Telemedicina y teledermatología (I): concepto y aplicaciones

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De 20 años para acá se han producido cambios sustanciales en la manera en que los dermatólogos atendemos a los pacientes, accedemos al conocimiento médico, formamos a los médicos jóvenes o informamos a los ciudadanos. Este artículo pretende revisar de forma breve el impacto de la tecnología de la información sobre la Dermatología como especialidad médica.Introducción a la telemedicinaEl concepto de telemedicina (TM) no aparece claramente definido en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. De forma amplia podemos decir que telemedicina es medicina a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>, abarcando los sistemas de prestación de salud que combinan ordenador, tecnología de telecomunicaciones y equipamiento de vídeo/foto con personal médico experto en prestar atención a pacientes a distancia. Los objetivos básicos de la TM son aumentar la calidad de la atención y disminuir el coste facilitando el acceso a recursos médicos especializados a distancia. La TM permite procurar cuidados médicos, así como transmitir información médica a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. En los últimos años la TM ha mostrado un crecimiento continuado paralelo al desarrollo de la informática y las tecnologías de las comunicaciones, que se están abaratando de forma progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.La teledermatología (TD) consiste en la evaluación clínica de lesiones cutáneas y la revisión de datos de laboratorio por dermatólogos con técnicas de TM, permitiendo el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes a distancia. El objetivo fundamental es conseguir acceso a la medicina cutánea especializada desde lugares remotos. Un objetivo secundario sería aumentar la eficiencia diagnóstica disminuyendo el número de visitas al hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,4</a>.Como en otras especialidades, la TM aplicada a la Dermatología ha encontrado resistencia entre los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>; sin embargo, son más las voces que reclaman una implicación activa de pacientes y médicos para adaptar las nuevas tecnologías a la medicina aprovechando las potenciales, pero evidentes, ventajas que ofrece su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.Es indiscutible el uso práctico de la TM para la atención de pacientes salvando barreras geográficas o político-sociales (prisiones, conflictos bélicos, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. No parece estar justificado el uso habitual de la teleconsulta en países con buenas comunicaciones como España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,9</a>, ya que los estudios de costes apuntan a que la TD no sería coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>, excepto desde una perspectiva social y a partir de un número determinado de kilómetros. Sin embargo, hay cierta evidencia de que los sistemas de bajo coste tipo almacenamiento podrían reducir las listas de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a> y funcionar como sistemas de cribado, especialmente en patología tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. Es una realidad que la población usa cada vez más Internet para obtener consejo en sanidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065">13–16</a>, que la tecnología es cada vez más asequible y potente, y que la asistencia sanitaria no es ajena a ese influjo tecnológico. Además, la TM no es sólo teleconsulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>, hay aplicaciones que son una realidad cotidiana como la consulta de bases de datos on line tipo PubMed, o la propia historia clínica electrónica que ya se considera el estándar de trabajo habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16,17</a> y va a suponer en un futuro inmediato la total interconexión de sistemas de información médica. Esta realidad es indiscutible, no así el futuro de la teleconsulta, cuyo papel está lejos de ser aclarado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090">18–20</a>.El crecimiento del cuerpo de conocimiento en TM es exponencial. De apenas 60 artículos indexados en Medline en el año 1990 hemos pasado a cerca de 9.000 en la actualidad. En esta revisión se intentará dar una visión global, que no exhaustiva, de lo que es la TD, de su estado actual y las perspectivas de futuro. Dado lo extenso del tema se ha decidido dividirlo en dos partes, una primera relativa al concepto y a las aplicaciones de la TD, y una segunda que analiza los avances en investigación en este novedoso campo.¿Por qué teledermatología?Nadie duda, y son múltiples las referencias al respecto, que la Dermatología, por su carácter visual, es especialmente apta para la TM, a la que accede por la aparición de la foto digital. La irrupción de la fotografía en 1839 revolucionó las técnicas de representación gráfica (xilo y litografías) que desde mediados del s. XVI ilustraban los libros médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>. Sin embargo, hasta el final del s. XX el uso de la fotografía clínica quedaba limitado a fines docentes, publicaciones científicas o análisis de casos en sesiones clínicas. Doscientos años después se está produciendo una revolución similar mediada por la fotografía digital, con un incremento de la calidad, la facilidad de procesado, el almacenamiento, la recuperación y la visualización de archivos de imagen de gran tamaño. Ha cambiado la forma de atender a los pacientes, y no se concibe hoy una Dermatología de vanguardia sin el uso habitual de la foto digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>. Hemos pasado de un uso docente de la fotografía (ponencias, libros, comunicaciones, etc.) al uso clínico habitual como complemento de la exploración física. De la misma manera que no debemos obviar la descripción clínica de los hallazgos de la inspección, puesto que constituyen un valioso análisis de lo visualizado, tampoco podemos dejar de utilizar la foto clínica como una prueba complementaria más, puesto que con ello enriquecemos de forma notable la exploración clínica del paciente dermatológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>.Entre las aplicaciones de la historia clínica electrónica se encuentran los sistemas de remisión de pacientes desde la consulta de Atención Primaria a la consulta de atención especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>, incluyendo los procesos de priorización (selección) y citación de pacientes. El documento habitual de derivación tradicional en papel incluye el conjunto mínimo de datos (nombre del paciente, fecha de nacimiento, sexo, nombre del médico remitente, centro y fecha de remisión) y los datos clínicos que motivan la derivación (antecedentes personales, motivo de consulta, localización de las lesiones, síntomas asociados, tratamientos efectuados, etc.). El documento de derivación electrónico contiene estos mismos campos en formato digital. Las ventajas son innegables: legibilidad, obligatoriedad de ciertos campos (calidad mínima asegurada), ruptura de barreras témporo-espaciales (inmediatez), posibilidad de explotación estadística de los datos, asegurar la continuidad del cuidado mejorando la comunicación primaria-especializada, y en Dermatología la interesante posibilidad de llevar anexas imágenes clínicas en formato digital del proceso cutáneo que motiva la consulta. Estos documentos electrónicos son ya una herramienta cuyo uso es indiscutible.La incógnita es si los documentos remitidos desde la consulta de Atención Primaria (datos e imágenes clínicas) permiten al dermatólogo llegar a un diagnóstico con la suficiente fiabilidad que posibilite, en casos seleccionados, realizar el manejo del paciente a distancia (teleconsulta) obviando la consulta de presencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25,26</a>.El contestar a esta pregunta no es tarea sencilla, pues exige comparar la teleconsulta con la consulta de presencia despejando varias incógnitas, entre las que destacan cinco que se corresponden con las áreas fundamentales de investigación desarrolladas en TD: fiabilidad, validez, resultados, costes y satisfacción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135">27,28</a>. Estas áreas serán el objetivo de estudio de la segunda parte de esta revisión.La principal ventaja de la teleconsulta es la accesibilidad, y no se discute el uso en grandes distancias e instituciones cerradas (prisiones, geriátricos, etc.). No obstante, se han esgrimido otras razones de carácter político-sanitario para justificar el uso de la teleconsulta en dermatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145">29,30</a>. El gasto en la atención dermatológica en EE. UU. (año 1997) ascendió a 36,7 billones de dólares, incluyendo unos 33 millones de consultas externas al dermatólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>. El envejecimiento poblacional impulsa progresivamente la demanda que está en claro aumento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160">32,33</a>. Es interesante que sólo el 40 % de los problemas cutáneos sean manejados por dermatólogos en EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>, siendo el porcentaje todavía menor en Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170">34,35</a>. Sin embargo, varios estudios han mostrado la mayor efectividad de los dermatólogos respecto a los médicos de Atención Primaria en el manejo de la enfermedad cutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180">36–38</a>, justificando para diversos autores el acceso directo a la consulta de dermatología sin el paso intermedio por medicina primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>. La TM facilita el acceso de pacientes desde la consulta de Atención Primaria al dermatólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>, incrementando por tanto la calidad asistencial.Uno de los argumentos, ampliamente utilizados, en defensa de esta técnica es que en muchos hospitales el tiempo de espera para una consulta ordinaria de dermatología es demasiado largo (Reino Unido). Es importante, por ello, identificar a los pacientes que necesitan una consulta urgente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0205">41–43</a>.Sin embargo, antes de la aplicación rutinaria de esta tecnología es preciso testar de forma exhaustiva su fiabilidad, validez y coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. A pesar del considerable esfuerzo investigador desplegado hasta ahora, estos interrogantes están lejos de ser contestados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>, especialmente porque los trabajos publicados hasta la fecha adolecen de importantes defectos metodológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,28</a>. Estos aspectos se abordarán de forma pormenorizada en la segunda parte de esta revisión.Origen y desarrollo de la telemedicina y la teledermatologíaEn sus inicios la Medicina precisaba la co-localización de médicos-pacientes y de profesores-alumnos. La primera gran revolución científica la procuró Guttemberg en 1451 con la imprenta, permitiendo diseminar la información médica de forma masiva. A pesar de ello, los grandes centros médicos siempre se han situado en las aglomeraciones urbanas de más peso político<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>. Esto, lógicamente, condiciona la existencia de grandes diferencias en cuanto a las posibilidades de atención y formación médica de distintas áreas de población en virtud de su situación geográfica. Las revoluciones en el transporte permitieron paliar estas diferencias al romper las barreras de espacio acercando físicamente a médicos y pacientes. Inventos como la máquina de vapor en 1825, el automóvil en 1896 o el aeroplano en 1904 son ejemplos sucesivos. De igual manera, las mejoras en los sistemas de comunicaciones como el telégrafo en 1844 y el teléfono en 1876 ayudaron de forma importante a mejorar la comunicación entre pacientes y colegas. Actualmente las mejoras en estos ámbitos son patentes y exponenciales, entre ellas la capacidad de computación de datos, la fibra óptica e Internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Los primeros proyectos en TM se remontan a 1960, pero la investigación en este campo prácticamente se extinguió a finales de los 70 por el elevado precio de la tecnología. A finales de los 80 se produce una mejoría espectacular de la tecnología de los ordenadores, las comunicaciones y los equipos de foto y vídeo, lo que sumado a un abaratamiento progresivo de la misma produjo un notable incremento de los proyectos en TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. El incremento ha sido exponencial, en agosto de 2007 una búsqueda en Medline encontraba 8.982 referencias relacionadas con la TM. Las especialidades médicas que lideran esta investigación son por número de estudios e implantación: radiología, anatomía patológica, dermatología, psiquiatría y cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">46</a>.A finales de los años 60 se realizó el primer proyecto en TD, incluido dentro de un proyecto más amplio de TM, entre una policlínica del aeropuerto internacional de Logan en Boston y el Hospital General de Massachussets<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Poco después, en 1970, Murphy et al realizan un estudio en el que diferentes dermatólogos observando imágenes de lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235">47</a>, ya fuera en televisión en blanco y negro como en diapositivas en color, alcanzaban un grado de acuerdo entre ellos del 85 %, significativamente mejor que si las diapositivas las veían médicos generales, en cuyo caso se producía una concordancia diagnóstica del 33 %. Estudios posteriores demostraron que los dermatólogos evaluaban mejor las imágenes de problemas de piel (tanto en sistemas de videoconferencia [VC] como en TD asíncrona [TDA]) para el diagnóstico y tratamiento que los médicos generales viendo al paciente directamente en la consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>. Se concluyó que la tecnología de las comunicaciones era muy eficaz, pero excesivamente cara como para aplicarla a los cuidados de la salud. Hubo que esperar a la revolución tecnológica de los años 80 y principios de los 90, cuando el coste disminuyó hasta un rango aceptable para su uso en el ámbito clínico. Los programas de TM llegaron a su apogeo en los años 90, llevando la Dermatología a menudo el liderazgo dentro de los servicios de teleconsulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,19</a>.En Europa, el país que primero introdujo las técnicas de TD fue Noruega. En 1989, se establece un servicio de TD en tiempo real entre el Hospital Universitario de Tromsø y el centro de atención primaria de Kirkenes, a 800km de distancia (aproximadamente 12 horas en coche). En un primer estudio piloto publicado por estos centros se consiguió un 100 % de coincidencia diagnóstica entre la consulta cara a cara y la de TD. Ante estos resultados se incluyó el procedimiento como rutinario, y en el año 1993 se compró un aparato de fototerapia para recibir este tratamiento en Kirkenes, sin que los pacientes tuvieran que desplazarse a Tromsø<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">48</a>.El incremento del interés por la TD se ha producido en el momento en que ha aumentado considerablemente la demanda de la sociedad por los servicios de dermatología. Finlandia también ha sido un país con peso específico en el desarrollo de la TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245">49</a>. En el Reino Unido, se produjo un incremento aproximado del 50 % en los pacientes remitidos al dermatólogo, en la década de 1981 a 1991, originando un replanteamiento sobre la situación general de los dermatólogos en este país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,50</a>. A nivel mundial han ido aumentando los programas de TD de manera paralela al desarrollo de las comunicaciones.Desde su inicio a finales de los 60, la TD se mostraba moderadamente eficiente en el diagnóstico, alcanzando una fiabilidad entre 59-80 % en estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>, la mayoría de ellos en la modalidad sincrónica de teleconsulta. A partir del año 2000 la mayoría de los estudios en TD se han realizado en la modalidad asíncrona por ser más baratos, fáciles de coordinar y con una fiabilidad similar a los síncronos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,52</a>. La mejora en la eficiencia en TM se podría basar en la estandarización y maximización de la información recogida en la historia clínica, el uso de protocolos en la obtención y envío de imágenes clínicas y el almacenamiento de los datos clínicos en bases de datos centralizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265">53</a>.En la actualidad, los países punteros en TM son países ricos y con baja densidad de población (Australia, Canadá,Escandinavia, EE. UU.) o escasez de especialistas (Reino Unido). Es decir, factores geográficos o de política sanitaria justificarían el uso de la TM, pues son claras las ventajas de accesibilidad que aporta al eliminar barreras espaciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Sin embargo, el uso rutinario de la TM en países con tradición investigadora en TM y que reúnen estos requisitos como Noruega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a> o Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270">54</a> no está alcanzando la popularidad esperada. Muchos proyectos se quedan en simples estudios piloto, y los escollos al desarrollo de los mismos pueden ser múltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0275">55–57</a>. Problemas de remuneración y tiempo necesario para realizar las teleconsultas limitan el uso de la TM en Noruega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>, aunque es destacable que la TD es la disciplina de mayor implantación y uso. En Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290">58</a> encuentran limitaciones para el uso rutinario de la TD, entre ellas: menor fiabilidad y precisión de la TD frente a la consulta convencional, falta de interacción paciente-médico, remuneración, falta de formación a los participantes, falta de aceptación entre los usuarios potenciales, etc. En el Reino Unido recientemente se ha llamado la atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140">28,57</a> sobre las dificultades para la supervivencia de los proyectos en TD. El éxito de los mismos exige flexibilidad e importantes esfuerzos de adaptación por parte de los servicios de salud, profesionales y pacientes, en especial en lo relativo a la aparición de nuevos patrones y flujos de trabajo, que deben ser pensados y diseñados de forma específica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0295">59–61</a>. Por tanto, aunque el desarrollo en esta área es espectacular aún quedan importantes cuestiones que dilucidar.Aplicaciones de la telemedicinaDe un modo general, se puede definir la TM como el uso de la tecnología de las telecomunicaciones para ofrecer o gestionar información y servicios médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310">62</a>. Desde el punto de vista asistencial, la TM es la provisión de cuidados médicos y el intercambio de información sanitaria y médica realizada a distancia.La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la TM como: «el suministro de servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a tecnologías de la información y de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnósticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y lesiones, así como para la formación permanente de los profesionales de atención de salud y en actividades de investigación y de evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085">17,51,63</a>.Las aplicaciones de la TM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>) son múltiples e incluyen desde el simple envío de informaciones de actualización a listas de distribución, a las búsquedas bibliográficas, pasando por teleconferencias para discutir casos clínicos en sesiones interdepartamentales o en congresos médicos, teleformación a médicos, educación médica para pacientes, monitorización de determinados pacientes en sus domicilios, hasta la teleconsulta en cualquiera de sus aspectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,16,64</a>. Las comunicaciones pueden incluir imágenes radiológicas, citológicas o de examen psíquico, un texto enviado por correo electrónico, una tabla de parámetros fisiológicos, voz o imágenes del médico o de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325">65</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Existen numerosas especialidades médicas que han incorporado sistemas de TM en sus actividades cotidianas. Entre ellas destacan aquéllas que utilizan un soporte de imagen, como la radiología, la anatomía patológica o la dermatología, aunque también se ha desarrollado en la asistencia a distancia en caso de urgencias o emergencias sanitarias, control de enfermos a domicilio, oftalmología, cirugía, psiquiatría, pediatría, oncología o cardiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0330">66,67</a>.El cambio paradigmático ha venido de la mano de la telerradiología. Si bien hubo resistencias iniciales, actualmente se está produciendo la transición a los sistemas digitales en casi todos los hospitales. La revolución es total, las placas radiológicas desaparecen físicamente, el acceso es ahora posible on line por múltiples usuarios y de forma simultánea, las imágenes pueden ser manipuladas para mejorar su visualización, y permiten el teletrabajo de los especialistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0340">68–70</a>. La telepatología ha experimentado un gran impulso en los últimos años, las dificultades debidas al gran tamaño de los archivos de imagen generados al digitalizar preparaciones histológicas han sido superadas y el uso de sistemas de telepatología es una realidad con interesantes aplicaciones en el campo de la dermatopatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0355">71–73</a>. Estas transformaciones del método de trabajo repercuten tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario, promoviendo nuevos y prometedores cauces de comunicación entre diferentes niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.La TM incluye cuatro tipos básicos de servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0225">45,74</a>:Asistencia remotaSe trata del uso de sistemas de telecomunicación para proporcionar asistencia médica a distancia. Comprende dos áreas de interés:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Consulta/diagnóstico: consultas remotas con participación de uno o varios facultativos para llegar a un diagnóstico compartido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.Monitorización/vigilancia: seguimiento a distancia de parámetros relacionados con un proceso asistencial (registro electrocardiográfico en cardiopatía isquémica o espirométrico en pacientes neumológicos, parámetros vitales en urgencias, etc.), o la propia evolución de pacientes crónicos o en seguimiento (control postquirúrgico en oncología cutánea).