El concepto de telemedicina (TM) no aparece claramente definido en la literatura1. De forma amplia podemos decir que telemedicina es medicina a distancia2, abarcando los sistemas de prestación de salud que combinan ordenador, tecnología de telecomunicaciones y equipamiento de vídeo/foto con personal médico experto en prestar atención a pacientes a distancia. Los objetivos básicos de la TM son aumentar la calidad de la atención y disminuir el coste facilitando el acceso a recursos médicos especializados a distancia. La TM permite procurar cuidados médicos, así como transmitir información médica a distancia3. En los últimos años la TM ha mostrado un crecimiento continuado paralelo al desarrollo de la informática y las tecnologías de las comunicaciones, que se están abaratando de forma progresiva4.

La teledermatología (TD) consiste en la evaluación clínica de lesiones cutáneas y la revisión de datos de laboratorio por dermatólogos con técnicas de TM, permitiendo el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes a distancia. El objetivo fundamental es conseguir acceso a la medicina cutánea especializada desde lugares remotos. Un objetivo secundario sería aumentar la eficiencia diagnóstica disminuyendo el número de visitas al hospital3,4.

Como en otras especialidades, la TM aplicada a la Dermatología ha encontrado resistencia entre los profesionales5; sin embargo, son más las voces que reclaman una implicación activa de pacientes y médicos para adaptar las nuevas tecnologías a la medicina aprovechando las potenciales, pero evidentes, ventajas que ofrece su aplicación6.

Es indiscutible el uso práctico de la TM para la atención de pacientes salvando barreras geográficas o político-sociales (prisiones, conflictos bélicos, etc.)7. No parece estar justificado el uso habitual de la teleconsulta en países con buenas comunicaciones como España8,9, ya que los estudios de costes apuntan a que la TD no sería coste-efectiva10, excepto desde una perspectiva social y a partir de un número determinado de kilómetros. Sin embargo, hay cierta evidencia de que los sistemas de bajo coste tipo almacenamiento podrían reducir las listas de espera11 y funcionar como sistemas de cribado, especialmente en patología tumoral12. Es una realidad que la población usa cada vez más Internet para obtener consejo en sanidad13–16, que la tecnología es cada vez más asequible y potente, y que la asistencia sanitaria no es ajena a ese influjo tecnológico. Además, la TM no es sólo teleconsulta5, hay aplicaciones que son una realidad cotidiana como la consulta de bases de datos on line tipo PubMed, o la propia historia clínica electrónica que ya se considera el estándar de trabajo habitual16,17 y va a suponer en un futuro inmediato la total interconexión de sistemas de información médica. Esta realidad es indiscutible, no así el futuro de la teleconsulta, cuyo papel está lejos de ser aclarado18–20.

El crecimiento del cuerpo de conocimiento en TM es exponencial. De apenas 60 artículos indexados en Medline en el año 1990 hemos pasado a cerca de 9.000 en la actualidad. En esta revisión se intentará dar una visión global, que no exhaustiva, de lo que es la TD, de su estado actual y las perspectivas de futuro. Dado lo extenso del tema se ha decidido dividirlo en dos partes, una primera relativa al concepto y a las aplicaciones de la TD, y una segunda que analiza los avances en investigación en este novedoso campo.

Nadie duda, y son múltiples las referencias al respecto, que la Dermatología, por su carácter visual, es especialmente apta para la TM, a la que accede por la aparición de la foto digital. La irrupción de la fotografía en 1839 revolucionó las técnicas de representación gráfica (xilo y litografías) que desde mediados del s. XVI ilustraban los libros médicos21. Sin embargo, hasta el final del s. XX el uso de la fotografía clínica quedaba limitado a fines docentes, publicaciones científicas o análisis de casos en sesiones clínicas. Doscientos años después se está produciendo una revolución similar mediada por la fotografía digital, con un incremento de la calidad, la facilidad de procesado, el almacenamiento, la recuperación y la visualización de archivos de imagen de gran tamaño. Ha cambiado la forma de atender a los pacientes, y no se concibe hoy una Dermatología de vanguardia sin el uso habitual de la foto digital22. Hemos pasado de un uso docente de la fotografía (ponencias, libros, comunicaciones, etc.) al uso clínico habitual como complemento de la exploración física. De la misma manera que no debemos obviar la descripción clínica de los hallazgos de la inspección, puesto que constituyen un valioso análisis de lo visualizado, tampoco podemos dejar de utilizar la foto clínica como una prueba complementaria más, puesto que con ello enriquecemos de forma notable la exploración clínica del paciente dermatológico23.

