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es un inmunosupresor utilizado en personas trasplantadas que act&#250;a selectivamente sobre los linfocitos suprimiendo la s&#237;ntesis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de purinas&#46; Aunque no est&#225; aprobado por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; para el tratamiento de la DA&#44; se ha mostrado su eficacia en diferentes publicaciones&#44; y con menos efectos adversos a largo plazo que con los corticoides orales o con ciclosporina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra experiencia en 8 pacientes con formas graves de DA tratados con MMF&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Sujetos y m&#233;todo</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos 18 meses hemos atendido en nuestra Unidad de Alergia Cut&#225;nea a 25 pacientes con DA grave del adulto&#46; En este grupo se seleccionaron 8 pacientes con DA grave tratados con MMF&#46; La gravedad fue valorada seg&#250;n el &#237;ndice SCORAD <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y definida por una puntuaci&#243;n superior a 50&#46; Todos los pacientes hab&#237;an recibido tratamientos t&#243;picos con corticoides sist&#233;micos o inmunosupresores&#44; que hab&#237;an fracasado o experimentado efectos secundarios&#46; Realizamos un estudio retrospectivo analizando las caracter&#237;sticas basales&#44; los resultados y los efectos secundarios observados&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tres pacientes utilizamos una dosis de inicio de MMF de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 horas&#44; pero dada la respuesta lenta y la buena tolerancia decidimos aumentar la dosis de inicio en los otros 5 pacientes a 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12 horas seg&#250;n el peso del paciente&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; una valoraci&#243;n en las primeras 4-6 semanas y peri&#243;dicamente cada 6 semanas&#44; manteniendo el tratamiento dependiendo de la respuesta&#44; valorada seg&#250;n el &#237;ndice SCORAD&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Resultados</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho pacientes fueron tratados con MMF&#58; 6 hombres y dos mujeres&#46; La edad media fue de 35 a&#241;os&#46; El &#237;ndice SCORAD inicial fue de 70&#44;57 &#40;&#177; 13&#44;96&#41;&#46; Todos los pacientes&#44; excepto uno&#44; presentaban dermatitis at&#243;pica desde la infancia&#44; y todos ellos hab&#237;an sido tratados con corticoides sist&#233;micos por brotes frecuentes&#46; Adem&#225;s&#44; se hab&#237;an utilizado otros tratamientos sist&#233;micos que hab&#237;an fracasado o se hab&#237;an suspendido por efectos secundarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera visita se realiz&#243; en todos los pacientes entre las 4-6 semanas&#58; 5 de 8 pacientes respondieron favorablemente en la primera visita&#46; Adem&#225;s&#44; dos pacientes que no hab&#237;an respondido a la dosis de inicio de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 horas en el primer control&#44; s&#237; presentaron una respuesta satisfactoria 4 semanas despu&#233;s de aumentar la dosis a 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12 horas&#46; El tratamiento se mantuvo en los 8 pacientes entre 16-36 semanas&#59; tres continuaron con brotes agudos frecuentes de DA que requirieron tratamiento con corticoides orales&#46; El paciente n&#250;mero 4 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41; present&#243; un brote eritrod&#233;rmico de DA&#44; por lo que se suspendi&#243; el tratamiento en la semana 16&#46; En 5 de 8 pacientes se consigui&#243; una clara mejor&#237;a de la DA hasta conseguir un SCORAD inferior a 25 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Tres de estos pacientes presentaron un SCORAD inferior a 25 en la semana 16 y en los dos restantes en las semanas 24-26&#46; En un paciente &#40;el n&#250;mero 3&#41; se consigui&#243; retirar MMF y no ha presentado reca&#237;das tras 4 meses sin tratamiento&#46; En dos pacientes &#40;los n&#250;meros 1 y 8&#41; se consigui&#243; un buen control de la DA manteniendo MMF en dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 horas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes toler&#243; el tratamiento con escasos efectos secundarios&#46; Los efectos secundarios observados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41; fueron n&#225;useas&#44; diarrea&#44; palpitaciones&#44; foliculitis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y herpes simple recidivante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El paciente que refiri&#243; palpitaciones no present&#243; alteraciones en el electrocardiograma&#44; y estas se resolvieron al disminuir la dosis a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 horas&#46; Los hemogramas y los estudios bioqu&#237;micos realizados&#44; que incluyeron funci&#243;n renal&#44; bioqu&#237;mica hep&#225;tica&#44; electrolitos&#44; glucemia&#44; lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#44; colesterol