</li></ul>Prevención/cribaDetección precoz de procesos de especial impacto en la salud pública como pueden ser el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375">75</a> o la retinopatía diabética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0380">76</a>.Gestión de pacientes y administraciónAbarca todo lo que comprende la gestión de procesos en el entorno sanitario.Al paciente se le facilita la relación con el sistema sanitario (petición de consultas, pruebas analíticas, radiológicas, etc.).Al profesional le permite una mayor agilidad en el acceso e intercambio de información mejorando los tiempos de respuesta, constituyendo la denominada historia clínica electrónica (recepción de partes de interconsulta, resultados de las pruebas solicitadas, conocimiento de la situación del proceso asistencial, acceso a informes clínicos, etc.).Por último, la conexión interniveles permite la existencia de una historia clínica común para Atención Primaria y especializada, mejorando la información y evitando duplicidades.Información sanitariaInternet realmente contiene una cantidad ingente de conocimiento accesible para cualquiera de forma rápida. El problema es asegurar que la información sea veraz y basada en la evidencia, y disponer de sistemas que faciliten el cribado de la información que no cumple estos requisitos. Para ello es clave acceder a fuentes acreditadas como sociedades médicas, universidades, etc.Procura a la población información relacionada con la salud en general, bien con carácter meramente informativo para mantener un adecuado nivel de salud (nutrición, estilo de vida, fotoprotección, etc.) bien para informar sobre determinadas enfermedades (melanoma, psoriasis, eccema, etc.), como medida para prevenir enfermedades, o como apoyo para su autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16,77</a>.También facilita formación e información a distancia a los profesionales, poniendo a su disposición fuentes de conocimiento y niveles de evidencia como pilares de la formación continuada de los profesionales de la sanidad en general.La TM, por tanto, tiene como objetivo suministrar servicios de salud destinados a mantener el bienestar de la sociedad o mejorar su estado de salud general. Como servicio comprende no sólo una prestación asistencial a los pacientes, sino también facilitar los procesos administrativos y suministrar información sanitaria. De esta forma, los usuarios de un sistema de TM pueden ser tanto los profesionales sanitarios (personal médico, de enfermería, administrativos, etc.) como los pacientes y ciudadanos en general.Objetivos fundamentales de la telemedicina<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">1.Promover la igualdad de los ciudadanos en el acceso a los servicios médicos especializados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">2.Fomentar la cooperación entre niveles (Atención Primaria y especializada).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">3.Disminuir los costes directos e indirectos de la asistencia sanitaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">4.Estimular las habilidades de los médicos y otros profesionales de la salud por medio de la formación basada en las teleconsultas y las videoconferencias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">5.Intentar alcanzar el mismo nivel de cuidados clínicos a los pacientes que los que se dan con la tecnología convencional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">6.Reducir las listas de espera de determinadas especialidades médicas mediante la provisión de consultas a distancia en centros de salud.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">7.Mejorar y agilizar las consultas entre diferentes unidades de atención especializada (superespecialidades y centros de excelencia tecnológica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">8.Incrementar la utilización de servicios de salud primarios y secundarios en el domicilio y poder aumentar la información sobre los cuidados de salud directamente desde el domicilio de los pacientes.</li></ul>Existen varios países punteros en el uso de la TM, que desde hace años han desarrollado programas en este campo. Las razones para la implantación de esta tecnología han sido diversas, destacando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">1.La dificultad de acceso al especialista debido a las grandes distancias: EE. UU., países nórdicos, Australia e islas del Pacífico Sur.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060">2.La carencia de especialistas suficientes en el país: Japón y Reino Unido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065">3.La existencia de programas específicos de planificación de estrategias de desarrollo: EE. UU., Rusia, Reino Unido, Alemania y Francia.</li></ul>Beneficios de la telemedicinaSon múltiples los beneficios que las distintas aplicaciones de la TM pueden aportar a las instituciones sanitarias, a los pacientes y a los profesionales del sector (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>). Razones de carácter ético aconsejan su aplicación, puesto que favorece la universalidad del acceso a la asistencia sanitaria fomentando la equidad, al llevar la atención a las áreas aisladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390">78</a>. También facilita la concepción integral del paciente, apoyando el desarrollo de un nuevo modelo sanitario centrado en el paciente, al facilitar la integración entre niveles evitando duplicidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300">60</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Ese carácter integrador supone un aumento de la eficiencia del sistema mediante la optimización de los recursos asistenciales, la mejora de la gestión de la demanda, la reducción de las estancias hospitalarias y la disminución de las repeticiones de actos médicos y exploraciones, así como de los desplazamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0395">79</a>.Los beneficios en formación son indiscutibles, puesto que aumenta la accesibilidad de la información a todos los niveles asistenciales. Así, no solo provee apoyo científico y tecnológico a los profesionales facilitando su formación continua, sino que aumenta el conocimiento sanitario de la población y fomenta el autocuidado.Se consideran indiscutibles las siguientes ventajas aportadas por la TM: la mejora del acceso a los servicios para las poblaciones distantes, la disminución de los costes de transferencias y desplazamientos de pacientes, de médicos y de otros profesionales, y la difusión y puesta al día de los conocimientos clínicos y administrativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>.¿Cómo se realiza la telemedicina?En el año 1993 se crea en Washington DC, EE. UU., la Asociación Americana de Telemedicina (ATA) (<a href="http://www.atmeda.org/">http://www.atmeda.org/</a>), organización sin ánimo de lucro abierta a individuos, sociedades médicas, compañías y organizaciones con interés en promocionar el desarrollo de la TM a lo largo del mundo.Los componentes necesarios para la interacción práctica en TM son medios de captura de información (PC convencional y cámaras de foto o vídeo), medios de transmisión (satélite, red telefónica, cable, etc.) y medios de representación de la información (generalmente la pantalla de un ordenador)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0400">80</a>. El proceso de comunicación se puede hacer en tiempo real (TD en tiempo real [TDTR]) por VC, o mediante medios de almacenamiento (TDA) o Store-and-Forward<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,65</a>.La TM puede ser practicada por cualquiera que tenga el conocimiento médico preciso y el equipo adecuado, algo que cada vez es más fácil y barato de conseguir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>. La principal ventaja es la mejora en la accesibilidad: pacientes internados en residencias de ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>, encamados en sus domicilios, aquellos que se encuentren en barcos, en aviones, en campos de batalla, en la cima de una montaña o en la Antártida pueden tener acceso especializado cuando lo requieran.Los sistemas de satélite permiten acceder a las más remotas localizaciones del planeta, mientras que las conexiones ADSL o DSL (Digital Subscriber Line) permiten transferencias directas más rápidas utilizando la propia red telefónica. Aunque la mayoría de los sistemas de TM utilizan la red telefónica, existen numerosas soluciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0405">81</a> que emplean redes digitales dedicadas de ámbito global o local (LAN [local area network]), como redes RDSI (Red Digital de Servicios Integrados o ISDN [Integrated Services Digital Network]), líneas T1 o redes de telefonía móvil GSM (Global System for Mobile comunications)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0410">82</a>, generalmente con transmisión de paquetes de datos en modo asíncrono (ATM [asynchronous transfer mode]) a través de vías de gran capacidad (banda ancha) basadas en cableado coaxial, fibra óptica, cadenas de transmisión por microondas, etc.Actualmente es posible hacer servicios de TM rápida, sofisticada y automatizada empleando interfaces intuitivas y sistemas de manejo de información potentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260">52</a>. Sin embargo, para conseguir un resultado satisfactorio, pueden ser suficientes sistemas muy simples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>, accesibles a cualquier usuario con mínimos conocimientos de informática. Cualquier ordenador de sobremesa o portátil, con unos requerimientos de software y hardware nada sofisticados, son suficientes para realizar una tele-consulta con una calidad más que aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>.Componentes de la telemedicina de los que depende su éxitoSon múltiples los componentes o factores que pueden ser clave a la hora de poner en marcha un sistema de TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>, y todos ellos deben ser tenidos en cuenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>). No es el objetivo de esta revisión hacer un análisis pormenorizado de los mismos, pero es preciso, al menos, enumerarlos para poder hacerse una idea de la complejidad de este tipo de sistemas que sobrepasa de forma evidente los aspectos puramente técnicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285">57</a>.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>TeledermatologíaLa TD es la evaluación clínica de las lesiones cutáneas y la revisión de los datos de laboratorio por dermatólogos con técnicas de TM, permitiendo el diagnóstico y el tratamiento de pacientes a distancia. El objetivo fundamental es conseguir el acceso a la medicina cutánea especializada desde lugares remotos. Algunos autores han llegado a considerar la TD como una subespecialidad de la TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,16,25</a>. El término abarca consultas entre un paciente con una enfermedad de la piel (y/o el proveedor primario de cuidados de salud) y un dermatólogo con el fin de conseguir un diagnóstico y un consejo de éste. También puede cubrir la educación dermatológica para los profesionales de la salud y para los propios pacientes.Tipos de teledermatologíaLa investigación y utilización de un servicio de TD se realiza habitualmente por medio de equipos de teleconferencia en tiempo real (TDTR) o mediante sistemas informáticos de captura y almacenamiento (TDA) de imágenes que son enviadas posteriormente, sistema también llamado Store-and-Forward (S&F).Teledermatología en tiempo real o síncronaAl menos dos individuos se comunican de forma síncrona, es decir, hay una interacción en tiempo real. El concepto es aplicable tanto a un sistema de videoconferencia como a una simple llamada telefónica. El paciente que contacta con el dermatólogo puede estar solo, pero generalmente se acompaña del médico consultor de primaria, o bien de personal técnico auxiliar especializado en TM.Teledermatología en diferido Store-and-Forward (almacenamiento y envío) o asíncronaLa información previamente recogida se almacena y se remite al dermatólogo, de forma que éste contesta en un segundo tiempo. No hay posibilidad de interacción en tiempo real entre paciente y dermatólogo, por lo que la recolección de información está supeditada a una tercera persona (médico de Atención Primaria, enfermera o en muchos estudios asistentes de investigación). Puede utilizar el sistema del correo electrónico o bien un acceso web, lo que permite adjuntar un modelo de historia clínica, con unos ítem mínimos imprescindibles, junto a las imágenes digitales de las lesiones cutáneas del paciente. El procedimiento es asíncrono, ya que la teleconsulta (datos clínicos e imágenes) es creada, remitida, evaluada y respondida de forma totalmente independiente en el tiempo.Tipos híbridosSon sistemas de almacenamiento (TDA) a los que se añade una interacción en tiempo real. Esta puede ser una comunicación con audio bidireccional (como en el Picasso still phone)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a> o videoconferencia mediante web-cam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,83</a>. También es un sistema híbrido el utilizado en el proyecto suizo DERMANET, en el que se transmiten en modalidad diferida fotos clínicas, histológicas o dermoscópicas, para posteriormente discutir entre los médicos de la red de TD los diferentes casos en un sistema de videoconferencia multilateral en tiempo real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085">17,84</a>.Cada sistema tiene sus ventajas y desventajas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0025">tablas 5-7</a>); la mayoría de los dermatólogos, sin embargo, se inclinan por la TDA debido a que es más sencilla de coordinar, consumiendo menos tiempo y también menos recursos económicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0425">85</a>. La mayor ventaja de la videoconferencia es que se parece más a una consulta tradicional cara a cara, y permite la interacción entre el dermatólogo, el médico general y el paciente, lo que la hace habitualmente más fiable para el diagnóstico y el manejo. Por el contrario, las desventajas son que tiene mayor coste, mayores requerimientos en ancho de banda y, lo más importante, requiere una coordinación temporal entre los diversos participantes, incrementando de forma notoria las necesidades de tiempo en su realización. Por otra parte, la consulta TDA es menos costosa, requiere menor ancho de banda y material técnico cada vez más asequible (cámaras fotográficas digitales). La TDA no requiere la coordinación de médico y paciente, ahorrando tiempo, algo muy valorado por cualquiera, pero especialmente por pacientes, profesionales y gestores. La TDA ha evolucionado paralelamente a los avances de la imagen digital y del acceso a Internet, cuyo rápido crecimiento ha permitido la cada vez más rápida y eficiente transmisión de información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>.<elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia>Aplicaciones de la teledermatologíaLa TD es un sistema de comunicación interpersonal entre dermatólogos de diferentes localizaciones (centros de especialidades con hospital, interhospitales de la misma o distintas comunidades o incluso entre diferentes países), entre un dermatólogo y otros médicos (de primaria o especializada), y entre el dermatólogo y los propios pacientes.Con la TD se pueden desempeñar funciones asistenciales y docentes. Como ya se ha comentado, la Dermatología es una especialidad que fundamenta su esencia diagnóstica en la observación de determinadas lesiones y, en caso necesario, de su microscopia. Normalmente, este acto diagnóstico se realiza en forma de consulta clásica, convencional o de presencia (CP) y que en la literatura internacional se conoce como FTF (face-to-face), con la presencia simultánea del dermatólogo y el paciente, realizando la historia clínica y la exploración en la misma visita. Se pueden utilizar diferentes tipos de documentación iconográfica, como fotografías, diapositivas, etc., para realizar consultas con otros colegas en sesiones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.TeleconsultaExisten diferentes formas de realizarla según quién participe, el propio paciente, personal de enfermería, técnicos especializados, médico de Atención Primaria o todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0430">86</a>. Puede ser útil la consulta entre personal de enfermería y dermatólogos en geriátricos, pero la teleconsulta más habitual es entre el médico de Atención Primaria y el dermatólogo. El contar con personal paramédico especializado en TM que se encargue de la foto clínica y del uso del software puede descargar de trabajo al médico de Atención Primaria en el Centro de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>. Puede hacerse teleconsulta entre dermatólogos, ya sea por el carácter de superespecialista de uno de ellos o buscando segundas opiniones, que para algunos autores serían el futuro estándar oro en diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0435">87</a>. Frecuentemente en este caso se adjuntan imágenes histológicas (preparaciones virtuales) y dermatoscópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0440">88</a>. La teleconsulta de paciente a dermatólogo, si bien ha sido testada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090">18,89</a>, no se recomienda de rutina por problemas legales y organizativos.El objetivo de la teleconsulta es siempre complementar, nunca sustituir a la consulta presencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450">90</a>. Se utiliza sobre todo para funciones de cribado y priorización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120">24,91</a>, pero también para la evaluación pre y post quirúrgica en el cáncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,92</a>, o solicitar la opinión de un experto en dermatoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0465">93</a>.Función docenteLa TD se puede utilizar perfectamente como medio de impartir una clase a estudiantes de medicina, diferentes cursos de postgrado o de formación continuada para dermatólogos y médicos de Atención Primaria. Al igual que la teleconsulta, se puede realizar tanto en tiempo real, posibilitando la participación interactiva de los alumnos, como en diferido. La presentación en tiempo real e interactiva es, con diferencia, la que más motivación consigue para los alumnos y, al mismo tiempo, la que cumple mejor con los estándares metodológicos docentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.De especial interés son las web para estudiantes de medicina como dermatoweb.net, para la formación médica continuada como la austriaca <a href="http://www.telederm.org">www.telederm.org</a> o la suiza dermanet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0470">94,95</a>, los atlas on line con miles de fotos clínicas (DOIA-<a href="http://www.dermis.netodermatlas.org">www.dermis.netodermatlas.org</a>) o los programas de e-learning como cyberderm-doit (<a href="http://www.cyberderm.net">http://www.cyberderm.net</a>) o dermconsult.com. Novedosas tecnologías como la realidad virtual pueden facilitar la enseñanza de técnicas quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0480">96</a> o la complejidad de estructuras anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0485">97</a>.Existen aplicaciones de la TD que se pueden incluir tanto dentro de la función asistencial como de la docente, este es el caso de la presentación de casos clínicos. En estos casos se puede realizar tal presentación dentro de un congreso médico para su discusión (situación cada vez más frecuente), como parte de un programa formativo establecido al efecto, o simplemente como planteamiento entre dermatólogos con la finalidad de aclarar un diagnóstico o discutirlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.Ventajas e inconvenientes de la teledermatologíaComo técnica novedosa que es, la TD cuenta con partidarios y detractores. Y como ocurre de forma habitual, las posturas intermedias, más ecuánimes, permiten hacer una valoración más exacta y facilitan la comprensión de esta novedosa tecnología. