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La mayor&#237;a de los estudios econ&#243;micos realizados hasta el momento no proporcionan informaci&#243;n sobre la eficiencia de la intensificaci&#243;n con respecto al cambio a otro tratamiento biol&#243;gico&#46; A pesar de que la intensificaci&#243;n &#40;aumento de la dosis o reducci&#243;n de la frecuencia&#41; no se encuentra registrada en la ficha t&#233;cnica&#44; su efecto ha sido evaluado en los ensayos cl&#237;nicos y&#47;o en sus fases de extensi&#243;n abiertas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de determinar cu&#225;l de las 2 opciones es m&#225;s eficiente&#44; adem&#225;s de criterios cl&#237;nicos como la causa de modificaci&#243;n del tratamiento &#40;p&#233;rdida de respuesta progresiva&#44; un brote de la enfermedad&#44; etc&#46;&#41; o la probabilidad de respuesta&#44; hay que tener en consideraci&#243;n el criterio econ&#243;mico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de la intensificaci&#243;n depender&#225; de la cuant&#237;a y duraci&#243;n de la misma&#44; mientras que el coste del tratamiento con un nuevo biol&#243;gico requerir&#225; una nueva inducci&#243;n y tendr&#225; asociado un coste adicional de visitas&#44; pruebas diagn&#243;sticas&#44; etc&#46; En un an&#225;lisis preliminar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se evalu&#243; el coste incremental de la inducci&#243;n con los diferentes agentes biol&#243;gicos a las 16 semanas&#44; tomando como referencia el coste promedio diario de los diferentes biol&#243;gicos disponibles en la fase de mantenimiento&#44; y considerando solo el coste de adquisici&#243;n de los diversos f&#225;rmacos &#40;sin tener en cuenta posibles bonificaciones o descuentos&#41;&#46; La estrategia de intensificaci&#243;n se asocia a un incremento de coste por un factor comprendido entre 1&#44;2 &#40;ustekinumab&#44; acortando el intervalo entre administraciones de 12 a 10 semanas&#41; y 2 &#40;adalimumab&#44; etanercept&#41;&#44; mientras que el cambio de biol&#243;gico&#44; con la pauta de inducci&#243;n&#44; se asociaba a un incremento por un factor comprendido entre 1&#44;18 &#40;adalimumab&#41; y 1&#44;75 &#40;etanercept&#41; a las 16 semanas&#46; En este primer an&#225;lisis no se tuvieron en cuenta los costes asociados al cambio &#40;directos e indirectos&#44; tangibles e intangibles&#41;&#44; debidos al posible mayor n&#250;mero de controles y determinaciones anal&#237;ticas en la fase de inducci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; en algunos pacientes la p&#233;rdida de respuesta puede ser un fen&#243;meno transitorio&#44; por lo que la intensificaci&#243;n permitir&#237;a mantener el biol&#243;gico inicial&#44; evitando el &#171;agotamiento&#187; de alternativas terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo en este nuevo an&#225;lisis hemos establecido un valor arbitrario de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;correspondiente aproximadamente al coste promedio de adquisici&#243;n mensual de los biol&#243;gicos disponibles en fase de mantenimiento seg&#250;n la ficha t&#233;cnica&#44; y al coste de inducci&#243;n de adalimumab&#44; que es el tratamiento biol&#243;gico con menor coste de inducci&#243;n&#58; 2 inyecciones de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#58; 1&#46;028&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; como l&#237;mite de sobrecoste anual asumible al intensificar temporalmente el biol&#243;gico frente a la alternativa del cambio&#44; y hemos calculado los costes anualizados de las diferentes alternativas a partir del momento de la decisi&#243;n cl&#237;nica &#40;con intensificaci&#243;n o cambio de f&#225;rmaco en el momento correspondiente a la siguiente administraci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo te&#243;rico empleado se aparta de la realidad cl&#237;nica en diversos aspectos que no pueden de momento ser cuantificados por falta de evidencia cient&#237;fica&#46; En particular&#44; carecemos de datos referentes a la probabilidad de respuesta &#40;basada en la mejor&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area and Severity Index</span> &#91;PASI&#93; o la <span class="elsevierStyleItalic">Physician&#39;s Global Asessment</span> &#91;PGA&#93;&#41; para cada una de las posibles alternativas de intensificaci&#243;n o sustituciones&#44; y desconocemos en gran medida la posible influencia del tratamiento previo sobre la posibilidad de respuesta o la retenci&#243;n del tratamiento con anticuerpos dirigidos contra la subunidad p40 com&#250;n a la interleucina 12 &#40;IL-12&#41; y la IL-23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa &#40;anti-TNF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles sobre la eficacia de la intensificaci&#243;n o el cambio de tratamiento son muy limitados&#46; En pacientes con fallo terap&#233;utico primario o secundario frente a adalimumab se ha propuesto aumentar la dosis de este f&#225;rmaco a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; lo que permite o bien alcanzar la respuesta PASI 75 o bien reducir esta dosis a la habitual &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 15 d&#237;as&#41; en el 27&#37; de los pacientes a las 12 semanas y en el 38&#37; a las 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los pacientes con mayor probabilidad de respuesta &#40;48&#37;&#41; a la intensificaci&#243;n de la dosis son los que presentan un fallo terap&#233;utico secundario&#44; con relativamente bajo peso y enfermedad de corta evoluci&#243;n&#46; En una cohorte observacional prospectiva de pacientes con fallo terap&#233;utico a adalimumab en los que se intensific&#243; la dosis el 25&#37; de los pacientes alcanz&#243; una respuesta PASI 50 a las 12 semanas y el 35&#37; a las 24 semanas&#44; mientras que los porcentajes correspondientes al resultado del tratamiento combinado con metotrexato sin aumentar la dosis fueron del 9 y 18&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica actualmente disponible es insuficiente para establecer ninguna preferencia cuando se plantea el empleo de un biol&#243;gico como segunda l&#237;nea terap&#233;utica en pacientes con fracaso primario o secundario a un tratamiento previo con otro agente biol&#243;gico&#46; Se ha demostrado que en pacientes con fallo primario o secundario tras 3-6 meses de tratamiento con etanercept se consigue alcanzar una respuesta PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en el 49&#37; de los tratados con adalimumab durante 16 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y en el 65&#37; de los tratados con infliximab durante 10 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; mientras que un 49&#37; de los pacientes tratados con ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg consiguieron una respuesta PASI 75 a las 12 semanas de la sustituci&#243;n de etanercept por ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tambi&#233;n existen series de casos que indican buena respuesta &#40;no cuantificada&#41; tras el cambio de infliximab a etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o de anti-TNF a ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se ha sugerido que la respuesta en pacientes previamente tratados con biol&#243;gicos es algo inferior en el caso de etanercept&#44; ustekinumab y adalimumab&#44; mientras que la respuesta a infliximab no depende de la exposici&#243;n previa a otro biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; por razones de simplificaci&#243;n hemos asumido que en todos los casos la retenci&#243;n del tratamiento despu&#233;s del cambio o la intensificaci&#243;n temporal ser&#225; del 100&#37; a un a&#241;o&#44; sin tener en cuenta la posibilidad de un nuevo fracaso terap&#233;utico &#40;fallo primario o secundario&#41;&#46; Esta aproximaci&#243;n deja de lado la eficacia y asume que tanto tras la intensificaci&#243;n como tras el cambio de tratamiento los pacientes responden&#44; por lo que el presente estudio representa un an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se presentan los resultados de un an&#225;lisis comparativo del sobrecoste anualizado de la intensificaci&#243;n temporal frente al cambio a otro biol&#243;gico a la dosis est&#225;ndar en caso de fracaso secundario &#40;en la fase de mantenimiento&#41; del primer biol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han efectuado diversas simulaciones mediante hoja de c&#225;lculo Excel del coste anual del tratamiento a partir del momento en que se intensifica el primer biol&#243;gico o se sustituye por otro f&#225;rmaco&#44; teniendo en cuenta las pautas habituales de tratamiento de la psoriasis moderada a grave con agentes biol&#243;gicos &#40;adalimumab&#44; etanercept&#44; infliximab&#44; ustekinumab&#41; y los costes de adquisici&#243;n &#40;precio de venta de laboratorio&#41; de cada uno de ellos en Espa&#241;a en junio de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de infliximab el coste depende directamente del peso del paciente debido a la pauta posol&#243;gica en funci&#243;n del mismo &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; y debe tenerse asimismo en cuenta la habitual optimizaci&#243;n de viales&#44; cuyas fracciones se reparten entre varios pacientes&#46; Con fines de simplificaci&#243;n se han calculado &#250;nicamente los costes para un paciente con un peso de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;4 viales&#41;&#46; Para este an&#225;lisis se han incluido los costes publicados asociados a la infusi&#243;n IV de infliximab en hospital de d&#237;a en nuestro medio &#40;247&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste del cambio de biol&#243;gico se ha estimado teniendo en consideraci&#243;n el coste de la inducci&#243;n&#44; en funci&#243;n de las recomendaciones registradas en la ficha t&#233;cnica&#46; En el caso de etanercept se ha considerado la dosis de inducci&#243;n de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana durante un periodo de 12 semanas&#44; por ser la pauta m&#225;s com&#250;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes anualizados &#40;precio de venta de laboratorio m&#225;s coste de la infusi&#243;n en el caso de infliximab&#44; prorrateando la &#250;ltima dosis anual al intervalo de semanas restante hasta la semana 52&#41; de inducci&#243;n y mantenimiento para cada uno de los biol&#243;gicos disponibles&#44; administrados en m&#250;ltiplos de semanas son&#58; adalimumab&#44; 13&#46;602<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;27&#44;5 inyecciones&#41; frente a 12&#46;860<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;26 inyecciones&#41;&#59; etanercept&#44; 14&#46;580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;64 inyecciones&#41; frente a 11&#46;846<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;52 inyecciones&#41;&#59; infliximab&#44; 17&#46;911<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;7&#44;75 infusiones de 4 viales&#41; frente a 15&#46;022<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;6&#44;5 infusiones&#41; y ustekinumab 14&#46;681<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;5 inyecciones&#41; frente a 12&#46;724<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;4&#44;33 inyecciones&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los biol&#243;gicos con una pauta posol&#243;gica recomendada seg&#250;n la ficha t&#233;cnica&#44; con frecuencias m&#250;ltiplo de 4 semanas &#40;ustekinumab e infliximab&#41;&#44; se ha observado que en la pr&#225;ctica es muy frecuente que se administren en m&#250;ltiplos de meses&#44; lo que desde el punto de vista econ&#243;mico tiene un impacto significativo &#40;un a&#241;o tiene 12 meses y 52 semanas&#44; por lo que la administraci&#243;n por meses implica un ahorro de un 7&#44;7&#37; anual&#41;&#46; Aunque no se ha incluido en los c&#225;lculos hay que tener en cuenta que en el caso de adalimumab tambi&#233;n es frecuente administrarlo 2 veces al mes&#44; lo que implicar&#237;a el mismo porcentaje de ahorro &#40;2 inyecciones de 26&#41; sobre los costes calculados de adquisici&#243;n&#46; Al igual que la intensificaci&#243;n&#44; la administraci&#243;n en m&#250;ltiplos de meses tampoco est&#225; recomendada en la ficha t&#233;cnica pero se realiza en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; por lo que el presente an&#225;lisis de la eficiencia de la intensificaci&#243;n frente al cambio se ha realizado contemplando ambas posibilidades con objeto de reflejar lo que sucede en la realidad cl&#237;nica cotidiana&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha estudiado si tras la intensificaci&#243;n los pacientes mantienen una respuesta &#243;ptima al retornar a la dosis normal&#44; por lo que no es posible determinar un n&#250;mero fijo de semanas tras las cuales el paciente volver&#237;a a la dosis recomendada en la ficha t&#233;cnica&#46; La intensificaci&#243;n&#44; manteniendo el f&#225;rmaco&#44; puede tener ventajas que justifiquen un sobrecoste de unos 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;el coste aproximado de un mes de mantenimiento con cualquier f&#225;rmaco biol&#243;gico&#41;&#44; y en este modelo 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; es el &#171;umbral de sobrecoste anualizado asumible&#187; si se desea evitar el cambio de agente terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general&#44; resulta m&#225;s caro intensificar la dosis del f&#225;rmaco biol&#243;gico que sustituirlo por otro&#58; la intensificaci&#243;n&#44; mientras dura&#44; implica generalmente un incremento del coste del 100&#37; en el caso de adalimumab y etanercept&#44; un 33&#44;3&#37; en el caso de infliximab y entre un 20 y un 33&#44;3&#37; en el caso de ustekinumab&#44; mientras que el sobrecoste anualizado de la inducci&#243;n con respecto al mantenimiento es de aproximadamente un 5&#44;8&#37; en el caso de adalimumab &#40;27&#44;5 inyecciones frente a 26 en 52 semanas&#41;&#44; un 15&#44;4&#37; en el caso de adalimumab &#40;27&#44;5 frente a 26 inyecciones&#41;&#44; un 19&#44;2&#37; en el caso de infliximab &#40;7&#44;75 frente a 6&#44;5 infusiones&#41; y un 23&#44;1&#37; en el caso de etanercept a la dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana &#40;64 frente a 52 inyecciones en 52 semanas&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este modelo se ha calculado el n&#250;mero de semanas que se podr&#237;a intensificar hasta alcanzar un sobrecoste de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; con respecto al cambio de biol&#243;gico&#44; asumiendo que a partir de entonces ser&#237;a posible volver a la dosis seg&#250;n la ficha t&#233;cnica&#59; prolongando la primera parte de las l&#237;neas de intensificaci&#243;n en los correspondientes gr&#225;ficos puede estimarse el sobrecoste de mantener la intensificaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se presentan en forma de tablas y figuras para cada f&#225;rmaco biol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Intensificaci&#243;n de adalimumab frente a cambio a otro biol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fracaso secundario durante el tratamiento con adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas en mantenimiento&#44; las alternativas de cambio con un coste de aproximadamente 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o inferior a la intensificaci&#243;n ser&#237;an&#44; por orden decreciente de eficiencia &#40;coste anualizado creciente&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a ustekinumab cada 3 meses&#58; a partir de la 