En los últimos años el empleo generalizado de pautas de quimioterapia basadas en taxanos en el manejo de neoplasias malignas de diferentes estirpes ha puesto en evidencia la elevada frecuencia de toxicidad cutánea inducida por este grupo farmacológico1. Entre todas sus posibles manifestaciones, en 2003 Childress y Lokich2 definieron el síndrome periarticular thenar erythema and onycholysis (cuyo acrónimo es PATEO) como un subtipo poco frecuente de síndrome mano-pie asociado a onicopatía en pacientes tratados con paclitaxel y docetaxel. A diferencia de la eritrodisestesia palmo-plantar convencional, o síndrome mano-pie clásico, la afectación cutánea en este síndrome se caracteriza por el respeto palmo-plantar y la afectación predominante sobre el dorso de las manos (especialmente en torno a la base del pulgar y el quinto dedo) y sobre el tendón de Aquiles y la piel perimaleolar3.
Presentamos 3 pacientes en tratamiento quimioterápico con taxanos que desarrollaron manifestaciones clínicas similares a las descritas en este síndrome.
Los 3 casos corresponden respectivamente a mujeres de 35, 56 y 68 años, con antecedentes personales de adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, en tratamiento adyuvante con docetaxel y ciclofosfamida (tabla 1). Solicitaban valoración dermatológica por la aparición de placas eritemato-violáceas dolorosas y con descamación fina superficial en el dorso de ambas manos, que interferían con sus actividades de la vida diaria (fig. 1A). En la anamnesis referían su aparición en un intervalo de 3 a 12 días tras la administración de quimioterapia, y con un claro empeoramiento progresivo tras cada ciclo, a pesar de la aplicación de corticoides tópicos. En los 3 casos la afectación ungueal asociada variaba desde discretas líneas paralelas de Beau y hemorragias subungueales en astilla a presentar una onicolisis distal franca de la tabla ungueal (fig. 1B). En la exploración física no presentaban lesiones en el resto de la superficie cutánea y mantenían un buen estado general. El estudio histológico de una biopsia punch de 4mm del dorso de la mano de la paciente número 2 reveló una epidermis hiperqueratósica con paraqueratosis, queratinocitos necróticos, degeneración vacuolar focal de la basal y un infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular y en banda con escasos eosinófilos (figs. 2A y B). Dichos hallazgos resultaron compatibles con la sospecha clínica de toxicidad farmacológica por taxanos. El ajuste de dosis de quimioterapia, junto con la aplicación de corticoterapia tópica en oclusión, permitió el control de las lesiones y una mejoría significativa de la sintomatología en las 3 pacientes. Solo en uno de los casos fue necesaria la administración puntual de una pauta descendente de corticoides orales, por presentar un empeoramiento grave de las lesiones en el dorso de las manos que dificultaban las actividades de la vida diaria.
Datos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos en 3 casos de síndrome PATEO
| Sexo | Edad | Neoplasia | Quimioterapia adyuvante | Latenciaa | Dosis acumuladab | Grado NCIc | Tratamiento | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Mujer | 56 | Adenocarcinoma ductal infiltrante de mama derecho T2N1M0 | Docetaxel+ciclofosfamida | 12 días | 3.er ciclo | 2 | Corticoide tópico Piridoxina oral |
| 2 | Mujer | 35 | Adenocarcinoma ductal infiltrante de mama izquierda T2N0M0 | Docetaxel+ciclofosfamida+G-CSF | 3 días | 2.° ciclo | 3 | Corticoide tópico Pauta descendente de prednisona |
| 3 | Mujer | 68 | Adenocarcinoma ductal infiltrante de mama izquierdo T2N0M0 | Docetaxel+ciclofosfamida+G-CSF | 8 días | 2.° ciclo | 2 | Corticoide tópico |
Estudio histológico de la lesión en el dorso de la mano del caso n.° 2: A. Epidermis hiperqueratósica con paraqueratosis, focos de degeneración vacuolar de la basal e infiltrado perivascular y en banda con escasos eosinófilos (hematoxilina-eosina, ×20). B. Mayor aumento (×40) evidenciando queratinocitos necróticos en epidermis.