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0040">tabla 8</a> se resumen los aspectos básicos de esta controversia.<elsevierMultimedia ident="t0040"></elsevierMultimedia>Componentes esenciales de la teledermatología clínicaLa práctica de la dermatología convencional exige una historia clínica cuidadosa y una inspección adecuada que pueden ser suplidas mediante la TM si la historia y las imágenes contienen los datos precisos para el diagnóstico y el manejo del paciente.Características de la historiaRequiere los datos demográficos, tiempo de evolución, sintomatología, factores relevantes o agravantes, localización o distribución de las lesiones, sospecha diagnóstica y tratamientos previos. La información médica general debería incluir datos de antecedentes personales del paciente, medicación a la que está sometido y alergias, así como historia familiar de relevancia. El dermatólogo deberá solicitar ampliación de la información si lo considera importante.Los sistemas TDA, menos flexibles, precisan que la información remitida figure en una plantilla estandarizada. La información será almacenada para poder ser recuperada posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0490">98,99</a>.Aspectos técnicosLa base para el diagnóstico es la calidad de las imágenes. Esta determina la definición de la misma, la exactitud del color, la precisión del encuadre y el proceso de transmisión. La técnica ya permite la transmisión de imágenes con una precisión similar a la obtenida con diapositivas, lo que permite el diagnóstico en un elevado porcentaje de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Ya en estudios iniciales Perednia et al utilizaban diapositivas convencionales de lesiones dermatológicas e imágenes digitalizadas en diferentes resoluciones, encontrando una buena correlación estadística con las imágenes de 574×489 píxeles y 24 bit de color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0500">100</a>. Posteriormente, en 1997, Bittorf encuentra que imágenes de 768×512 y 24 bit de color son percibidas igual que las de resoluciones superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0505">101</a>. La ventaja de la fotografía digital frente a la analógica viene dada por las múltiples posibilidades de manejo y acceso que ofrece.Con resolución de 1.024×744 píxeles, o incluso con 768×512 píxeles se consiguen buenas imágenes a una distancia correcta. Sin embargo, usando resoluciones más altas (1.280×1.024 píxeles) se pueden ampliar detalles en la pantalla sin sufrir pérdidas de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510">102</a>. Hon S. Pack considera como óptimas para una cámara de fotografía digital que va a ser utilizada en TD las siguientes especificaciones: resolución de 2.048×1.536 píxeles y 24 bits de profundidad de color (16,7 millones de colores o color real); zoom óptico con un aumento mínimo de al menos 3x (3 aumentos); flash intrínseco a través de la lente; sistema de macro (que permita un enfoque perfecto a 10-30cm de distancia) y opción de compresión en formato Joint Photographic Expert Group (JPEG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0515">103</a>. Existe una amplia variedad de cámaras en el mercado a bajo precio y que cumplen con estos requisitos. Las características mínimas de visionado de imágenes de calidad las consigue una cámara fotográfica digital media y una cámara de vídeo digital estándar.La resolución del sistema TDA es generalmente 3 veces mejor que la de la mayoría de los vídeos analógicos. Además, una VC en tiempo real requiere, al menos, 384kbps. Las conexiones de RDSI soportan 144kbps, mientras que las T1 pueden alcanzar 1.544kbps. Un sistema TDA necesita únicamente 56kbps, tolerable en la mayoría de las líneas telefónicas convencionales. El coste de una VC en tiempo real a través de una conexión de banda ancha es aproximadamente 6 veces mayor que el sistema de TDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0515">103</a>. Para un uso rutinario de la TDA se recomiendan líneas especialmente rápidas del tipo ADSL, cable o líneas dedicadas T1, T2, T3 o T4. Las líneas telefónicas convencionales pueden ser usadas en lugares donde las antes mencionadas no se encuentren disponibles.La ATA estableció un protocolo para la realización de fotografías en TDA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0045">tabla 9</a>), así como la necesidad de adjuntar datos relativos a la identificación del paciente y a la localización de las lesiones fotografiadas, con el fin de unificar la sistemática de transmisión de los datos.<elsevierMultimedia ident="t0045"></elsevierMultimedia>Características de la consultaEn cualquier tipo de teleconsulta es esencial garantizar la privacidad, la seguridad de los datos y la sencillez de manejo que asegure la reproducibilidad del proceso. Aunque puede ser suficiente una información sensata y el consentimiento oral, es recomendable que el paciente firme el consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>, en especial si la foto permite reconocer a la persona. Se debe intentar, en lo posible, que esto último no ocurra, pero no es siempre posible. La modalidad TDTR exige mantener unas mínimas condiciones de privacidad, comodidad, luminosidad y espacio físico adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Esto es menos necesario para las consultas de TDA, que sólo exigen una técnica fotográfica adecuada. Los protocolos de la TD deben ser cuidadosamente explicados al paciente, antes de realizar una sesión de vídeo, para facilitar la consulta. Al mismo tiempo, es precisa una cuidadosa formación del personal (médico de Atención Primaria, enfermera o técnico) ya que actúan como si fueran las propias manos y los oídos del dermatólogo. El personal implicado debe estar convenientemente entrenado, y no tiene por qué ser un médico; tanto el personal de enfermería como los trabajadores cualificados de la salud no médicos pueden ser los que realicen la consulta a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150">30,104</a>.En más de la mitad de los casos no se puede completar la consulta exclusivamente por TM. Es preciso, pues, que no se contemple la TM como única opción, sino que debe ser complementaria de las consultas convencionales de presencia. La necesidad de consulta presencial viene dada por dificultades en el diagnóstico (casos complejos, necesidad de palpación o dificultad de tomar imágenes) y la necesidad de pruebas complementarias o tratamientos que sólo se realizan en el hospital (crioterapia, toma de biopsia, cirugía, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115">23,90</a>.Aspectos organizativos y legalesLa organización del sistema de TD tiene la complejidad específica de todas las actividades que precisan coordinación interniveles. Exige cursos de formación de los profesionales implicados y, por supuesto, contar con la aceptación de todos ellos. Esto lleva asociada la necesidad de una inversión económica adecuada, y el contar con tiempo específico para todas estas actividades. A pesar de que esto es algo evidente, no son pocos los programas en TM que han terminado extinguiéndose por no cumplir con estos requisitos imprescindibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,23</a>.La seguridad en el acceso a los datos es otro de los problemas más importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. La criptografía en transmisión segura de datos electrónicos implica tres aspectos clave: confidencialidad, identificación-autentificación e integridad de los datos, como núcleo de la denominada security onion<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0525">105</a>. Para el cumplimiento de la legislación vigente sobre privacidad de datos sensibles, como son siempre los datos médicos, son puntos cruciales el uso de protocolos seguros (https), autentificaciones de usuarios y contraseñas, la trazabilidad de los accesos y la preferencia de intranets sobre redes abiertas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0530">106</a>. En cualquier caso, tanto la legislación americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0535">107</a> como la europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450">90</a> permiten compartir información médica entre colegas cuando el objetivo es la atención médica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. Cuando el objetivo es la formación médica o la enseñanza, es preciso el consentimiento explícito del paciente cuyas fotos o datos se van a utilizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Como tecnología emergente, el uso de las teleconsultas plantea aspectos legales pendientes de resolver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0540">108,109</a>. No se considera, sin embargo, que estos aspectos impidan la puesta en marcha de sistemas de TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550">110</a>. El debate central se centra en fijar de quién es la responsabilidad última de la consulta realizada a través de este sistema, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento suministrado al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0515">103</a>. La consulta realizada mediante TM no difiere del manejo«clásico», es un consejo clínico del especialista al médico consultante que sigue siendo el responsable asistencial del paciente, tanto en el establecimiento del diagnóstico como del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085">17,111</a>.Un problema común a la medicina pública y privada es la forma de facturación del servicio de TD. En la medicina privada se incluye en los sistemas de baremación, algo que ocurre desde el año 2000 en EE. UU. El seguro Medicare cubre las teleconsultas mediante VC en todas las áreas rurales del país, así como las consultas TDA con Hawai y Alaska<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16,31</a>. En la medicina pública los gestores deben cuantificar esta actividad, así como dotarla de un tiempo específico para su realización tanto por el médico de medicina primaria como por el dermatólogo. El no considerar este precepto básico supone la sobrecarga y el fracaso del sistema de TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Quizá el principal escollo en la medicina privada sea la cobertura de seguros por mala praxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>. Un último aspecto a tener en cuenta es si los médicos pueden ser obligados a realizar la TD como un acto médico más en su jornada laboral, o se pueden adscribir a ella de forma voluntaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. La mayoría de los centros optan por esta segunda opción, pues es la única forma de asegurar el buen funcionamiento del sistema.Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres97474" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84633" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres97475" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84634" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción a la telemedicina" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "¿Por qué teledermatología?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Origen y desarrollo de la telemedicina y la teledermatología" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Aplicaciones de la telemedicina" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Asistencia remota" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Prevención/criba" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Gestión de pacientes y administración" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Información sanitaria" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Objetivos fundamentales de la telemedicina" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Beneficios de la telemedicina" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "¿Cómo se realiza la telemedicina?" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Componentes de la telemedicina de los que depende su éxito" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Teledermatología" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Tipos de teledermatología" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Teledermatología en tiempo real o síncrona" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Teledermatología en diferido Store-and-Forward (almacenamiento y envío) o asíncrona" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "Tipos híbridos" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Aplicaciones de la teledermatología" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0095" "titulo" => "Teleconsulta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0100" "titulo" => "Función docente" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0105" "titulo" => "Ventajas e inconvenientes de la teledermatología" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0110" "titulo" => "Componentes esenciales de la teledermatología clínica" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0115" "titulo" => "Características de la historia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0120" "titulo" => "Aspectos técnicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0125" "titulo" => "Características de la consulta" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0130" "titulo" => "Aspectos organizativos y legales" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0135" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-03-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84633" "palabras" => array:5 [ 0 => "telemedicina" 1 => "teleconsulta" 2 => "teledermatología" 3 => "sistemas de almacenamiento" 4 => "sistemas en tiempo real" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec84634" "palabras" => array:5 [ 0 => "telemedicine" 1 => "remote consultation" 2 => "teledermatology" 3 => "store-and-forward systems" 4 => "real-time systems" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La telemedicina es el uso de la tecnología de las telecomunicaciones para proveer servicios e información médica. La forma de practicar la Medicina, y específicamente la Dermatología, está sufriendo enormes cambios debido al desarrollo de las tecnologías de la información. Este artículo revisa brevemente el origen, el desarrollo, las aplicaciones, los beneficios, las metodologías y los componentes de la telemedicina. De forma específica se analizan las aplicaciones en la teledermatología y sus tipos, prestando especial atención a los aspectos técnicos, organizativos y legales." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Telemedicine refers to the use of telecommunications technology to provide health care and medical information. The practice of medicine—and dermatology in particular—is undergoing a great upheaval due to advances in information technology. This article briefly reviews the origin, development, applications, benefits, methodology, and components of telemedicine. 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Soporte para asistencia médica a soldados desplazados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1950 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proyecto Nebraska. Monitorización médica de vídeo en circuito cerrado de TV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principios de 1950 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primera transmisión de imágenes radiológicas vía telefónica en Pensylvania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Años 50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proyecto de la NASA para el control de señales vitales de astronautas en misiones espaciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Programa STARPAHC de telemedicina para proyectos espaciales. Cuidados médicos a pacientes en lugares remotos. Transmisión por microondas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1968 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Programa Telediagnosis entre un hospital y un aeropuerto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Introducción del término telemedicine \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transmisión interactiva de vídeo. Consultas psiquiátricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Años 70-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proyecto de telemedicina vía satélite Hermes (EE. UU.-Canadá) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transmisión de videoconferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de interés por proyectos de telemedicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste elevado de las transmisiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1990 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso a red de comunicación Internet, basada en ARPANET del Departamento de Defensa americano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1993 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desarrollo de protocolos (http, ftp) y herramientas de transmisión de imágenes (MOSAIC) por Internet, y desarrollo de la World-Wide-Web \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Finales de los 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renacimiento de la telemedicina. Preocupación por el acceso de áreas rurales a unidades médicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hoy \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revolución de las comunicaciones (Internet, telefonía móvil) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avances en digitalización de imágenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso a Internet de 195 millones de personas. Sesenta millones de personas acceden a información sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El 78 % de los médicos del mundo con acceso a Internet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento significativo del número de proyectos de telemedicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183071.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Antecedentes de la telemedicina actual" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Modificada de García Vega FJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telediagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intercambio de información, ya sea texto o imágenes, entre médicos, con o sin participación del paciente, con el fin de establecer un diagnóstico y/o un tratamiento (teledermatología, telerradiología, telecardiología, teleoftalmología, telepatología, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teleasistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se realiza el control de determinados parámetros físicos o bioquímicos para el seguimiento domiciliario de enfermos crónicos (dializados, cardiorrespiratorios, terminales, etc.), en hogares de ancianos, residencias geriátricas, centros penitenciarios, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teleinterconsulta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contacto vía correo electrónico entre médicos para solicitar la valoración de una patología determinada de pacientes concretos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgencias sanitarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Este novedoso campo de la telemedicina se puede extender desde los núcleos urbanos o rurales, en donde trabajan los servicios de emergencias médicas, hasta los servicios de asistencia sanitaria remota a embarcaciones, áreas apartadas, desastres naturales, conflictos bélicos, países en vías de desarrollo, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telegestión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilización de las comunicaciones para cuestiones exclusivamente administrativas (por ejemplo, telecita) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teleformación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los diferentes profesionales reciben información de actualizaciones o resultados de estudios, o a través de la creación de contenidos multimedia, difundidos en Internet o redes de Intranet, sin necesidad de tener que asistir a congresos o cursos presenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consulta virtual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se produce un asesoramiento médico al paciente a través de Internet. Probablemente sea el área que más va a crecer en los próximos años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Portal sanitario en Internet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede aglutinar diferentes aplicaciones, desde las meramente informativas (estáticas) o con una interacción completa, y tanto en aspectos clínicos como educativos. También pueden ser páginas abiertas o cerradas a un grupo de usuarios específico (médicos, socios autorizados, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183073.