8&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n de adalimumab semanal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a etanercept semanal o ustekinumab cada 12 semanas&#58; en ambos casos&#44; a partir de la 12&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n&#46; En este caso&#44; la diferencia entre ambos ser&#237;a m&#237;nima &#40;102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#41; por lo que habr&#237;a que considerar otros factores como una diferente probabilidad de respuesta en el caso de ustekinumab al presentar una diana terap&#233;utica diferente &#40;IL-12&#47;23&#41;&#44; la frecuencia de administraci&#243;n &#40;ustekinumab cada 12 semanas frente a etanercept semanal&#41;&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a infliximab&#58; a partir de la semana 25&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> si en la fase de mantenimiento se administran las infusiones cada 8 semanas&#44; o la 21&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n si se administra cada 2 meses&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las primeras 8 semanas el coste del cambio a ustekinumab es superior al de la intensificaci&#243;n de adalimumab o al cambio a etanercept&#44; para acabar al final del primer a&#241;o igual&#225;ndose con el coste de etanercept en el caso de ustekinumab administrado cada 12 semanas&#44; o siendo inferior al coste de etanercept en el caso de ustekinumab administrado cada 3 meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El cambio a ustekinumab cada 3 meses ser&#237;a la alternativa m&#225;s eficiente despu&#233;s de 7 semanas de intensificaci&#243;n&#46; A continuaci&#243;n la alternativa m&#225;s eficiente ser&#237;a el cambio a ustekinumab cada 12 semanas o etanercept&#44; con un coste similar&#46; Incluso asumiendo que no hubiera diferencias de eficacia en pacientes con fallo secundario a un anti-TNF&#44; etanercept tendr&#237;a el inconveniente relativo de una mayor frecuencia de administraci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; la alternativa de cambio a infliximab ser&#237;a la menos eficiente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se ha representado el coste correspondiente a intensificar adalimumab durante 7 semanas en comparaci&#243;n con el coste del cambio a otro biol&#243;gico&#44; consider&#225;ndose el coste de cambio a infliximab y ustekinumab con una pauta mensual en mantenimiento&#46; Se observa c&#243;mo en este caso el coste anualizado &#40;a las 52 semanas&#41; es menor para ustekinumab &#40;13&#46;670<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; seguido de etanercept &#40;14&#46;580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; adalimumab &#40;14&#46;591<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; e infliximab &#40;16&#46;763<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intensificaci&#243;n de etanercept frente a cambio a otro biol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fracaso secundario durante el tratamiento con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanal en mantenimiento&#44; la intensificaci&#243;n a etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana durante un periodo de hasta 12 semanas &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 unidades administradas&#41; ser&#237;a una alternativa con un sobrecoste aceptable &#40;&#8776;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#41; con respecto al cambio a otro biol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las alternativas de cambio ser&#237;an&#44; por orden decreciente de eficiencia&#58; cambio a adalimumab cada 2 semanas o ustekinumab cada 3 meses a partir de la 13&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#46; La diferencia entre ambas opciones ser&#237;a m&#237;nima &#40;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&#44; por lo que habr&#237;a que considerar otros factores tales como una mayor probabilidad de respuesta en el caso de ustekinumab al tratarse de una diferente diana terap&#233;utica &#40;IL-12&#47;23&#41;&#44; diferente frecuencia de administraci&#243;n &#40;ustekinumab cada 3 meses vs adalimumab cada 2 semanas&#41;&#44; diferente coste en la fase de mantenimiento &#40;ustekinumab cada 3 meses&#44; 11&#46;745<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o frente a adalimumab cada 2 semanas&#44; 12&#46;860<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&#44; etc&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a ustekinumab cada 12 semanas&#58; a partir de la 18&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a infliximab&#58; a partir de la 32&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana si se administra cada 8 semanas&#44; o la 27&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana si se administra cada 2 meses&#46;</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; el cambio a adalimumab o a ustekinumab administrado cada 3 meses ser&#237;an las alternativas m&#225;s eficientes despu&#233;s de 12 semanas de intensificaci&#243;n&#44; seguido de ustekinumab cada 12 semanas e infliximab&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se ha representado el coste correspondiente a intensificar etanercept durante 12 semanas en comparaci&#243;n con el coste del cambio a otro biol&#243;gico&#44; consider&#225;ndose el coste de cambio a infliximab y ustekinumab con una posolog&#237;a mensual en mantenimiento&#46; Se observa un menor coste anual de adalimumab &#40;13&#46;602<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; seguido de ustekinumab &#40;13&#46;670<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; etanercept &#40;14&#46;580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; e infliximab &#40;16&#46;763<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Intensificaci&#243;n de infliximab frente a cambio a otro biol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta la intensificaci&#243;n de infliximab cada 6 semanas&#44; incorporando la posibilidad de que la administraci&#243;n se realice en m&#250;ltiplos de semanas o en m&#250;ltiplos de meses durante el mantenimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fracaso secundario durante el tratamiento con infliximab en mantenimiento cada 8 semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; las alternativas de cambio ser&#237;an&#44; por orden de eficiencia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a adalimumab cada 2 semanas&#58; ser&#237;a recomendable realizar el cambio antes de comenzar con la intensificaci&#243;n&#44; puesto que desde el primer momento se alcanza la diferencia de coste propuesta de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a etanercept semanal o a ustekinumab cada 12 semanas&#58; a partir de la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n&#46; En este caso la diferencia entre ambos ser&#237;a m&#237;nima &#40;101<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#41; por lo que habr&#237;a que considerar otros factores&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la administraci&#243;n se realiza en m&#250;ltiplos de meses &#40;infliximab administrado cada 2 meses y ustekinumab cada 3 meses en mantenimiento&#41;&#44; este periodo de intensificaci&#243;n a infliximab cada 6 semanas ser&#237;a de 6 semanas &#40;una administraci&#243;n&#41;&#44; y a partir de entonces las alternativas de cambio m&#225;s eficientes ser&#237;an&#44; en este orden&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a adalimumab cada 2 semanas o a ustekinumab cada 3 meses&#58; a partir de la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n&#46; En este caso la diferencia entre ambos ser&#237;a m&#237;nima &#40;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&#44; por lo que habr&#237;a que considerar la conveniencia de la diferente frecuencia de administraci&#243;n&#44; diferencias en el coste de mantenimiento&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a etanercept semanal&#58; a partir de la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio a adalimumab ser&#237;a la alternativa m&#225;s eficiente antes de iniciar la intensificaci&#243;n cada 6 semanas&#44; seguido de ustekinumab y por &#250;ltimo etanercept&#46; En caso de administraciones en m&#250;ltiplo de meses el cambio a adalimumab o ustekinumab cada 3 meses ser&#237;an las alternativas m&#225;s eficientes&#44; aunque el sobrecoste anualizado de una administraci&#243;n de infliximab en intensificaci&#243;n cada 6 semanas no alcanza los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se ha representado el coste correspondiente a intensificar infliximab durante 6 semanas en comparaci&#243;n con el coste del cambio a otro biol&#243;gico&#44; consider&#225;ndose una posolog&#237;a en mantenimiento en m&#250;ltiplos de meses para infliximab y ustekinumab&#46; Se observa que el coste anualizado es menor para adalimumab &#40;13&#46;602<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; seguido de ustekinumab &#40;13&#46;670<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; infliximab &#40;14&#46;544<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; y etanercept &#40;14&#46;580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Intensificaci&#243;n de ustekinumab frente a cambio a otro biol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4 y 5</a>&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan 2 escenarios posibles de intensificaci&#243;n&#59; ustekinumab cada 10 semanas y cada 8 semanas&#46; A su vez&#44; estos escenarios contemplan la administraci&#243;n en m&#250;ltiplos de semanas &#40;seg&#250;n ficha t&#233;cnica&#41; y la administraci&#243;n en m&#250;ltiplos de meses&#44; puesto que como se ha apuntado anteriormente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es cada vez m&#225;s frecuente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Intensificaci&#243;n a ustekinumab cada 10 semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fracaso secundario durante el tratamiento con ustekinumab en mantenimiento&#44; la intensificaci&#243;n a ustekinumab cada 10 semanas durante un periodo de 40 semanas &#40;4 administraciones&#41; ser&#237;a una alternativa con un sobrecoste similar &#40;una diferencia de unos 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; al a&#241;o&#41; al cambio a otro biol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Las alternativas de cambio ser&#237;an&#44; por orden de eficiencia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a adalimumab cada 2 semanas&#58; a partir de la 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a etanercept semanal&#58; a partir de la 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a infliximab&#58; la intensificaci&#243;n a ustekinumab cada 10 semanas podr&#237;a prolongarse durante un periodo de m&#225;s de un a&#241;o&#44; sin que la diferencia con respecto al cambio llegase a los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se ha representado el coste correspondiente a intensificar ustekinumab durante 10 semanas en comparaci&#243;n con el coste del cambio a otro biol&#243;gico&#44; consider&#225;ndose una posolog&#237;a en mantenimiento en m&#250;ltiplos de meses para infliximab y ustekinumab&#46; Se observa que el coste anualizado es menor para adalimumab &#40;13&#46;602<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; seguido de ustekinumab &#40;14&#46;448<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; etanercept &#40;14&#46;580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; e infliximab &#40;16&#46;763<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Intensificaci&#243;n a ustekinumab cada 8 semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fracaso secundario durante el tratamiento con ustekinumab en mantenimiento cada 12 semanas la intensificaci&#243;n a ustekinumab cada 8 semanas durante un periodo de 16 semanas &#40;2 administraciones&#41; alcanzar&#237;a el umbral de sobrecoste de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; con respecto al cambio a otro biol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Si la administraci&#243;n de ustekinumab en mantenimiento fuese cada 3 meses este periodo ser&#237;a de 24 semanas &#40;3 administraciones&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Las alternativas de cambio&#44; por orden decreciente de eficiencia&#44; ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a adalimumab cada 2 semanas&#58; a partir de la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n &#40;a partir de la 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n si la administraci&#243;n de ustekinumab en mantenimiento fuese cada 3 meses&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a etanercept semanal&#58; a partir de la 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n &#40;a partir de la 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> administraci&#243;n si la administraci&#243;n de ustekinumab en mantenimiento fuese cada 3 meses&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio a infliximab&#58; la intensificaci&#243;n a ustekinumab cada 8 semanas podr&#237;a prolongarse durante un periodo de m&#225;s de un a&#241;o&#44; sin que la diferencia llegase a los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en pacientes con fallo a ustekinumab el cambio a adalimumab despu&#233;s de 4 administraciones de intensificaci&#243;n cada 10 semanas ser&#237;a la alternativa m&#225;s pr&#243;xima al umbral de sobrecoste de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#46; Si se intensifica cada 8 semanas o 2 meses&#44;el cambio a adalimumab ser&#237;a m&#225;s eficiente tras 2 o 3 administraciones&#44; seg&#250;n se administre en m&#250;ltiplo de semanas o meses&#44; seguido de etanercept y por &#250;ltimo infliximab&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis que se presenta pretende dar una orientaci&#243;n sobre el momento en el que las diferentes pautas de intensificaci&#243;n alcanzar&#237;an el umbral de sobrecoste anualizado de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; con respecto al cambio a otro biol&#243;gico para un paciente tipo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; teniendo en cuenta solo el coste de adquisici&#243;n &#40;e infusi&#243;n en el caso de infliximab&#41;&#46; Asimismo&#44; permite disponer de informaci&#243;n sobre un posible orden de eficiencia&#44; asumiendo que la probabilidad de respuesta terap&#233;utica tras el cambio de agente biol&#243;gico fuera independiente de los f&#225;rmacos implicados&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mencionar la limitaci&#243;n que supone asumir que todos los pacientes responden a la intensificaci&#243;n o al cambio a otro f&#225;rmaco biol&#243;gico tras fracaso secundario al tratamiento de inicio&#46; Sin embargo&#44; debido a la ausencia de informaci&#243;n cient&#237;fica respecto a la eficacia de los tratamientos biol&#243;gicos tras el cambio de tratamiento y&#47;o la intensificaci&#243;n del mismo&#44; se ha incorporado el an&#225;lisis de eficiencia en este estudio asumiendo que todos los pacientes responden a ambas opciones&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se recoge la informaci&#243;n referente al n&#250;mero m&#225;ximo de semanas durante las que podr&#237;a ser eficiente la intensificaci&#243;n &#40;hasta el momento en el que se alcanza el umbral de sobrecoste de unos 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&#44; as&#237; como la opci&#243;n de cambio m&#225;s eficiente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la diferente frecuencia de administraci&#243;n los f&#225;rmacos