Entre las aplicaciones de la historia clínica electrónica se encuentran los sistemas de remisión de pacientes desde la consulta de Atención Primaria a la consulta de atención especializada24, incluyendo los procesos de priorización (selección) y citación de pacientes. El documento habitual de derivación tradicional en papel incluye el conjunto mínimo de datos (nombre del paciente, fecha de nacimiento, sexo, nombre del médico remitente, centro y fecha de remisión) y los datos clínicos que motivan la derivación (antecedentes personales, motivo de consulta, localización de las lesiones, síntomas asociados, tratamientos efectuados, etc.). El documento de derivación electrónico contiene estos mismos campos en formato digital. Las ventajas son innegables: legibilidad, obligatoriedad de ciertos campos (calidad mínima asegurada), ruptura de barreras témporo-espaciales (inmediatez), posibilidad de explotación estadística de los datos, asegurar la continuidad del cuidado mejorando la comunicación primaria-especializada, y en Dermatología la interesante posibilidad de llevar anexas imágenes clínicas en formato digital del proceso cutáneo que motiva la consulta. Estos documentos electrónicos son ya una herramienta cuyo uso es indiscutible.

La incógnita es si los documentos remitidos desde la consulta de Atención Primaria (datos e imágenes clínicas) permiten al dermatólogo llegar a un diagnóstico con la suficiente fiabilidad que posibilite, en casos seleccionados, realizar el manejo del paciente a distancia (teleconsulta) obviando la consulta de presencia25,26.

El contestar a esta pregunta no es tarea sencilla, pues exige comparar la teleconsulta con la consulta de presencia despejando varias incógnitas, entre las que destacan cinco que se corresponden con las áreas fundamentales de investigación desarrolladas en TD: fiabilidad, validez, resultados, costes y satisfacción27,28. Estas áreas serán el objetivo de estudio de la segunda parte de esta revisión.

La principal ventaja de la teleconsulta es la accesibilidad, y no se discute el uso en grandes distancias e instituciones cerradas (prisiones, geriátricos, etc.). No obstante, se han esgrimido otras razones de carácter político-sanitario para justificar el uso de la teleconsulta en dermatología29,30. El gasto en la atención dermatológica en EE. UU. (año 1997) ascendió a 36,7 billones de dólares, incluyendo unos 33 millones de consultas externas al dermatólogo31. El envejecimiento poblacional impulsa progresivamente la demanda que está en claro aumento32,33. Es interesante que sólo el 40 % de los problemas cutáneos sean manejados por dermatólogos en EE. UU.31, siendo el porcentaje todavía menor en Europa34,35. Sin embargo, varios estudios han mostrado la mayor efectividad de los dermatólogos respecto a los médicos de Atención Primaria en el manejo de la enfermedad cutánea36–38, justificando para diversos autores el acceso directo a la consulta de dermatología sin el paso intermedio por medicina primaria39. La TM facilita el acceso de pacientes desde la consulta de Atención Primaria al dermatólogo40, incrementando por tanto la calidad asistencial.

Uno de los argumentos, ampliamente utilizados, en defensa de esta técnica es que en muchos hospitales el tiempo de espera para una consulta ordinaria de dermatología es demasiado largo (Reino Unido). Es importante, por ello, identificar a los pacientes que necesitan una consulta urgente41–43.