y triglic&#233;ridos fueron normales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Discusi&#243;n</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la DA grave del adulto contin&#250;a siendo un reto terap&#233;utico&#44; a pesar de la aparici&#243;n de nuevas alternativas&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante variabilidad individual en la respuesta y es muy probable que los pacientes necesiten tratamientos sist&#233;micos en varias ocasiones y durante periodos prolongados&#44; por lo que presentan adem&#225;s el riesgo de una toxicidad acumulada&#46; La utilizaci&#243;n de una terapia rotatoria puede ser una alternativa eficaz&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MMF es un potente inmunosupresor utilizado en personas trasplantadas y en el tratamiento de enfermedades autoinmunes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Act&#250;a inhibiendo de forma selectiva y reversible la enzima inosina monofosfato deshidrogenasa&#44; suprimiendo la s&#237;ntesis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de purinas&#46; La supresi&#243;n de esta v&#237;a le permite inhibir selectivamente los linfocitos&#44; ya que las otras c&#233;lulas inflamatorias utilizan otra v&#237;a de s&#237;ntesis denominada &#171;v&#237;a natural&#187;&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra revisi&#243;n del tratamiento de la DA grave del adulto en 8 pacientes ha demostrado una eficacia y tolerancia similares a las descritas por otros autores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La serie m&#225;s amplia publicada es la Murray y Cohen <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de 20 pacientes con DA grave del adulto tratados con MMF durante 5-200 semanas&#46; Obtuvieron una mejor&#237;a a las 4 semanas en 17 de 20 pacientes&#44; 10 de 20 tuvieron una remisi&#243;n completa y en 7 de 20 tuvieron un buen control de la enfermedad con una terapia de mantenimiento&#46; Heller et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> tambi&#233;n han demostrado recientemente la eficacia del tratamiento con MMF para la DA grave en ni&#241;os&#44; obteniendo un aclaramiento completo de las lesiones con el tratamiento en 4 de 14&#44; una respuesta excelente &#40;mejor&#237;a &#62; 90 &#37;&#41; en 4 de 14 y una buena respuesta &#40;mejor&#237;a entre el 60-90 &#37;&#41; en 5 de 14&#59; no encontraron respuesta en un paciente&#46; Solamente la serie de Hansen et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> de 5 pacientes no encontr&#243; mejor&#237;a en ninguno de ellos&#46; Sin embargo&#44; nunca se aument&#243; la dosis de MMF por encima de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tiempo de respuesta de MMF comparado con otras opciones terap&#233;uticas&#44; ciclosporina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha demostrado una eficacia en estudios aleatorizados y controlados del 59 &#37; en 8 semanas&#44; azatioprina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de un 37 &#37; y la fototerapia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> de un 31 &#37; en 12 semanas&#46; En nuestro estudio&#44; en el grupo de pacientes que respondi&#243; al tratamiento&#44; 3 de 5 presentaron un SCORAD inferior a 25 en la semana 16 y en los dos restantes en las semanas 24-26&#46; Sin embargo&#44; la respuesta fue satisfactoria con una mejor&#237;a progresiva desde la primera visita en la cuarta semana en 5 de 8 pacientes&#46; Murray et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> tambi&#233;n establecen que la mayor&#237;a de los pacientes responde en 4 semanas de tratamiento&#44; aunque en algunos pacientes pueden ser necesarias 12 semanas de tratamiento para determinar la eficacia&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes suelen ser s&#237;ntomas gastrointestinales como n&#225;useas&#44; v&#243;mitos o diarrea que se presentan en el 10-30 &#37; de los pacientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El efecto secundario m&#225;s grave descrito ha sido un caso de septicemia y endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Aunque el 90 &#37; de los pacientes con DA est&#225;n colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> parece que el restablecimiento de la barrera cut&#225;nea obtenido con el tratamiento tambi&#233;n podr&#237;a actuar como factor protector&#44; disminuyendo la incidencia de sobreinfecciones <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13</span></a>&#46; Recientemente la FDA ha sugerido la posibilidad de una relaci&#243;n entre la inmunosupresi&#243;n mantenida por MMF y el desarrollo de leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque MMF no est&#225; aprobado por la FDA para el tratamiento de la DA&#44; se ha demostrado eficaz en pacientes con formas graves y desencadena menos efectos secundarios que el tratamiento a largo plazo con ciclosporina o corticosteroides orales <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Adem&#225;s de las limitaciones por la toxicidad a largo plazo&#44; no hay que olvidar