biol&#243;gicos presentan importantes diferencias en cuanto a las posibilidades de intensificaci&#243;n y al n&#250;mero de semanas que podr&#237;an intensificarse hasta alcanzar el umbral fijado para el cambio &#40;sobrecoste de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&#44; asumiendo que la respuesta a la intensificaci&#243;n fuera adecuada en todos los casos y similar a la del cambio&#46; Ustekinumab podr&#237;a intensificarse durante 40 semanas hasta alcanzar el umbral predefinido&#44; etanercept 12&#44; adalimumab 7&#44; y finalmente infliximab es el f&#225;rmaco menos susceptible de intensificaci&#243;n como consecuencia del sobrecoste&#44; al alcanzarse el umbral de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;a&#241;o entre las semanas 0 y 6&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; en caso de cambio a otro biol&#243;gico las alternativas con menor sobrecoste anualizado ser&#237;an adalimumab y&#47;o ustekinumab &#40;dependiendo del biol&#243;gico sustituido&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requieren estudios adicionales que permitan evaluar la eficacia diferencial de los diferentes biol&#243;gicos empleados como tratamiento de rescate en caso de fracaso primario o secundario de otro biol&#243;gico&#46; En este sentido&#44; deber&#225;n tenerse en cuenta otras consideraciones&#44; como el papel del desarrollo de anticuerpos antif&#225;rmaco&#44; que confieren cierta especificidad de f&#225;rmaco al fracaso&#44; o aspectos farmacocin&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En este sentido cabe destacar que en el modelo empleado no se ha tenido en cuenta el sobrecoste relacionado con la dosificaci&#243;n basada en el peso de infliximab o ustekinumab&#44; ni las diferencias de eficacia de algunos f&#225;rmacos biol&#243;gicos en relaci&#243;n con el peso del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lluis Puig ha participado en ensayos cl&#237;nicos patrocinados por Abbvie&#44; Amgen&#44; Lilly&#44; Merck&#44; Novartis&#44; Pfizer Espa&#241;a y VBL y ha recibido honorarios por ejercer como asesor y participar como ponente en actividades patrocinadas por Abbvie&#44; Merck&#44; Janssen&#44; Merck&#44; Novartis y Pzifer&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coste del cambio a otro biol&#243;gico &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adalimumab</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; admin&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> intensificaci&#243;n &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste de la intensificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de coste intensificaci&#243;n menos cambio &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#59; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ustekinumab cada 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#46;670&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;591&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">920&#59; 6&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#46;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#46;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;001&#59; 6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ustekinumab cada 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#46;681&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">15&#46;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">899&#59; 5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab cada 2 meses &#40;4 viales&#44; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#46;763&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#46;806&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;042&#59; 5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab cada 8 semanas &#40;4 viales&#44; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46;911&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46;795&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">884&#59; 4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coste del cambio a otro biol&#243;gico &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etanercept</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; admin&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> intensificaci&#243;n &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste de la intensificaci&#243;n &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de coste intensificaci&#243;n menos cambio &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#59; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;602&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">978&#59; 6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ustekinumab cada 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#46;670&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#46;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">909&#59; 6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ustekinumab cada 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#46;681&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#46;719&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;037&#59; 6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab cada 2 meses &#40;4 viales&#44; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#46;763&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#46;769&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;005&#59; 5&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab cada 8 semanas &#40;4 viales&#44; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#46;911&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#46;908&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">997&#59; 5&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infliximab</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Administraci&#243;n en m&#250;ltiplos de semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Administraci&#243;n en m&#250;ltiplos de meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; admin&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> intensif&#46; &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste de la intensificaci&#243;n &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de coste intensificaci&#243;n menos cambio &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#59; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; admin&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> intensificaci&#243;n &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste de la intensificaci&#243;n &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de coste intensificaci&#243;n menos cambio &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#59; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;602&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46;022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;420&#59; 9&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;544&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">942&#59; 6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ustekinumab cada 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;670&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;544&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">874&#59; 6&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46;600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;020&#59; 6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46;260&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">680&#59; 4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ustekinumab cada 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;681&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46;600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">919&#59; 5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coste del cambio a otro biol&#243;gico &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ustekinumab</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Administraci&#243;n en m&#250;ltiplos de semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Administraci&#243;n en m&#250;ltiplos de meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; admin&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> intensif&#46; &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste de la intensificaci&#243;n &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de coste intensificaci&#243;n menos cambio &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#59; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; admin&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> intensif&#46; &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste de la intensificaci&#243;n &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de coste intensificaci&#243;n menos cambio &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#59; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#46;602&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;681&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;080&#59; 7&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#46;448&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">846&#59; 5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46;171&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">591&#59; 3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">552&#59; 3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> cada 2 meses &#40;4 viales&#59; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#46;763&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">n&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> cada 8 semanas &#40;4 viales&#59; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46;911&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;130&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">n&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coste del cambio a otro biol&#243;gico &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ustekinumab</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Administraci&#243;n en m&#250;ltiplos de semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Administraci&#243;n en m&#250;ltiplos de meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; admin&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> intensif&#46; &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste de la intensificaci&#243;n &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dif&#46; coste intensificaci&#243;n menos cambio &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#59; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; admin&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> intensif&#46; &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste de la intensif&#46; &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia coste intensificaci&#243;n menos cambio &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#59; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#46;602&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;681&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;080&#59; 7&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;649&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;047&#59; 7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#46;660&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;081&#59; 6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#46;628&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;048&#59; 6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> cada 2 meses &#40;4 viales&#59; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">16&#46;763&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">n&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> cada 8 semanas &#40;4 viales&#59; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#46;911&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;56 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intensificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de administraciones de intensificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste de la intensificaci&#243;n &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de cambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste del cambio &#40;&#8364;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intensificaci&#243;n de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas a semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;7 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;591&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;670&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intensificaci&#243;n de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanal a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;12 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;602&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;670&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intensificaci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 8 semanas a cada 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46;022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;602&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intensificaci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 2 meses a cada 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;6 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;989&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;602&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;670&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intensificaci&#243;n de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 semanas a cada 10 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;40 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#46;681&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#46;602&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intensificaci&#243;n de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 meses a cada 10 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intensificaci&#243;n de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 semanas a cada 8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intensificaci&#243;n de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 meses a cada 8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;24 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 105. Núm. 4.
Páginas 401-412 (mayo 2014)
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Vol. 105. Núm. 4.
Páginas 401-412 (mayo 2014)
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Tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave con fármacos biológicos: análisis del sobrecoste de la intensificación temporal frente a cambio a otro biológico en caso de fracaso secundario
Treatment of Moderate to Severe Plaque Psoriasis With Biologics: Analysis of the Additional Cost of Temporary Dose Escalation vs Switch to Another Biologic After Failure of Maintenance Therapy
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L. Puig
Servicio deDermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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Tabla 1. Intensificación de adalimumab (semanal) frente a cambio a otro biológico
Tabla 2. Intensificación de etanercept (50mg 2 veces por semana) frente a cambio a otro biológico
Tabla 3. Intensificación de infliximab (cada 6 semanas) frente a cambio a otro biológico
Tabla 4. Intensificación de ustekinumab (cada 10 semanas) frente a cambio a otro biológico
Tabla 5. Intensificación de ustekinumab (cada 8 semanas) frente a cambio a otro biológico
Tabla 6. Resumen de intensificación frente a cambio a otro biológico
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Resumen
Introducción

