Carta científico-clínica
Recuperación de la respuesta a ustekinumab mediante fototerapia con ultravioleta B de banda estrecha
Restoration of Response to Ustekinumab With Narrowband UV-B Phototherapy
P. Soro Martínez, I. Belinchón Romero
, M.P. Arribas Granados
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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Placas eritematovioláceas liquenoides distribuidas sobre los miembros inferiores. B). Detalle de placas liquenoides con componente necrótico en el dorso del pie. C). Pápulas blanquecinas dispuestas en empedrado en la mucosa yugal.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Sanz-Bueno, G. Pérez-Rial, M. Castellanos, F. Vanaclocha" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Sanz-Bueno" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Pérez-Rial" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Castellanos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "F." 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Presentamos 2 casos de pacientes con psoriasis moderada-grave en los que se empleó la combinación de ustekinumab con fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (UVBBE) durante una pérdida secundaria de respuesta a dicho fármaco.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 37 años, de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, fumador de 20 paquetes/año sin otros antecedentes médicos de interés, con psoriasis moderada-grave de 11 años de evolución, por la que había recibido tratamiento previo con acitretino, ciclosporina, infliximab y etanercept, con resultados parciales. Al presentar un nuevo brote de psoriasis comenzó tratamiento con ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, según la pauta estándar, obteniendo una excelente respuesta inicial, ya que pasó de un PASI 10,2 a 1,2 (respuesta PASI 90), que se mantuvo hasta la semana 30, en la que hubo una recaída, alcanzando un PASI de 9,80 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A), sin haber aumentado su peso corporal. En ese momento se decidió asociar fototerapia a ustekinumab. Tras 17 sesiones de UVBBE, y una dosis total acumulada de 12,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, presentó mejoría notable con PASI 2,10 (respuesta PASI 75) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B). 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Con ustekinumab a dosis de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, según la pauta habitual, presentó una buena respuesta inicial (PASI 10,6 a PASI 4,20, respuesta PASI 50-75), pero a las 64 semanas de tratamiento presentó empeoramiento con PASI 7,80 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), sin haberse modificado su peso corporal, por lo que se optó por asociar fototerapia UVBBE a ustekinumab. Tras 16 sesiones y una dosis total acumulada de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se produjo una gran mejoría de la psoriasis, con evolución hacia un PASI 0,60 (respuesta PASI 90) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) que continuaba estable únicamente con ustekinumab tras 3 meses de seguimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos biológicos representan un gran avance en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Aunque todos ellos permiten alcanzar buenas perspectivas de eficacia a corto plazo, se ha comprobado cómo en algunos casos se produce pérdida de la respuesta con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio PHOENIX 1 se demostró que la terapia continua con ustekinumab mantiene la respuesta clínica en la mayoría de los pacientes a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Así, en la población global, casi el 80% de los pacientes continuaron el tratamiento hasta el tercer año, siendo pequeño el número de interrupciones relacionadas con la eficacia (45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg [7,9%]; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg [4,2%]). La mayoría de los pacientes demostró una respuesta PASI 75 duradera (45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg [62,7%]; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg [72,2%]), y el 84% mantuvo una respuesta igual o superior a PASI 50.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no parece que haya una disminución importante de la respuesta a lo largo del tiempo en la población global del estudio, es importante identificar este subgrupo de pacientes y disponer de estrategias terapéuticas para su rescate, como son el acortamiento del intervalo de administración (por ejemplo de 12 hasta 8 semanas) o la combinación con otros tratamientos tópicos, sistémicos o fototerapia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la fototerapia varias investigaciones clínicas han determinado que la combinación con luz UVBBE mejora la eficacia de algunos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) como etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Un estudio reciente, basado en una pequeña serie clínica, indica que lo mismo ocurre en pacientes tratados con ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, como hemos visto en los 2 casos descritos previamente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejoría clínica de la psoriasis con luz UVBBE está vinculada a la supresión de las vías de señalización Th17 e interferón (IFN) tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, que son críticos en la patogénesis de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los efectos modificadores de la fototerapia también ejercen acción sobre la función presentadora de antígeno y la apoptosis directa de los linfocitos T.