Actas Dermosifiliogr., 1998;89:315-320

CASOS CLÍNICOS

Telangiectasias generalizadas asociadas a un paraganglioma (feocromocitoma) mediastínico y bocio nodular en una paciente integrante de una familia con paraganglioma y bocio multinodular hereditario. ¿Una nueva entidad?

RAÚL VIGNALE*

JUAN BONIFAZIO*

NELSON REISSENWEBER*

ROBERTO QUADRELLI**

ALICIA VAGLIO**

*Clínica Dermatológica. Clínica Endrocrinológica. Hospital de Clínicas. Dr. Manuel Quintela. Facultad de Medicina. **Departamento de Genética Médica. Hospital Italiano. Montevideo. Uruguay

Correspondencia:

RAÚL VIGNALE. PALMAR 2542. CP 11600. Montevideo. Uruguay. Tel/Fax 598 2 709 52 30

Aceptado el 9 de enero de 1998.

Resumen.-- Las telangiectasias son dilataciones de los capilares y vénulas del plexo papilar y subpapilar localizadas en piel y/o mucosas. Pueden aparecer bajo diversas formas clínicas y constituir una serie de afecciones congénitas o adquiridas. Los feocromocitomas y paragangliomas son tumores de origen neuroectodérmico constituidos por células del sistema cromafínico simpaticoadrenal que segregan catecolaminas y distintos péptidos. La localización más frecuente es la glándula suprarrenal, aunque raramente aparecen en sitios extraadrenales y se denominan paragangliomas.

Presentamos una mujer de 42 años, con un paraganglioma mediastínico que originaba manifestaciones clínicas debido a la liberación de catecolaminas y diversos péptidos. La paciente tenía antecedentes de bocio multinodular y una poliquistosis de ambos ovarios. Las lesiones cutáneas consistían en telangiectasias generalizadas, afectando más intensamente ambas piernas. La extirpación del paraganglioma determinó la desaparición de las lesiones cutáneas y la sintomatología general. Un año después de la extirpación del tumor la paciente permanece asintomática y sin evidencia de recidiva de su paraganglioma.

Es posible que péptidos liberados por el tumor con acción vasodilatadora fueran los responsables de las lesiones cutáneas. La historia familar demostró la coexistencia de dos patologías de etiología genética que se transmiten con patrón de herencia mendeliano, el paraganglioma familiar y el bocio multinodular familiar o síndrome de Couch. Es posible que esta asociación constituya una nueva entidad.

Palabras clave: Telangiectasias. Feocromocitoma. Paraganglioma familiar. Bocio multinodular familiar.

INTRODUCCIÓN

Las telangiectasias consisten en dilataciones permanentes de los capilares y vénulas de la dermis papilar y plexo subpapilar. Se localizan en piel o mucosas y aparecen como pequeñas ectasias vasculares de morfología variable: puntiformes, estrelladas, arborizantes o lineares, rojas o rosadas-azuladas y a veces queratósicas. Tienen distinta distribución pudiendo aparecer como lesiones aisladas, en placas, segmentarias unilaterales siguiendo un dermátomo o generalizadas (1-4). Las telangiectasias pueden ser primarias o aparecer como manifestación cutánea de síndromes muy complejos (4, 5).

Los feocromocitomas son tumores de origen neuroectodérmico constituidos por células del sistema cromafínico simpaticoadrenal» Se localizan en el 95% de los casos en la médula suprarrenal, aunque también pueden originarse a partir de células cromafines presentes en el mediastino, quimiorreceptores aórticos, ganglios simpáticos paravertebrales, corpúsculo carotideo, vesícula o región perianal. (6, 7). Los tumores extraadrenales se denominan paragangliomas. Son tumores de baja frecuencia, del niño o adulto, habitualmente benignos aunque también se han descrito casos malignos y metastatizantes (6-8). Las manifestaciones cutáneas de este tumor derivan del aumento de los niveles sanguíneos de catecolaminas como la epinefrina, norepinefrina y raramente la dopamina (6, 7).