En caso de fracaso secundario del tratamiento con fármacos biológicos de la psoriasis en placas moderada a grave se puede cambiar de fármaco o intensificarlo de inicio (generalmente aumentando la frecuencia de administración). Conocer el impacto económico de ambas alternativas puede resultar de gran utilidad en la toma de decisiones terapéuticas.

Objetivo

El presente análisis pretende orientar sobre el momento en que el sobrecoste anualizado de la intensificación supera un umbral de sobrecoste predeterminado.

Material y métodos

En función de los costes de adquisición (precio de venta de laboratorio) de los agentes biológicos aprobados para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave se ha estimado el número de semanas que podría intensificarse el biológico de inicio hasta alcanzar un sobrecoste anualizado de 1.000€ con respecto al cambio a otro biológico para un paciente tipo de 80kg de peso.

Resultados

Según este modelo el cambio de fármaco biológico siempre es más coste efectivo, siendo adalimumab, seguido de ustekinumab, las opciones más eficientes; en caso de intensificación ustekinumab permite una mayor duración del período de prueba (entre 2 y 4 inyecciones) antes de alcanzar el umbral de sobrecoste definido, mientras que este se alcanza al cabo de una infusión en el caso de infliximab.

Conclusión

Si bien este estudio no contempla la eficacia diferencial de las diferentes terapias biológicas como tratamiento de rescate frente a fallo secundario, por existir escasa evidencia científica al respecto, los resultados muestran importantes diferencias en el periodo de tiempo durante el cual se podría intensificar el tratamiento hasta alcanzarse el umbral de sobrecoste definido.

Palabras clave:
Adalimumab
Etanercept
Infliximab
Ustekinumab
Psoriasis
Intensificación
Cambio (switching)
Fracaso secundario
Abstract
Introduction

In the event of failure of maintenance therapy with biologic agents for moderate to severe plaque psoriasis, the possible approaches are to switch to another agent or escalate the dose (generally by increased dosing frequency). Knowledge of the economic impact of the 2 alternatives would be extremely useful for therapeutic decision making.

Objective

The present analysis aimed to determine the moment in which the annualized additional cost of escalation exceeds a specified cost overrun.

Materials and methods

Based on the purchase cost (average wholesale price) of approved biologics for the treatment of moderate to severe psoriasis, the number of weeks of escalation of the initial biologic until the annualized cost of dose escalation ran €1000 over the cost of switching to another biologic was calculated for a typical patient weighing 80kg.

Results

According to this model, switching to another biologic is always cost effective, with adalimumab followed by ustekinumab the best choices in this respect. Ustekinumab allows for a longer trial escalation period (2 to 4 injections) before the cost overrun threshold is reached, whereas the threshold is reached in a single infusion if a patient is on infliximab.

Conclusion

The study does not take into account the differential efficacy of the various biologic therapies as rescue treatment for failure of maintenance therapy given the lack of scientific evidence. The results nevertheless show substantial differences in the period during which treatment can be intensified before reaching the preset cost overrun.

Keywords:
Adalimumab
Etanercept
Infliximab
Ustekinumab
Psoriasis
Escalation
Switching
Maintenance failure
Texto completo
Introducción

En caso de fracaso secundario durante el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave con fármacos biológicos se presenta la incertidumbre sobre cambiar a otro tratamiento o intensificar el biológico de inicio (generalmente aumentando la frecuencia de administración), práctica que si bien no se encuentra registrada en la ficha técnica, es habitual en práctica clínica y está contemplada en las fases de extensión de los ensayos clínicos y en diversas directrices1 y documentos de consenso2.

Conocer el impacto económico de las alternativas disponibles en caso de fracaso secundario al tratamiento puede resultar de gran utilidad en la toma de decisiones terapéuticas. La mayoría de los estudios económicos realizados hasta el momento no proporcionan información sobre la eficiencia de la intensificación con respecto al cambio a otro tratamiento biológico. A pesar de que la intensificación (aumento de la dosis o reducción de la frecuencia) no se encuentra registrada en la ficha técnica, su efecto ha sido evaluado en los ensayos clínicos y/o en sus fases de extensión abiertas3–7.