que estos pacientes presentan formas graves refractarias a varios tratamientos sist&#233;micos&#46; MMF no es un tratamiento con respuesta tan r&#225;pida como ciclosporina o los corticoides orales&#46; Sin embargo&#44; presenta un tiempo de respuesta similar a otros tratamientos utilizados como metotrexato&#44; fototerapia o azatioprina&#46; Por lo tanto&#44; MMF puede ser una opci&#243;n m&#225;s de tratamiento mantenido a largo plazo en formas graves de DA&#46; A pesar de las limitaciones de nuestro estudio retrospectivo y sin un grupo control&#44; concluimos que MMF puede ser &#250;til en pacientes seleccionados con una monitorizaci&#243;n estrecha por el riesgo de infecciones&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de la dermatitis at&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CO&#44; CSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palpitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CO&#44; CSA&#44; MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta inicial&#44; no respuesta mantenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CO&#44; CSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CO&#44; UVBBE&#44; CSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No respuesta&#44; eritrodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Foliculitis&#44; HS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CO&#44; UVBBE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escasa respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Foliculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CSA&#44; CO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CSA&#44; CO&#44; UVBBE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Molestias digestivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adulto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis de MMF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Murray y Cohen 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 mejor&#237;a en 4 semanas&#44; 10 remisi&#243;n completa&#44; 7 terapia de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HZ &#40;4&#41;&#44; S&#46; <span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> &#40;2&#41;&#44; HS &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Satchell y Barnetson 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#215; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importante mejor&#237;a inicial&#44; p&#233;rdida de respuesta en 5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#225;useas&#44; CK&#44; septicemia por S&#46; <span class="elsevierStyleItalic">aureus&#44;</span> endocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuber et al 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El 100 &#37; mejor&#237;a en un paciente a las 12 semanas&#44; &#62; 75 &#37; de mejor&#237;a en 3 y &#62; 50 &#37; en 6 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#225;useas &#40;2&#41;&#44; elevaci&#243;n de LDH &#40;2&#41;&#44; trombocitopenia &#40;1&#41;&#44; insomnio &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hansen et al 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escasa mejor&#237;a en un paciente&#44; sin mejor&#237;a en otro y empeoramiento en 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n de ALT &#40;1&#41;&#44; n&#225;useas &#40;1&#41;&#44; cefalea &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benez y Fierlbeck 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52-116&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta completa en 3&#8211;5 semanas&#44; uno de cada tres requiere corticoides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grundmann-Kollman et al 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta completa en 7 pacientes a las 4 semanas&#44; reca&#237;da posterior en dos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retinitis herp&#233;tica &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Heller et al 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El 29 &#37; respuesta completa&#44; el 29 &#37; respuesta excelente &#40;&#62; 90 &#37; respuesta&#41;&#44; el 35 &#37; buena respuesta &#40;60&#8211;90 &#37; mejor&#237;a&#41; y el 7 &#37; no respondi&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#225;useas&#44; HS y foliculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Presentaron mejor&#237;a cl&#237;nica 5 pacientes &#40;62&#44;5 &#37;&#41;&#44; un paciente en remisi&#243;n completa&#44; sin mejor&#237;a en 3 pacientes &#40;37&#44;5 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#225;useas&#44; palpitaciones&#44; eccema <span class="elsevierStyleItalic">herpeticum&#44;</span> HS y foliculitis &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Páginas 883-887 (diciembre 2009)
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Tratamiento de la dermatitis atópica grave del adulto con mofetil micofenolato en 8 pacientes
Severe adult atopic dermatitis: treatment with mycophenolate mofetil in 8 patients
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I. Ballester
Autor para correspondencia
ibalnor@coma.es

