron abandono del tratamiento&#46; Tambi&#233;n se us&#243; con &#233;xito en un caso aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> de hiperhidrosis secundaria a antidepresivos orales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; aunque el glicopirrolato no tiene indicaci&#243;n aprobada para menores de 12 a&#241;os&#44; la Dra&#46; Paller et al&#46; publicaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> el uso de glicopirrolato en 31 ni&#241;os y adolescentes de entre 9 y 18 a&#241;os con hiperhidrosis con dosis iniciales de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; aumentada seg&#250;n la eficacia y tolerancia hasta un m&#225;ximo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con buena respuesta en el 90&#37; y efectos adversos en el 29&#37; &#40;xerosis oral principalmente&#41;&#44; y en otro estudio a&#250;n m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; de 12 ni&#241;os&#47;adolescentes entre 11 y 17 a&#241;os con dosis de 0&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; obtuvieron resultados parejos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anticolin&#233;rgico oral con el que actualmente se tiene mayor experiencia de uso en hiperhidrosis es sin duda el hidrocloruro de oxibutinina&#44; de indicaci&#243;n aprobada en el tratamiento sintom&#225;tico de la incontinencia urinaria de urgencia y&#47;o del aumento de la frecuencia urinaria&#44; incluso en ni&#241;os mayores de 5 a&#241;os &#40;aunque se utiliza frecuentemente en ni&#241;os incluso menores&#41;&#46; Su valor en el tratamiento de la hiperhidrosis se describi&#243; en 1988<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; encontr&#225;ndose de forma casual al prescribirse a un paciente con s&#237;ndrome de hiperhidrosis e hipertermia epis&#243;dicos asociado a urgencia miccional&#44; aunque no volvi&#243; a describirse tal utilidad hasta 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; en que volvi&#243; a apreciarse su eficacia &#40;igualmente de forma casual&#41; al prescribirse en una mujer con urgencia urinaria e hiperhidrosis&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces sucesivos estudios han descrito su utilidad en el TSH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;55</span></a> en sus diferentes formas&#44; tanto generalizada como multifocal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;33&#8211;38</span></a>&#44; en formas puramente focales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;48</span></a>&#44; en formas compensatorias &#40;o no respondedoras&#41; tras simpatectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;49&#44;50</span></a>&#44; de origen posmenop&#225;usico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;51</span></a> o secundarias a f&#225;rmacos antidepresivos tric&#237;ciclos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> o inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de la serotinina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;53</span></a>&#46; En cambio&#44; se ha demostrado no eficaz en el tratamiento de la sudoraci&#243;n &#40;fisiol&#243;gica&#41; secundaria a ejercicios f&#237;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los &#250;ltimos estudios referentes al uso de oxibutinina en hiperhidrosis han sido publicados por Wolosker et al&#46;&#44; recogiendo m&#225;s de 500 pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;43&#44;45&#8211;48</span></a> y 45 ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> tratados&#46; Estos la prescriben en dosis progresivamente crecientes&#44; con las cuales promulgan una mejor tolerancia al tratamiento&#44; comenzando en 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; llegando a una dosis final de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a repartidos en 2 tomas diarias &#40;excepto en ni&#241;os menores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; en que la dosis final fue de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a repartidos en 2 tomas&#41;&#46; Otros autores recomiendan comenzar por 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; increment&#225;ndola progresivamente hasta estabilizar la dosis diaria en la &#171;m&#237;nima dosis eficaz&#187; con un m&#225;ximo de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a repartido en 3 tomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; las dosis utilizadas en la gran mayor&#237;a de estudios son consideradas bajas&#44; ya que en el caso de la indicaci&#243;n aprobada por ficha t&#233;cnica la oxibutinina se usa en adultos en dosis de hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; y en ni&#241;os de hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; De nuevo el efecto adverso m&#225;s frecuentemente asociado fue la