A la hora de determinar cuál de las 2 opciones es más eficiente, además de criterios clínicos como la causa de modificación del tratamiento (pérdida de respuesta progresiva, un brote de la enfermedad, etc.) o la probabilidad de respuesta, hay que tener en consideración el criterio económico.

El coste de la intensificación dependerá de la cuantía y duración de la misma, mientras que el coste del tratamiento con un nuevo biológico requerirá una nueva inducción y tendrá asociado un coste adicional de visitas, pruebas diagnósticas, etc. En un análisis preliminar8 se evaluó el coste incremental de la inducción con los diferentes agentes biológicos a las 16 semanas, tomando como referencia el coste promedio diario de los diferentes biológicos disponibles en la fase de mantenimiento, y considerando solo el coste de adquisición de los diversos fármacos (sin tener en cuenta posibles bonificaciones o descuentos). La estrategia de intensificación se asocia a un incremento de coste por un factor comprendido entre 1,2 (ustekinumab, acortando el intervalo entre administraciones de 12 a 10 semanas) y 2 (adalimumab, etanercept), mientras que el cambio de biológico, con la pauta de inducción, se asociaba a un incremento por un factor comprendido entre 1,18 (adalimumab) y 1,75 (etanercept) a las 16 semanas. En este primer análisis no se tuvieron en cuenta los costes asociados al cambio (directos e indirectos, tangibles e intangibles), debidos al posible mayor número de controles y determinaciones analíticas en la fase de inducción. Por otra parte, en algunos pacientes la pérdida de respuesta puede ser un fenómeno transitorio, por lo que la intensificación permitiría mantener el biológico inicial, evitando el «agotamiento» de alternativas terapéuticas.

Por este motivo en este nuevo análisis hemos establecido un valor arbitrario de 1.000€ (correspondiente aproximadamente al coste promedio de adquisición mensual de los biológicos disponibles en fase de mantenimiento según la ficha técnica, y al coste de inducción de adalimumab, que es el tratamiento biológico con menor coste de inducción: 2 inyecciones de 40mg: 1.028,29€) como límite de sobrecoste anual asumible al intensificar temporalmente el biológico frente a la alternativa del cambio, y hemos calculado los costes anualizados de las diferentes alternativas a partir del momento de la decisión clínica (con intensificación o cambio de fármaco en el momento correspondiente a la siguiente administración).

El modelo teórico empleado se aparta de la realidad clínica en diversos aspectos que no pueden de momento ser cuantificados por falta de evidencia científica. En particular, carecemos de datos referentes a la probabilidad de respuesta (basada en la mejoría del Psoriasis Area and Severity Index [PASI] o la Physician's Global Asessment [PGA]) para cada una de las posibles alternativas de intensificación o sustituciones, y desconocemos en gran medida la posible influencia del tratamiento previo sobre la posibilidad de respuesta o la retención del tratamiento con anticuerpos dirigidos contra la subunidad p40 común a la interleucina 12 (IL-12) y la IL-239 o los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF)10.

Los datos disponibles sobre la eficacia de la intensificación o el cambio de tratamiento son muy limitados. En pacientes con fallo terapéutico primario o secundario frente a adalimumab se ha propuesto aumentar la dosis de este fármaco a 40mg/semana, lo que permite o bien alcanzar la respuesta PASI 75 o bien reducir esta dosis a la habitual (40mg cada 15 días) en el 27% de los pacientes a las 12 semanas y en el 38% a las 24 semanas4. Los pacientes con mayor probabilidad de respuesta (48%) a la intensificación de la dosis son los que presentan un fallo terapéutico secundario, con relativamente bajo peso y enfermedad de corta evolución. En una cohorte observacional prospectiva de pacientes con fallo terapéutico a adalimumab en los que se intensificó la dosis el 25% de los pacientes alcanzó una respuesta PASI 50 a las 12 semanas y el 35% a las 24 semanas, mientras que los porcentajes correspondientes al resultado del tratamiento combinado con metotrexato sin aumentar la dosis fueron del 9 y 18%, respectivamente11.

La evidencia científica actualmente disponible es insuficiente para establecer ninguna preferencia cuando se plantea el empleo de un biológico como segunda línea terapéutica en pacientes con fracaso primario o secundario a un tratamiento previo con otro agente biológico. Se ha demostrado que en pacientes con fallo primario o secundario tras 3-6 meses de tratamiento con etanercept se consigue alcanzar una respuesta PGA<2 en el 49% de los tratados con adalimumab durante 16 semanas12 y en el 65% de los tratados con infliximab durante 10 semanas13, mientras que un 49% de los pacientes tratados con ustekinumab 90mg consiguieron una respuesta PASI 75 a las 12 semanas de la sustitución de etanercept por ustekinumab14. También existen series de casos que indican buena respuesta (no cuantificada) tras el cambio de infliximab a etanercept15 o de anti-TNF a ustekinumab16. Se ha sugerido que la respuesta en pacientes previamente tratados con biológicos es algo inferior en el caso de etanercept, ustekinumab y adalimumab, mientras que la respuesta a infliximab no depende de la exposición previa a otro biológico17.

Por otra parte, por razones de simplificación hemos asumido que en todos los casos la retención del tratamiento después del cambio o la intensificación temporal será del 100% a un año, sin tener en cuenta la posibilidad de un nuevo fracaso terapéutico (fallo primario o secundario). Esta aproximación deja de lado la eficacia y asume que tanto tras la intensificación como tras el cambio de tratamiento los pacientes responden, por lo que el presente estudio representa un análisis de minimización de costes.

A continuación se presentan los resultados de un análisis comparativo del sobrecoste anualizado de la intensificación temporal frente al cambio a otro biológico a la dosis estándar en caso de fracaso secundario (en la fase de mantenimiento) del primer biológico.

Material y métodos

Se han efectuado diversas simulaciones mediante hoja de cálculo Excel del coste anual del tratamiento a partir del momento en que se intensifica el primer biológico o se sustituye por otro fármaco, teniendo en cuenta las pautas habituales de tratamiento de la psoriasis moderada a grave con agentes biológicos (adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab) y los costes de adquisición (precio de venta de laboratorio) de cada uno de ellos en España en junio de 201318.

En el caso de infliximab el coste depende directamente del peso del paciente debido a la pauta posológica en función del mismo (5mg/kg), y debe tenerse asimismo en cuenta la habitual optimización de viales, cuyas fracciones se reparten entre varios pacientes. Con fines de simplificación se han calculado únicamente los costes para un paciente con un peso de 80kg (4 viales). Para este análisis se han incluido los costes publicados asociados a la infusión IV de infliximab en hospital de día en nuestro medio (247,50€)19.

El coste del cambio de biológico se ha estimado teniendo en consideración el coste de la inducción, en función de las recomendaciones registradas en la ficha técnica. En el caso de etanercept se ha considerado la dosis de inducción de 50mg 2 veces por semana durante un periodo de 12 semanas, por ser la pauta más común en la práctica clínica.

Los costes anualizados (precio de venta de laboratorio más coste de la infusión en el caso de infliximab, prorrateando la última dosis anual al intervalo de semanas restante hasta la semana 52) de inducción y mantenimiento para cada uno de los biológicos disponibles, administrados en múltiplos de semanas son: adalimumab, 13.602€ (27,5 inyecciones) frente a 12.860€ (26 inyecciones); etanercept, 14.580€ (64 inyecciones) frente a 11.846€ (52 inyecciones); infliximab, 17.911€ (7,75 infusiones de 4 viales) frente a 15.022€ (6,5 infusiones) y ustekinumab 14.681€ (5 inyecciones) frente a 12.724€ (4,33 inyecciones).

En el caso de los biológicos con una pauta posológica recomendada según la ficha técnica, con frecuencias múltiplo de 4 semanas (ustekinumab e infliximab), se ha observado que en la práctica es muy frecuente que se administren en múltiplos de meses, lo que desde el punto de vista económico tiene un impacto significativo (un año tiene 12 meses y 52 semanas, por lo que la administración por meses implica un ahorro de un 7,7% anual). Aunque no se ha incluido en los cálculos hay que tener en cuenta que en el caso de adalimumab también es frecuente administrarlo 2 veces al mes, lo que implicaría el mismo porcentaje de ahorro (2 inyecciones de 26) sobre los costes calculados de adquisición. Al igual que la intensificación, la administración en múltiplos de meses tampoco está recomendada en la ficha técnica pero se realiza en la práctica clínica habitual, por lo que el presente análisis de la eficiencia de la intensificación frente al cambio se ha realizado contemplando ambas posibilidades con objeto de reflejar lo que sucede en la realidad clínica cotidiana.

No se ha estudiado si tras la intensificación los pacientes mantienen una respuesta óptima al retornar a la dosis normal, por lo que no es posible determinar un número fijo de semanas tras las cuales el paciente volvería a la dosis recomendada en la ficha técnica. La intensificación, manteniendo el fármaco, puede tener ventajas que justifiquen un sobrecoste de unos 1.000€ (el coste aproximado de un mes de mantenimiento con cualquier fármaco biológico), y en este modelo 1.000€ es el «umbral de sobrecoste anualizado asumible» si se desea evitar el cambio de agente terapéutico.

