INTRODUCCION
La tiña del cuero cabelludo (tinea capitis) es una dermatofitosis del cuero cabelludo y del pelo asociada que afecta generalmente a niños menores de 10 años1-4, y es rara después de la pubertad5-8. La frecuencia de los principales agentes etiológicos se ha modificado según el ámbito geográfico, y ha sufrido variaciones con el paso del tiempo2,9-13. Es importante que el especialista conozca los microorganismos prevalentes responsables de cada dermatofitosis en su área geográfica. En España, como en otros países europeos, la tiña del cuero cabelludo está causada por dermatofitos zoofílicos, en su mayoría Microsporum canis4,13-24.
La finalidad de este estudio retrospectivo es evaluar los datos en tiña del cuero cabelludo en el área de Santiago de Compostela, haciendo especial hincapié en los casos en adultos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron retrospectivamente un total de 196 casos de tiña del cuero cabelludo diagnosticados entre los meses de enero de 1985 y diciembre de 1999, en el laboratorio de micología de nuestro servicio, sobre un total de 512 muestran clínicas obtenidas de pacientes con lesiones sospechosas de dicha dermatofitosis procedentes de la consulta de urgencias del servicio de dermatología. Se recogieron los datos referentes a edad, sexo, contacto con animales, tiempo de evolución, fecha de toma de muestra, dermatofito aislado, tratamiento pautado, respuesta terapéutica y seguimiento.
A todos los pacientes con sospecha clínica de tiña del cuero cabelludo que acudieron a consulta se les realizó una toma de muestra (escamas y pelo) mediante raspado cuidadoso con un escalpelo del borde de la lesión, depositándola sobre un portaobjetos estéril, previa desinfección con alcohol etílico de 70°, así como la recogida de pelo que parecieran estar afectados (cortos, descoloridos o que presentan alguna alteración morfológica) con la ayuda de pinzas de depilar.
En todos los casos se realizó examen microscópico directo de los pelos y escamas tras añadirle unas gotas de solución acuosa de KOH al 40 %, así como la siembra en agar Sabouraud dextrosa más cloranfenicol (ASD), agar Sabouraud con ciclohexamida (Mycobiotic Difco) y Dermatophyte test Medium (DTM). Una vez efectuado el cultivo se incubó en estufa a 28 y 32 °C durante al menos 30 días, con una revisión periódica.
La identificación de las diferentes especies se basó en los rasgos morfológicos macro y microscópicos de las colonias (velocidad de crecimiento, aspecto, color, etc.), siguiendo los criterios de Rebell y Taplin, y cuando fue necesario se recurrió también a las pruebas de perforación del pelo in vitro o de la ureasa, requerimientos nutricionales y/o vitamínicos, etc.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestran las especies de dermatofitos aisladas en tiña del cuero cabelludo respecto a la edad y el sexo de los pacientes. En 196 (38,2 %) de un total de 512 sospechosos de estar afectados de esta dermatofitosis de cuero cabelludo se confirmó el diagnóstico, basado en el cultivo positivo en 185 casos y en el examen microscópico directo positivo en 175 de las muestras. No se confirmaron posteriormente por el cultivo 11 de los exámenes microscópicos directos.
El dermatofito aislado con mayor frecuencia fue Microsporum canis (75,1 %), seguido de Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes (15,6 %), T. tonsurans (7 %), T. verrucosum (1 %), T. soudanense (1 %), T. megninii (1 %), T. violaceum (0,5 %), T. schoenleinii (0,5 %), T. mentagrophytes var. quinckeanum (0,5 %) y M. gypseum (0,5 %).
En los períodos de enero a marzo y octubre a diciembre se observaron el mayor número de casos (60 %). Sólo 16 de los pacientes referían más de 3 meses de evolución de su afectación de cuero cabelludo antes de acudir a la consulta.
En relación al sexo destaca un ligero predominio del varón: 107 casos (54,8 %) frente a 89 mujeres (45,1 %). En ambos sexos, M. canis fue el agente etiológico principal, con unos valores de 71,5 y 79,5 %, respectivamente.
El 84,1 % de un total de 82 pacientes relataban haber estado en contacto con gato, perro y/u otro animal. El 76 % de los pacientes eran menores de 10 años, y sólo el 11,7 % (23) mayores de 20 años. Curiosamente, en la edad adulta las mujeres representaban el 69,5 % (16), siendo el 75 % de ellas (12) mayores de 45 años. En 13 de los 23 pacientes en edad adulta se pudieron recoger datos sobre sus antecedentes patológicos, y se encontraron en dos una diabetes mellitus tipo II, 2 pacientes se encontraban bajo tratamiento inmunosupresor y uno tenía un histiocitoma fibroso maligno con metástasis pulmonares.
El 30,4 % de los adultos con tiña del cuero cabelludo (7 casos) presentaban otra dermatofitosis, principalmente tinea corporis. A esta edad los agentes causales fueron M. canis (6 casos), T. mentagrophytes (2), T. tonsurans (2), T. megninii (2) y T. schoenleinii (1). En 5 casos, pese a ser el examen microscópico directo positivo, no se confirmó el organismo causante mediante el cultivo.
