Se presenta un varón de 43 años de edad, con antecedentes de encefalopatía anóxica perinatal leve, obesidad desde la infancia y psoriasis en placas grave desde los 28 años, sin control con tratamientos tópicos.
Previo al inicio del tratamiento sistémico, el paciente presentaba múltiples placas eritematodescamativas infiltradas de predominio en región lumbosacra y piernas con un PASI>15. Sin embargo, no mostraba afectación ungueal ni articular. Dado el grado de dependencia del paciente y la falta de respuesta a tratamientos sistémicos previos con acitretino o metotrexato, se decidió instaurar terapia biológica, por lo que se solicitaron como pruebas complementarias analítica (hemograma, bioquímica y sedimento urinario), radiografía de tórax y prueba de la tuberculina con resultado dentro de la normalidad. Finalmente se inició tratamiento con etanercept 50mg s.c. por semana, tras realizar la inducción, obteniéndose una buena respuesta clínica y alcanzando un PASI del 75% a las 10 semanas.
Durante el transcurso de la terapia con anti-TNF y tras dos años de seguimiento dentro de la normalidad, se objetivó una leucopenia moderada mantenida en analíticas seriadas, motivo por el cual se decide solicitar una radiografía de tórax, una serología y valoración por hematología. Tras una anamnesis exhaustiva el paciente no refería sintomatología sistémica acompañante.
En la radiografía de tórax se halló una masa parahiliar que se correlacionó con múltiples adenopatías mediastínicas, parahiliares y supraclaviculares, así como múltiples nódulos pulmonares en la TAC de alta resolución (fig. 1). Ante la sospecha de un proceso linfoproliferativo se realizó una mediastinoscopia para la toma de una biopsia ganglionar. En la histología se evidenció una inflamación crónica granulomatosa no caseificante con tinción de Ziehl-Nielsen negativa y PCR para Mycobacterium tuberculosis negativa (fig. 2).
Con todo ello se llegó al diagnóstico de sarcoidosis pulmonar y ganglionar, se suspendió el tratamiento con anti-TNF y dada la ausencia de sintomatología respiratoria se optó por una actitud conservadora con seguimiento clínico y radiológico del paciente.
Transcurridos 6 meses desde el diagnóstico de sarcoidosis y en ausencia de tratamiento con anti-TNF, se constató una mejoría radiológica (fig. 3) con disminución notable de las linfadenopatías y hemograma dentro de la normalidad.
El uso cada vez más extendido de los fármacos anti-TNF alfa en el campo de la reumatología, dermatología y en otras enfermedades autoinflamatorias fuera de ficha técnica justifica un aumento en la incidencia de fenómenos paradójicos en los últimos años1. Se trata de exacerbaciones o aparición de procesos inflamatorios que habitualmente mejoran con el uso de anti-TNF2 como son las erupciones psoriasiformes3, las uveítis y el desarrollo de otras enfermedades granulomatosas (enfermedad de Cronh y sarcoidosis). El mecanismo etiopatogénico de estos fenómenos todavía resulta controvertido aunque se postula que se trata de una disregulación en la cascada proinflamatoria compensatoria ante el bloqueo del TNF4.
Se han descrito menos de 50 casos de sarcoidosis pulmonar inducida por el tratamiento con anti-TNF en la literatura, y tan solo en 27 de ellos la sarcoidosis fue confirmada histológicamente5,6. La mayoría de los casos se desarrollaron en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias, predominantemente en artritis reumatoide (15%) y las siguientes más frecuentes fueron la espondiloartropatía (7%) y la artropatía psoriásica (4%). El anti-TNF más empleado fue etanercept (52%) seguido de infliximab (30%) y adalimumab (18%). El diagnóstico de sarcoidosis se produjo a los 23 meses de tratamiento de media7. En todos de ellos se suspendió el tratamiento y en la mitad de los pacientes se instauró terapia con glucocorticoides siendo la evolución de la sarcoidosis satisfactoria con resolución completa en la mayoría (89%)7.
El desarrollo de sarcoidosis pulmonar en pacientes con psoriasis sin afectación articular en tratamiento con anti-TNF es más raro, o al menos no se ha registrado con tanta frecuencia en la literatura, siendo este el segundo caso inducido por etanercept publicado hasta ahora8.
Las diferencias en posología y seguimiento de los pacientes bajo tratamiento con anti-TNF en reumatología respecto aaquellos con patología exclusivamente cutánea podría justificar esta diferencia de incidencia.
A pesar de que el mecanismo etiopatogénico se desconoce, se ha sugerido que los anti-TNF podrían modular la expresión de determinadas citoquinas como IL-2, IL-18 y IFN-γ. Aunque todos los fármacos anti-TNF ejercen su acción bloqueando esta citoquina proinflamatoria, estos tienen importantes diferencias tanto en su estructura como en sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas. La mayor incidencia de sarcoidosis con etanercept en comparación con otros anti-TNF podría explicarse por el hecho de que se une solo de forma parcial al TNF transmembrana, dejando libre la forma soluble monomérica, y no produce lisis celular, por lo que la inhibición del TNF no sería suficiente para prevenir la formación del granuloma9.
Cada vez son más numerosas las patologías que podrían beneficiarse del uso de fármacos con acción anti-TNF en dermatología; tradicionalmente la enfermedad por excelencia ha sido la psoriasis10, pero más recientemente se ha descrito su eficacia en otras enfermedades de base inflamatoria como la hidrosadenitis supurativa y el pioderma gangrenoso. El desarrollo de fenómenos paradójicos en el transcurso de tratamientos con anti-TNF está en aumento, especialmente la sarcoidosis, por lo que es importante para el dermatólogo tener en cuenta y reconocer precozmente esta posible complicación.