xerosis oral&#44; y no se apreciaron efectos adversos graves o irreversibles&#46; Otra gran ventaja de la oxibutinina es su precio&#58; el coste de un a&#241;o de tratamiento de un paciente tomando 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a ser&#237;a de aproximadamente 36 euros&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios sobre TSH tienen diversas limitaciones&#44; como son las p&#233;rdidas de seguimiento de un n&#250;mero no desde&#241;able de pacientes &#40;que en muchos casos podr&#237;an corresponder a fracasos terap&#233;uticos con abandonos por intolerancia o falta de eficacia&#41;&#44; y el escaso periodo de seguimiento de los pacientes tratados &#40;pocas semanas por lo general&#41;&#44; y adem&#225;s falta por discernir cu&#225;l es la dosis &#243;ptima a utilizar para cada caso&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; en nuestra opini&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; los TSH podr&#237;an llegar a considerarse tratamiento de 1&#46;&#170; o 2&#46;&#170; l&#237;nea &#40;tras los antitranspirantes&#41; en casos de hiperhidrosis generalizada&#44; multifocal o compensatoria&#44; de 2&#46;&#170; l&#237;nea &#40;tras los antitranspirantes&#41; en casos de hiperhidrosis craneofacial &#40;aunque tambi&#233;n podr&#237;an plantearse anticolin&#233;rgicos t&#243;picos&#41; y de 3&#46;&#170; l&#237;nea en casos de hiperhidrosis palmoplantar &#40;tras antitranspirantes e iontoforesis&#41; y en casos de hiperhidrosis axilar &#40;tras antitranspirantes y toxina botul&#237;nica&#41;&#44; y en cualquier caso&#44; estos tratamientos pueden combinarse con otros con el objeto de lograr un mejor control de la sudoraci&#243;n en determinadas &#225;reas corporales&#44; o ante determinadas situaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestro parecer actualmente el TSH de primera elecci&#243;n deber&#237;a ser la oxibutinina&#44; por existir respecto a su uso una mayor experiencia&#44; pero tambi&#233;n por su disponibilidad &#40;no es medicaci&#243;n extranjera&#41;&#44; e incluso por su precio&#46; Ser&#237;a de segunda elecci&#243;n el glicopirrolato oral&#44; reserv&#225;ndose los antihipertensivos para casos asociados a hipertensi&#243;n&#44; el caso del propranolol ante s&#237;ntomas de ansiedad &#40;temblor&#44; taquicardia&#41; y la clonidina en caso de <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>&#44; y la dosis &#243;ptima a usar deber&#237;a individualizarse para cada paciente&#44; seg&#250;n respuesta y tolerancia&#44; realiz&#225;ndose aumento de dosis de manera progresiva&#59; los ansiol&#237;ticos podr&#237;an plantearse cuando los episodios de hiperhidrosis se produzcan fundamentalmente en relaci&#243;n con situaciones de estr&#233;s&#44; y los antidepresivos ante un trastorno depresivo asociado&#44; que pueda estar originando o agravando el cuadro de hipersudoraci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; existen suficientes estudios que avalan la utilidad de los TSH&#44; sobre todo en el caso de los anticolin&#233;rgicos orales&#44; y estos cuentan con diversas ventajas como pueden ser su versatilidad&#44; al ser potencialmente &#250;tiles en pr&#225;cticamente todos los tipos &#40;y localizaciones&#41; de hiperhidrosis&#44; su bajo precio &#40;en la mayor&#237;a de casos&#41;&#44; su f&#225;cil seguimiento y el no producir irritaci&#243;n local o hiperhidrosis compensatoria&#44; favoreciendo todo ello una buena adherencia al tratamiento&#46; Entre sus desventajas&#44; como coment&#225;bamos previamente&#44; estar&#237;an su uso fuera de ficha t&#233;cnica y sus frecuentes efectos adversos &#40;xerosis oral fundamentalmente&#41; &#8212;que por otro lado son por lo general leves y tolerables&#8212;&#46; En cualquier caso&#44; son necesarios estudios m&#225;s amplios&#44; aleatorizados&#44; frente a placebo y con mayores periodos de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales contraindicaciones y precauciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales efectos adversos potenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de evidencia &#40;jerarqu&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antihipertensivos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clonidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicado en enfermedad del nodo sinusal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o parches de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipotensi&#243;n&#44; xerosis oral&#44; mareo&#44; estre&#241;imiento&#44; somnolencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diltiazem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar en BAV y bradicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipotensi&#243;n&#44; edemas en