El la tabla 2 se esquematizan los fármacos empleados y su respuesta terapéutica. Noventa de los 196 pacientes fueron tratados por su pediatra o por médicos privados, y no se pudieron recuperar estos datos. Los restantes 106 acudieron posteriormente a las consultas externas de dermatología, pautándose el tratamiento. En 88 casos se administró griseofulvina oral asociada o no a distintos antimicóticos tópicos, lográndose una resolución del cuadro en el 96,2 % de los que acudieron a revisiones posteriores. La terbinafina y el itraconazol por vía oral se emplearon en dos ocasiones, con excelente respuesta en todos los pacientes. En determinadas circunstancias, como el embarazo o el período neonatal, fue preciso establecer únicamente tratamiento tópico, con buena respuesta sólo en el 42,8 % de los casos.
DISCUSION
En los países europeos los agentes etiológicos han cambiado de dermatofitos antropofílicos a zoofílicos4,10,12,21,25-30; sin embargo, en ciudades como París31, Madrid27, Londres32,33, Birmingham34, el área de Cardiff35 y países como Holanda36, los dermatofitos antropofílicos han reaparecido como consecuencia de la inmigración desde países africanos, India y Pakistán, donde dichos agentes son muy prevalentes11,37-43. Esto podría ser comparable a la expansión de T. tonsurans en Estados Unidos, donde este patógeno es la causa más frecuente de tiña del cuero cabelludo44-47, presumiblemente extendido por inmigrantes de origen hispano procedentes de América del sur y central.
Nuestros resultados revelan la existencia de un claro predominio de especies zoofílicas. M. canis es el agente aislado con mayor frecuencia, lo que coincide con lo publicado por otros autores españoles4,13-24. El elevado porcentaje de casos por M. canis puede relacionarse con el incremento de animales de compañía, fundamentalmente gatos, que dan lugar a contagios en varios miembros de una misma familia3,15,19,25-28,48,49. T. mentagrophytes var. mentagrophytes sería la segunda especie en frecuencia, asociándose al contacto con conejos48,50-53.
La dermatofitosis del cuero cabelludo es rara en los adultos5,7,8,54, puesto que la secreción sebácea y la colonización por Malassezia tras la pubertad suponen una protección del cuero cabelludo frente a la invasión7,55. Sin embargo, representan el 11,7 % de todos nuestros casos, lo que sugiere que aquélla podría ser relativamente frecuente29,30 y sería infradiagnosticada por su presentación clínica atípica23,55.
Nuestros datos indican una mayor frecuencia de mujeres en edad posmenopáusica, coincidiendo con los hallazgos de otros autores8,21,56, y se oponen al predominio de los varones entre la población joven. El hecho de que las mujeres posmenopáusicas desarrollen tiña del cuero cabelludo más a menudo que otros adultos se explica por alteraciones cualitativas y/o cuantitativas del sebo secundarias a cambios hormonales56,57. También se han descrito casos en asociación a deficiencia celular y/o humoral, neoplasias, diabetes y terapia inmunodepresora6,55. Otra posible explicación incluye la extensión de una dermatofitosis a otro nivel, y la autoinoculación se considera un factor clave5,6,8,55.
Es conocido que los dermatofitos aislados en el cuero cabelludo tienden a desaparecer tras la pubertad, excepto T. schoenleinii y otros dermatofitos de gravitación tipo endotrix58-60. Uno de nuestro casos en adultos, una mujer de 92 años de edad con tinea favosa de 90 años de evolución, a nuestro entender se trata de la persona de mayor edad con un cuadro de dermatofitosis de cuero cabelludo descrito61. También se han presentado 2 dermatofitosis de cuero cabelludo debidos a T. megninii, que apoyan publicaciones previas que sitúan su mayor incidencia en la edad adulta62, y un favus por T. mentagrophytes var. quinckeanum, caso de gran rareza63.
La griseofulvina es todavía hoy el medicamento de elección en el tratamiento de la mayoría de los casos de tiña del cuero cabelludo44, obteniéndose los mejores resultados con su asociación con antimicóticos tópicos, que pueden reducir el riesgo de transmisión en los estadios iniciales del tratamiento sistémico64. El itraconazol22,38,65-68 y la terbinafina38,41,42,69-72 son medicamentos eficaces y seguros, pero se han descrito resistencias y recidivas en el tratamiento con terbinafina oral cuando el agente causal es M. canis, que precisa períodos de tratamiento más largos o una mayor dosis73-75.
Otras opciones terapéuticas, como el fluconazol46,76-78 y el ketoconazol oral, son menos empleadas por sus efectos adversos79, especialmente el último a pesar de su demostrada eficacia.
El empleo de tratamiento tópico en forma de monoterapia es a menudo ineficaz, y no debe realizarse salvo en pacientes que no toleren medicaciones orales44,45.