Sin embargo, antes de la aplicación rutinaria de esta tecnología es preciso testar de forma exhaustiva su fiabilidad, validez y coste-efectividad4. A pesar del considerable esfuerzo investigador desplegado hasta ahora, estos interrogantes están lejos de ser contestados19, especialmente porque los trabajos publicados hasta la fecha adolecen de importantes defectos metodológicos19,28. Estos aspectos se abordarán de forma pormenorizada en la segunda parte de esta revisión.

En sus inicios la Medicina precisaba la co-localización de médicos-pacientes y de profesores-alumnos. La primera gran revolución científica la procuró Guttemberg en 1451 con la imprenta, permitiendo diseminar la información médica de forma masiva. A pesar de ello, los grandes centros médicos siempre se han situado en las aglomeraciones urbanas de más peso político44. Esto, lógicamente, condiciona la existencia de grandes diferencias en cuanto a las posibilidades de atención y formación médica de distintas áreas de población en virtud de su situación geográfica. Las revoluciones en el transporte permitieron paliar estas diferencias al romper las barreras de espacio acercando físicamente a médicos y pacientes. Inventos como la máquina de vapor en 1825, el automóvil en 1896 o el aeroplano en 1904 son ejemplos sucesivos. De igual manera, las mejoras en los sistemas de comunicaciones como el telégrafo en 1844 y el teléfono en 1876 ayudaron de forma importante a mejorar la comunicación entre pacientes y colegas. Actualmente las mejoras en estos ámbitos son patentes y exponenciales, entre ellas la capacidad de computación de datos, la fibra óptica e Internet45 (tabla 1).

Los primeros proyectos en TM se remontan a 1960, pero la investigación en este campo prácticamente se extinguió a finales de los 70 por el elevado precio de la tecnología. A finales de los 80 se produce una mejoría espectacular de la tecnología de los ordenadores, las comunicaciones y los equipos de foto y vídeo, lo que sumado a un abaratamiento progresivo de la misma produjo un notable incremento de los proyectos en TM3. El incremento ha sido exponencial, en agosto de 2007 una búsqueda en Medline encontraba 8.982 referencias relacionadas con la TM. Las especialidades médicas que lideran esta investigación son por número de estudios e implantación: radiología, anatomía patológica, dermatología, psiquiatría y cirugía46.

A finales de los años 60 se realizó el primer proyecto en TD, incluido dentro de un proyecto más amplio de TM, entre una policlínica del aeropuerto internacional de Logan en Boston y el Hospital General de Massachussets3. Poco después, en 1970, Murphy et al realizan un estudio en el que diferentes dermatólogos observando imágenes de lesiones cutáneas47, ya fuera en televisión en blanco y negro como en diapositivas en color, alcanzaban un grado de acuerdo entre ellos del 85 %, significativamente mejor que si las diapositivas las veían médicos generales, en cuyo caso se producía una concordancia diagnóstica del 33 %. Estudios posteriores demostraron que los dermatólogos evaluaban mejor las imágenes de problemas de piel (tanto en sistemas de videoconferencia [VC] como en TD asíncrona [TDA]) para el diagnóstico y tratamiento que los médicos generales viendo al paciente directamente en la consulta42. Se concluyó que la tecnología de las comunicaciones era muy eficaz, pero excesivamente cara como para aplicarla a los cuidados de la salud. Hubo que esperar a la revolución tecnológica de los años 80 y principios de los 90, cuando el coste disminuyó hasta un rango aceptable para su uso en el ámbito clínico. Los programas de TM llegaron a su apogeo en los años 90, llevando la Dermatología a menudo el liderazgo dentro de los servicios de teleconsulta4,19.

En Europa, el país que primero introdujo las técnicas de TD fue Noruega. En 1989, se establece un servicio de TD en tiempo real entre el Hospital Universitario de Tromsø y el centro de atención primaria de Kirkenes, a 800km de distancia (aproximadamente 12 horas en coche). En un primer estudio piloto publicado por estos centros se consiguió un 100 % de coincidencia diagnóstica entre la consulta cara a cara y la de TD. Ante estos resultados se incluyó el procedimiento como rutinario, y en el año 1993 se compró un aparato de fototerapia para recibir este tratamiento en Kirkenes, sin que los pacientes tuvieran que desplazarse a Tromsø48.