Presentamos una paciente de 52 años con un paraganglioma benigno de localización mediastínica, con antecedentes de bocio multinodular y politquistosis ovárica, que mostraba telangiectasias generalizadas, aunque de predominio en los miembros inferiores y especialmente en piernas. La extirpación del paraganglioma determinó la desaparición de las lesiones cutáneas en el plazo de unos ocho meses, así como de la sintomatología general. Comentamos los distintos mecanismos patogénicos de la telangiectasias y el modo de transmisión genética de esta excepcional asociación de paraganglioma y bocio multinodular familiar. 

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de raza blanca, de 52 años, enviada al Servicio de Dermatología por presentar múltiples lesiones de apariencia vascular. Como antecedentes destacaba hipertensión arterial desde dos años antes.

El examen físico reveló abundantes telangiectasias generalizadas, aunque más abundantes en miembros inferiores y especialmente en ambas piernas con aspecto hemorrágico (Fig. 1), siendo escasas en pared anterior de tórax y miembros superiores. La paciente refería que estas lesiones habían aparecido de forma lenta y progresiva desde hacía dos años, coincidiendo con el diagnóstico de su hipertensión arterial. La histopatología de las lesiones demostró una dilatación de los capilares sanguíneos, especialmente del plexo subpapilar, que mostraban paredes normales y abundante contenido de glóbulos rojos (Fig. 2).

Fig. 1. Telangiectasias muy congestivas en piernas.

Fig. 2. Intensa vasodilatación, predominantemente del plexo subpapilar, con glóbulos rojos en su interior.

Como sintomatología general presentaba una hipertensión arterial que determinaba intensas cefaleas y mareos que sobrevenían en forma acompañadas de crisis de sudoración, taquicardia, palpitaciones y palidez. A esta sintomatología se añadían trastornos psiquiátricos con cuadros de depresión y alteraciones del humor. En raras ocasiones, la paciente refería episodios de enrojecimiento facial muy fugaces y había perdido 8 kg de peso en los dos últimos años. Entre los antecedentes personales destacaba un bocio multinodular con eutiroidismo y quistes de ovario bilaterales extirpados quirúrgicamente hacía cinco y 15 años respectivamente. Entre los antecedentes familiares destacaba la existencia de varios casos en la familia de paragangliomas del corpúsculo carotideo y bocio multinodular, ambos de naturaleza benigna. Los estudios de laboratorio para determinar la causa de la hipertensión arterial mostraron: niveles séricos elevados de aldosterona basal, noradrenalina y dopamina con adrenalina normal, y cifras elevadas en orina de noradrenalina y dopamina. Los valores de T3 y T4 eran normales. La gammagrafía (MIBG 131 I) de cabeza y cuello, tronco, abdomen, pelvis y ambas fosas lumbares demostró un área hiperreactiva anormal en el mediastino superior y anterior, con extensión a nivel del tronco braquio-cefálico izquierdo. La resonancia magnética nuclear, tras la administración de Gadilinio, evidenció una tumoración mediastínica superior e izquierda, que se extendia por el cayado aórtico, desplazando la tráquea hacia la derecha. Esta tumoración, de contornos nítidos y señal heterogénea medía 44 x 94 mm de diámetros axiales y 67 mm céfalo-caudal. Resto de análisis de sangre normales.

Con el diagnóstico de paraganglioma mediastínico se extirpó la tumoración. El estudio histopatológico demostró que se trataba de una proliferación constituida por dos tipos celulares: unas células claras, con núcleos pleomorfos y ocasionalmente bizarros y otras células más pequeñas, de núcleos redondeados. Las células grandes y claras mostraban algunos gránulos de color pardo en su citoplasma (sustancia cromafín). La vascularización de la tumoración era muy abundante. La tumoración consistía en un paraganglioma mediastínico de naturaleza benigna. La desaparición de toda sintomatología general, incluida la psiquiátrica, fue inmediata tras la cirugía, mientras que las telangiectasias cutáneas desaparecieron lentamente en el plazo de unos ocho meses (Fig. 3). La histopatología de la piel de la misma zona que la biopsia anterior mostró capilares del plexo subpapilar normales y sin dilatación.

