Sr. Director:
Las úlceras vasculares constituyen un importante problema de salud por su frecuencia, carácter crónico y alta tasa de recurrencia. El tratamiento estándar basado en la limpieza, desbridamiento y aplicación de apósitos consigue tasas de curación de un 65-85%1.
Para acelerar el proceso de cicatrización de estas úlceras se han utilizado diversos apósitos biológicos, sintéticos o biosintéticos, la aplicación del injerto de membrana amniótica humana1 y de plasma autólogo rico en plaquetas2.
Las opciones analgésicas para el control del dolor asociado a la cura de estas úlceras incluyen la aplicación de anestésicos tópicos como las cremas Emla® y Lambdalina® y el uso de analgésicos orales o incluso opiáceos, contribuyendo a la realización de las curas y al control analgésico global, aunque estos pueden producir efectos indeseables.
El sevoflurano es un anestésico general inhalatorio del grupo de los éteres halogenados indicado en la inducción y mantenimiento de la anestesia general durante la cirugía hospitalaria o ambulatoria3; también se le conoce una acción analgésica a nivel central4 y periférico5–7, aunque clásicamente se ha considerado que los anestésicos halogenados carecen de efecto analgésico periférico8.
Se ha publicado la efectividad del sevoflurano tópico en el tratamiento de úlceras venosas5 e isquémicas6 de larga evolución refractarias al tratamiento estándar; irrigado tópicamente sobre el lecho de úlceras dolorosas produce un efecto analgésico rápido, intenso y duradero, con un perfil de seguridad adecuado y bien aceptado por los pacientes; además reduce significativamente el área de la úlcera y el tiempo necesario para su epitelización5–7. Su efecto analgésico puede ser tan intenso que permite incluso realizar el desbridamiento quirúrgico sin necesidad de emplear otra estrategia analgésica6.
Asimismo, se ha sugerido el efecto antimicrobiano de la irrigación directa de sevoflurano en una úlcera sobreinfectada por Pseudomona aeruginosa multirresistente6, habiéndose objetivado un efecto bactericida in vitro frente a Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli9.
El sevoflurano (Sevorane®) se presenta como un líquido volátil incoloro sin aditivos ni conservantes, comercializado en frascos de color ámbar de naftalato de polietileno de 250ml con cierres a prueba de apertura y de Quick fil. Cada mililitro contiene 1ml de sevoflurano (DCI). Debe conservarse a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Una vez limpia la úlcera con suero fisiológico el sevoflurano es directamente irrigado sobre el lecho de la úlcera, procurando que el líquido discurra por todos los recovecos, con cuidado de no rebasar los bordes de piel sana. Se requiere de un tiempo de espera de unos 2min antes de realizar la cura estándar de la herida6,7, la colocación del apósito y del vendaje compresivo en caso de que este se precise.
Hasta ahora se han tratado 12 pacientes con sevoflurano tópico, 2 de ellos han sido objeto de publicación5,6 y está pendiente el caso de un paciente inmunodeprimido con una herida postoperatoria sobreinfectada por una Pseudomona aeruginosa multirresistente que sanó tras varias aplicaciones de sevoflurano7. En la 17a Reunión Anual de la Sociedad Europea de Anestesia Regional, celebrada en Barcelona en octubre de 2011, se presentó una serie de 9 pacientes (6 mujeres y 3 hombres diabéticos) con úlceras venosas dolorosas en los miembros inferiores refractarias a analgésicos habituales que fueron tratadas ambulatoriamente con sevoflurano para controlar el dolor7. En todos los casos la reducción del dolor de reposo fue rápida (menos de 2min), intensa (de 7,4±0,5 a 2,1±0,6 puntos para la primera vez y de 7,2±1,3 a 1,1±0,6 puntos en el conjunto de las 67 aplicaciones restantes) y duradera (de 7 a 16h). En 4 de los casos se consiguió la curación de la úlcera.
El balance beneficio-riesgo del sevoflurano es muy favorable hasta el momento6,7. El único efecto indeseado observado con su aplicación tópica es la aparición de prurito en los bordes de la herida e irritación de la piel circundante con las aplicaciones repetidas5. Hasta la fecha no se ha descrito una capacidad sensibilizante del sevoflurano. Asimismo, las irrigaciones locales de sevoflurano fueron muy bien toleradas en pacientes cardiópatas5–7. Se supone que la absorción sistémica del sevoflurano aplicado sobre una herida con compromiso circulatorio se produce de forma lenta e incompleta6, aunque no se han hecho determinaciones de sus niveles en sangre en pacientes tratados con este procedimiento.
Todavía no se conoce el mecanismo de estos efectos analgésico, epitelizante y antimicrobiano del sevoflurano. Administrado por vía inhalatoria carece de efecto analgésico periférico8, efecto que presenta cuando es aplicado por vía tópica o subcutánea10. Al administrar inhalatoriamente un agente halogenado la presión parcial alcanzada en los nociceptores periféricos puede no bastar para bloquear la transmisión de un estímulo doloroso, mas con la aplicación directa de sevoflurano los nociceptores son expuestos a una presión parcial suficiente para bloquear la transmisión de estímulos dolorosos5.
En conclusión, la aplicación tópica de sevoflurano podría ser una prometedora estrategia analgésica y epitelizante para el tratamiento de las úlceras vasculares.