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que a partir de algunos estudios experimentales se ha observado cómo el tratamiento combinado con anti-TNFα podría aumentar el riesgo de fotocarcinogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, las combinaciones de terapia biológica y fototerapia deberán ser realizadas con cautela y solo en pacientes seleccionados.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el tratamiento con UVBBE puede ser una buena alternativa para recuperar la respuesta de ustekinumab en pacientes con psoriasis moderada-grave en casos seleccionados.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 726 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 138983 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Caso 1. Recaída de psoriasis transcurridas 30 semanas desde el inicio de ustekinumab (PASI 9,80). B. Caso 1. Respuesta PASI 75 tras añadir 17 sesiones de luz UVBBE (12,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) al tratamiento con ustekinumab (PASI 2,10).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 687 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 105710 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 2. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 8 | 16 |
| 2024 Octubre | 33 | 31 | 64 |
| 2024 Septiembre | 30 | 21 | 51 |
| 2024 Agosto | 50 | 56 | 106 |
| 2024 Julio | 53 | 23 | 76 |
| 2024 Junio | 83 | 27 | 110 |
| 2024 Mayo | 59 | 47 | 106 |
| 2024 Abril | 52 | 24 | 76 |
| 2024 Marzo | 45 | 24 | 69 |
| 2024 Febrero | 49 | 32 | 81 |
| 2024 Enero | 29 | 26 | 55 |
| 2023 Diciembre | 45 | 15 | 60 |
| 2023 Noviembre | 51 | 32 | 83 |
| 2023 Octubre | 42 | 35 | 77 |
| 2023 Septiembre | 43 | 29 | 72 |
| 2023 Agosto | 40 | 18 | 58 |
| 2023 Julio | 62 | 27 | 89 |
| 2023 Junio | 44 | 17 | 61 |
| 2023 Mayo | 72 | 26 | 98 |
| 2023 Abril | 56 | 28 | 84 |
| 2023 Marzo | 63 | 16 | 79 |
| 2023 Febrero | 60 | 28 | 88 |
| 2023 Enero | 50 | 22 | 72 |
| 2022 Diciembre | 61 | 45 | 106 |
| 2022 Noviembre | 48 | 39 | 87 |
| 2022 Octubre | 70 | 38 | 108 |
| 2022 Septiembre | 72 | 51 | 123 |
| 2022 Agosto | 97 | 45 | 142 |
| 2022 Julio | 105 | 54 | 159 |
| 2022 Junio | 80 | 28 | 108 |
| 2022 Mayo | 70 | 37 | 107 |
| 2022 Abril | 41 | 33 | 74 |
| 2022 Marzo | 56 | 54 | 110 |
| 2022 Febrero | 41 | 24 | 65 |
| 2022 Enero | 46 | 39 | 85 |
| 2021 Diciembre | 27 | 39 | 66 |
| 2021 Noviembre | 37 | 38 | 75 |
| 2021 Octubre | 43 | 50 | 93 |
| 2021 Septiembre | 29 | 32 | 61 |
| 2021 Agosto | 29 | 24 | 53 |
| 2021 Julio | 27 | 27 | 54 |
| 2021 Junio | 40 | 44 | 84 |
| 2021 Mayo | 34 | 29 | 63 |
| 2021 Abril | 86 | 49 | 135 |
| 2021 Marzo | 41 | 20 | 61 |
| 2021 Febrero | 38 | 23 | 61 |
| 2021 Enero | 23 | 25 | 48 |
| 2020 Diciembre | 32 | 15 | 47 |
| 2020 Noviembre | 21 | 5 | 26 |
| 2020 Octubre | 25 | 24 | 49 |
| 2020 Septiembre | 29 | 18 | 47 |
| 2020 Agosto | 24 | 14 | 38 |
| 2020 Julio | 28 | 14 | 42 |
| 2020 Junio | 22 | 12 | 34 |
| 2020 Mayo | 34 | 29 | 63 |
| 2020 Abril | 32 | 18 | 50 |
| 2020 Marzo | 17 | 6 | 23 |
| 2020 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2019 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Septiembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Agosto | 0 | 1 | 1 |
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| 2019 Junio | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Mayo | 1 | 12 | 13 |
| 2019 Abril | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Marzo | 2 | 9 | 11 |
| 2019 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Enero | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Noviembre | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Octubre | 4 | 4 | 8 |
| 2018 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Agosto | 0 | 11 | 11 |
| 2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Mayo | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Marzo | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Febrero | 33 | 6 | 39 |
| 2018 Enero | 50 | 7 | 57 |
| 2017 Diciembre | 58 | 9 | 67 |
| 2017 Noviembre | 31 | 18 | 49 |
| 2017 Octubre | 53 | 10 | 63 |
| 2017 Septiembre | 29 | 12 | 41 |
| 2017 Agosto | 33 | 10 | 43 |
| 2017 Julio | 35 | 11 | 46 |
| 2017 Junio | 44 | 14 | 58 |
| 2017 Mayo | 43 | 11 | 54 |
| 2017 Abril | 38 | 11 | 49 |
| 2017 Marzo | 33 | 21 | 54 |
| 2017 Febrero | 28 | 7 | 35 |
| 2017 Enero | 24 | 15 | 39 |
| 2016 Diciembre | 41 | 10 | 51 |
| 2016 Noviembre | 48 | 15 | 63 |
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| 2016 Junio | 17 | 13 | 30 |
| 2016 Mayo | 9 | 6 | 15 |
| 2016 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2016 Marzo | 6 | 1 | 7 |
| 2016 Febrero | 5 | 5 | 10 |
| 2016 Enero | 13 | 7 | 20 |
| 2015 Diciembre | 6 | 3 | 9 |
| 2015 Noviembre | 7 | 3 | 10 |
| 2015 Octubre | 9 | 1 | 10 |
| 2015 Septiembre | 4 | 1 | 5 |
| 2015 Agosto | 8 | 2 | 10 |
| 2015 Julio | 46 | 7 | 53 |
| 2015 Junio | 31 | 6 | 37 |
| 2015 Mayo | 42 | 2 | 44 |
| 2015 Abril | 21 | 7 | 28 |
| 2015 Marzo | 24 | 5 | 29 |
| 2015 Febrero | 27 | 6 | 33 |
| 2015 Enero | 19 | 5 | 24 |
| 2014 Diciembre | 22 | 2 | 24 |
| 2014 Noviembre | 19 | 2 | 21 |
| 2014 Octubre | 32 | 6 | 38 |
| 2014 Septiembre | 21 | 5 | 26 |
| 2014 Agosto | 19 | 3 | 22 |
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| 2014 Junio | 18 | 8 | 26 |
| 2014 Mayo | 19 | 9 | 28 |
| 2014 Abril | 20 | 6 | 26 |
| 2014 Marzo | 11 | 8 | 19 |
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