Irene Ballester Nortes. Servicio de Dermatología. C/ Pintor Baeza, s/n. 03010 Alicante. España.
, J.F. Silvestre, M. Pérez-Crespo, A. Lucas
Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España
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Tabla 1. Resumen de los 8 pacientes tratados con mofetil micofenolato
Tabla 2. Resumen de los estudios publicados sobre el tratamiento de la dermatitis atópica con mofetil micofenolato
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Resumen
Introducción

La dermatitis atópica (DA) incluye formas graves que pueden ser refractarias a varios tratamientos sistémicos. Mofetil micofenolato (MMF) ha demostrado ser útil en pacientes con formas graves de DA y produce menos efectos secundarios que el tratamiento a largo plazo con ciclosporina o corticosteroides orales.

Objetivos

Valorar la eficacia y los efectos adversos del MMF en pacientes con DA grave del adulto refractaria a otros tratamientos sistémicos en nuestra Unidad de Alergia Cutánea.

Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo de 8 pacientes con DA grave del adulto tratados con MMF. Analizamos las características basales y los tratamientos previos utilizados por los pacientes, así como los resultados y efectos secundarios obtenidos tras el empleo de MMF.

Resultados

Cinco pacientes tratados con MMF presentaron mejoría en la cuarta semana de tratamiento. Además, en 5 de 8 pacientes se consiguió una clara mejoría de la DA a largo plazo. En uno de ellos se logró una remisión de la DA, lo que permitió la retirada de MMF y después de 4 meses sin tratamiento permanece estable y sin recaídas. Los cuatro restantes siguen con terapia de mantenimiento. Tres pacientes continuaron con brotes agudos frecuentes de DA a pesar de haber mantenido el tratamiento con MMF entre 16-72 semanas. Todos los pacientes toleraron el tratamiento con escasos efectos secundarios.

Conclusiones

MMF puede ser una opción eficaz en pacientes seleccionados con formas graves de DA. Aunque MMF no produce una respuesta tan rápida como la que se obtiene con ciclosporina o con corticoides orales, permite un tratamiento mantenido, con buen control clínico y escasos efectos secundarios.

Palabras clave:
mofetil micofenolato
dermatitis atópica
agentes inmunosupresores
Abstract
Background

Atopic dermatitis (AD) includes severe forms that can be refractory to various systemic treatments. Mycophenolate mofetil (MMF) has been found to be useful in patients with severe forms of AD and to have fewer side effects than long-term treatment with oral corticosteroids or cyclosporine.

Objectives

To evaluate the efficacy and adverse effects of MMF in patients seen in our skin allergy unit with severe adult AD refractory to other systemic treatments.

Methods

We performed a retrospective study of 8 patients with severe adult AD treated with MMF, analyzing the baseline characteristics, previous treatments used by the patients, and the outcome and adverse effects of treatment with MMF.

Results

Five patients treated with MMF showed improvement in the fourth week of treatment. In addition, 5 of the 8 patients presented a clear, long-term improvement in their disease. Remission of AD occurred in 1 patient, making it possible to discontinue MMF; this patient remains stable with no relapses after 4 months without treatment. The other 4 patients continue on maintenance therapy. Three patients continued to have frequent acute outbreaks of AD despite treatment with MMF for 16 to 72 weeks. All patients tolerated the treatment and there were few adverse effects.

Conclusions

MMF can be an effective option in selected patients with severe forms of atopic dermatitis. Although the response is not as rapid as with oral corticosteroids or cyclosporine, it can be used for maintenance treatment with good clinical control and few adverse effects.

Key words:
mycophenolate mofetil
atopic dermatitis
immunosuppressive agents
Texto completo
Introducción

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a un 2-17 % de la población. Los corticoides e inmunomoduladores tópicos con frecuencia controlan las formas leves. Sin embargo, las formas graves suelen necesitar la utilización de corticoides orales o inmunosupresores tales como azatioprina y ciclosporina, que tienen importantes efectos secundarios que pueden limitar su uso a largo plazo. Por este motivo, al igual que con la psoriasis, se impone la necesidad de establecer una terapia rotatoria entre las diferentes opciones terapéuticas, combinándolas de forma individual según el paciente.