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferentes aplicaciones de las nuevas tecnologías de la comunicación en Medicina" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Tomada de Ministerio de Sanidad y Consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315">63</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beneficiarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beneficios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los ciudadanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejor calidad asistencial, bien por tener acceso de forma sencilla y rápida a los especialistas o bien por la posibilidad de que los facultativos dispongan de mayor cantidad de información acerca del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes evitarán gastos, pérdida de tiempo y la inconveniencia de viajar, en ocasiones, largas distancias, para consultas adicionales cuando se requiere contar con la opinión de un especialista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los profesionales sanitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disponer de amplia información sobre temas de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posibilidad de recabar una segunda opinión para la realización de diagnósticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejora de la coordinación clínica y terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apoyo a los médicos que ejercen su labor en zonas aisladas. Mejora de las comunicaciones entre profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unificación de la historia clínica a todos los niveles asistenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posibilidad de uso de herramientas informáticas en la historia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posibilidades de investigación y docencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La organización sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Favorece la equidad y universalidad del servicio sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejora la continuidad asistencial. Comunicación interprofesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permite el suministro de asistencia sanitaria de calidad en las zonas remotas del país. Mejora la calidad de la atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Facilita una menor duración de la estancia en el hospital, lo que se traduce en una mejor utilización de los recursos y una mayor rapidez en la incorporación del paciente a su medio habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reduce las necesidades de desplazamientos y el transporte que deben ser asumidos por el sistema sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Facilita trámites burocráticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183068.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Beneficios hipotéticos que aporta la telemedicina en los procesos asistenciales (Plan de Telemedicina del INSALUD. Madrid 2000)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Tomada de Romero G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ámbito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I. Atención Primaria</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flujo de trabajo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adquisición de imágenes fotográficas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patrones de referencia a medicina especializada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II. Atención especializada</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de las imágenes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Certeza en el diagnóstico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III. Pacientes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fotografiabilidad de las lesiones</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Privacidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="1" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV. Tecnología</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factibilidad de los sistemas de almacenamiento o de tiempo real</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adquisición de imágenes Facilidad de uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Facilidad de uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Portabilidad del sistema de foto o vídeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Costes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transmisión de datos y seguridad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recuperación y visualización</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Archivo de datos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V. Sistemas de salud</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de la atención</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Justificación económica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Legalidad Malapraxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malapraxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Licitación</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183065.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Componentes y factores de la telemedicina de los que depende su éxito" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Eedy DJ, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> y Ribera M, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Videoconferencia on line \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferida (teledermatología asíncrona) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En tiempo real \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posibilidad de ajustes, retoques o nuevas imágenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No, precisa de nuevos envíos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estandarizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tomada por el especialista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tomada por el médico de Atención Primaria o personal de enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retardada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más resolutiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menos resolutiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste económico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisa banda ancha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Banda ancha opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor requerimiento de tiempo de los facultativos y pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor requerimiento de tiempo de los facultativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posiblemente adecuada pero justa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexibilidad en tiempo y espacio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad educacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183067.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferencias entre teledermatología on line (teledermatología en tiempo real) y almacenamiento (teledermatología asíncrona)" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MAP: médico de Atención Primaria.Fuente: Romero G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barato y efectivo para diagnóstico y manejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No permite obtener información directa de pacientes y MAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Validez y fiabilidad adecuadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor poder educacional para el MAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficaz en cribado y selección de pacientes que precisan o no asistir al hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deshumanización del acto médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gran número de imágenes pueden ser revisadas de forma rápida por el dermatólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aburrido y repetitivo para el especialista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permite acortar el tiempo de espera para la evaluación inicial de los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si la imagen no es adecuada hay que repetir la consulta demorando la atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183070.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pros y contras de los sistemas de almacenamiento (teledermatología asíncrona)" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "t0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MAP: médico de Atención Primaria; TDA: teledermatología asíncrona.Tomada de Romero G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consulta interactiva de tres vías entre dermatólogo, MAP y paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Problemas de coordinación y planificación horaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia en el diagnóstico y manejo superior a la TDA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los fallos tecnológicos redundan en un sustancial gasto de tiempo y dinero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información clínica más exhaustiva y de mayor calidad que la TDA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor calidad de las imágenes en relación con la TDA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor educacional para el MAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo consumido similar a la consulta convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste-efectiva para grandes distancias y/o cuando el personal de enfermería (y no el MAP) asiste al paciente en la teleconsulta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No coste-efectiva en distancias cortas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183066.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pros y contras de los sistemas en tiempo real o videoconferencia" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "t0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MAP: médico de Atención Primaria.Modificada de García Vega FJ, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En contra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento de la equidad al proveer de servicio especializado a áreas remotas, con acceso a todos los ciudadanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debería ser sólo una faceta del servicio de dermatología, y no una solución fácil para las deficiencias del sistema de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posibilidad de elección de centro o especialista soslayando las dificultades impuestas por las distancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistencia profesional a los cambios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las imágenes son tan buenas como en la consulta tradicional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tendencia a centrarse en la presentación de la lesión en vez de en el paciente en su totalidad. Deterioro de la medicina preventiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Planes de manejo similares a los de las consultas convencionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más de la mitad de los pacientes requerirán una consulta convencional posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta aceptabilidad general por los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Algunos pacientes prefieren ver al dermatólogo directamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuye el gasto de los pacientes (por ejemplo: viajes y tiempo de trabajo perdido) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento del gasto de los sistemas de salud en adquisición y mantenimiento de medios tecnológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evita gastos y morbilidad asociada al diagnóstico y tratamiento erróneo prescrito por el MAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor seguridad al hacer los diagnósticos y mayor número de diagnósticos erróneos en atención especializada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ahorra tiempo al especialista cuando tiene que desplazarse a otras áreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sobrecarga de los médicos de Atención Primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede realizarse en menos tiempo que las listas de espera de consulta clásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desmotivación del especialista (instrumento al servicio de Atención Primaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento del interés del MAP por la dermatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deshumanización de la atención especializada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Instrumento de mejora de la formación continuada del médico de Atención Primaria y del especialista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Problemas de seguridad, privacidad y responsabilidad legal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejora la calidad asistencial frente a la asistencia por médicos no dermatólogos. Incremento de puestos de trabajo para teledermatólogos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución potencial del número de puestos de trabajo de especialistas en la consulta convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejor aprovechamiento de los recursos sanitarios del sistema de salud. Evita duplicidad y triplicidad de consultas entre Atención Primaria y atención especializada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución progresiva del precio de los equipos, que se acompaña de una mejora de la calidad y potencialidad de los mismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183069.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ventajas y desventajas de la teledermatología" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "t0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para una erupción generalizada: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Imágenes de la parte anterior y posterior del cuerpo para distribuir la información \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Distancia normal de examen de las lesiones típicas (de 22,86 a 30,48cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Para lesiones muy concretas, utilizar un acercamiento extremo con el objetivo macro a no menos de 10,16cm de distancia de la superficie de la lesión (identificar siempre la zona del cuerpo que se examina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para lesiones individuales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Distancia normal de fotografía (de 22,86 a 30,48cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Utilizar el macro para lesiones muy concretas, aproximadamente a 10,16cm de distancia de la superficie de la lesión (identificando la parte del cuerpo que se fotografía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendaciones generales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Utilizar siempre una referencia en centímetros, presente en la fotografía, para saber el tamaño de la lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Siempre que sea posible, utilizar de fondo una cortina azul o gris \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Aunque exista una buena luz ambiental, utilizar el flash \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183072.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de la Asociación Americana de Telemedicina para realizar las fotografías de teledermatología" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:111 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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REVISIÓN

Telemedicina y teledermatología (I): concepto y aplicaciones

Telemedicine and teledermatology (I): concepts and applications

G. Romero

Autor para correspondencia

gromeroa@meditex.es

Correspondencia: Guillermo Romero Aguilera. Unidad de Dermatología. Hospital General de Ciudad Real. Avda. Tomelloso, s/n. 13005 Ciudad Real. España.

, J.A. Garrido, M. García-Arpa

Unidad de Dermatología. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. España

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no aparece claramente definido en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; De forma amplia podemos decir que telemedicina es medicina a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; abarcando los sistemas de prestaci&#243;n de salud que combinan ordenador&#44; tecnolog&#237;a de telecomunicaciones y equipamiento de v&#237;deo&#47;foto con personal m&#233;dico experto en prestar atenci&#243;n a pacientes a distancia&#46; Los objetivos b&#225;sicos de la TM son aumentar la calidad de la atenci&#243;n y disminuir el coste facilitando el acceso a recursos m&#233;dicos especializados a distancia&#46; La TM permite procurar cuidados m&#233;dicos&#44; as&#237; como transmitir informaci&#243;n m&#233;dica a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os la TM ha mostrado un crecimiento continuado paralelo al desarrollo de la inform&#225;tica y las tecnolog&#237;as de las comunicaciones&#44; que se est&#225;n abaratando de forma progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teledermatolog&#237;a &#40;TD&#41; consiste en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de lesiones cut&#225;neas y la revisi&#243;n de datos de laboratorio por dermat&#243;logos con t&#233;cnicas de TM&#44; permitiendo el diagn&#243;stico y el tratamiento de los pacientes a distancia&#46; El objetivo fundamental es conseguir acceso a la medicina cut&#225;nea especializada desde lugares remotos&#46; Un objetivo secundario ser&#237;a aumentar la eficiencia diagn&#243;stica disminuyendo el n&#250;mero de visitas al hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en otras especialidades&#44; la TM aplicada a la Dermatolog&#237;a ha encontrado resistencia entre los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; sin embargo&#44; son m&#225;s las voces que reclaman una implicaci&#243;n activa de pacientes y m&#233;dicos para adaptar las nuevas tecnolog&#237;as a la medicina aprovechando las potenciales&#44; pero evidentes&#44; ventajas que ofrece su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es indiscutible el uso pr&#225;ctico de la TM para la atenci&#243;n de pacientes salvando barreras geogr&#225;ficas o pol&#237;tico-sociales &#40;prisiones&#44; conflictos b&#233;licos&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No parece estar justificado el uso habitual de la teleconsulta en pa&#237;ses con buenas comunicaciones como Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; ya que los estudios de costes apuntan a que la TD no ser&#237;a coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; excepto desde una perspectiva social y a partir de un n&#250;mero determinado de kil&#243;metros&#46; Sin embargo&#44; hay cierta evidencia de que los sistemas de bajo coste tipo almacenamiento podr&#237;an reducir las listas de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y funcionar como sistemas de cribado&#44; especialmente en patolog&#237;a tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Es una realidad que la poblaci&#243;n usa cada vez m&#225;s Internet para obtener consejo en sanidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#44; que la tecnolog&#237;a es cada vez m&#225;s asequible y potente&#44; y que la asistencia sanitaria no es ajena a ese influjo tecnol&#243;gico&#46; Adem&#225;s&#44; la TM no es s&#243;lo teleconsulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; hay aplicaciones que son una realidad cotidiana como la consulta de bases de datos <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> tipo PubMed&#44; o la propia historia cl&#237;nica electr&#243;nica que ya se considera el est&#225;ndar de trabajo habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> y va a suponer en un futuro inmediato la total interconexi&#243;n de sistemas de informaci&#243;n m&#233;dica&#46; Esta realidad es indiscutible&#44; no as&#237; el