piernas&#44; astenia&#44; palpitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Propranolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicado en BAV&#44; bradicardia&#44; asma&#44; bronquoespasmo&#44; hipotensi&#243;n&#44; ICC mal controlada&#44; enfermedad del seno&#44; predisposici&#243;n a hipoglucemiaPrecauciones&#58; medir previamente Ta y Fc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de proceso estresante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipotensi&#243;n&#44; bradicardia&#44; hipoglucemia&#44; fatiga&#44; extremidades fr&#237;as&#44; fen&#243;meno de Raynaud&#44; trastornos del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Psicof&#225;rmacos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fundamentalmente a tener en cuenta posibles interacciones medicamentosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipercolesterolemia&#44; anorexia&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; mareos&#44; cefalea&#44; temblores&#44; visi&#243;n borrosa&#44; trastornos gastrointestinales &#40;como en anticolin&#233;rgicos&#41;&#44; disfunci&#243;n sexual&#44; astenia&#44; ganancia de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clonazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicado en drogodependientes&#44; miastenia gravis&#44; insuficiencia respiratoria grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Confusi&#243;n&#44; desorientaci&#243;n&#44; somnolencia&#44; astenia&#44; riesgo de dependencia a f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticolin&#233;rgicos orales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oxibutinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicaciones&#58; alteraciones gastrointestinales obstructivas&#44; aton&#237;a intestinal&#44; ileo paral&#237;tico&#44; megacolon t&#243;xico&#44; colitis ulcerosa&#44; miastenia gravis&#44; glaucoma de &#225;ngulo estrechoPrecauciones&#58; alteraciones de la motilidad intestinal&#44; obstrucci&#243;n vesical significativa&#44; neuropat&#237;a auton&#243;mica&#44; Parkinson&#44; deterioro cognitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;divididos en 1-3 dosis&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Xerosis oral&#44; estre&#241;imiento&#44; n&#225;useas&#44; molestias abdominales&#44; astenia&#44; cefalea&#44; somnolencia&#44; taquicardia&#44; arritmias&#44; visi&#243;n borrosa&#44; dificultad para micci&#243;n&#44; faringitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glicopirrolato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;divididos en 1-3 dosis&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metantelina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2-3 veces&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o de estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios cl&#237;nicos aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios observacionales&#58; cohortes y casos-controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reporte de series y casos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opini&#243;n de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 106. Núm. 4.
Páginas 271-277 (mayo 2015)
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Vol. 106. Núm. 4.
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Novedades en Dermatología
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Tratamiento sistémico de la hiperhidrosis
Systemic Treatment of Hyperhidrosis
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J. del Boz
Servicio de Dermatología, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
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Tabla 1. Resumen de los principales tratamientos sistémicos usados en hiperhidrosis
Tabla 2. Niveles de evidencia en terapéutica
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Hasta hace pocos años las guías clínicas y revisiones sobre tratamientos de la hiperhidrosis consideraban que no existía evidencia de la utilidad de los tratamientos sistémicos, y que se asociaban a un perfil intolerable de efectos adversos, siendo desaconsejados. Sin embargo, en los últimos años diferentes estudios han ido mostrando la eficacia de los mismos, asociándose a un perfil de efectos adversos por lo general aceptable cuando se usan de forma apropiada, convirtiéndose en una alternativa terapéutica más en el tratamiento de la hiperhidrosis, de especial relevancia en casos de hiperhidrosis generalizada, multifocal o resistente a otros tratamientos. Mediante esta revisión, la primera centrada en este tema, se repasarán los diferentes tratamientos sistémicos actualmente disponibles para la hiperhidrosis, incluyendo antihipertensivos, psicofármacos y, fundamentalmente, los anticolinérgicos orales, aunque ninguno tiene indicación aprobada en el tratamiento de la hiperhidrosis.