Mofetil micofenolato (MMF) es un inmunosupresor utilizado en personas trasplantadas que actúa selectivamente sobre los linfocitos suprimiendo la síntesis de novo de purinas. Aunque no está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la DA, se ha mostrado su eficacia en diferentes publicaciones, y con menos efectos adversos a largo plazo que con los corticoides orales o con ciclosporina 1.

Presentamos nuestra experiencia en 8 pacientes con formas graves de DA tratados con MMF.

Sujetos y método

Durante los últimos 18 meses hemos atendido en nuestra Unidad de Alergia Cutánea a 25 pacientes con DA grave del adulto. En este grupo se seleccionaron 8 pacientes con DA grave tratados con MMF. La gravedad fue valorada según el índice SCORAD 2 y definida por una puntuación superior a 50. Todos los pacientes habían recibido tratamientos tópicos con corticoides sistémicos o inmunosupresores, que habían fracasado o experimentado efectos secundarios. Realizamos un estudio retrospectivo analizando las características basales, los resultados y los efectos secundarios observados.

En tres pacientes utilizamos una dosis de inicio de MMF de 500mg/12 horas, pero dada la respuesta lenta y la buena tolerancia decidimos aumentar la dosis de inicio en los otros 5 pacientes a 750mg-1g/12 horas según el peso del paciente. En todos los pacientes se realizó una valoración en las primeras 4-6 semanas y periódicamente cada 6 semanas, manteniendo el tratamiento dependiendo de la respuesta, valorada según el índice SCORAD.

Resultados

Ocho pacientes fueron tratados con MMF: 6 hombres y dos mujeres. La edad media fue de 35 años. El índice SCORAD inicial fue de 70,57 (± 13,96). Todos los pacientes, excepto uno, presentaban dermatitis atópica desde la infancia, y todos ellos habían sido tratados con corticoides sistémicos por brotes frecuentes. Además, se habían utilizado otros tratamientos sistémicos que habían fracasado o se habían suspendido por efectos secundarios (tabla 1).

Tabla 1.

Resumen de los 8 pacientes tratados con mofetil micofenolato

Paciente  Sexo  Edad  Inicio de la dermatitis atópica  Terapia previa  Dosis  Duración  Resultados clínicos  Efectos adversos 
33  Infancia  CO, CSA  1-2g/día  8 meses  Buena respuesta  Palpitaciones 
24  Infancia  CO, CSA, MTX  1-2g/día  9 meses  Respuesta inicial, no respuesta mantenida  No 
35  Infancia  CO, CSA  1-2g/día  7 meses  Buena respuesta  No 
34  Infancia  CO, UVBBE, CSA  2g/día  4 meses  No respuesta, eritrodermia  Foliculitis, HS 
31  Infancia  CO, UVBBE  1,5-2g/día  4 meses  Escasa respuesta  Foliculitis 
15  Infancia  CSA, CO  1,5-2g/día  6 meses  Buena respuesta  No 
34  Infancia  CSA, CO, UVBBE  1-2g/día  7 meses  Buena respuesta  Molestias digestivas 
81  Adulto  CO  1g/día  7 meses  Buena respuesta  No 

CO: corticoides orales; CSA: ciclosporina; HS: herpes simple; MTX: metotrexato; UVBBE: ultravioleta B de banda estrecha.

La primera visita se realizó en todos los pacientes entre las 4-6 semanas: 5 de 8 pacientes respondieron favorablemente en la primera visita. Además, dos pacientes que no habían respondido a la dosis de inicio de 500mg/12 horas en el primer control, sí presentaron una respuesta satisfactoria 4 semanas después de aumentar la dosis a 750mg-1g/12 horas. El tratamiento se mantuvo en los 8 pacientes entre 16-36 semanas; tres continuaron con brotes agudos frecuentes de DA que requirieron tratamiento con corticoides orales. El paciente número 4 (tabla 1) presentó un brote eritrodérmico de DA, por lo que se suspendió el tratamiento en la semana 16. En 5 de 8 pacientes se consiguió una clara mejoría de la DA hasta conseguir un SCORAD inferior a 25 (fig. 1). Tres de estos pacientes presentaron un SCORAD inferior a 25 en la semana 16 y en los dos restantes en las semanas 24-26. En un paciente (el número 3) se consiguió retirar MMF y no ha presentado recaídas tras 4 meses sin tratamiento. En dos pacientes (los números 1 y 8) se consiguió un buen control de la DA manteniendo MMF en dosis de 500mg/12 horas.