Por lo general, resulta más caro intensificar la dosis del fármaco biológico que sustituirlo por otro: la intensificación, mientras dura, implica generalmente un incremento del coste del 100% en el caso de adalimumab y etanercept, un 33,3% en el caso de infliximab y entre un 20 y un 33,3% en el caso de ustekinumab, mientras que el sobrecoste anualizado de la inducción con respecto al mantenimiento es de aproximadamente un 5,8% en el caso de adalimumab (27,5 inyecciones frente a 26 en 52 semanas), un 15,4% en el caso de adalimumab (27,5 frente a 26 inyecciones), un 19,2% en el caso de infliximab (7,75 frente a 6,5 infusiones) y un 23,1% en el caso de etanercept a la dosis de 50mg 2 veces por semana (64 frente a 52 inyecciones en 52 semanas).

En este modelo se ha calculado el número de semanas que se podría intensificar hasta alcanzar un sobrecoste de 1.000€ con respecto al cambio de biológico, asumiendo que a partir de entonces sería posible volver a la dosis según la ficha técnica; prolongando la primera parte de las líneas de intensificación en los correspondientes gráficos puede estimarse el sobrecoste de mantener la intensificación.

Resultados

Los resultados se presentan en forma de tablas y figuras para cada fármaco biológico.

Intensificación de adalimumab frente a cambio a otro biológico (tabla 1)

En caso de fracaso secundario durante el tratamiento con adalimumab 40mg cada 2 semanas en mantenimiento, las alternativas de cambio con un coste de aproximadamente 1.000€/año inferior a la intensificación serían, por orden decreciente de eficiencia (coste anualizado creciente):

  • 1.

    Cambio a ustekinumab cada 3 meses: a partir de la 8.a administración de adalimumab semanal.

  • 2.

    Cambio a etanercept semanal o ustekinumab cada 12 semanas: en ambos casos, a partir de la 12.a administración. En este caso, la diferencia entre ambos sería mínima (102€/año) por lo que habría que considerar otros factores como una diferente probabilidad de respuesta en el caso de ustekinumab al presentar una diana terapéutica diferente (IL-12/23), la frecuencia de administración (ustekinumab cada 12 semanas frente a etanercept semanal), etc.

  • 3.

    Cambio a infliximab: a partir de la semana 25.a si en la fase de mantenimiento se administran las infusiones cada 8 semanas, o la 21.a administración si se administra cada 2 meses.

Tabla 1.

Intensificación de adalimumab (semanal) frente a cambio a otro biológico

  Coste del cambio a otro biológico (€/año)  Adalimumab
    N.° admin.a intensificación (semanas)  Coste de la intensificaciónb (€/año)  Diferencia de coste intensificación menos cambio (€/año; %) 
Ustekinumab cada 3 meses  13.670  7 (7)  14.591  920; 6,3 
Etanercept semanal  14.580  11 (11)  15.580  1.001; 6,4 
Ustekinumab cada 12 semanas  14.681  11 (11)  15.580  899; 5,8 
Infliximab cada 2 meses (4 viales, 80kg)  16.763  20 (20)  17.806  1.042; 5,9 
Infliximab cada 8 semanas (4 viales, 80kg)  17.911  24 (24)  18.795  884; 4,7 
a

N.° de administraciones que se podría intensificar hasta una diferencia lo más cercana posible a 1.000€/año entre coste de intensificación y coste del cambio a otro biológico.

b

Coste de la intensificación con el biológico para la duración correspondiente al número de administraciones de la columna 3, expresado en €/año. Este valor incluye el coste correspondiente a las semanas en intensificación, reflejadas en la columna 3, y el coste en mantenimiento correspondiente a las semanas restantes hasta completar el año de tratamiento.

Durante las primeras 8 semanas el coste del cambio a ustekinumab es superior al de la intensificación de adalimumab o al cambio a etanercept, para acabar al final del primer año igualándose con el coste de etanercept en el caso de ustekinumab administrado cada 12 semanas, o siendo inferior al coste de etanercept en el caso de ustekinumab administrado cada 3 meses (fig. 1). El cambio a ustekinumab cada 3 meses sería la alternativa más eficiente después de 7 semanas de intensificación. A continuación la alternativa más eficiente sería el cambio a ustekinumab cada 12 semanas o etanercept, con un coste similar. Incluso asumiendo que no hubiera diferencias de eficacia en pacientes con fallo secundario a un anti-TNF, etanercept tendría el inconveniente relativo de una mayor frecuencia de administración. Por último, la alternativa de cambio a infliximab sería la menos eficiente.

Figura 1.

Intensificación de adalimumab (semanal) frente a cambio a otro biológico.

(0.21MB).

En la figura 1 se ha representado el coste correspondiente a intensificar adalimumab durante 7 semanas en comparación con el coste del cambio a otro biológico, considerándose el coste de cambio a infliximab y ustekinumab con una pauta mensual en mantenimiento. Se observa cómo en este caso el coste anualizado (a las 52 semanas) es menor para ustekinumab (13.670€), seguido de etanercept (14.580€), adalimumab (14.591€) e infliximab (16.763€).

Intensificación de etanercept frente a cambio a otro biológico (tabla 2)

  • 1.

    En caso de fracaso secundario durante el tratamiento con etanercept 50mg semanal en mantenimiento, la intensificación a etanercept 50mg 2 veces por semana durante un periodo de hasta 12 semanas (12×2 unidades administradas) sería una alternativa con un sobrecoste aceptable (≈1.000€/año) con respecto al cambio a otro biológico (tabla 2 y fig. 2). Las alternativas de cambio serían, por orden decreciente de eficiencia: cambio a adalimumab cada 2 semanas o ustekinumab cada 3 meses a partir de la 13.a semana. La diferencia entre ambas opciones sería mínima (68€/año), por lo que habría que considerar otros factores tales como una mayor probabilidad de respuesta en el caso de ustekinumab al tratarse de una diferente diana terapéutica (IL-12/23), diferente frecuencia de administración (ustekinumab cada 3 meses vs adalimumab cada 2 semanas), diferente coste en la fase de mantenimiento (ustekinumab cada 3 meses, 11.745€/año frente a adalimumab cada 2 semanas, 12.860€/año), etc.

    Figura 2.

    Intensificación de etanercept (50mg 2 veces por semana) frente a cambio a otro biológico.

    (0.23MB).
    Tabla 2.

    Intensificación de etanercept (50mg 2 veces por semana) frente a cambio a otro biológico

      Coste del cambio a otro biológico (€/año)  Etanercept
        N.° admin.a intensificación (semanas)  Coste de la intensificación (€/año)  Diferencia de coste intensificación menos cambio (€/año; %) 
    Adalimumab cada 2 semanas  13.602  12×2 (12)  14.580  978; 6,7 
    Ustekinumab cada 3 meses  13.670  12×2 (12)  14.580  909; 6,2 
    Ustekinumab cada 12 semanas  14.681  17×2 (17)  15.719  1.037; 6,6 
    Infliximab cada 2 meses (4 viales, 80kg)  16.763  26×2 (26)  17.769  1.005; 5,7 
    Infliximab cada 8 semanas (4 viales, 80kg)  17.911  31×2 (31)  18.908  997; 5,3 
    a

    N.° de administraciones que se podría intensificar hasta una diferencia lo más cercana posible a 1.000€/año entre coste de intensificación y coste del cambio a otro biológico.

  • 2.

    Cambio a ustekinumab cada 12 semanas: a partir de la 18.a semana.

  • 3.

    Cambio a infliximab: a partir de la 32.a semana si se administra cada 8 semanas, o la 27.a semana si se administra cada 2 meses.

Así pues, el cambio a adalimumab o a ustekinumab administrado cada 3 meses serían las alternativas más eficientes después de 12 semanas de intensificación, seguido de ustekinumab cada 12 semanas e infliximab.

En la figura 2 se ha representado el coste correspondiente a intensificar etanercept durante 12 semanas en comparación con el coste del cambio a otro biológico, considerándose el coste de cambio a infliximab y ustekinumab con una posología mensual en mantenimiento. Se observa un menor coste anual de adalimumab (13.602€), seguido de ustekinumab (13.670€), etanercept (14.580€) e infliximab (16.763€).

Intensificación de infliximab frente a cambio a otro biológico (tabla 3)

Se presenta la intensificación de infliximab cada 6 semanas, incorporando la posibilidad de que la administración se realice en múltiplos de semanas o en múltiplos de meses durante el mantenimiento.

Tabla 3.

Intensificación de infliximab (cada 6 semanas) frente a cambio a otro biológico

  Coste del cambio a otro biológico (€/año)  Infliximab
    Administración en múltiplos de semanasaAdministración en múltiplos de mesesb
    N.° admin.c intensif. (semanas)  Coste de la intensificación (€/año)  Diferencia de coste intensificación menos cambio (€/año; %)  N.° admin.c intensificación (semanas)  Coste de la intensificación (€/año)  Diferencia de coste intensificación menos cambio (€/año; %) 
Adalimumab cada 2 semanas  13.602  0 (0)  15.022  1.420; 9,5  1 (6)  14.544  942; 6,5 
Ustekinumab cada 3 meses  13.670  1 (6)  14.544  874; 6,0 
Etanercept semanal  14.580  1 (6)  15.600  1.020; 6,5  2 (12)  15.260  680; 4,5 
Ustekinumab cada 12 semanas  14.681  1 (6)  15.600  919; 5,9 
a

Infliximab administrado cada 8 semanas en mantenimiento, antes y después de la intensificación; ustekinumab administrado cada 12 semanas en mantenimiento.

b

Infliximab administrado cada 2 meses en mantenimiento, antes y después de la intensificación; ustekinumab administrado cada 3 meses en mantenimiento.

c

N.° de administraciones que se podría intensificar hasta una diferencia lo más cercana posible a 1.000€/año entre coste de intensificación y coste del cambio a otro biológico.

