Sr. Director:
Existen diversos tratamientos aprobados para el tratamiento de las formas moderadas y graves de psoriasis que incluyen fototerapia, fotoquimioterapia, agentes sistémicos clásicos y agentes biológicos. Estos pueden emplearse solos, en asociación con tratamientos tópicos o combinados entre sí. La decisión terapéutica debe estar basada en las características individuales del paciente y de la enfermedad en cada caso1. Presentamos 2 casos de pacientes con psoriasis moderada-grave en los que se empleó la combinación de ustekinumab con fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (UVBBE) durante una pérdida secundaria de respuesta a dicho fármaco.
Caso 1Varón de 37 años, de 90kg de peso, fumador de 20 paquetes/año sin otros antecedentes médicos de interés, con psoriasis moderada-grave de 11 años de evolución, por la que había recibido tratamiento previo con acitretino, ciclosporina, infliximab y etanercept, con resultados parciales. Al presentar un nuevo brote de psoriasis comenzó tratamiento con ustekinumab 45mg, según la pauta estándar, obteniendo una excelente respuesta inicial, ya que pasó de un PASI 10,2 a 1,2 (respuesta PASI 90), que se mantuvo hasta la semana 30, en la que hubo una recaída, alcanzando un PASI de 9,80 (fig. 1 A), sin haber aumentado su peso corporal. En ese momento se decidió asociar fototerapia a ustekinumab. Tras 17 sesiones de UVBBE, y una dosis total acumulada de 12,9J/cm2, presentó mejoría notable con PASI 2,10 (respuesta PASI 75) (fig. 1 B). Tras 5 meses de seguimiento el paciente continuaba estable y sin recaída con ustekinumab en monoterapia.
Caso 2
Mujer de 57 años, de 87kg de peso, con antecedentes de hipertensión arterial, vértigo posicional y ansiedad, en tratamiento farmacológico con betahistina, amilorida/hidroclorotiazida, tetrazepam y atenolol (imprescindible para el control de su tensión arterial). Presentaba psoriasis moderada-grave de 15 años de evolución, en el transcurso de los cuales había recibido varios tratamientos con escasa respuesta o de poca duración (metotrexato, infliximab, adalimumab, etanercept). Con ustekinumab a dosis de 45mg, según la pauta habitual, presentó una buena respuesta inicial (PASI 10,6 a PASI 4,20, respuesta PASI 50-75), pero a las 64 semanas de tratamiento presentó empeoramiento con PASI 7,80 (fig. 2), sin haberse modificado su peso corporal, por lo que se optó por asociar fototerapia UVBBE a ustekinumab. Tras 16 sesiones y una dosis total acumulada de 15J/cm2 se produjo una gran mejoría de la psoriasis, con evolución hacia un PASI 0,60 (respuesta PASI 90) (fig. 3) que continuaba estable únicamente con ustekinumab tras 3 meses de seguimiento.
Los fármacos biológicos representan un gran avance en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Aunque todos ellos permiten alcanzar buenas perspectivas de eficacia a corto plazo, se ha comprobado cómo en algunos casos se produce pérdida de la respuesta con el tiempo2.
En el estudio PHOENIX 1 se demostró que la terapia continua con ustekinumab mantiene la respuesta clínica en la mayoría de los pacientes a lo largo del tiempo3. Así, en la población global, casi el 80% de los pacientes continuaron el tratamiento hasta el tercer año, siendo pequeño el número de interrupciones relacionadas con la eficacia (45mg [7,9%]; 90mg [4,2%]). La mayoría de los pacientes demostró una respuesta PASI 75 duradera (45mg [62,7%]; 90mg [72,2%]), y el 84% mantuvo una respuesta igual o superior a PASI 50.
Aunque no parece que haya una disminución importante de la respuesta a lo largo del tiempo en la población global del estudio, es importante identificar este subgrupo de pacientes y disponer de estrategias terapéuticas para su rescate, como son el acortamiento del intervalo de administración (por ejemplo de 12 hasta 8 semanas) o la combinación con otros tratamientos tópicos, sistémicos o fototerapia.
En el caso de la fototerapia varias investigaciones clínicas han determinado que la combinación con luz UVBBE mejora la eficacia de algunos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) como etanercept4,5 y adalimumab6,7. Un estudio reciente, basado en una pequeña serie clínica, indica que lo mismo ocurre en pacientes tratados con ustekinumab8, como hemos visto en los 2 casos descritos previamente.
La mejoría clínica de la psoriasis con luz UVBBE está vinculada a la supresión de las vías de señalización Th17 e interferón (IFN) tipo i y ii, que son críticos en la patogénesis de la enfermedad9. Los efectos modificadores de la fototerapia también ejercen acción sobre la función presentadora de antígeno y la apoptosis directa de los linfocitos T.
Teniendo en cuenta que a partir de algunos estudios experimentales se ha observado cómo el tratamiento combinado con anti-TNFα podría aumentar el riesgo de fotocarcinogénesis10, las combinaciones de terapia biológica y fototerapia deberán ser realizadas con cautela y solo en pacientes seleccionados.
En conclusión, el tratamiento con UVBBE puede ser una buena alternativa para recuperar la respuesta de ustekinumab en pacientes con psoriasis moderada-grave en casos seleccionados.