Figura 1.

A. Paciente con un índice SCORAD inicial de 55. B. Respuesta al tratamiento con mofetil micofenolato 1g/12 horas durante 4 semanas (SCORAD 28). C. Respuesta a los 3 meses (SCORAD 15).

(0.1MB).

La mayoría de los pacientes toleró el tratamiento con escasos efectos secundarios. Los efectos secundarios observados (tabla 1) fueron náuseas, diarrea, palpitaciones, foliculitis por S. aureus y herpes simple recidivante (fig. 2). El paciente que refirió palpitaciones no presentó alteraciones en el electrocardiograma, y estas se resolvieron al disminuir la dosis a 500mg/12 horas. Los hemogramas y los estudios bioquímicos realizados, que incluyeron función renal, bioquímica hepática, electrolitos, glucemia, lactato deshidrogenasa (LDH), colesterol y triglicéridos fueron normales.

Figura 2.

Evolución del SCORAD durante el tratamiento con mofetil micofenolato comparando los pacientes que respondieron al tratamiento y los no respondedores (numerados según la tabla 1).

(0.14MB).
Discusión

El tratamiento de la DA grave del adulto continúa siendo un reto terapéutico, a pesar de la aparición de nuevas alternativas.

Existe una importante variabilidad individual en la respuesta y es muy probable que los pacientes necesiten tratamientos sistémicos en varias ocasiones y durante periodos prolongados, por lo que presentan además el riesgo de una toxicidad acumulada. La utilización de una terapia rotatoria puede ser una alternativa eficaz.

MMF es un potente inmunosupresor utilizado en personas trasplantadas y en el tratamiento de enfermedades autoinmunes 3. Actúa inhibiendo de forma selectiva y reversible la enzima inosina monofosfato deshidrogenasa, suprimiendo la síntesis de novo de purinas. La supresión de esta vía le permite inhibir selectivamente los linfocitos, ya que las otras células inflamatorias utilizan otra vía de síntesis denominada «vía natural».

Nuestra revisión del tratamiento de la DA grave del adulto en 8 pacientes ha demostrado una eficacia y tolerancia similares a las descritas por otros autores (tabla 2). La serie más amplia publicada es la Murray y Cohen 4 de 20 pacientes con DA grave del adulto tratados con MMF durante 5-200 semanas. Obtuvieron una mejoría a las 4 semanas en 17 de 20 pacientes, 10 de 20 tuvieron una remisión completa y en 7 de 20 tuvieron un buen control de la enfermedad con una terapia de mantenimiento. Heller et al 5 también han demostrado recientemente la eficacia del tratamiento con MMF para la DA grave en niños, obteniendo un aclaramiento completo de las lesiones con el tratamiento en 4 de 14, una respuesta excelente (mejoría > 90 %) en 4 de 14 y una buena respuesta (mejoría entre el 60-90 %) en 5 de 14; no encontraron respuesta en un paciente. Solamente la serie de Hansen et al 6 de 5 pacientes no encontró mejoría en ninguno de ellos. Sin embargo, nunca se aumentó la dosis de MMF por encima de 2,5g/día.

Tabla 2.