Palabras clave:
Hiperhidrosis
Oxibutinina
Glicopirrolato
Abstract

Until quite recently, clinical guidelines and reviews on the treatment of hyperhidrosis advised against the use of systemic therapies based on their unacceptable adverse effects and a lack of evidence of usefulness. Numerous studies published over the past few years, however, have shown that, when used appropriately, these treatments are effective and in general have a favorable tolerability profile, making them an additional option for the treatment of hyperhidrosis, particularly for disease that is widespread, multifocal, or resistant to other treatments. In this review, the first of its kind, we examine the systemic therapies available for hyperhidrosis, including antihypertensives, psychoactive agents, and in particular oral anticholinergics, although none of these drugs are currently approved for this indication.

Keywords:
Hypehidrosis
Oxybutynin
Glycopyrrolate
Texto completo
Introducción

Se entiende por hiperhidrosis la producción de sudor de forma excesiva respecto a las necesidades fisiológicas, y se estima que la hiperhidrosis afecta aproximadamente al 3% de la población general1.

De forma breve, y para poder comprender mejor los tratamientos posibles, conviene recordar el mecanismo de producción del sudor. Las glándulas sudoríparas son activadas por el sistema nervioso simpático. Las señales son transmitidas desde el «centro termorregulador», en el hipotálamo, a través de nervios preganglionares y posganglionares simpáticos, hacia las glándulas sudoríparas. En estas sinapsis la acetil-colina es el neurotransmisor fundamental, estimulando tanto los receptores nicotínicos localizados en las sinapsis entre fibras pre y posganglionares, como los receptores muscarínicos (fundamentalmente M3) localizados en las glándulas sudoríparas1.

Existen múltiples alternativas terapéuticas en el tratamiento de la hiperhidrosis, como son el uso de antitranspirantes tópicos —sobre todo a base de sales de aluminio—, de anticolinérgicos tópicos —glicopirrolato fundamentalmente—, la toxina botulínica, la iontoforesis, la simpatectomía y técnicas quirúrgicas ablativas del tejido glandular sudoríparo, aunque actualmente no existe consenso respecto al algoritmo terapéutico a seguir en cada caso1–7. En cualquier caso la elección del tratamiento para cada paciente dependerá de la localización afecta, la intensidad de la sudoración y cómo afecta a la calidad de vida del paciente, la respuesta (eficacia, tolerancia…) a los tratamientos previamente utilizados, los antecedentes personales del paciente (otras enfermedades, edad, medicación habitual…) y cómo no, según el coste y disponibilidad de recursos, y en general lo aconsejable sería comenzar siempre por los tratamientos menos agresivos y costosos.

A pesar de todas estas alternativas, ya sea por la falta de respuesta a las mismas, por mala tolerancia asociada, por el miedo a sus potenciales efectos secundarios o complicaciones, o simplemente por la no disponibilidad o el coste de algunas, frecuentemente no se obtiene un control óptimo de la sudoración.

Una alternativa más previamente no mencionada sería el tratamiento sistémico de la hiperhidrosis (TSH), en el cual nos centraremos. Este actúa sobre los receptores muscarínicos de las glándulas sudoríparas de todo el cuerpo, por lo cual no existe riesgo de hiperhidrosis compensatoria, y suelen ser habitualmente tratamientos baratos y de fácil cumplimiento. Existen diferentes tipos, resumidos en la tabla 1 (incluyendo niveles de evidencia según la tabla 2)8, que a continuación iremos repasando:

Tabla 1.

Resumen de los principales tratamientos sistémicos usados en hiperhidrosis

Fármaco  Principales contraindicaciones y precauciones*  Posología habitual  Principales efectos adversos potenciales  Grados de evidencia (jerarquía) 
Antihipertensivos
Clonidina  Contraindicado en enfermedad del nodo sinusal  0,2mg/día (0,1mg/12h o parches de 0,2mg/día)  Hipotensión, xerosis oral, mareo, estreñimiento, somnolencia  III 
Diltiazem  Evitar en BAV y bradicardia  30-60mg, 4v/día  Hipotensión, edemas en piernas, astenia, palpitaciones  III 
Propranolol  Contraindicado en BAV, bradicardia, asma, bronquoespasmo, hipotensión, ICC mal controlada, enfermedad del seno, predisposición a hipoglucemiaPrecauciones: medir previamente Ta y Fc  5-20mg/día (1h antes de proceso estresante)  Hipotensión, bradicardia, hipoglucemia, fatiga, extremidades frías, fenómeno de Raynaud, trastornos del sueño  III 
Psicofármacos
Paroxetina  Fundamentalmente a tener en cuenta posibles interacciones medicamentosas  10-20mg/día  Hipercolesterolemia, anorexia, trastornos del sueño, mareos, cefalea, temblores, visión borrosa, trastornos gastrointestinales (como en anticolinérgicos), disfunción sexual, astenia, ganancia de peso  III 
Clonazepam  Contraindicado en drogodependientes, miastenia gravis, insuficiencia respiratoria grave  1,5-6mg/día  Confusión, desorientación, somnolencia, astenia, riesgo de dependencia a fármacos  III 
Anticolinérgicos orales
Oxibutinina  Contraindicaciones: alteraciones gastrointestinales obstructivas, atonía intestinal, ileo paralítico, megacolon tóxico, colitis ulcerosa, miastenia gravis, glaucoma de ángulo estrechoPrecauciones: alteraciones de la motilidad intestinal, obstrucción vesical significativa, neuropatía autonómica, Parkinson, deterioro cognitivo  2,5-20mg/día (divididos en 1-3 dosis/día)  Xerosis oral, estreñimiento, náuseas, molestias abdominales, astenia, cefalea, somnolencia, taquicardia, arritmias, visión borrosa, dificultad para micción, faringitis 
Glicopirrolato    1-8mg/día (divididos en 1-3 dosis/día)   
Metantelina    50mg 2-3 veces/día   