futuro de la teleconsulta&#44; cuyo papel est&#225; lejos de ser aclarado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crecimiento del cuerpo de conocimiento en TM es exponencial&#46; De apenas 60 art&#237;culos indexados en Medline en el a&#241;o 1990 hemos pasado a cerca de 9&#46;000 en la actualidad&#46; En esta revisi&#243;n se intentar&#225; dar una visi&#243;n global&#44; que no exhaustiva&#44; de lo que es la TD&#44; de su estado actual y las perspectivas de futuro&#46; Dado lo extenso del tema se ha decidido dividirlo en dos partes&#44; una primera relativa al concepto y a las aplicaciones de la TD&#44; y una segunda que analiza los avances en investigaci&#243;n en este novedoso campo&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">&#191;Por qu&#233; teledermatolog&#237;a&#63;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nadie duda&#44; y son m&#250;ltiples las referencias al respecto&#44; que la Dermatolog&#237;a&#44; por su car&#225;cter visual&#44; es especialmente apta para la TM&#44; a la que accede por la aparici&#243;n de la foto digital&#46; La irrupci&#243;n de la fotograf&#237;a en 1839 revolucion&#243; las t&#233;cnicas de representaci&#243;n gr&#225;fica &#40;xilo y litograf&#237;as&#41; que desde mediados del s&#46; <span class="elsevierStyleBold">XVI</span> ilustraban los libros m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta el final del s&#46; <span class="elsevierStyleBold">XX</span> el uso de la fotograf&#237;a cl&#237;nica quedaba limitado a fines docentes&#44; publicaciones cient&#237;ficas o an&#225;lisis de casos en sesiones cl&#237;nicas&#46; Doscientos a&#241;os despu&#233;s se est&#225; produciendo una revoluci&#243;n similar mediada por la fotograf&#237;a digital&#44; con un incremento de la calidad&#44; la facilidad de procesado&#44; el almacenamiento&#44; la recuperaci&#243;n y la visualizaci&#243;n de archivos de imagen de gran tama&#241;o&#46; Ha cambiado la forma de atender a los pacientes&#44; y no se concibe hoy una Dermatolog&#237;a de vanguardia sin el uso habitual de la foto digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Hemos pasado de un uso docente de la fotograf&#237;a &#40;ponencias&#44; libros&#44; comunicaciones&#44; etc&#46;&#41; al uso cl&#237;nico habitual como complemento de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; De la misma manera que no debemos obviar la descripci&#243;n cl&#237;nica de los hallazgos de la inspecci&#243;n&#44; puesto que constituyen un valioso an&#225;lisis de lo visualizado&#44; tampoco podemos dejar de utilizar la foto cl&#237;nica como una prueba complementaria m&#225;s&#44; puesto que con ello enriquecemos de forma notable la exploraci&#243;n cl&#237;nica del paciente dermatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las aplicaciones de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica se encuentran los sistemas de remisi&#243;n de pacientes desde la consulta de Atenci&#243;n Primaria a la consulta de atenci&#243;n especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; incluyendo los procesos de priorizaci&#243;n &#40;selecci&#243;n&#41; y citaci&#243;n de pacientes&#46; El documento habitual de derivaci&#243;n tradicional en papel incluye el conjunto m&#237;nimo de datos &#40;nombre del paciente&#44; fecha de nacimiento&#44; sexo&#44; nombre del m&#233;dico remitente&#44; centro y fecha de remisi&#243;n&#41; y los datos cl&#237;nicos que motivan la derivaci&#243;n &#40;antecedentes personales&#44; motivo de consulta&#44; localizaci&#243;n de las lesiones&#44; s&#237;ntomas asociados&#44; tratamientos efectuados&#44; etc&#46;&#41;&#46; El documento de derivaci&#243;n electr&#243;nico contiene estos mismos campos en formato digital&#46; Las ventajas son innegables&#58; legibilidad&#44; obligatoriedad de ciertos campos &#40;calidad m&#237;nima asegurada&#41;&#44; ruptura de barreras t&#233;mporo-espaciales &#40;inmediatez&#41;&#44; posibilidad de explotaci&#243;n estad&#237;stica de los datos&#44; asegurar la continuidad del cuidado mejorando la comunicaci&#243;n primaria-especializada&#44; y en Dermatolog&#237;a la interesante posibilidad de llevar anexas im&#225;genes cl&#237;nicas en formato digital del proceso cut&#225;neo que motiva la consulta&#46; Estos documentos electr&#243;nicos son ya una herramienta cuyo uso es indiscutible&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inc&#243;gnita es si los documentos remitidos desde la consulta de Atenci&#243;n Primaria &#40;datos e im&#225;genes cl&#237;nicas&#41; permiten al dermat&#243;logo llegar a un diagn&#243;stico con la suficiente fiabilidad que posibilite&#44; en casos seleccionados&#44; realizar el manejo del paciente a distancia &#40;teleconsulta&#41; obviando la consulta de presencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contestar a esta pregunta no es tarea sencilla&#44; pues exige comparar la teleconsulta con la consulta de presencia despejando varias inc&#243;gnitas&#44; entre las que destacan cinco que se corresponden con las &#225;reas fundamentales de investigaci&#243;n desarrolladas en TD&#58; fiabilidad&#44; validez&#44; resultados&#44; costes y satisfacci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Estas &#225;reas ser&#225;n el objetivo de estudio de la segunda parte de esta revisi&#243;n&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal ventaja de la teleconsulta es la accesibilidad&#44; y no se discute el uso en grandes distancias e instituciones cerradas &#40;prisiones&#44; geri&#225;tricos&#44; etc&#46;&#41;&#46; No obstante&#44; se han esgrimido otras razones de car&#225;cter pol&#237;tico-sanitario para justificar el uso de la teleconsulta en dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; El gasto en la atenci&#243;n dermatol&#243;gica en EE&#46; UU&#46; &#40;a&#241;o 1997&#41; ascendi&#243; a 36&#44;7 billones de d&#243;lares&#44; incluyendo unos 33 millones de consultas externas al dermat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El envejecimiento poblacional impulsa progresivamente la demanda que est&#225; en claro aumento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Es interesante que s&#243;lo el 40 &#37; de los problemas cut&#225;neos sean manejados por dermat&#243;logos en EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; siendo el porcentaje todav&#237;a menor en Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; varios estudios han mostrado la mayor efectividad de los dermat&#243;logos respecto a los m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria en el manejo de la enfermedad cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#44; justificando para diversos autores el acceso directo a la consulta de dermatolog&#237;a sin el paso intermedio por medicina primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La TM facilita el acceso de pacientes desde la consulta de Atenci&#243;n Primaria al dermat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; incrementando por tanto la calidad asistencial&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los argumentos&#44; ampliamente utilizados&#44; en defensa de esta t&#233;cnica es que en muchos hospitales el tiempo de espera para una consulta ordinaria de dermatolog&#237;a es demasiado largo &#40;Reino Unido&#41;&#46; Es importante&#44; por ello&#44; identificar a los pacientes que necesitan una consulta urgente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; antes de la aplicaci&#243;n rutinaria de esta tecnolog&#237;a es preciso testar de forma exhaustiva su fiabilidad&#44; validez y coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A pesar del considerable esfuerzo investigador desplegado hasta ahora&#44; estos interrogantes est&#225;n lejos de ser contestados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; especialmente porque los trabajos publicados hasta la fecha adolecen de importantes defectos metodol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28</span></a>&#46; Estos aspectos se abordar&#225;n de forma pormenorizada en la segunda parte de esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Origen y desarrollo de la telemedicina y la teledermatolog&#237;a</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus inicios la Medicina precisaba la co-localizaci&#243;n de m&#233;dicos-pacientes y de profesores-alumnos&#46; La primera gran revoluci&#243;n cient&#237;fica la procur&#243; Guttemberg en 1451 con la imprenta&#44; permitiendo diseminar la informaci&#243;n m&#233;dica de forma masiva&#46; A pesar de ello&#44; los grandes centros m&#233;dicos siempre se han situado en las aglomeraciones urbanas de m&#225;s peso pol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Esto&#44; l&#243;gicamente&#44; condiciona la existencia de grandes diferencias en cuanto a las posibilidades de atenci&#243;n y formaci&#243;n m&#233;dica de distintas &#225;reas de poblaci&#243;n en virtud de su situaci&#243;n geogr&#225;fica&#46; Las revoluciones en el transporte permitieron paliar estas diferencias al romper las barreras de espacio acercando f&#237;sicamente a m&#233;dicos y pacientes&#46; Inventos como la m&#225;quina de vapor en 1825&#44; el autom&#243;vil en 1896 o el aeroplano en 1904 son ejemplos sucesivos&#46; De igual manera&#44; las mejoras en los sistemas de comunicaciones como el tel&#233;grafo en 1844 y el tel&#233;fono en 1876 ayudaron de forma importante a mejorar la comunicaci&#243;n entre pacientes y colegas&#46; Actualmente las mejoras en estos &#225;mbitos son patentes y exponenciales&#44; entre ellas la capacidad de computaci&#243;n de datos&#44; la fibra &#243;ptica e Internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros proyectos en TM se remontan a 1960&#44; pero la investigaci&#243;n en este campo pr&#225;cticamente se extingui&#243; a finales de los 70 por el elevado precio de la tecnolog&#237;a&#46; A finales de los 80 se produce una mejor&#237;a espectacular de la tecnolog&#237;a de los ordenadores&#44; las comunicaciones y los equipos de foto y v&#237;deo&#44; lo que sumado a un abaratamiento progresivo de la misma produjo un notable incremento de los proyectos en TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El incremento ha sido exponencial&#44; en agosto de 2007 una b&#250;squeda en Medline encontraba 8&#46;982 referencias relacionadas con la TM&#46; Las especialidades m&#233;dicas que lideran esta investigaci&#243;n son por n&#250;mero de estudios e implantaci&#243;n&#58; radiolog&#237;a&#44; anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; dermatolog&#237;a&#44; psiquiatr&#237;a y cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de los a&#241;os 60 se realiz&#243; el primer proyecto en TD&#44; incluido dentro de un proyecto m&#225;s amplio de TM&#44; entre una policl&#237;nica del aeropuerto internacional de Logan en Boston y el Hospital General de Massachussets<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Poco despu&#233;s&#44; en 1970&#44; Murphy et al realizan un estudio en el que diferentes dermat&#243;logos observando im&#225;genes de lesiones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; ya fuera en televisi&#243;n en blanco y negro como en diapositivas en color&#44; alcanzaban un grado de acuerdo entre ellos del 85 &#37;&#44; significativamente mejor que si las diapositivas las ve&#237;an m&#233;dicos generales&#44; en cuyo caso se produc&#237;a una concordancia diagn&#243;stica del 33 &#37;&#46; Estudios posteriores demostraron que los dermat&#243;logos evaluaban mejor las im&#225;genes de problemas de piel &#40;tanto en sistemas de videoconferencia &#91;VC&#93; como en TD as&#237;ncrona &#91;TDA&#93;&#41; para el diagn&#243;stico y tratamiento que los m&#233;dicos generales viendo al paciente directamente en la consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Se concluy&#243; que la tecnolog&#237;a de las comunicaciones era muy eficaz&#44; pero excesivamente cara como para aplicarla a los cuidados de la salud&#46; Hubo que esperar a la revoluci&#243;n tecnol&#243;gica de los a&#241;os 80 y principios de los 90&#44; cuando el coste disminuy&#243; hasta un rango aceptable para su uso en el &#225;mbito cl&#237;nico&#46; Los programas de TM llegaron a su apogeo en los a&#241;os 90&#44; llevando la Dermatolog&#237;a a menudo el liderazgo dentro de los servicios de teleconsulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; el pa&#237;s que primero introdujo las t&#233;cnicas de TD fue Noruega&#46; En 1989&#44; se establece un servicio de TD en tiempo real entre el Hospital Universitario de Troms&#248; y el centro de atenci&#243;n primaria de Kirkenes&#44; a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km de distancia &#40;aproximadamente 12 horas en coche&#41;&#46; En un primer estudio piloto publicado por estos centros se consigui&#243; un 100 &#37; de coincidencia diagn&#243;stica entre la consulta cara a cara y la de TD&#46; Ante estos resultados se incluy&#243; el procedimiento como rutinario&#44; y en el a&#241;o 1993 se compr&#243; un aparato de fototerapia para recibir este tratamiento en Kirkenes&#44; sin que los pacientes tuvieran que desplazarse a Troms&#248;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento del inter&#233;s por la TD se ha producido en el momento en que ha aumentado considerablemente la demanda de la sociedad por los servicios de dermatolog&#237;a&#46; Finlandia tambi&#233;n ha sido un pa&#237;s con peso espec&#237;fico en el desarrollo de la TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En el Reino Unido&#44; se produjo un incremento aproximado del 50 &#37; en los pacientes remitidos al dermat&#243;logo&#44; en la d&#233;cada de 1981 a 1991&#44; originando un replanteamiento sobre la situaci&#243;n general de los dermat&#243;logos en este pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;50</span></a>&#46; A nivel mundial han ido aumentando los programas de TD de manera paralela al desarrollo de las comunicaciones&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su inicio a finales de los 60&#44; la TD se mostraba moderadamente eficiente en el diagn&#243;stico&#44; alcanzando una fiabilidad entre 59-80 &#37; en estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; la mayor&#237;a de ellos en la modalidad sincr&#243;nica de teleconsulta&#46; A partir del a&#241;o 2000 la mayor&#237;a de los estudios en TD se han realizado en la modalidad as&#237;ncrona por ser m&#225;s baratos&#44; f&#225;ciles de coordinar y con una fiabilidad similar a los s&#237;ncronos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;52</span></a>&#46; La mejora en la eficiencia en TM se podr&#237;a basar en la estandarizaci&#243;n y maximizaci&#243;n de la informaci&#243;n recogida en la historia cl&#237;nica&#44; el uso de protocolos en la obtenci&#243;n y env&#237;o de im&#225;genes cl&#237;nicas y el almacenamiento de los datos cl&#237;nicos en bases de datos centralizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; los pa&#237;ses punteros en TM son pa&#237;ses ricos y con baja densidad de poblaci&#243;n &#40;Australia&#44; Canad&#225;&#44;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escandinavia&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; o escasez de especialistas &#40;Reino Unido&#41;&#46; Es decir&#44; factores geogr&#225;ficos o de pol&#237;tica sanitaria justificar&#237;an el uso de la TM&#44; pues son claras las ventajas de accesibilidad que aporta al eliminar barreras espaciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso rutinario de la TM en pa&#237;ses con tradici&#243;n investigadora en TM y que re&#250;nen estos requisitos como Noruega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> no est&#225; alcanzando la popularidad esperada&#46; Muchos proyectos se quedan en simples estudios piloto&#44; y los escollos al desarrollo de los mismos pueden ser m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;57</span></a>&#46; Problemas de remuneraci&#243;n y tiempo necesario para realizar las teleconsultas limitan el uso de la TM en Noruega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque es destacable que la TD es la disciplina de mayor implantaci&#243;n y uso&#46; En Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> encuentran limitaciones para el uso rutinario de la TD&#44; entre ellas&#58; menor fiabilidad y precisi&#243;n de la TD frente a la consulta convencional&#44; falta de interacci&#243;n paciente-m&#233;dico&#44; remuneraci&#243;n&#44; falta de formaci&#243;n a los participantes&#44; falta de aceptaci&#243;n entre los usuarios potenciales&#44; etc&#46; En el Reino Unido recientemente se ha llamado la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;57</span></a> sobre las dificultades para la supervivencia de los proyectos en TD&#46; El &#233;xito de los mismos exige flexibilidad e importantes esfuerzos de adaptaci&#243;n por parte de los servicios de salud&#44; profesionales y pacientes&#44; en especial en lo relativo a la aparici&#243;n de nuevos patrones y flujos de trabajo&#44; que deben ser pensados y dise&#241;ados de forma espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46; Por tanto&#44; aunque el desarrollo en esta &#225;rea es espectacular a&#250;n quedan importantes cuestiones que dilucidar&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Aplicaciones de la telemedicina</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un modo general&#44; se puede definir la TM como el uso de la tecnolog&#237;a de las telecomunicaciones para ofrecer o gestionar informaci&#243;n y servicios m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Desde el punto de vista asistencial&#44; la TM es la provisi&#243;n de cuidados m&#233;dicos y el intercambio de informaci&#243;n sanitaria y m&#233;dica realizada a distancia&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; define la TM como&#58; &#171;el suministro de servicios de atenci&#243;n sanitaria&#44; en los que la distancia constituye un factor cr&#237;tico&#44; por profesionales que apelan a tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y de la comunicaci&#243;n con objeto de intercambiar datos para hacer diagn&#243;sticos&#44; preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y lesiones&#44; as&#237; como para la formaci&#243;n permanente de los profesionales de atenci&#243;n de salud y en actividades de investigaci&#243;n y de evaluaci&#243;n&#44; con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;51&#44;63</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aplicaciones de la TM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41; son m&#250;ltiples e incluyen desde el simple env&#237;o de informaciones de actualizaci&#243;n a listas de distribuci&#243;n&#44; a las b&#250;squedas bibliogr&#225;ficas&#44; pasando por teleconferencias para discutir casos cl&#237;nicos en sesiones interdepartamentales o en congresos m&#233;dicos&#44; teleformaci&#243;n a m&#233;dicos&#44; educaci&#243;n m&#233;dica para pacientes&#44; monitorizaci&#243;n de determinados pacientes en sus domicilios&#44; hasta la teleconsulta en cualquiera de sus aspectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16&#44;64</span></a>&#46; Las comunicaciones pueden incluir im&#225;genes radiol&#243;gicas&#44; citol&#243;gicas o de examen ps&#237;quico&#44; un texto enviado por correo electr&#243;nico&#44; una tabla de par&#225;metros fisiol&#243;gicos&#44; voz o im&#225;genes del m&#233;dico o de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas especialidades m&#233;dicas que han incorporado sistemas de TM en sus actividades cotidianas&#46; Entre ellas destacan aqu&#233;llas que utilizan un soporte de imagen&#44; como la radiolog&#237;a&#44; la anatom&#237;a patol&#243;gica o la dermatolog&#237;a&#44; aunque tambi&#233;n se ha desarrollado en la asistencia a distancia en caso de urgencias o emergencias sanitarias&#44; control de enfermos a domicilio&#44; oftalmolog&#237;a&#44; cirug&#237;a&#44; psiquiatr&#237;a&#44; pediatr&#237;a&#44; oncolog&#237;a o cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio paradigm&#225;tico ha venido de la mano de la telerradiolog&#237;a&#46; Si bien hubo resistencias iniciales&#44; actualmente se est&#225; produciendo la transici&#243;n a los sistemas digitales en casi todos los hospitales&#46; La revoluci&#243;n es total&#44; las placas radiol&#243;gicas desaparecen f&#237;sicamente&#44; el acceso es ahora posible <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> por m&#250;ltiples usuarios y de forma simult&#225;nea&#44; las im&#225;genes pueden ser manipuladas para mejorar su visualizaci&#243;n&#44; y permiten el teletrabajo de los especialistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;70</span></a>&#46; La telepatolog&#237;a ha experimentado un gran impulso en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; las dificultades debidas al gran tama&#241;o de los archivos de imagen generados al digitalizar preparaciones histol&#243;gicas han sido superadas y el uso de sistemas de telepatolog&#237;a es una realidad con interesantes aplicaciones en el campo de la dermatopatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#8211;73</span></a>&#46; Estas transformaciones del m&#233;todo de trabajo repercuten tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario&#44; promoviendo nuevos y prometedores cauces de comunicaci&#243;n entre diferentes niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TM incluye cuatro tipos b&#225;sicos de servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;74</span></a>&#58;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Asistencia remota</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata del uso de sistemas de telecomunicaci&#243;n para proporcionar asistencia m&#233;dica a distancia&#46; Comprende dos &#225;reas de inter&#233;s&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta&#47;diagn&#243;stico&#58; consultas remotas con participaci&#243;n de uno o varios facultativos para llegar a un diagn&#243;stico compartido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n&#47;vigilancia&#58; seguimiento a distancia de par&#225;metros relacionados con un proceso asistencial &#40;registro electrocardiogr&#225;fico en cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o espirom&#233;trico en pacientes neumol&#243;gicos&#44; par&#225;metros vitales en urgencias&#44; etc&#46;&#41;&#44; o la propia evoluci&#243;n de pacientes cr&#243;nicos o en seguimiento &#40;control postquir&#250;rgico en oncolog&#237;a cut&#225;nea&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Prevenci&#243;n&#47;criba</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n precoz de procesos de especial impacto en la salud p&#250;blica como pueden ser el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> o la retinopat&#237;a diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Gesti&#243;n de pacientes y administraci&#243;n</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abarca todo lo que comprende la gesti&#243;n de procesos en el entorno sanitario&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al paciente se le facilita la relaci&#243;n con el sistema sanitario &#40;petici&#243;n de consultas&#44; pruebas anal&#237;ticas&#44; radiol&#243;gicas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al profesional le permite una mayor agilidad en el acceso e intercambio de informaci&#243;n mejorando los tiempos de respuesta&#44; constituyendo la denominada historia cl&#237;nica electr&#243;nica &#40;recepci&#243;n de partes de interconsulta&#44; resultados de las pruebas solicitadas&#44; conocimiento de la situaci&#243;n del proceso asistencial&#44; acceso a informes cl&#237;nicos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la conexi&#243;n interniveles permite la existencia de una historia cl&#237;nica com&#250;n para Atenci&#243;n Primaria y especializada&#44; mejorando la informaci&#243;n y evitando duplicidades&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Informaci&#243;n sanitaria</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Internet realmente contiene una cantidad ingente de conocimiento accesible para cualquiera de forma r&#225;pida&#46; El problema es asegurar que la informaci&#243;n sea veraz y basada en la evidencia&#44; y disponer de sistemas que faciliten el cribado de la informaci&#243;n que no cumple estos requisitos&#46; Para ello es clave acceder a fuentes acreditadas como sociedades m&#233;dicas&#44; universidades&#44; etc&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procura a la poblaci&#243;n informaci&#243;n relacionada con la salud en general&#44; bien con car&#225;cter meramente informativo para mantener un adecuado nivel de salud &#40;nutrici&#243;n&#44; estilo de vida&#44; fotoprotecci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; bien para informar sobre determinadas enfermedades &#40;melanoma&#44; psoriasis&#44; eccema&#44; etc&#46;&#41;&#44; como medida para prevenir enfermedades&#44; o como apoyo para su autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n facilita formaci&#243;n e informaci&#243;n a distancia a los profesionales&#44; poniendo a su disposici&#243;n fuentes de conocimiento y niveles de evidencia como pilares de la formaci&#243;n continuada de los profesionales de la sanidad en general&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TM&#44; por tanto&#44; tiene como objetivo suministrar servicios de salud destinados a mantener el bienestar de la sociedad o mejorar su estado de salud general&#46; Como servicio comprende no s&#243;lo una prestaci&#243;n asistencial a los pacientes&#44; sino tambi&#233;n facilitar los procesos administrativos y suministrar informaci&#243;n sanitaria&#46; De esta forma&#44; los usuarios de un sistema de TM pueden ser tanto los profesionales sanitarios &#40;personal m&#233;dico&#44; de enfermer&#237;a&#44; administrativos&#44; etc&#46;&#41; como los pacientes y ciudadanos en general&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Objetivos fundamentales de la telemedicina</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover la igualdad de los ciudadanos en el acceso a los servicios m&#233;dicos especializados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar la cooperaci&#243;n entre niveles &#40;Atenci&#243;n Primaria y especializada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir los costes directos e indirectos de la asistencia sanitaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimular las habilidades de los m&#233;dicos y otros profesionales de la salud por medio de la formaci&#243;n basada en las teleconsultas y las videoconferencias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentar alcanzar el mismo nivel de cuidados cl&#237;nicos a los pacientes que los que se dan con la tecnolog&#237;a convencional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir las listas de espera de determinadas especialidades m&#233;dicas mediante la provisi&#243;n de consultas a distancia en centros de salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar y agilizar las consultas entre diferentes unidades de atenci&#243;n especializada &#40;superespecialidades y centros de excelencia tecnol&#243;gica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la utilizaci&#243;n de servicios de salud primarios y secundarios en el domicilio y poder aumentar la informaci&#243;n sobre los cuidados de salud directamente desde el domicilio de los pacientes&#46;</p></li></ul></p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios pa&#237;ses punteros en el uso de la TM&#44; que desde hace a&#241;os han desarrollado programas en este campo&#46; Las razones para la implantaci&#243;n de esta tecnolog&#237;a han sido diversas&#44; destacando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad de acceso al especialista debido a las grandes distancias&#58; EE&#46; UU&#46;&#44; pa&#237;ses n&#243;rdicos&#44; Australia e islas del Pac&#237;fico Sur&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carencia de especialistas suficientes en el pa&#237;s&#58; Jap&#243;n y Reino Unido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de programas espec&#237;ficos de planificaci&#243;n de estrategias de desarrollo&#58; EE&#46; UU&#46;&#44; Rusia&#44; Reino Unido&#44; Alemania y Francia&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Beneficios de la telemedicina</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples los beneficios que las distintas aplicaciones de la TM pueden aportar a las instituciones sanitarias&#44; a los pacientes y a los profesionales del sector &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Razones de car&#225;cter &#233;tico aconsejan su aplicaci&#243;n&#44; puesto que favorece la universalidad del acceso a la asistencia sanitaria fomentando la equidad&#44; al llevar la atenci&#243;n a las &#225;reas aisladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Tambi&#233;n facilita la concepci&#243;n integral del paciente&#44; apoyando el desarrollo de un nuevo modelo sanitario centrado en el paciente&#44; al facilitar la integraci&#243;n entre niveles evitando duplicidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ese car&#225;cter integrador supone un aumento de la eficiencia del sistema mediante la optimizaci&#243;n de los recursos asistenciales&#44; la mejora de la gesti&#243;n de la demanda&#44; la reducci&#243;n de las estancias hospitalarias y la disminuci&#243;n de las repeticiones de actos m&#233;dicos y exploraciones&#44; as&#237; como de los desplazamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios en formaci&#243;n son indiscutibles&#44; puesto que aumenta la accesibilidad de la informaci&#243;n a todos los niveles asistenciales&#46; As&#237;&#44; no solo provee apoyo cient&#237;fico y tecnol&#243;gico a los profesionales facilitando su formaci&#243;n continua&#44; sino que aumenta el conocimiento sanitario de la poblaci&#243;n y fomenta el autocuidado&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran indiscutibles las siguientes ventajas aportadas por la TM&#58; la mejora del acceso a los servicios para las poblaciones distantes&#44; la disminuci&#243;n de los costes de transferencias y desplazamientos de pacientes&#44; de m&#233;dicos y de otros profesionales&#44; y la difusi&#243;n y puesta al d&#237;a de los conocimientos cl&#237;nicos y administrativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">&#191;C&#243;mo se realiza la telemedicina&#63;</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1993 se crea en Washington DC&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; la Asociaci&#243;n Americana de Telemedicina &#40;ATA&#41; &#40;<a href="http://www.atmeda.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;atmeda&#46;org&#47;</a>&#41;&#44; organizaci&#243;n sin &#225;nimo de lucro abierta a individuos&#44; sociedades m&#233;dicas&#44; compa&#241;&#237;as y organizaciones con inter&#233;s en promocionar el desarrollo de la TM a lo largo del mundo&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes necesarios para la interacci&#243;n pr&#225;ctica en TM son medios de captura de informaci&#243;n &#40;PC convencional y c&#225;maras de foto o v&#237;deo&#41;&#44; medios de transmisi&#243;n &#40;sat&#233;lite&#44; red telef&#243;nica&#44; cable&#44; etc&#46;&#41; y medios de representaci&#243;n de la informaci&#243;n &#40;generalmente la pantalla de un ordenador&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; El proceso de comunicaci&#243;n se puede hacer en tiempo real &#40;TD en tiempo real &#91;TDTR&#93;&#41; por VC&#44; o mediante medios de almacenamiento &#40;TDA&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">Store-and-Forward</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">3&#44;65</span></span></a>&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TM puede ser practicada por cualquiera que tenga el conocimiento m&#233;dico preciso y el equipo adecuado&#44; algo que cada vez es m&#225;s f&#225;cil y barato de conseguir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La principal ventaja es la mejora en la accesibilidad&#58; pacientes internados en residencias de ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; encamados en sus domicilios&#44; aquellos que se encuentren en barcos&#44; en aviones&#44; en campos de batalla&#44; en la cima de una monta&#241;a o en la Ant&#225;rtida pueden tener acceso especializado cuando lo requieran&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de sat&#233;lite permiten acceder a las m&#225;s remotas localizaciones del planeta&#44; mientras que las conexiones ADSL o DSL <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Digital Subscriber Line&#41;</span> permiten transferencias directas m&#225;s r&#225;pidas utilizando la propia red telef&#243;nica&#46; Aunque la mayor&#237;a de los sistemas de TM utilizan la red telef&#243;nica&#44; existen numerosas soluciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> que emplean redes digitales dedicadas de &#225;mbito global o local &#40;LAN <span class="elsevierStyleItalic">&#91;local area network&#93;&#41;&#44;</span> como redes RDSI &#40;Red Digital de Servicios Integrados o ISDN <span class="elsevierStyleItalic">&#91;Integrated Services Digital Network&#93;&#41;&#44;</span> l&#237;neas T1 o redes de telefon&#237;a m&#243;vil GSM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Global System for Mobile comunications&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0410"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">82</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> generalmente con transmisi&#243;n de paquetes de datos en modo as&#237;ncrono &#40;ATM <span class="elsevierStyleItalic">&#91;asynchronous transfer mode&#93;</span>&#41; a trav&#233;s de v&#237;as de gran capacidad &#40;banda ancha&#41; basadas en cableado coaxial&#44; fibra &#243;ptica&#44; cadenas de transmisi&#243;n por microondas&#44; etc&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente es posible hacer servicios de TM r&#225;pida&#44; sofisticada y automatizada empleando interfaces intuitivas y sistemas de manejo de informaci&#243;n potentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para conseguir un resultado satisfactorio&#44; pueden ser suficientes sistemas muy simples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; accesibles a cualquier usuario con m&#237;nimos conocimientos de inform&#225;tica&#46; Cualquier ordenador de sobremesa o port&#225;til&#44; con unos requerimientos de <span class="elsevierStyleItalic">software</span> y <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span> nada sofisticados&#44; son suficientes para realizar una tele-consulta con una calidad m&#225;s que aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Componentes de la telemedicina de los que depende su &#233;xito</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples los componentes o factores que pueden ser clave a la hora de poner en marcha un sistema de TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; y todos ellos deben ser tenidos en cuenta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&#46; No es el objetivo de esta revisi&#243;n hacer un an&#225;lisis pormenorizado de los mismos&#44; pero es preciso&#44; al menos&#44; enumerarlos para poder hacerse una idea de la complejidad de este tipo de sistemas que sobrepasa de forma evidente los aspectos puramente t&#233;cnicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Teledermatolog&#237;a</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TD es la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de las lesiones cut&#225;neas y la revisi&#243;n de los datos de laboratorio por dermat&#243;logos con t&#233;cnicas de TM&#44; permitiendo el diagn&#243;stico y el tratamiento de pacientes a distancia&#46; El objetivo fundamental es conseguir el acceso a la medicina cut&#225;nea especializada desde lugares remotos&#46; Algunos autores han llegado a considerar la TD como una subespecialidad de la TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16&#44;25</span></a>&#46; El t&#233;rmino abarca consultas entre un paciente con una enfermedad de la piel &#40;y&#47;o el proveedor primario de cuidados de salud&#41; y un dermat&#243;logo con el fin de conseguir un diagn&#243;stico y un consejo de &#233;ste&#46; Tambi&#233;n puede cubrir la educaci&#243;n dermatol&#243;gica para los profesionales de la salud y para los propios pacientes&#46;</p><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Tipos de teledermatolog&#237;a</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n y utilizaci&#243;n de un servicio de TD se realiza habitualmente por medio de equipos de teleconferencia en tiempo real &#40;TDTR&#41; o mediante sistemas inform&#225;ticos de captura y almacenamiento &#40;TDA&#41; de im&#225;genes que son enviadas posteriormente&#44; sistema tambi&#233;n llamado <span class="elsevierStyleItalic">Store-and-Forward</span> &#40;S&#38;F&#41;&#46;</p><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Teledermatolog&#237;a en tiempo real o s&#237;ncrona</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos dos individuos se comunican de forma s&#237;ncrona&#44; es decir&#44; hay una interacci&#243;n en tiempo real&#46; El concepto es aplicable tanto a un sistema de videoconferencia como a una simple llamada telef&#243;nica&#46; El paciente que contacta con el dermat&#243;logo puede estar solo&#44; pero generalmente se acompa&#241;a del m&#233;dico consultor de primaria&#44; o bien de personal t&#233;cnico auxiliar especializado en TM&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Teledermatolog&#237;a en diferido Store-and-Forward &#40;almacenamiento y env&#237;o&#41; o as&#237;ncrona</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n previamente recogida se almacena y se remite al dermat&#243;logo&#44; de forma que &#233;ste contesta en un segundo tiempo&#46; No hay posibilidad de interacci&#243;n en tiempo real entre paciente y dermat&#243;logo&#44; por lo que la recolecci&#243;n de informaci&#243;n est&#225; supeditada a una tercera persona &#40;m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria&#44; enfermera o en muchos estudios asistentes de investigaci&#243;n&#41;&#46; Puede utilizar el sistema del correo electr&#243;nico o bien un acceso web&#44; lo que permite adjuntar un modelo de historia cl&#237;nica&#44; con unos &#237;tem m&#237;nimos imprescindibles&#44; junto a las im&#225;genes digitales de las lesiones cut&#225;neas del paciente&#46; El procedimiento es as&#237;ncrono&#44; ya que la teleconsulta &#40;datos cl&#237;nicos e im&#225;genes&#41; es creada&#44; remitida&#44; evaluada y respondida de forma totalmente independiente en el tiempo&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Tipos h&#237;bridos</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son sistemas de almacenamiento &#40;TDA&#41; a los que se a&#241;ade una interacci&#243;n en tiempo real&#46; Esta puede ser una comunicaci&#243;n con audio bidireccional &#40;como en el Picasso <span class="elsevierStyleItalic">still phone&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">3</span></span></a> o videoconferencia mediante web-cam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;83</span></a>&#46; Tambi&#233;n es un sistema h&#237;brido el utilizado en el proyecto suizo DERMANET&#44; en el que se transmiten en modalidad diferida fotos cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas o dermosc&#243;picas&#44; para posteriormente discutir entre los m&#233;dicos de la red de TD los diferentes casos en un sistema de videoconferencia multilateral en tiempo real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;84</span></a>&#46;</p><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada sistema tiene sus ventajas y desventajas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0025">tablas 5-7</a>&#41;&#59; la mayor&#237;a de los dermat&#243;logos&#44; sin embargo&#44; se inclinan por la TDA debido a que es m&#225;s sencilla de coordinar&#44; consumiendo menos tiempo y tambi&#233;n menos recursos econ&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; La mayor ventaja de la videoconferencia es que se parece m&#225;s a una consulta tradicional cara a cara&#44; y permite la interacci&#243;n entre el dermat&#243;logo&#44; el m&#233;dico general y el paciente&#44; lo que la hace habitualmente m&#225;s fiable para el diagn&#243;stico y el manejo&#46; Por el contrario&#44; las desventajas son que tiene mayor coste&#44; mayores requerimientos en ancho de banda y&#44; lo m&#225;s importante&#44; requiere una coordinaci&#243;n temporal entre los diversos participantes&#44; incrementando de forma notoria las necesidades de tiempo en su realizaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; la consulta TDA es menos costosa&#44; requiere menor ancho de banda y material t&#233;cnico cada vez m&#225;s asequible &#40;c&#225;maras fotogr&#225;ficas digitales&#41;&#46; La TDA no requiere la coordinaci&#243;n de m&#233;dico y paciente&#44; ahorrando tiempo&#44; algo muy valorado por cualquiera&#44; pero especialmente por pacientes&#44; profesionales y gestores&#46; La TDA ha evolucionado paralelamente a los avances de la imagen digital y del acceso a Internet&#44; cuyo r&#225;pido crecimiento ha permitido la cada vez m&#225;s r&#225;pida y eficiente transmisi&#243;n de informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Aplicaciones de la teledermatolog&#237;a</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TD es un sistema de comunicaci&#243;n interpersonal entre dermat&#243;logos de diferentes localizaciones &#40;centros de especialidades con hospital&#44; interhospitales de la misma o distintas comunidades o incluso entre diferentes pa&#237;ses&#41;&#44; entre un dermat&#243;logo y otros m&#233;dicos &#40;de primaria o especializada&#41;&#44; y entre el dermat&#243;logo y los propios pacientes&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la TD se pueden desempe&#241;ar funciones asistenciales y docentes&#46; Como ya se ha comentado&#44; la Dermatolog&#237;a es una especialidad que fundamenta su esencia diagn&#243;stica