Resumen de los estudios publicados sobre el tratamiento de la dermatitis atópica con mofetil micofenolato

  N.° pacientes  Dosis de MMF  Semanas  Respuesta  Efectos adversos 
Murray y Cohen 20064  20  1g/12 horas  5-200  17 mejoría en 4 semanas, 10 remisión completa, 7 terapia de mantenimiento  HZ (4), S. aureus (2), HS (1) 
Satchell y Barnetson 200011  1.250mg × 2  20  Importante mejoría inicial, pérdida de respuesta en 5 meses  Náuseas, CK, septicemia por S. aureus, endocarditis 
Neuber et al 200417  10  212  El 100 % mejoría en un paciente a las 12 semanas, > 75 % de mejoría en 3 y > 50 % en 6 pacientes  Náuseas (2), elevación de LDH (2), trombocitopenia (1), insomnio (1) 
Hansen et al 20006  2-2,54-12  Escasa mejoría en un paciente, sin mejoría en otro y empeoramiento en 3  Elevación de ALT (1), náuseas (1), cefalea (1) 
Benez y Fierlbeck 200118  252-116  Respuesta completa en 3–5 semanas, uno de cada tres requiere corticoides tópicos  No 
Grundmann-Kollman et al 20013  10  2Respuesta completa en 7 pacientes a las 4 semanas, recaída posterior en dos pacientes  Retinitis herpética (1) 
Heller et al 20075  14  400mg-32-24  El 29 % respuesta completa, el 29 % respuesta excelente (> 90 % respuesta), el 35 % buena respuesta (60–90 % mejoría) y el 7 % no respondió  Náuseas, HS y foliculitis 
Ballester et al, 2009  500mg-216-36  Presentaron mejoría clínica 5 pacientes (62,5 %), un paciente en remisión completa, sin mejoría en 3 pacientes (37,5 %)  Náuseas, palpitaciones, eccema herpeticum, HS y foliculitis (2) 

ALT: alanina transferasa; CK: creatín cinasa; HS: herpes simple; HZ: herpes zóster; LDH: lactato deshidrogenasa; MMF: mofetil micofenolato.

Respecto al tiempo de respuesta de MMF comparado con otras opciones terapéuticas, ciclosporina 7ha demostrado una eficacia en estudios aleatorizados y controlados del 59 % en 8 semanas, azatioprina 8 de un 37 % y la fototerapia 9 de un 31 % en 12 semanas. En nuestro estudio, en el grupo de pacientes que respondió al tratamiento, 3 de 5 presentaron un SCORAD inferior a 25 en la semana 16 y en los dos restantes en las semanas 24-26. Sin embargo, la respuesta fue satisfactoria con una mejoría progresiva desde la primera visita en la cuarta semana en 5 de 8 pacientes. Murray et al 4 también establecen que la mayoría de los pacientes responde en 4 semanas de tratamiento, aunque en algunos pacientes pueden ser necesarias 12 semanas de tratamiento para determinar la eficacia.

Los efectos secundarios más frecuentes suelen ser síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos o diarrea que se presentan en el 10-30 % de los pacientes 10. El efecto secundario más grave descrito ha sido un caso de septicemia y endocarditis por S. aureus11. Aunque el 90 % de los pacientes con DA están colonizados por S. aureus12, parece que el restablecimiento de la barrera cutánea obtenido con el tratamiento también podría actuar como factor protector, disminuyendo la incidencia de sobreinfecciones 5,13. Recientemente la FDA ha sugerido la posibilidad de una relación entre la inmunosupresión mantenida por MMF y el desarrollo de leucoencefalopatía multifocal progresiva 14.

Aunque MMF no está aprobado por la FDA para el tratamiento de la DA, se ha demostrado eficaz en pacientes con formas graves y desencadena menos efectos secundarios que el tratamiento a largo plazo con ciclosporina o corticosteroides orales 15,16. Además de las limitaciones por la toxicidad a largo plazo, no hay que olvidar que estos pacientes presentan formas graves refractarias a varios tratamientos sistémicos. MMF no es un tratamiento con respuesta tan rápida como ciclosporina o los corticoides orales. Sin embargo, presenta un tiempo de respuesta similar a otros tratamientos utilizados como metotrexato, fototerapia o azatioprina. Por lo tanto, MMF puede ser una opción más de tratamiento mantenido a largo plazo en formas graves de DA. A pesar de las limitaciones de nuestro estudio retrospectivo y sin un grupo control, concluimos que MMF puede ser útil en pacientes seleccionados con una monitorización estrecha por el riesgo de infecciones.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

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Copyright © 2009. Academia Española de Dermatología y Venereología
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