BAV: bloqueo cardíaco aurículo-ventricular; Fc: frecuencia cardíaca; h: hora; ICC: insuficiencia cardíaca; Ta: tensión arterial; v: veces.

*

Además, de forma común deberán evitarse dichos fármacos en embarazo y lactancia, y como contraindicaciones deben incluirse la posible hipersensibilidad al fármaco (o a algún componente) y deberán tenerse en cuenta sus posibles interacciones medicamentosas asociadas.

Tabla 2.

Niveles de evidencia en terapéutica

Nivel de jerarquía  Diseño de estudios  Sesgo 
Revisión sistemática y metaanálisis 
Estudios clínicos aleatorizados  ++ 
II  Estudios observacionales: cohortes y casos-controles  +++ 
III  Reporte de series y casos clínicos  ++++ 
IV  Opinión de expertos  +++++ 

Esta jerarquía se establece según el tipo de diseño que ofrece la menor posibilidad de sesgo.

-Tratamientos sistémicos «etiológicos»: Dirigidos a la causa de la hipersudoración (casos de hiperhidrosis secundaria). Un ejemplo podría ser la terapia hormonal sustitutiva en el caso de hiperhidrosis posmenopáusica2, por otro lado no exenta de posibles efectos adversos asociados.

No hablaremos más al respecto de estos, sino que nos centraremos en aquellos que actúan sobre los mecanismos de producción del sudor, los más importantes, pues la gran mayoría de pacientes presentan hiperhidrosis primaria, aunque ninguno de los siguientes tiene indicación aprobada en el tratamiento de la hiperhidrosis, por lo que es fundamental la firma de un consentimiento informado para su uso fuera de ficha técnica.

-Antihipertensivos. Entre estos los más usados son la clonidina, el diltiazem y el propranolol.

La clonidina es una sustancia con acción agonista sobre receptores alfa-adrenérgicos, originando una reducción de flujo del sistema nervioso simpático y un predominio del sistema nervioso parasimpático. Su uso en hiperhidrosis se remonta a 1984, aunque solo se han publicado casos aislados mostrando su utilidad9–13, y en un estudio reciente14 se trataron 13 pacientes, de los que respondieron 6, mientras que fracasó en los 7 restantes (en 3 por no respuesta y en 4 por hipotensión, efecto adverso a tener en cuenta). Según algunos autores, su mayor utilidad podría estar en hiperhidrosis craneofacial posmenopaúsica o acompañada de flushing13,14, aunque también ha sido ocasionalmente usada con éxito en forma de parches en el manejo de la hiperhidrosis facial gustatoria11.

El diltiazem es un calcioantagonista indicado en el tratamiento de hipertensión arterial esencial leve-moderada, en determinadas arritmias y en el tratamiento y prevención de cardiopatía isquémica. Su utilidad en hiperhidrosis se ha descrito de forma prácticamente anecdótica15, con dosis de 30-60mg 4 veces al día, achacándose su efecto sobre la sudoración a la importancia del calcio en la estimulación de la secreción de sudor.

El propranolol, fármaco de gran uso en dermatología desde hace unos años tras conocerse su utilidad en el tratamiento de hemangiomas infantiles16, es un bloqueador beta con indicación aprobada para su uso en hipertensión, cardiopatía isquémica y taquicardias, aunque probablemente su utilidad en la hiperhidrosis se deba a su efecto ansiolítico1.