El incremento del interés por la TD se ha producido en el momento en que ha aumentado considerablemente la demanda de la sociedad por los servicios de dermatología. Finlandia también ha sido un país con peso específico en el desarrollo de la TD49. En el Reino Unido, se produjo un incremento aproximado del 50 % en los pacientes remitidos al dermatólogo, en la década de 1981 a 1991, originando un replanteamiento sobre la situación general de los dermatólogos en este país4,50. A nivel mundial han ido aumentando los programas de TD de manera paralela al desarrollo de las comunicaciones.

Desde su inicio a finales de los 60, la TD se mostraba moderadamente eficiente en el diagnóstico, alcanzando una fiabilidad entre 59-80 % en estudios posteriores51, la mayoría de ellos en la modalidad sincrónica de teleconsulta. A partir del año 2000 la mayoría de los estudios en TD se han realizado en la modalidad asíncrona por ser más baratos, fáciles de coordinar y con una fiabilidad similar a los síncronos19,52. La mejora en la eficiencia en TM se podría basar en la estandarización y maximización de la información recogida en la historia clínica, el uso de protocolos en la obtención y envío de imágenes clínicas y el almacenamiento de los datos clínicos en bases de datos centralizadas53.

En la actualidad, los países punteros en TM son países ricos y con baja densidad de población (Australia, Canadá,

Escandinavia, EE. UU.) o escasez de especialistas (Reino Unido). Es decir, factores geográficos o de política sanitaria justificarían el uso de la TM, pues son claras las ventajas de accesibilidad que aporta al eliminar barreras espaciales8. Sin embargo, el uso rutinario de la TM en países con tradición investigadora en TM y que reúnen estos requisitos como Noruega7 o Canadá54 no está alcanzando la popularidad esperada. Muchos proyectos se quedan en simples estudios piloto, y los escollos al desarrollo de los mismos pueden ser múltiples55–57. Problemas de remuneración y tiempo necesario para realizar las teleconsultas limitan el uso de la TM en Noruega7, aunque es destacable que la TD es la disciplina de mayor implantación y uso. En Australia58 encuentran limitaciones para el uso rutinario de la TD, entre ellas: menor fiabilidad y precisión de la TD frente a la consulta convencional, falta de interacción paciente-médico, remuneración, falta de formación a los participantes, falta de aceptación entre los usuarios potenciales, etc. En el Reino Unido recientemente se ha llamado la atención28,57 sobre las dificultades para la supervivencia de los proyectos en TD. El éxito de los mismos exige flexibilidad e importantes esfuerzos de adaptación por parte de los servicios de salud, profesionales y pacientes, en especial en lo relativo a la aparición de nuevos patrones y flujos de trabajo, que deben ser pensados y diseñados de forma específica59–61. Por tanto, aunque el desarrollo en esta área es espectacular aún quedan importantes cuestiones que dilucidar.

De un modo general, se puede definir la TM como el uso de la tecnología de las telecomunicaciones para ofrecer o gestionar información y servicios médicos62. Desde el punto de vista asistencial, la TM es la provisión de cuidados médicos y el intercambio de información sanitaria y médica realizada a distancia.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la TM como: «el suministro de servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a tecnologías de la información y de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnósticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y lesiones, así como para la formación permanente de los profesionales de atención de salud y en actividades de investigación y de evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven»17,51,63.

Las aplicaciones de la TM (tabla 2) son múltiples e incluyen desde el simple envío de informaciones de actualización a listas de distribución, a las búsquedas bibliográficas, pasando por teleconferencias para discutir casos clínicos en sesiones interdepartamentales o en congresos médicos, teleformación a médicos, educación médica para pacientes, monitorización de determinados pacientes en sus domicilios, hasta la teleconsulta en cualquiera de sus aspectos5,16,64. Las comunicaciones pueden incluir imágenes radiológicas, citológicas o de examen psíquico, un texto enviado por correo electrónico, una tabla de parámetros fisiológicos, voz o imágenes del médico o de los pacientes65.