El síndrome PATEO representa una manifestación de toxicidad cutánea por taxanos de predominio acral y asociada a onicopatía. Su frecuencia de presentación se ha descrito en torno al 10% y 5% de los pacientes tratados con paclitaxel y docetaxel, respectivamente, y su intensidad parece verse aumentada con la dosis acumulada y las pautas semanales2,3. La afectación cutánea se caracteriza por la presencia de placas eritematovioláceas dolorosas en el dorso de manos, en los pies y en torno al tendón de Aquiles, que pueden evolucionar progresivamente hacia la vesiculación y descamación. La gravedad de las lesiones abarca un amplio espectro de presentaciones que puede variar de formas puramente asintomáticas hasta formas que limitan gravemente las actividades básicas de la vida diaria. Algunas clasificaciones, como la de la Organización Mundial de la Salud y el National Cancer Institute, han establecido criterios de gravedad para valorar la afectación cutánea acral4,7.
La afectación ungueal en estos pacientes está producida por el efecto citotóxico inducido por los taxanos, resultando característica su presencia en esta entidad a diferencia de otros síndromes mano-pie secundarios a antraciclinas o inhibidores multiquinasa5. Estos agentes ejercen su citotoxicidad a través de la inhibición de la función del microtúbulo en la división celular, y es más intensa en aquellos epitelios con altas tasas de proliferación celular, como en la matriz ungueal. Las alteraciones más frecuentemente descritas tras la administración de estos fármacos son las líneas de Beau, onicomadesis, onicolisis, hemorragias subungueales en astilla, hematomas subungueales, leuconiquia, paroniquia y la hiperpigmentación ungueal4,5. Aunque habitualmente la clínica no suele resultar grave, algunas manifestaciones, como los hematomas subungueales, abscesos y/o la onicolisis distal pueden producir una importante morbilidad en el paciente oncológico que debemos tener en cuenta6.
El estudio histológico de las lesiones cutáneas revela hallazgos similares a las alteraciones observadas en la eritrodisestesia palmo-plantar convencional por agentes quimioterápicos. Se caracteriza por la presencia de una epidermis hiperqueratósica y acantósica, con queratinocitos necróticos, degeneración vacuolar focal de la basal, dilatación vascular y un infiltrado inflamatorio liquenoide con escasos linfocitos, neutrófilos y eosinófilos3,7.
El impacto sobre la calidad de vida que produce el síndrome PATEO en el paciente oncológico resulta en la práctica clínica una causa frecuente de disminución de dosis del régimen de quimioterapia, como sucedió en la paciente número 2. En los casos más graves e invalidantes incluso puede estar indicada la suspensión del mismo8. Las medidas preventivas representan una estrategia fundamental para disminuir la morbilidad inducida por estos tratamientos en un paciente frágil. La aplicación de frío local en guantes y calcetines durante la infusión del fármaco parece resultar efectiva, si bien su uso no puede generalizarse a otros regímenes de quimioterapia administrados por vía oral9,10.
Dada la elevada frecuencia de consultas dermatológicas relacionadas con los efectos secundarios de la quimioterapia en el paciente oncológico, consideramos importante conocer esta forma atípica de eritema acral y su manejo, que en casos invalidantes puede llegar a requerir la disminución de dosis o la suspensión transitoria del tratamiento quimioterápico. Llama la atención que nuestras 3 pacientes estaban en tratamiento combinado con ciclofosfamida y docetaxel por adenocarcinoma de mama, por lo que no se puede descartar que esta combinación haya podido potenciar la morbilidad cutánea respecto a la administración de docetaxel en monoterapia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