-Psicofármacos. Incluyendo antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos y anticonvulsivantes: su utilidad es en cierta forma paradójica, teniendo en cuenta que entre sus efectos adversos pueden originar hipersudoración. Su eficacia podría explicarse al originar en el paciente una cierta indiferencia ante los factores emocionales que actúan como estímulo que desencadena la sudoración en muchos casos1, aunque probablemente también a su efecto anticolinérgico o noradrenérgico17–19.

Destaca el uso de la paroxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina), con dosis de 10-20mg/día20,21.

Entre las benzodiacepinas utilizadas en el tratamiento de la hiperhidrosis destaca el uso de clonazepan, un antiepiléptico22.

Otros psicofármacos de eficacia descrita son la quetiapina17 y el topiramato18,19.

-Anticolinérgicos orales: suponen el grupo de fármacos más utilizados en el TSH, por lo cual profundizaremos más al respecto. Desarrollan su efecto inhibiendo la activación simpática al ocupar de forma competitiva los receptores de acetilcolina de las glándulas sudoríparas.

Sus efectos adversos más comunes se producen a nivel gastrointestinal (el más frecuente es la xerosis orofaríngea, aunque puede originarse estreñimiento, o incluso parálisis intestinal), ocular (midriasis, ciclopejía, pudiendo originarse un glaucoma de ángulo estrecho) y genitourinario (polaquiuria e incluso retención urinaria aguda). Los efectos adversos a nivel del sistema nervioso central (somnolencia, insomnio, nerviosismo, cefalea, náuseas, astenia…) son relativamente poco habituales, al igual que los efectos adversos a nivel cardiovascular como taquicardia, palpitaciones…

Así, antes de pautarlos, es fundamental una correcta historia clínica recogiendo antecedentes personales y medicación actual, y explicando los posibles efectos adversos, existiendo contraindicación (absoluta o relativa) para su uso en individuos que presenten (o tengan riesgo de presentar) retención urinaria (por ejemplo, pacientes con hiperplasia benigna de próstata), trastornos gastrointestinales graves (como enfermedad inflamatoria intestinal), trastornos neuromusculares como la miastenia gravis, o alteraciones oculares como el glaucoma.

En cualquier caso, por norma general las dosis de anticolinérgicos orales usadas como TSH suelen ser mucho menores a las usadas «para sus indicaciones aprobadas», por lo que aparte de la xerosis orofaríngea (que sí se aprecia frecuentemente), no suelen darse otros efectos adversos, o suelen ser bien tolerados.

En nuestra opinión es oportuno recomendar a las pacientes en edad fértil que mientras utilicen dichos tratamientos tomen medidas anticonceptivas (al no existir datos suficientes respecto a su seguridad en el embarazo), eviten la ingesta de alcohol (sus efectos pueden potenciarse ante la toma de esta medicación) y realicen una higiene oral meticulosa (la xerosis oral puede favorecer el desarrollo de caries).

Se han usado en el TSH diferentes anticolinérgicos orales como la metantelina23,24, el glicopirrolato25–30, la oxibutinina31–55, la propantelina56, la tolterodina1 o la solifenacina1, aunque nos centraremos en los 3 primeros sobre los cuales se desarrollaron la mayoría de los estudios en los últimos años, y que presentan escasos efectos adversos asociados neurólogicos gracias a su limitado paso a través de la barrera hematoencefálica. Por otro lado, la no respuesta o no tolerancia a alguno de ellos no implica que otro pueda ser útil.

El bromuro de metantelina tiene como indicaciones aprobadas el uso adyuvante en la úlcera péptica (como antisecretor) y como tratamiento de la vejiga irritable en mayores de 12 años. En España no se encuentra disponible. Se ha utilizado en 2 estudios clínicos aleatorizados23,24, controlados contra placebo, doble ciego, en casos de hiperhidrosis focal (todos adultos), usándose metantelina en forma de comprimidos de 50mg. En el primero23 se indicó un comprimido 2 veces al día. En el segundo24, multicéntrico, más amplio y reciente, de 339 pacientes, se pautó en forma de un comprimido/8h, consiguiéndose en ambos solo una mejoría moderada, y casi exclusivamente a nivel axilar. Se postula que probablemente no fuese útil a nivel palmar, ya que esta sustancia es excretada a través de glándulas sebáceas, que no existen a nivel palmoplantar y sí a nivel axilar. Los efectos adversos fueron leves y tolerables (xerosis oral fundamentalmente).