En caso de fracaso secundario durante el tratamiento con infliximab en mantenimiento cada 8 semanas (tabla 3 y fig. 3) las alternativas de cambio serían, por orden de eficiencia:

  • 1.

    Cambio a adalimumab cada 2 semanas: sería recomendable realizar el cambio antes de comenzar con la intensificación, puesto que desde el primer momento se alcanza la diferencia de coste propuesta de 1.000€/año.

  • 2.

    Cambio a etanercept semanal o a ustekinumab cada 12 semanas: a partir de la 2.a administración. En este caso la diferencia entre ambos sería mínima (101€/año) por lo que habría que considerar otros factores.

Figura 3.

Intensificación de infliximab (cada 6 semanas) frente a cambio a otro biológico.

(0.22MB).

Si la administración se realiza en múltiplos de meses (infliximab administrado cada 2 meses y ustekinumab cada 3 meses en mantenimiento), este periodo de intensificación a infliximab cada 6 semanas sería de 6 semanas (una administración), y a partir de entonces las alternativas de cambio más eficientes serían, en este orden:

  • 1.

    Cambio a adalimumab cada 2 semanas o a ustekinumab cada 3 meses: a partir de la 2.a administración. En este caso la diferencia entre ambos sería mínima (68€/año), por lo que habría que considerar la conveniencia de la diferente frecuencia de administración, diferencias en el coste de mantenimiento, etc.

  • 2.

    Cambio a etanercept semanal: a partir de la 3.a administración.

El cambio a adalimumab sería la alternativa más eficiente antes de iniciar la intensificación cada 6 semanas, seguido de ustekinumab y por último etanercept. En caso de administraciones en múltiplo de meses el cambio a adalimumab o ustekinumab cada 3 meses serían las alternativas más eficientes, aunque el sobrecoste anualizado de una administración de infliximab en intensificación cada 6 semanas no alcanza los 1.000€.

En la figura 3 se ha representado el coste correspondiente a intensificar infliximab durante 6 semanas en comparación con el coste del cambio a otro biológico, considerándose una posología en mantenimiento en múltiplos de meses para infliximab y ustekinumab. Se observa que el coste anualizado es menor para adalimumab (13.602€), seguido de ustekinumab (13.670€), infliximab (14.544€) y etanercept (14.580€).

Intensificación de ustekinumab frente a cambio a otro biológico (tablas 4 y 5)

Se presentan 2 escenarios posibles de intensificación; ustekinumab cada 10 semanas y cada 8 semanas. A su vez, estos escenarios contemplan la administración en múltiplos de semanas (según ficha técnica) y la administración en múltiplos de meses, puesto que como se ha apuntado anteriormente en la práctica clínica habitual es cada vez más frecuente.

Tabla 4.

Intensificación de ustekinumab (cada 10 semanas) frente a cambio a otro biológico

  Coste del cambio a otro biológico (€/año)  Ustekinumab
    Administración en múltiplos de semanasaAdministración en múltiplos de mesesb
    N.° admin.c intensif. (semanas)  Coste de la intensificación (€/año)  Diferencia de coste intensificación menos cambio (€/año; %)  N.° admin.c intensif. (semanas)  Coste de la intensificación (€/año)  Diferencia de coste intensificación menos cambio (€/año; %) 
Adalimumab cada 2 semanas  13.602  4 (40)  14.681  1.080; 7,4  4 (40)  14.448  846; 5,9 
Etanercept semanal  14.580  5 (50)  15.171  591; 3,9  5 (50)  15.132  552; 3,6 
Infliximabd cada 2 meses (4 viales; 80kg)  16.763  9 (90)  n/a  n/a 
Infliximabd cada 8 semanas (4 viales; 80kg)  17.911  13 (130)  n/a  n/a 
a

Ustekinumab administrado cada 12 semanas en mantenimiento, antes y después de la intensificación; infliximab administrado cada 8 semanas en mantenimiento.

b

Ustekinumab administrado cada 3 meses en mantenimiento, antes y después de la intensificación; infliximab administrado cada 2 meses en mantenimiento.

c

N.° de administraciones que se podría intensificar hasta una diferencia lo más cercana posible a 1.000€/año entre coste de intensificación y coste del cambio a otro biológico.

d

n/a: no se ha calculado el coste de la intensificación, puesto que ustekinumab podría intensificarse por un periodo superior al año sin alcanzarse el umbral especificado previamente.

Tabla 5.

Intensificación de ustekinumab (cada 8 semanas) frente a cambio a otro biológico

  Coste del cambio a otro biológico (€/año)  Ustekinumab
    Administración en múltiplos de semanasaAdministración en múltiplos de mesesb
    N.° admin.c intensif. (semanas)  Coste de la intensificación (€/año)  Dif. coste intensificación menos cambio (€/año; %)  N.° admin.c intensif. (semanas)  Coste de la intensif. (€/año)  Diferencia coste intensificación menos cambio (€/año; %) 
Adalimumab cada 2 semanas  13.602  2 (16)  14.681  1.080; 7,4  3 (24)  14.649  1.047; 7,2 
Etanercept semanal  14.580  3 (24)  15.660  1.081; 6,9  4 (32)  15.628  1.048; 6,7 
Infliximabd cada 2 meses (4 viales; 80kg)  16.763  7 (56)  n/a  n/a 
Infliximabd cada 8 semanas (4 viales; 80kg)  17.911  7 (56 semanas)  n/a  n/a 
a

Ustekinumab administrado cada 12 semanas en mantenimiento, antes y después de la intensificación; infliximab administrado cada 8 semanas en mantenimiento.

b

Ustekinumab administrado cada 3 meses en mantenimiento, antes y después de la intensificación; ustekinumab administrado cada 2 meses en intensificación; infliximab administrado cada 2 meses en mantenimiento.

c

N.° de administraciones que se podría intensificar hasta una diferencia lo más cercana posible a 1.000€/año entre coste de intensificación y coste del cambio a otro biológico.

d

n/a: no se ha calculado el coste de la intensificación, puesto que ustekinumab podría intensificarse por un periodo superior al año sin alcanzarse el umbral especificado previamente.

Intensificación a ustekinumab cada 10 semanas (tabla 4)

En caso de fracaso secundario durante el tratamiento con ustekinumab en mantenimiento, la intensificación a ustekinumab cada 10 semanas durante un periodo de 40 semanas (4 administraciones) sería una alternativa con un sobrecoste similar (una diferencia de unos 1.000€ al año) al cambio a otro biológico (tabla 4 y fig. 4). Las alternativas de cambio serían, por orden de eficiencia:

  • 1.

    Cambio a adalimumab cada 2 semanas: a partir de la 5.a administración.

  • 2.

    Cambio a etanercept semanal: a partir de la 6.a administración.

  • 3.

    Cambio a infliximab: la intensificación a ustekinumab cada 10 semanas podría prolongarse durante un periodo de más de un año, sin que la diferencia con respecto al cambio llegase a los 1.000€/año.

Figura 4.

Intensificación de ustekinumab (cada 10 semanas) frente a cambio a otro biológico.

(0.22MB).

En la figura 4 se ha representado el coste correspondiente a intensificar ustekinumab durante 10 semanas en comparación con el coste del cambio a otro biológico, considerándose una posología en mantenimiento en múltiplos de meses para infliximab y ustekinumab. Se observa que el coste anualizado es menor para adalimumab (13.602€), seguido de ustekinumab (14.448€), etanercept (14.580€) e infliximab (16.763€).

Intensificación a ustekinumab cada 8 semanas (tabla 5)

En caso de fracaso secundario durante el tratamiento con ustekinumab en mantenimiento cada 12 semanas la intensificación a ustekinumab cada 8 semanas durante un periodo de 16 semanas (2 administraciones) alcanzaría el umbral de sobrecoste de 1.000€ con respecto al cambio a otro biológico (tabla 4). Si la administración de ustekinumab en mantenimiento fuese cada 3 meses este periodo sería de 24 semanas (3 administraciones) (fig. 5). Las alternativas de cambio, por orden decreciente de eficiencia, serían:

  • 1.

    Cambio a adalimumab cada 2 semanas: a partir de la 3.a administración (a partir de la 4.a administración si la administración de ustekinumab en mantenimiento fuese cada 3 meses).

  • 2.

    Cambio a etanercept semanal: a partir de la 4.a administración (a partir de la 5.a administración si la administración de ustekinumab en mantenimiento fuese cada 3 meses).

  • 3.

    Cambio a infliximab: la intensificación a ustekinumab cada 8 semanas podría prolongarse durante un periodo de más de un año, sin que la diferencia llegase a los 1.000€/año.

Figura 5.

Intensificación de ustekinumab (cada 8 semanas) frente a cambio a otro biológico.

(0.22MB).

En conclusión, en pacientes con fallo a ustekinumab el cambio a adalimumab después de 4 administraciones de intensificación cada 10 semanas sería la alternativa más próxima al umbral de sobrecoste de 1.000€/año. Si se intensifica cada 8 semanas o 2 meses,el cambio a adalimumab sería más eficiente tras 2 o 3 administraciones, según se administre en múltiplo de semanas o meses, seguido de etanercept y por último infliximab.

Discusión

El análisis que se presenta pretende dar una orientación sobre el momento en el que las diferentes pautas de intensificación alcanzarían el umbral de sobrecoste anualizado de 1.000€ con respecto al cambio a otro biológico para un paciente tipo de 80kg, teniendo en cuenta solo el coste de adquisición (e infusión en el caso de infliximab). Asimismo, permite disponer de información sobre un posible orden de eficiencia, asumiendo que la probabilidad de respuesta terapéutica tras el cambio de agente biológico fuera independiente de los fármacos implicados.