Fig. 3. Ausencia de telangiectasias tras la extirpación del tumor.

DISCUSIÓN

Las telangiectasias son dilataciones fundamentalmente de la vénulas postcapilares del plexo subpapilar sin que se evidencie malformación o neovascularización (1, 9). Estas lesiones aparecen como consecuencia de diferentes mecanismos fisiopatológicos, por lo que se clasifican en primarias y secundarias (1-4, 10). Las primarias o idiopáticas son de etiología desconocida y pueden aparecer como lesiones congénitas, en diversas genodermatosis o afecciones névicas (1-4), o como telangiectasias adquiridas (2, 3, 10). Las telangiectasias secundarias son manifestaciones de distintos procesos y se clasifican en dos grupos: a) las que son un signo cutáneo de diversas dermatosis como piel actínica, rosácea, radiodermitis, necrobiosis lipoídica; y b) las que forman parte de la manifestación cutánea de procesos sistémicos como el lupus eritematoso, esclerodermia sistémica, dermatomiositis o mastocitosis, o secundarias a trastornos hepáticos, diabetes mellitus, hormonales o neoplasias (1-4, 10).

El feocromocitoma puede acompañarse de cuatro tipos de lesiones cutáneas de acuerdo con los mecanismos fisiopatológicos: a) Las debidas a las hormonas secretadas por el tumor. Las más frecuentes son palidez y crisis de sudoración por alteraciones vasomotoras por la liberación de norepinefrina, acompañada a veces de aldosteronismo (11), y pigmentación del dorso de manos, piernas y pies, o de tipo Addisoniano o las correspondientes al síndrome de Cushing por secrección ectópica de ACTH (12-14). Más raramente, y probablemente como consecuencia de la liberación de distintos neuromediadores, aparece la seudoesclerodermia, neuralgias, trastornos vasomotores paroxísticos, urticaria, prurito (15, 16), erupciones maculosas y eritematosas diseminadas o en cara dorsal de manos, eritroacrocianosis, livedo racemosa (17), necrosis distales (8, 17) y lesiones hipocrómicas (18, 19). Varias de estas lesiones pueden coexistir en un mismo paciente (20). b) Otras lesiones cutáneas de etiopatogenia menos clara son vasculitis (21), livedos reticulares 922) y queratodermia palmoplantar (23). c) Lesiones cutáneas como expresión de una neurofibromatosis (6, 7), el síndrome de las neoplasias endocrinas múltiples tipo MEN 2 o 2A o MEN 3 (6, 7, 17, 16) o la enfermedad de Behcet (24), y d) metástasis cutáneas de un feocromocitoma maligno de localización visceral.

El diagnostico diferencial de las lesiones cutáneas de nuestra paciente se plantea fundamentalmente con la telangiectasia esencial benigna, proceso que se caracteriza por ser más frecuente en la mujer, de inicio y predominio en los miembros inferiores y de evolución crónica y asintomática (2-4, 10, 25, 26). La diferencia radica en que la etiología es desconocida, no se asocia con ninguna enfermedad sistémica y mejora con las tetraciclinas (27). La evolución de las lesiones cutáneas tras la extirpación del paraganglioma mediastínico parece indicar que las telangiectasias estaban desencadenadas por la liberación de distintas sustancias vasoactivas sobre los capilares cutáneos. Los paragangliomas pueden segregar múltiples péptidos como las catecolaninas, ACTH y Beta endorfina (6, 13, 14, 28), péptidos opiodes y otras con distitas acciones farmacológicas (1, 2, 6, 7). En cultivo de tejidos se demostró péptidos con acción vasodilatadora, entre los que se encuentra el péptido vasointestinal y la neurotensina (29, 30).