El glicopirrolato (bromuro de glicopirronio) tiene indicación aprobada en el perioperatorio digestivo (para disminuir las secreciones gástricas), como tratamiento adyuvante de la úlcera péptica y para inhibir una excesiva salivación en mayores de 12 años. Existe comercializado en forma de comprimidos de uno o 2mg, aunque en España solo está disponible (como «medicación extranjera») como comprimidos de 1mg. Su precio es de aproximadamente 150 euros por 100 comprimidos de 1mg. Así, un año de tratamiento para un paciente con una dosis media de 3mg/día supondría un coste de unos 1.600 euros.

Su uso como TSH viene avalado por diferentes estudios desde 200713,25–30, aunque ya existían estudios defendiendo su utilidad en la hiperhidrosis (fundamentalmente craneofacial) mediante formulación tópica57–63. En el primer estudio25 se utilizó para 24 pacientes (hiperhidrosis generalizada en 9 y localizada en 15), con dosis progresivamente crecientes según la respuesta comenzando con 2mg/12h (4mg/día) y llegando a un máximo de 4mg/12h (8mg/día). De los 19 evaluables hubo respuesta en 14 y efectos adversos (fundamentalmente xerosis oral) en la misma proporción, y de estos 14 que respondieron 5 abandonaron por los efectos adversos y 4 por ineficacia. En otro estudio más reciente14 se indicó en 45 pacientes con dosis habitual de 1-4mg/día (habitualmente 1-2mg/día), respondiendo 2/3 de los pacientes. De los 15 «fracasos» 9 fueron por efectos adversos limitantes y 6 por ineficacia.

Un grupo coreano describió recientemente su experiencia con glicopirrolato26,27 usando dosis iniciales de 2mg/día, incrementadas hasta un máximo de 8mg/día: mediante un estudio en 36 pacientes con hiperhidrosis primaria obtuvieron buena respuesta en el 75%, y se produjeron efectos adversos en el 36%, y en otro estudio en 19 pacientes con hiperhidrosis compensatoria (postsimpatectomía) obtuvieron buena respuesta en el 79% y efectos adversos en el 42%; En ningún caso los efectos adversos (boca seca fundamentalmente) originaron abandono del tratamiento. También se usó con éxito en un caso aislado29 de hiperhidrosis secundaria a antidepresivos orales.

Además, aunque el glicopirrolato no tiene indicación aprobada para menores de 12 años, la Dra. Paller et al. publicaron28 el uso de glicopirrolato en 31 niños y adolescentes de entre 9 y 18 años con hiperhidrosis con dosis iniciales de 1-2mg/día, aumentada según la eficacia y tolerancia hasta un máximo de 3mg/12h, con buena respuesta en el 90% y efectos adversos en el 29% (xerosis oral principalmente), y en otro estudio aún más reciente30, de 12 niños/adolescentes entre 11 y 17 años con dosis de 0,5-3mg/día, obtuvieron resultados parejos.

El anticolinérgico oral con el que actualmente se tiene mayor experiencia de uso en hiperhidrosis es sin duda el hidrocloruro de oxibutinina, de indicación aprobada en el tratamiento sintomático de la incontinencia urinaria de urgencia y/o del aumento de la frecuencia urinaria, incluso en niños mayores de 5 años (aunque se utiliza frecuentemente en niños incluso menores). Su valor en el tratamiento de la hiperhidrosis se describió en 198831, encontrándose de forma casual al prescribirse a un paciente con síndrome de hiperhidrosis e hipertermia episódicos asociado a urgencia miccional, aunque no volvió a describirse tal utilidad hasta 199632, en que volvió a apreciarse su eficacia (igualmente de forma casual) al prescribirse en una mujer con urgencia urinaria e hiperhidrosis.

Desde entonces sucesivos estudios han descrito su utilidad en el TSH33–55 en sus diferentes formas, tanto generalizada como multifocal31,33–38, en formas puramente focales39–48, en formas compensatorias (o no respondedoras) tras simpatectomía33,49,50, de origen posmenopáusico32,51 o secundarias a fármacos antidepresivos tricíciclos50 o inhibidores selectivos de la recaptación de la serotinina35,53. En cambio, se ha demostrado no eficaz en el tratamiento de la sudoración (fisiológica) secundaria a ejercicios físicos54,55.