en la observaci&#243;n de determinadas lesiones y&#44; en caso necesario&#44; de su microscopia&#46; Normalmente&#44; este acto diagn&#243;stico se realiza en forma de consulta cl&#225;sica&#44; convencional o de presencia &#40;CP&#41; y que en la literatura internacional se conoce como FTF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;face-to-face&#41;&#44;</span> con la presencia simult&#225;nea del dermat&#243;logo y el paciente&#44; realizando la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n en la misma visita&#46; Se pueden utilizar diferentes tipos de documentaci&#243;n iconogr&#225;fica&#44; como fotograf&#237;as&#44; diapositivas&#44; etc&#46;&#44; para realizar consultas con otros colegas en sesiones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Teleconsulta</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes formas de realizarla seg&#250;n qui&#233;n participe&#44; el propio paciente&#44; personal de enfermer&#237;a&#44; t&#233;cnicos especializados&#44; m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria o todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Puede ser &#250;til la consulta entre personal de enfermer&#237;a y dermat&#243;logos en geri&#225;tricos&#44; pero la teleconsulta m&#225;s habitual es entre el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria y el dermat&#243;logo&#46; El contar con personal param&#233;dico especializado en TM que se encargue de la foto cl&#237;nica y del uso del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> puede descargar de trabajo al m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria en el Centro de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Puede hacerse teleconsulta entre dermat&#243;logos&#44; ya sea por el car&#225;cter de superespecialista de uno de ellos o buscando segundas opiniones&#44; que para algunos autores ser&#237;an el futuro est&#225;ndar oro en diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Frecuentemente en este caso se adjuntan im&#225;genes histol&#243;gicas &#40;preparaciones virtuales&#41; y dermatosc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; La teleconsulta de paciente a dermat&#243;logo&#44; si bien ha sido testada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;89</span></a>&#44; no se recomienda de rutina por problemas legales y organizativos&#46;</p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la teleconsulta es siempre complementar&#44; nunca sustituir a la consulta presencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Se utiliza sobre todo para funciones de cribado y priorizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;91</span></a>&#44; pero tambi&#233;n para la evaluaci&#243;n pre y post quir&#250;rgica en el c&#225;ncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;92</span></a>&#44; o solicitar la opini&#243;n de un experto en dermatoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Funci&#243;n docente</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TD se puede utilizar perfectamente como medio de impartir una clase a estudiantes de medicina&#44; diferentes cursos de postgrado o de formaci&#243;n continuada para dermat&#243;logos y m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria&#46; Al igual que la teleconsulta&#44; se puede realizar tanto en tiempo real&#44; posibilitando la participaci&#243;n interactiva de los alumnos&#44; como en diferido&#46; La presentaci&#243;n en tiempo real e interactiva es&#44; con diferencia&#44; la que m&#225;s motivaci&#243;n consigue para los alumnos y&#44; al mismo tiempo&#44; la que cumple mejor con los est&#225;ndares metodol&#243;gicos docentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De especial inter&#233;s son las web para estudiantes de medicina como dermatoweb&#46;net&#44; para la formaci&#243;n m&#233;dica continuada como la austriaca <a href="http://www.telederm.org">www&#46;telederm&#46;org</a> o la suiza dermanet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0470"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a>&#44; los atlas <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> con miles de fotos cl&#237;nicas &#40;DOIA-<a href="http://www.dermis.netodermatlas.org">www&#46;dermis&#46;netodermatlas&#46;org</a>&#41; o los programas de <span class="elsevierStyleItalic">e-learning</span> como cyberderm-doit &#40;<a href="http://www.cyberderm.net">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cyberderm&#46;net</a>&#41; o dermconsult&#46;com&#46; Novedosas tecnolog&#237;as como la realidad virtual pueden facilitar la ense&#241;anza de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> o la complejidad de estructuras anat&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen aplicaciones de la TD que se pueden incluir tanto dentro de la funci&#243;n asistencial como de la docente&#44; este es el caso de la presentaci&#243;n de casos cl&#237;nicos&#46; En estos casos se puede realizar tal presentaci&#243;n dentro de un congreso m&#233;dico para su discusi&#243;n &#40;situaci&#243;n cada vez m&#225;s frecuente&#41;&#44; como parte de un programa formativo establecido al efecto&#44; o simplemente como planteamiento entre dermat&#243;logos con la finalidad de aclarar un diagn&#243;stico o discutirlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Ventajas e inconvenientes de la teledermatolog&#237;a</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como t&#233;cnica novedosa que es&#44; la TD cuenta con partidarios y detractores&#46; Y como ocurre de forma habitual&#44; las posturas intermedias&#44; m&#225;s ecu&#225;nimes&#44; permiten hacer una valoraci&#243;n m&#225;s exacta y facilitan la comprensi&#243;n de esta novedosa tecnolog&#237;a&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0040">tabla 8</a> se resumen los aspectos b&#225;sicos de esta controversia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0040"></elsevierMultimedia></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Componentes esenciales de la teledermatolog&#237;a cl&#237;nica</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica de la dermatolog&#237;a convencional exige una historia cl&#237;nica cuidadosa y una inspecci&#243;n adecuada que pueden ser suplidas mediante la TM si la historia y las im&#225;genes contienen los datos precisos para el diagn&#243;stico y el manejo del paciente&#46;</p><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Caracter&#237;sticas de la historia</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requiere los datos demogr&#225;ficos&#44; tiempo de evoluci&#243;n&#44; sintomatolog&#237;a&#44; factores relevantes o agravantes&#44; localizaci&#243;n o distribuci&#243;n de las lesiones&#44; sospecha diagn&#243;stica y tratamientos previos&#46; La informaci&#243;n m&#233;dica general deber&#237;a incluir datos de antecedentes personales del paciente&#44; medicaci&#243;n a la que est&#225; sometido y alergias&#44; as&#237; como historia familiar de relevancia&#46; El dermat&#243;logo deber&#225; solicitar ampliaci&#243;n de la informaci&#243;n si lo considera importante&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas TDA&#44; menos flexibles&#44; precisan que la informaci&#243;n remitida figure en una plantilla estandarizada&#46; La informaci&#243;n ser&#225; almacenada para poder ser recuperada posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0490"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a>&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Aspectos t&#233;cnicos</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base para el diagn&#243;stico es la calidad de las im&#225;genes&#46; Esta determina la definici&#243;n de la misma&#44; la exactitud del color&#44; la precisi&#243;n del encuadre y el proceso de transmisi&#243;n&#46; La t&#233;cnica ya permite la transmisi&#243;n de im&#225;genes con una precisi&#243;n similar a la obtenida con diapositivas&#44; lo que permite el diagn&#243;stico en un elevado porcentaje de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Ya en estudios iniciales Perednia et al utilizaban diapositivas convencionales de lesiones dermatol&#243;gicas e im&#225;genes digitalizadas en diferentes resoluciones&#44; encontrando una buena correlaci&#243;n estad&#237;stica con las im&#225;genes de 574<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#215;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>489 p&#237;xeles y 24 bit de color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Posteriormente&#44; en 1997&#44; Bittorf encuentra que im&#225;genes de 768<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#215;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>512 y 24 bit de color son percibidas igual que las de resoluciones superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; La ventaja de la fotograf&#237;a digital frente a la anal&#243;gica viene dada por las m&#250;ltiples posibilidades de manejo y acceso que ofrece&#46;</p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con resoluci&#243;n de 1&#46;024<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#215;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>744 p&#237;xeles&#44; o incluso con 768<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#215;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>512 p&#237;xeles se consiguen buenas im&#225;genes a una distancia correcta&#46; Sin embargo&#44; usando resoluciones m&#225;s altas &#40;1&#46;280<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#215;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;024 p&#237;xeles&#41; se pueden ampliar detalles en la pantalla sin sufrir p&#233;rdidas de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Hon S&#46; Pack considera como &#243;ptimas para una c&#225;mara de fotograf&#237;a digital que va a ser utilizada en TD las siguientes especificaciones&#58; resoluci&#243;n de 2&#46;048<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#215;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;536 p&#237;xeles y 24 bits de profundidad de color &#40;16&#44;7 millones de colores o color real&#41;&#59; zoom &#243;ptico con un aumento m&#237;nimo de al menos 3x &#40;3 aumentos&#41;&#59; flash intr&#237;nseco a trav&#233;s de la lente&#59; sistema de macro &#40;que permita un enfoque perfecto a 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de distancia&#41; y opci&#243;n de compresi&#243;n en formato <span class="elsevierStyleItalic">Joint Photographic Expert Group</span> &#40;JPEG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Existe una amplia variedad de c&#225;maras en el mercado a bajo precio y que cumplen con estos requisitos&#46; Las caracter&#237;sticas m&#237;nimas de visionado de im&#225;genes de calidad las consigue una c&#225;mara fotogr&#225;fica digital media y una c&#225;mara de v&#237;deo digital est&#225;ndar&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resoluci&#243;n del sistema TDA es generalmente 3 veces mejor que la de la mayor&#237;a de los v&#237;deos anal&#243;gicos&#46; Adem&#225;s&#44; una VC en tiempo real requiere&#44; al menos&#44; 384<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kbps&#46; Las conexiones de RDSI soportan 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kbps&#44; mientras que las T1 pueden alcanzar 1&#46;544<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kbps&#46; Un sistema TDA necesita &#250;nicamente 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kbps&#44; tolerable en la mayor&#237;a de las l&#237;neas telef&#243;nicas convencionales&#46; El coste de una VC en tiempo real a trav&#233;s de una conexi&#243;n de banda ancha es aproximadamente 6 veces mayor que el sistema de TDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Para un uso rutinario de la TDA se recomiendan l&#237;neas especialmente r&#225;pidas del tipo ADSL&#44; cable o l&#237;neas dedicadas T1&#44; T2&#44; T3 o T4&#46; Las l&#237;neas telef&#243;nicas convencionales pueden ser usadas en lugares donde las antes mencionadas no se encuentren disponibles&#46;</p><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATA estableci&#243; un protocolo para la realizaci&#243;n de fotograf&#237;as en TDA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0045">tabla 9</a>&#41;&#44; as&#237; como la necesidad de adjuntar datos relativos a la identificaci&#243;n del paciente y a la localizaci&#243;n de las lesiones fotografiadas&#44; con el fin de unificar la sistem&#225;tica de transmisi&#243;n de los datos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0045"></elsevierMultimedia></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Caracter&#237;sticas de la consulta</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier tipo de teleconsulta es esencial garantizar la privacidad&#44; la seguridad de los datos y la sencillez de manejo que asegure la reproducibilidad del proceso&#46; Aunque puede ser suficiente una informaci&#243;n sensata y el consentimiento oral&#44; es recomendable que el paciente firme el consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en especial si la foto permite reconocer a la persona&#46; Se debe intentar&#44; en lo posible&#44; que esto &#250;ltimo no ocurra&#44; pero no es siempre posible&#46; La modalidad TDTR exige mantener unas m&#237;nimas condiciones de privacidad&#44; comodidad&#44; luminosidad y espacio f&#237;sico adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esto es menos necesario para las consultas de TDA&#44; que s&#243;lo exigen una t&#233;cnica fotogr&#225;fica adecuada&#46; Los protocolos de la TD deben ser cuidadosamente explicados al paciente&#44; antes de realizar una sesi&#243;n de v&#237;deo&#44; para facilitar la consulta&#46; Al mismo tiempo&#44; es precisa una cuidadosa formaci&#243;n del personal &#40;m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria&#44; enfermera o t&#233;cnico&#41; ya que act&#250;an como si fueran las propias manos y los o&#237;dos del dermat&#243;logo&#46; El personal implicado debe estar convenientemente entrenado&#44; y no tiene por qu&#233; ser un m&#233;dico&#59; tanto el personal de enfermer&#237;a como los trabajadores cualificados de la salud no m&#233;dicos pueden ser los que realicen la consulta a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;104</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En m&#225;s de la mitad de los casos no se puede completar la consulta exclusivamente por TM&#46; Es preciso&#44; pues&#44; que no se contemple la TM como &#250;nica opci&#243;n&#44; sino que debe ser complementaria de las consultas convencionales de presencia&#46; La necesidad de consulta presencial viene dada por dificultades en el diagn&#243;stico &#40;casos complejos&#44; necesidad de palpaci&#243;n o dificultad de tomar im&#225;genes&#41; y la necesidad de pruebas complementarias o tratamientos que s&#243;lo se realizan en el hospital &#40;crioterapia&#44; toma de biopsia&#44; cirug&#237;a&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;90</span></a>&#46;</p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Aspectos organizativos y legales</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La organizaci&#243;n del sistema de TD tiene la complejidad espec&#237;fica de todas las actividades que precisan coordinaci&#243;n interniveles&#46; Exige cursos de formaci&#243;n de los profesionales implicados y&#44; por supuesto&#44; contar con la aceptaci&#243;n de todos ellos&#46; Esto lleva asociada la necesidad de una inversi&#243;n econ&#243;mica adecuada&#44; y el contar con tiempo espec&#237;fico para todas estas actividades&#46; A pesar de que esto es algo evidente&#44; no son pocos los programas en TM que han terminado extingui&#233;ndose por no cumplir con estos requisitos imprescindibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad en el acceso a los datos es otro de los problemas m&#225;s importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La criptograf&#237;a en transmisi&#243;n segura de datos electr&#243;nicos implica tres aspectos clave&#58; confidencialidad&#44; identificaci&#243;n-autentificaci&#243;n e integridad de los datos&#44; como n&#250;cleo de la denominada <span class="elsevierStyleItalic">security onion</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0525"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">105</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Para el cumplimiento de la legislaci&#243;n vigente sobre privacidad de datos sensibles&#44; como son siempre los datos m&#233;dicos&#44; son puntos cruciales el uso de protocolos seguros &#40;https&#41;&#44; autentificaciones de usuarios y contrase&#241;as&#44; la trazabilidad de los accesos y la preferencia de intranets sobre redes abiertas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; tanto la legislaci&#243;n americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> como la europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> permiten compartir informaci&#243;n m&#233;dica entre colegas cuando el objetivo es la atenci&#243;n m&#233;dica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Cuando el objetivo es la formaci&#243;n m&#233;dica o la ense&#241;anza&#44; es preciso el consentimiento expl&#237;cito del paciente cuyas fotos o datos se van a utilizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tecnolog&#237;a emergente&#44; el uso de las teleconsultas plantea aspectos legales pendientes de resolver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0540"><span class="elsevierStyleSup">108&#44;109</span></a>&#46; No se considera&#44; sin embargo&#44; que estos aspectos impidan la puesta en marcha de sistemas de TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; El debate central se centra en fijar de qui&#233;n es la responsabilidad &#250;ltima de la consulta realizada a trav&#233;s de este sistema&#44; tanto para el diagn&#243;stico como para el tratamiento suministrado al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; La consulta realizada mediante TM no difiere del manejo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cl&#225;sico&#187;&#44; es un consejo cl&#237;nico del especialista al m&#233;dico consultante que sigue siendo el responsable asistencial del paciente&#44; tanto en el establecimiento del diagn&#243;stico como del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;111</span></a>&#46;</p><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema com&#250;n a la medicina p&#250;blica y privada es la forma de facturaci&#243;n del servicio de TD&#46; En la medicina privada se incluye en los sistemas de baremaci&#243;n&#44; algo que ocurre desde el a&#241;o 2000 en EE&#46; UU&#46; El seguro Medicare cubre las teleconsultas mediante VC en todas las &#225;reas rurales del pa&#237;s&#44; as&#237; como las consultas TDA con Hawai y Alaska<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;31</span></a>&#46; En la medicina p&#250;blica los gestores deben cuantificar esta actividad&#44; as&#237; como dotarla de un tiempo espec&#237;fico para su realizaci&#243;n tanto por el m&#233;dico de medicina primaria como por el dermat&#243;logo&#46; El no considerar este precepto b&#225;sico supone la sobrecarga y el fracaso del sistema de TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Quiz&#225; el principal escollo en la medicina privada sea la cobertura de seguros por mala praxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Un &#250;ltimo aspecto a tener en cuenta es si los m&#233;dicos pueden ser obligados a realizar la TD como un acto m&#233;dico m&#225;s en su jornada laboral&#44; o se pueden adscribir a ella de forma voluntaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los centros optan por esta segunda opci&#243;n&#44; pues es la &#250;nica forma de asegurar el buen funcionamiento del sistema&#46;</p><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Conflicto de intereses</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Primer estetoscopio electr&#243;nico con comunicaci&#243;n telef&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Departamento de defensa americano&#46; Soporte para asistencia m&#233;dica a soldados desplazados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1950&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proyecto Nebraska&#46; Monitorizaci&#243;n m&#233;dica de v&#237;deo en circuito cerrado de TV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Principios de 1950&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primera transmisi&#243;n de im&#225;genes radiol&#243;gicas v&#237;a telef&#243;nica en Pensylvania&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;os 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proyecto de la NASA para el control de se&#241;ales vitales de astronautas en misiones espaciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Programa STARPAHC de telemedicina para proyectos espaciales&#46; Cuidados m&#233;dicos a pacientes en lugares remotos&#46; Transmisi&#243;n por microondas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1968&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Programa