Es importante mencionar la limitación que supone asumir que todos los pacientes responden a la intensificación o al cambio a otro fármaco biológico tras fracaso secundario al tratamiento de inicio. Sin embargo, debido a la ausencia de información científica respecto a la eficacia de los tratamientos biológicos tras el cambio de tratamiento y/o la intensificación del mismo, se ha incorporado el análisis de eficiencia en este estudio asumiendo que todos los pacientes responden a ambas opciones.

En la tabla 6 se recoge la información referente al número máximo de semanas durante las que podría ser eficiente la intensificación (hasta el momento en el que se alcanza el umbral de sobrecoste de unos 1.000€/año), así como la opción de cambio más eficiente.

Tabla 6.

Resumen de intensificación frente a cambio a otro biológico

  Intensificación  N.° de administraciones de intensificación  Coste de la intensificación (€/año)  Tratamiento de cambio  Coste del cambio (€/año) 
Adalimumab  Intensificación de 40mg cada 2 semanas a semanal  7 (7 semanas)  14.591  Ustekinumab 45mg cada 3 meses  13.670 
Etanercept  Intensificación de 50mg semanal a 2×50mg semanal  12×2 (12 semanas)  14.580  Adalimumab 40mg cada 2 semanas  13.602 
        Ustekinumab 45mg cada 3 meses  13.670 
Infliximab  Intensificación de 5mg/kg cada 8 semanas a cada 6 semanas  0 (0 semanas)  15.022  Adalimumab 40mg cada 2 semanas  13.602 
  Intensificación de 5mg/kg cada 2 meses a cada 6 semanas  1 (6 semanas)  14.989  Adalimumab 40mg cada 2 semanas  13.602 
        Ustekinumab 45mg cada 3 meses  13.670 
Ustekinumab  Intensificación de 45mg cada 12 semanas a cada 10 semanas  4 (40 semanas)  14.681  Adalimumab 40mg cada 2 semanas  13.602 
  Intensificación de 45mg cada 3 meses a cada 10 semanas  4 (40 semanas)  14.448     
  Intensificación de 45mg cada 12 semanas a cada 8 semanas  2 (16 semanas)  14.681     
  Intensificación de 45mg cada 3 meses a cada 8 semanas  3 (24 semanas)  14.649     

Debido a la diferente frecuencia de administración los fármacos biológicos presentan importantes diferencias en cuanto a las posibilidades de intensificación y al número de semanas que podrían intensificarse hasta alcanzar el umbral fijado para el cambio (sobrecoste de 1.000€/año), asumiendo que la respuesta a la intensificación fuera adecuada en todos los casos y similar a la del cambio. Ustekinumab podría intensificarse durante 40 semanas hasta alcanzar el umbral predefinido, etanercept 12, adalimumab 7, y finalmente infliximab es el fármaco menos susceptible de intensificación como consecuencia del sobrecoste, al alcanzarse el umbral de 1.000€/año entre las semanas 0 y 6.

En general, en caso de cambio a otro biológico las alternativas con menor sobrecoste anualizado serían adalimumab y/o ustekinumab (dependiendo del biológico sustituido).

Se requieren estudios adicionales que permitan evaluar la eficacia diferencial de los diferentes biológicos empleados como tratamiento de rescate en caso de fracaso primario o secundario de otro biológico. En este sentido, deberán tenerse en cuenta otras consideraciones, como el papel del desarrollo de anticuerpos antifármaco, que confieren cierta especificidad de fármaco al fracaso, o aspectos farmacocinéticos1. En este sentido cabe destacar que en el modelo empleado no se ha tenido en cuenta el sobrecoste relacionado con la dosificación basada en el peso de infliximab o ustekinumab, ni las diferencias de eficacia de algunos fármacos biológicos en relación con el peso del paciente20.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Lluis Puig ha participado en ensayos clínicos patrocinados por Abbvie, Amgen, Lilly, Merck, Novartis, Pfizer España y VBL y ha recibido honorarios por ejercer como asesor y participar como ponente en actividades patrocinadas por Abbvie, Merck, Janssen, Merck, Novartis y Pzifer.

Bibliografía
[1]
L. Puig, J.M. Carrascosa, G. Carretero, P. de la Cueva, R.F. Lafuente-Urrez, I. Belinchón, et al.
Grupo Español de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Spanish evidence-based guidelines on the treatment of psoriasis with biologic agents, 2013. Part 1: On efficacy and choice of treatment.
Actas Dermosifiliogr, 104 (2013), pp. 694-709
[2]
U. Mrowietz, E.M. de Jong, K. Kragballe, R. Langley, A. Nast, L. Puig, et al.
A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis.
J Eur Acad Dermatol Venereol, (2013),
[3]
E.A. Brezinski, A.W. Armstrong.
Off-label biologic regimens in psoriasis: A systematic review of efficacy and safety of dose escalation, reduction, and interrupted biologic therapy.
[4]
C. Leonardi, J.M. Sobell, J.J. Crowley, U. Mrowietz, Y. Bao, P.M. Mulani, et al.
Efficacy, safety, and medication cost implications of adalimumab 40mg weekly dosing in psoriasis patients with sub-optimal response to 40mg every other week dosing: Results from an open-label study.
Br J Dermatol, 167 (2012), pp. 658-667
[5]
K. Reich, C. Griffiths, J. Barker, S. Chimenti, E. Daudén, A. Giannetti, et al.
Recommendations for the long-term treatment of psoriasis with infliximab: A dermatology expert group consensus.
Dermatology, 217 (2008), pp. 268-275
[6]
R. Langley, M. Lebwohl, G. Krueger, P.O. Szapary, D. Chan, M. Hsu, et al.
Long term efficacy and safety of ustekinumab in patients with moderate to severe psoriasis through 5 years of follow-up: results from the PHOENIX 2 long-term extension.
21st European Association of Dermatology & Venereology (EADV) congress,
[7]
C. Leonardi, B. Strober, A.B. Gottlieb, B.E. Elewski, J.P. Ortonne, P. van de Kerkhof, et al.
Long-term safety and efficacy of etanercept in patients with psoriasis: An open-label study.
J Drugs Dermatol, 9 (2010), pp. 928-937
[8]
L. Puig.
Dose escalation may be effective in patients with psoriasis after treatment failure or suboptimal response, but switching to adalimumab is the most cost-effective measure in different scenarios.
Br J Dermatol, 168 (2013), pp. 674-676
[9]
A. Clemmensen, M. Spon, L. Skov, C. Zachariae, R. Gniadecki.
Responses to ustekinumab in the anti-TNF agent-naïve vs. anti-TNF agent-exposed patients with psoriasis vulgaris.
J Eur Acad Dermatol Venereol, 25 (2011), pp. 1037-1040
[10]
R. Gniadecki, K. Kragballe, T.N. Dam, L. Skov.
Comparison of drug survival rates for adalimumab, etanercept and infliximab in patients with psoriasis vulgaris.
Br J Dermatol, 164 (2011), pp. 1091-1096
[11]
J. Van den Reek, P.P. van Lümig, W. Kievit, J. Zweegers, P.C. van de Kerkhof, M. Seyger, et al.
Effectiveness of adalimumab dose escalation, combination therapy of adalimumab with methotrexate, or both in patients with psoriasis in daily practice.
J Dermatolog Treat, 24 (2013), pp. 361-368
[12]
B.E. Strober, Y. Poulin, F.A. Kerdel, R.G. Langley, Y. Gu, S.R. Gupta, et al.
Switching to adalimumab for psoriasis patients with a suboptimal response to etanercept, methotrexate, or phototherapy: Efficacy and safety results from an open-label study.
J Am Acad Dermatol, 64 (2011), pp. 671-681
[13]
A.B. Gottlieb, R.E. Kalb, A. Blauvelt, M.P. Heffernan, H.L. Sofen, L.K. Ferris, et al.
The efficacy and safety of infliximab in patients with plaque psoriasis who had an inadequate response to etanercept: Results of a prospective, multicenter, open-label study.
J Am Acad Dermatol, 67 (2012), pp. 642-650
[14]
C.E. Griffiths, B.E. Strober, P. van de Kerkhof, V. Ho, R. Fidelus-Gort, N. Yeilding, ACCEPT Study Group, et al.
Comparison of ustekinumab and etanercept for moderate-to-severe psoriasis.
N Engl J Med, 362 (2010), pp. 118-128
[15]
G. Pitarch, J.L. Sánchez-Carazo, L. Mahiques, V. Oliver.
Efficacy of etanercept in psoriatic patients previously treated with infliximab.
Dermatology, 216 (2008), pp. 312-316
[16]
A. Down.
Observational case series on a group of patients with severe psoriasis who failed to respond to antitumor necrosis factor a biologics and switched to ustekinumab.
Br J Dermatol, 163 (2010), pp. 424-437
[17]
National Institute for Health and Clinical Excellence CG153 Psoriasis: Full guideline [consultado 24 Jun 2013]. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG153/Guidance/pdf/English
[18]
BOT 2.0 (Junio 2013), Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos [consultado 24 Jun 2013]. Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com/
[19]
Conselleria de Sanitat. Catálogo de procedimientos de enfermería en hospitalización de día. Versión 2002. Catálogos SIE. Valencia: Conselleria de Sanitat, 2003.
[20]
L. Puig.
Obesity and psoriasis: Body weight and body mass index influence the response to biological treatment.
J Eur Acad Dermatol Venereol, 25 (2011), pp. 1007-1011
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