Existen numerosas especialidades médicas que han incorporado sistemas de TM en sus actividades cotidianas. Entre ellas destacan aquéllas que utilizan un soporte de imagen, como la radiología, la anatomía patológica o la dermatología, aunque también se ha desarrollado en la asistencia a distancia en caso de urgencias o emergencias sanitarias, control de enfermos a domicilio, oftalmología, cirugía, psiquiatría, pediatría, oncología o cardiología66,67.

El cambio paradigmático ha venido de la mano de la telerradiología. Si bien hubo resistencias iniciales, actualmente se está produciendo la transición a los sistemas digitales en casi todos los hospitales. La revolución es total, las placas radiológicas desaparecen físicamente, el acceso es ahora posible on line por múltiples usuarios y de forma simultánea, las imágenes pueden ser manipuladas para mejorar su visualización, y permiten el teletrabajo de los especialistas68–70. La telepatología ha experimentado un gran impulso en los últimos años, las dificultades debidas al gran tamaño de los archivos de imagen generados al digitalizar preparaciones histológicas han sido superadas y el uso de sistemas de telepatología es una realidad con interesantes aplicaciones en el campo de la dermatopatología71–73. Estas transformaciones del método de trabajo repercuten tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario, promoviendo nuevos y prometedores cauces de comunicación entre diferentes niveles asistenciales16.

La TM incluye cuatro tipos básicos de servicios45,74:

• 1.

  Promover la igualdad de los ciudadanos en el acceso a los servicios médicos especializados.

• 2.

  Fomentar la cooperación entre niveles (Atención Primaria y especializada).

• 3.

  Disminuir los costes directos e indirectos de la asistencia sanitaria.

• 4.

  Estimular las habilidades de los médicos y otros profesionales de la salud por medio de la formación basada en las teleconsultas y las videoconferencias.

• 5.

  Intentar alcanzar el mismo nivel de cuidados clínicos a los pacientes que los que se dan con la tecnología convencional.

• 6.

  Reducir las listas de espera de determinadas especialidades médicas mediante la provisión de consultas a distancia en centros de salud.

• 7.

  Mejorar y agilizar las consultas entre diferentes unidades de atención especializada (superespecialidades y centros de excelencia tecnológica).

• 8.

  Incrementar la utilización de servicios de salud primarios y secundarios en el domicilio y poder aumentar la información sobre los cuidados de salud directamente desde el domicilio de los pacientes.

Existen varios países punteros en el uso de la TM, que desde hace años han desarrollado programas en este campo. Las razones para la implantación de esta tecnología han sido diversas, destacando5:

• 1.

  La dificultad de acceso al especialista debido a las grandes distancias: EE. UU., países nórdicos, Australia e islas del Pacífico Sur.

• 2.

  La carencia de especialistas suficientes en el país: Japón y Reino Unido.

• 3.

  La existencia de programas específicos de planificación de estrategias de desarrollo: EE. UU., Rusia, Reino Unido, Alemania y Francia.

Son múltiples los beneficios que las distintas aplicaciones de la TM pueden aportar a las instituciones sanitarias, a los pacientes y a los profesionales del sector (tabla 3). Razones de carácter ético aconsejan su aplicación, puesto que favorece la universalidad del acceso a la asistencia sanitaria fomentando la equidad, al llevar la atención a las áreas aisladas78. También facilita la concepción integral del paciente, apoyando el desarrollo de un nuevo modelo sanitario centrado en el paciente, al facilitar la integración entre niveles evitando duplicidades60.

Ese carácter integrador supone un aumento de la eficiencia del sistema mediante la optimización de los recursos asistenciales, la mejora de la gestión de la demanda, la reducción de las estancias hospitalarias y la disminución de las repeticiones de actos médicos y exploraciones, así como de los desplazamientos79.

Los beneficios en formación son indiscutibles, puesto que aumenta la accesibilidad de la información a todos los niveles asistenciales. Así, no solo provee apoyo científico y tecnológico a los profesionales facilitando su formación continua, sino que aumenta el conocimiento sanitario de la población y fomenta el autocuidado.