Telediagnosis entre un hospital y un aeropuerto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Introducci&#243;n del t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">telemedicine</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transmisi&#243;n interactiva de v&#237;deo&#46; Consultas psiqui&#225;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;os 70-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proyecto de telemedicina v&#237;a sat&#233;lite Hermes &#40;EE&#46; UU&#46;-Canad&#225;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transmisi&#243;n de videoconferencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80-90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de inter&#233;s por proyectos de telemedicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coste elevado de las transmisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1990&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acceso a red de comunicaci&#243;n Internet&#44; basada en ARPANET del Departamento de Defensa americano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1993&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollo de protocolos &#40;http&#44; ftp&#41; y herramientas de transmisi&#243;n de im&#225;genes &#40;MOSAIC&#41; por Internet&#44; y desarrollo de la <span class="elsevierStyleItalic">World-Wide-Web</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finales de los 90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Renacimiento de la telemedicina&#46; Preocupaci&#243;n por el acceso de &#225;reas rurales a unidades m&#233;dicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hoy&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revoluci&#243;n de las comunicaciones &#40;Internet&#44; telefon&#237;a m&#243;vil&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avances en digitalizaci&#243;n de im&#225;genes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acceso a Internet de 195 millones de personas&#46; Sesenta millones de personas acceden a informaci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El 78 &#37; de los m&#233;dicos del mundo con acceso a Internet&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento significativo del n&#250;mero de proyectos de telemedicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Telediagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intercambio de informaci&#243;n&#44; ya sea texto o im&#225;genes&#44; entre m&#233;dicos&#44; con o sin participaci&#243;n del paciente&#44; con el fin de establecer un diagn&#243;stico y&#47;o un tratamiento &#40;teledermatolog&#237;a&#44; telerradiolog&#237;a&#44; telecardiolog&#237;a&#44; teleoftalmolog&#237;a&#44; telepatolog&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Teleasistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se realiza el control de determinados par&#225;metros f&#237;sicos o bioqu&#237;micos para el seguimiento domiciliario de enfermos cr&#243;nicos &#40;dializados&#44; cardiorrespiratorios&#44; terminales&#44; etc&#46;&#41;&#44; en hogares de ancianos&#44; residencias geri&#225;tricas&#44; centros penitenciarios&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Teleinterconsulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contacto v&#237;a correo electr&#243;nico entre m&#233;dicos para solicitar la valoraci&#243;n de una patolog&#237;a determinada de pacientes concretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urgencias sanitarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Este novedoso campo de la telemedicina se puede extender desde los n&#250;cleos urbanos o rurales&#44; en donde trabajan los servicios de emergencias m&#233;dicas&#44; hasta los servicios de asistencia sanitaria remota a embarcaciones&#44; &#225;reas apartadas&#44; desastres naturales&#44; conflictos b&#233;licos&#44; pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Telegesti&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilizaci&#243;n de las comunicaciones para cuestiones exclusivamente administrativas &#40;por ejemplo&#44; telecita&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Teleformaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los diferentes profesionales reciben informaci&#243;n de actualizaciones o resultados de estudios&#44; o a trav&#233;s de la creaci&#243;n de contenidos multimedia&#44; difundidos en Internet o redes de Intranet&#44; sin necesidad de tener que asistir a congresos o cursos presenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consulta virtual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se produce un asesoramiento m&#233;dico al paciente a trav&#233;s de Internet&#46; Probablemente sea el &#225;rea que m&#225;s va a crecer en los pr&#243;ximos a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Portal sanitario en Internet&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede aglutinar diferentes aplicaciones&#44; desde las meramente informativas &#40;est&#225;ticas&#41; o con una interacci&#243;n completa&#44; y tanto en aspectos cl&#237;nicos como educativos&#46; Tambi&#233;n pueden ser p&#225;ginas abiertas o cerradas a un grupo de usuarios espec&#237;fico &#40;m&#233;dicos&#44; socios autorizados&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Beneficiarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Beneficios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los ciudadanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor calidad asistencial&#44; bien por tener acceso de forma sencilla y r&#225;pida a los especialistas o bien por la posibilidad de que los facultativos dispongan de mayor cantidad de informaci&#243;n acerca del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los pacientes evitar&#225;n gastos&#44; p&#233;rdida de tiempo y la inconveniencia de viajar&#44; en ocasiones&#44; largas distancias&#44; para consultas adicionales cuando se requiere contar con la opini&#243;n de un especialista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los profesionales sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponer de amplia informaci&#243;n sobre temas de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidad de recabar una segunda opini&#243;n para la realizaci&#243;n de diagn&#243;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejora de la coordinaci&#243;n cl&#237;nica y terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apoyo a los m&#233;dicos que ejercen su labor en zonas aisladas&#46; Mejora de las comunicaciones entre profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unificaci&#243;n de la historia cl&#237;nica a todos los niveles asistenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidad de uso de herramientas inform&#225;ticas en la historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidades de investigaci&#243;n y docencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La organizaci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Favorece la equidad y universalidad del servicio sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejora la continuidad asistencial&#46; Comunicaci&#243;n interprofesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permite el suministro de asistencia sanitaria de calidad en las zonas remotas del pa&#237;s&#46; Mejora la calidad de la atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Facilita una menor duraci&#243;n de la estancia en el hospital&#44; lo que se traduce en una mejor utilizaci&#243;n de los recursos y una mayor rapidez en la incorporaci&#243;n del paciente a su medio habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reduce las necesidades de desplazamientos y el transporte que deben ser asumidos por el sistema sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Facilita tr&#225;mites burocr&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;mbito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&#46; Atenci&#243;n Primaria</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aceptaci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo de trabajo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adquisici&#243;n de im&#225;genes fotogr&#225;ficas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patrones de referencia a medicina especializada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&#46; Atenci&#243;n especializada</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aceptaci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calidad de las im&#225;genes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Certeza en el diagn&#243;stico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&#46; Pacientes</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aceptaci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fotografiabilidad de las lesiones</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Privacidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&#46; Tecnolog&#237;a</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factibilidad de los sistemas de almacenamiento o de tiempo real</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adquisici&#243;n de im&#225;genes Facilidad de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Facilidad de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Portabilidad del sistema de foto o v&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Costes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transmisi&#243;n de datos y seguridad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recuperaci&#243;n y visualizaci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Archivo de datos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#46; Sistemas de salud</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad de la atenci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acceso</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Justificaci&#243;n econ&#243;mica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Legalidad Malapraxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malapraxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Licitaci&#243;n</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Videoconferencia on line&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferida &#40;teledermatolog&#237;a as&#237;ncrona&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En tiempo real&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidad de ajustes&#44; retoques o nuevas im&#225;genes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; inmediata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&#44; precisa de nuevos env&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estandarizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tomada por el especialista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tomada por el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria o personal de enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmediata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retardada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s resolutiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menos resolutiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coste econ&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa banda ancha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Banda ancha opcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor requerimiento de tiempo de los facultativos y pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor requerimiento de tiempo de los facultativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posiblemente adecuada pero justa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexibilidad en tiempo y espacio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capacidad educacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Barato y efectivo para diagn&#243;stico y manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No permite obtener informaci&#243;n directa de pacientes y MAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Validez y fiabilidad adecuadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor poder educacional para el MAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficaz en cribado y selecci&#243;n de pacientes que precisan o no asistir al hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deshumanizaci&#243;n del acto m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gran n&#250;mero de im&#225;genes pueden ser revisadas de forma r&#225;pida por el dermat&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aburrido y repetitivo para el especialista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permite acortar el tiempo de espera para la evaluaci&#243;n inicial de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si la imagen no es adecuada hay que repetir la consulta demorando la atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consulta interactiva de tres v&#237;as entre dermat&#243;logo&#44; MAP y paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Problemas de coordinaci&#243;n y planificaci&#243;n horaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia en el diagn&#243;stico y manejo superior a la TDA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los fallos tecnol&#243;gicos redundan en un sustancial gasto de tiempo y dinero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s exhaustiva y de mayor calidad que la TDA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor calidad de las im&#225;genes en relaci&#243;n con la TDA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valor educacional para el MAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo consumido similar a la consulta convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coste-efectiva para grandes distancias y&#47;o cuando el personal de enfermer&#237;a &#40;y no el MAP&#41; asiste al paciente en la teleconsulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No coste-efectiva en distancias cortas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de la equidad al proveer de servicio especializado a &#225;reas remotas&#44; con acceso a todos los ciudadanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deber&#237;a ser s&#243;lo una faceta del servicio de dermatolog&#237;a&#44; y no una soluci&#243;n f&#225;cil para las deficiencias del sistema de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidad de elecci&#243;n de centro o especialista soslayando las dificultades impuestas por las distancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resistencia profesional a los cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las im&#225;genes son tan buenas como en la consulta tradicional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tendencia a centrarse en la presentaci&#243;n de la lesi&#243;n en vez de en el paciente en su totalidad&#46; Deterioro de la medicina preventiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Planes de manejo similares a los de las consultas convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s de la mitad de los pacientes requerir&#225;n una consulta convencional posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta aceptabilidad general por los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Algunos pacientes prefieren ver al dermat&#243;logo directamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuye el gasto de los pacientes &#40;por ejemplo&#58; viajes y tiempo de trabajo perdido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento del gasto de los sistemas de salud en adquisici&#243;n y mantenimiento de medios tecnol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evita gastos y morbilidad asociada al diagn&#243;stico y tratamiento err&#243;neo prescrito por el MAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor seguridad al hacer los diagn&#243;sticos y mayor n&#250;mero de diagn&#243;sticos err&#243;neos en atenci&#243;n especializada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ahorra tiempo al especialista cuando tiene que desplazarse a otras &#225;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sobrecarga de los m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede realizarse en menos tiempo que las listas de espera de consulta cl&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desmotivaci&#243;n del especialista &#40;instrumento al servicio de Atenci&#243;n Primaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento del inter&#233;s del MAP por la dermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deshumanizaci&#243;n de la atenci&#243;n especializada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Instrumento de mejora de la formaci&#243;n continuada del m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria y del especialista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Problemas de seguridad&#44; privacidad y responsabilidad legal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejora la calidad asistencial frente a la asistencia por m&#233;dicos no dermat&#243;logos&#46; Incremento de puestos de trabajo para teledermat&#243;logos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n potencial del n&#250;mero de puestos de trabajo de especialistas en la consulta convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor aprovechamiento de los recursos sanitarios del sistema de salud&#46; Evita duplicidad y triplicidad de consultas entre Atenci&#243;n Primaria y atenci&#243;n especializada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n progresiva del precio de los equipos&#44; que se acompa&#241;a de una mejora de la calidad y potencialidad de los mismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para una erupci&#243;n generalizada&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Im&#225;genes de la parte anterior y posterior del cuerpo para distribuir la informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Distancia normal de examen de las lesiones t&#237;picas &#40;de 22&#44;86 a 30&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Para lesiones muy concretas&#44; utilizar un acercamiento extremo con el objetivo macro a no menos de 10&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de distancia de la superficie de la lesi&#243;n &#40;identificar siempre la zona del cuerpo que se examina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Para lesiones individuales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Distancia normal de fotograf&#237;a &#40;de 22&#44;86 a 30&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Utilizar el macro para lesiones muy concretas&#44; aproximadamente a 10&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de distancia de la superficie de la lesi&#243;n &#40;identificando la parte del cuerpo que se fotograf&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaciones generales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Utilizar siempre una referencia en cent&#237;metros&#44; presente en la fotograf&#237;a&#44; para saber el tama&#241;o de la lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Siempre que sea posible&#44; utilizar de fondo una cortina azul o gris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Aunque exista una buena luz ambiental&#44; utilizar el flash&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0001-7310(08)74735-5

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	308	64	372
2024 Septiembre	363	56	419
2024 Agosto	329	75	404
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2024 Mayo	428	59	487
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2023 Diciembre	451	32	483
2023 Noviembre	382	40	422
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2023 Julio	280	48	328
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2023 Mayo	129	32	161
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2023 Marzo	262	57	319
2023 Febrero	227	33	260
2023 Enero	162	42	204
2022 Diciembre	172	55	227
2022 Noviembre	220	40	260
2022 Octubre	228	52	280
2022 Septiembre	216	70	286
2022 Agosto	111	47	158
2022 Julio	162	61	223
2022 Junio	137	27	164
2022 Mayo	160	40	200
2022 Abril	189	35	224
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2022 Enero	184	62	246
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2021 Noviembre	209	54	263
2021 Octubre	184	72	256
2021 Septiembre	234	56	290
2021 Agosto	194	44	238
2021 Julio	177	41	218
2021 Junio	265	44	309
2021 Mayo	217	46	263
2021 Abril	483	106	589
2021 Marzo	222	56	278
2021 Febrero	138	48	186
2021 Enero	189	45	234
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2020 Noviembre	92	35	127
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2015 Febrero	160	16	176
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2009 Octubre	27	0	27
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2009 Agosto	28	0	28
2009 Julio	25	0	25
2009 Junio	26	0	26
2009 Mayo	34	0	34
2009 Abril	10	0	10
2009 Marzo	19	0	19
2009 Febrero	8	0	8
2009 Enero	7	0	7
2008 Diciembre	34	0	34
2008 Noviembre	51	0	51
2008 Octubre	50	0	50
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2008 Agosto	43	0	43
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