Nuestra enferma es interesante por varias razones: a) la rareza de la lesiones cutáneas de las que no hemos encontrado antecedentes bibliográficos asociadas a paragangliomas; b) la estrecha relación entre el desarrollo de las telangiectasias y el tumor y su desaparición tras la extirpación del mismo; y c) la naturaleza familiar del paraganglioma y del bocio multinodular (Fig. 4), con un mecanismo de transmisión de herencia autosómica dominante, que pudieran constituir el síndrome de Couch. En relación con el paraganglioma en el corpúsculo carotideo, Chase (31) describió una familia con un patrón de herencia autosómica dominante, y Ney y cols (33) estudiaron 15 familias y concluyeron que el genotipo de los paragangliomas múltiples se hereda en forma exclusiva por vía paterna, por lo que se sugirió la posibilidad de una impresión genética paterna que determinaría que sólo podrían heredar la afección a través del padre, no expresándose el gen en la descendencia de las mujeres portadoras. Por último, Heutnik y cols (34) postularon que este trastorno se localiza en el cromosoma 11q23-qter.

Fig. 4. Genealogía de la familia del propósito (flecha).

En nuestra familia se destaca un hecho que hasta donde sabemos no ha sido previamente descrito en la literatura y que consiste en la localización mediastínica y no carotidea del paraganglioma. Por otra parte, la propósito, su madre, una hermana y las dos hijas de ésta, así como una sobrina, hija de un hermano no afectado, presentaron bocio multinodular, por lo que en esta familia se plantearía un mecanismo de herencia dominante, debido a la presencia de este rasgo en tres generaciones sucesivas, destacando también el hecho de que todos los pacientes son del sexo femenino. La mayoría de los bocios familiares descritos en la bibliografía tienen un comportamiento mendeliano recesivo, hecho que no concuerda con nuestra familia. De las formas dominantes, una de ellas, descrita por Daneman y cols (35) se acompaña de quistes renales y múltiples anomalías digitales. La mencionada por Couch y col. (36) mostraba bocio multinodular en adolescentes, con penetrancia disminuída en varones y casos de hijas enfermas de varones no afectados. Los hallazgos de la genealogía de la familia que presentamos sería compatible con una variedad de esta entidad. Estas inusuales y múltiples asociaciones y su modo de transmisión podrían constituir un nuevo síndrome.

Abstract.--Telangiectases consist of a permanent dilatation of capillaries and venules of upper dermis, involving the skin or mucous membranes. They may be expression of different clinical disorders and may appear as congenital or adquired lesions. Pheochromocytomas and paragangliomas are uncommon tumors of neuralectodermal origin that arise from chromaffin cells of the sympathoadrenal system that secrete catecholamines and several peptides. Most frecuently they occur in the adrenal medulla although sometimes arise in the extraadrenal sitess, and they are named paragangliomas.

We present a 42-year-old female with a mediastinal paraganglioma and clinical manifestations due to liberation of catecholamines and other peptides, associated to multinodular goiter. The skin lesions consisted of generalized telangiectaseas, but predominantly localized in both legs. The excision of paraganglioma was followed by regression of cutaneous telangiectases and disappearance of systemic symptomatology. After a year of follow-up the patient remain in good health and no evidencie of residual tumor or additional cutaneous lesions.

We suggest that peptides with vasoactive action could be the pathogenic mechanisms of the cutaneous lesions. Family history revealed the coexistence of two pathologic processes of genetic etiology, transmitted by Mendel pattern of inheritance: the familiar paraganglioma and the familiar multinodular goiter or Couch syndrome. It is possible that this association represent a new entity.

Vignale R, Bonifazio J, Reissenweber N, Quadrelli R, Vaglio A, Generalized telangiectasia associated to a mediastinal paraganglioma (pheochromocytoma) and nodular goiter in a patient member from a family with hereditary paragangliomas and multinodular goiter. A new entity? Actas Dermosifiliograf 1998;89:315-320.

Key words: Telangiectaseas. Pheochromocytoma. Familiar paraganglioma. Familiar multinodular goiter.

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