Se consideran indiscutibles las siguientes ventajas aportadas por la TM: la mejora del acceso a los servicios para las poblaciones distantes, la disminución de los costes de transferencias y desplazamientos de pacientes, de médicos y de otros profesionales, y la difusión y puesta al día de los conocimientos clínicos y administrativos45.

En el año 1993 se crea en Washington DC, EE. UU., la Asociación Americana de Telemedicina (ATA) (http://www.atmeda.org/), organización sin ánimo de lucro abierta a individuos, sociedades médicas, compañías y organizaciones con interés en promocionar el desarrollo de la TM a lo largo del mundo.

Los componentes necesarios para la interacción práctica en TM son medios de captura de información (PC convencional y cámaras de foto o vídeo), medios de transmisión (satélite, red telefónica, cable, etc.) y medios de representación de la información (generalmente la pantalla de un ordenador)80. El proceso de comunicación se puede hacer en tiempo real (TD en tiempo real [TDTR]) por VC, o mediante medios de almacenamiento (TDA) o Store-and-Forward3,65.

La TM puede ser practicada por cualquiera que tenga el conocimiento médico preciso y el equipo adecuado, algo que cada vez es más fácil y barato de conseguir45. La principal ventaja es la mejora en la accesibilidad: pacientes internados en residencias de ancianos30, encamados en sus domicilios, aquellos que se encuentren en barcos, en aviones, en campos de batalla, en la cima de una montaña o en la Antártida pueden tener acceso especializado cuando lo requieran.

Los sistemas de satélite permiten acceder a las más remotas localizaciones del planeta, mientras que las conexiones ADSL o DSL (Digital Subscriber Line) permiten transferencias directas más rápidas utilizando la propia red telefónica. Aunque la mayoría de los sistemas de TM utilizan la red telefónica, existen numerosas soluciones81 que emplean redes digitales dedicadas de ámbito global o local (LAN [local area network]), como redes RDSI (Red Digital de Servicios Integrados o ISDN [Integrated Services Digital Network]), líneas T1 o redes de telefonía móvil GSM (Global System for Mobile comunications)82, generalmente con transmisión de paquetes de datos en modo asíncrono (ATM [asynchronous transfer mode]) a través de vías de gran capacidad (banda ancha) basadas en cableado coaxial, fibra óptica, cadenas de transmisión por microondas, etc.

Actualmente es posible hacer servicios de TM rápida, sofisticada y automatizada empleando interfaces intuitivas y sistemas de manejo de información potentes52. Sin embargo, para conseguir un resultado satisfactorio, pueden ser suficientes sistemas muy simples11, accesibles a cualquier usuario con mínimos conocimientos de informática. Cualquier ordenador de sobremesa o portátil, con unos requerimientos de software y hardware nada sofisticados, son suficientes para realizar una tele-consulta con una calidad más que aceptable45.

Son múltiples los componentes o factores que pueden ser clave a la hora de poner en marcha un sistema de TM29, y todos ellos deben ser tenidos en cuenta (tabla 4). No es el objetivo de esta revisión hacer un análisis pormenorizado de los mismos, pero es preciso, al menos, enumerarlos para poder hacerse una idea de la complejidad de este tipo de sistemas que sobrepasa de forma evidente los aspectos puramente técnicos57.

La TD es la evaluación clínica de las lesiones cutáneas y la revisión de los datos de laboratorio por dermatólogos con técnicas de TM, permitiendo el diagnóstico y el tratamiento de pacientes a distancia. El objetivo fundamental es conseguir el acceso a la medicina cutánea especializada desde lugares remotos. Algunos autores han llegado a considerar la TD como una subespecialidad de la TM3,16,25. El término abarca consultas entre un paciente con una enfermedad de la piel (y/o el proveedor primario de cuidados de salud) y un dermatólogo con el fin de conseguir un diagnóstico y un consejo de éste. También puede cubrir la educación dermatológica para los profesionales de la salud y para los propios pacientes.