La mayoría de los últimos estudios referentes al uso de oxibutinina en hiperhidrosis han sido publicados por Wolosker et al., recogiendo más de 500 pacientes adultos37–43,45–48 y 45 niños46 tratados. Estos la prescriben en dosis progresivamente crecientes, con las cuales promulgan una mejor tolerancia al tratamiento, comenzando en 2,5mg/día, llegando a una dosis final de 10mg/día repartidos en 2 tomas diarias (excepto en niños menores de 40kg, en que la dosis final fue de 5mg/día repartidos en 2 tomas). Otros autores recomiendan comenzar por 1,25mg/día, incrementándola progresivamente hasta estabilizar la dosis diaria en la «mínima dosis eficaz» con un máximo de 7,5mg/día repartido en 3 tomas36. En cualquier caso, las dosis utilizadas en la gran mayoría de estudios son consideradas bajas, ya que en el caso de la indicación aprobada por ficha técnica la oxibutinina se usa en adultos en dosis de hasta 15mg/día, y en niños de hasta 10mg/día. De nuevo el efecto adverso más frecuentemente asociado fue la xerosis oral, y no se apreciaron efectos adversos graves o irreversibles. Otra gran ventaja de la oxibutinina es su precio: el coste de un año de tratamiento de un paciente tomando 7,5mg/día sería de aproximadamente 36 euros.

La mayoría de los estudios sobre TSH tienen diversas limitaciones, como son las pérdidas de seguimiento de un número no desdeñable de pacientes (que en muchos casos podrían corresponder a fracasos terapéuticos con abandonos por intolerancia o falta de eficacia), y el escaso periodo de seguimiento de los pacientes tratados (pocas semanas por lo general), y además falta por discernir cuál es la dosis óptima a utilizar para cada caso.

A pesar de ello, en nuestra opinión (fig. 1) los TSH podrían llegar a considerarse tratamiento de 1.ª o 2.ª línea (tras los antitranspirantes) en casos de hiperhidrosis generalizada, multifocal o compensatoria, de 2.ª línea (tras los antitranspirantes) en casos de hiperhidrosis craneofacial (aunque también podrían plantearse anticolinérgicos tópicos) y de 3.ª línea en casos de hiperhidrosis palmoplantar (tras antitranspirantes e iontoforesis) y en casos de hiperhidrosis axilar (tras antitranspirantes y toxina botulínica), y en cualquier caso, estos tratamientos pueden combinarse con otros con el objeto de lograr un mejor control de la sudoración en determinadas áreas corporales, o ante determinadas situaciones.

Figura 1.

Algoritmo terapéutico propuesto para las principales formas de hiperhidrosis.

(0.32MB).

Según nuestro parecer actualmente el TSH de primera elección debería ser la oxibutinina, por existir respecto a su uso una mayor experiencia, pero también por su disponibilidad (no es medicación extranjera), e incluso por su precio. Sería de segunda elección el glicopirrolato oral, reservándose los antihipertensivos para casos asociados a hipertensión, el caso del propranolol ante síntomas de ansiedad (temblor, taquicardia) y la clonidina en caso de flushing, y la dosis óptima a usar debería individualizarse para cada paciente, según respuesta y tolerancia, realizándose aumento de dosis de manera progresiva; los ansiolíticos podrían plantearse cuando los episodios de hiperhidrosis se produzcan fundamentalmente en relación con situaciones de estrés, y los antidepresivos ante un trastorno depresivo asociado, que pueda estar originando o agravando el cuadro de hipersudoración.

En conclusión, existen suficientes estudios que avalan la utilidad de los TSH, sobre todo en el caso de los anticolinérgicos orales, y estos cuentan con diversas ventajas como pueden ser su versatilidad, al ser potencialmente útiles en prácticamente todos los tipos (y localizaciones) de hiperhidrosis, su bajo precio (en la mayoría de casos), su fácil seguimiento y el no producir irritación local o hiperhidrosis compensatoria, favoreciendo todo ello una buena adherencia al tratamiento. Entre sus desventajas, como comentábamos previamente, estarían su uso fuera de ficha técnica y sus frecuentes efectos adversos (xerosis oral fundamentalmente) —que por otro lado son por lo general leves y tolerables—. En cualquier caso, son necesarios estudios más amplios, aleatorizados, frente a placebo y con mayores periodos de seguimiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

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