La experiencia clínica y la evidencia científica disponibles permiten recomendar el empleo de corticosteroides potentes o muy potentes durante el periodo inicial de tratamiento, especialmente con propionato de clobetasol o dipropionato de betametasona -fuerza de recomendación A-4, con la excepción de localizaciones particulares como la cara y las flexuras, en las que la seguridad es un factor limitante. Se ha calculado que el 75 % de las placas psoriásicas se aclaran tras 4 semanas de tratamiento con propionato de clobetasol aplicado dos veces al día5. La eficacia máxima se alcanza a las 2–4 semanas, pudiéndose prolongar la mejoría obtenida con pautas intermitentes o incluso semanales -nivel de evidencia II-ii-6,7. La persistencia de la remisión clínica depende de la potencia del corticoide empleado, siendo máxima con el propionato de clobetasol4. De este modo, entre el 20–50 % de las lesiones tratadas que han respondido de forma favorable en 4 semanas no presentarán rebrote en las 4 semanas siguientes aun sin emplear ningún mantenimiento -nivel de evidencia I-ii-.

Los corticosteroides tópicos empleados durante cortos periodos se consideran seguros. Por el contrario, la prolongación de su empleo puede dar lugar a atrofia cutánea, dermatitis perioral, estrías y telangiectasias. Con menor frecuencia este tratamiento se asocia a erupciones acneiformes, hipertricosis, hipopigmentación, equimosis, empeoramiento de infecciones cutáneas, retraso de curación de las heridas y, cada vez con mayor frecuencia, dermatitis alérgica de contacto. La posibilidad de taquifilaxia secundaria al empleo continuado de corticoides tópicos procede de estudios experimentales y no ha podido ser demostrada en la práctica clínica8.

De forma excepcional se han descrito cuadros de Cushing iatrogénico por absorción sistémica. A fin de evitar esta posibilidad se recomienda no sobrepasar los 50 g semanales de corticosteroide tópico muy potente, ni más de 100 g de corticosteroide tópico potente en este mismo periodo. Aunque en el ser humano no se han presentado efectos teratogénicos, se ha demostrado la presencia de alteraciones fetales en animales tratados con corticosteroides orales, por lo que los tópicos se emplearán con precaución y con la mínima dosis posible durante el embarazo9.

Aunque en general en las fichas técnicas se recomiendan dos aplicaciones al día para la mayoría de principios activos, los miembros del panel coinciden con la opinión reflejada en algunos trabajos según la cual la pauta de una única aplicación diaria es tan efectiva como la de dos veces al día, en particular para las moléculas muy potentes4,10. Condicionadas por la presencia de efectos secundarios durante su empleo prolongado, las estrategias de uso en la psoriasis leve o moderada pasan por la aplicación diaria de un preparado potente o muy potente durante pocas semanas, y el mantenimiento con unas pocas aplicaciones semanales intermitentes o acumuladas el fin de semana11.

En una revisión sistemática cuantitativa de 37 ensayos controlados y aleatorizados, que incluían un total de 6.038 pacientes con psoriasis en placas moderada, se concluyó que calcipotriol presentaba resultados comparables a los asociados con los corticoides de alta potencia después de 8 semanas de tratamiento y resultaba más eficaz que calcitriol, tacalcitol, coaltar y ditranol -nivel de evidencia I-i-12. Aunque con diferencias limitadas, diversos estudios en los que se compara calcipotriol frente a calcitriol frente a tacalcitol permiten sugerir una mayor eficacia del primero13,14.

El efecto beneficioso de calcitriol ha demostrado ser más persistente en el tiempo que el proporcionado por dipropionato de betametasona. De este modo, en un estudio multicéntrico y aleatorizado sobre 258 pacientes, el 48 % de los tratados con calcitriol permanecía en remisión a las 8 semanas de la suspensión del tratamiento, frente al 25 % de los tratados con betametasona15.

Durante la aplicación prolongada, la eficacia de los derivados de la vitamina D se mantiene en el tiempo sin aparición de taquifilaxia16.

El efecto adverso más frecuente consiste en la irritación lesional y perilesional o en determinadas áreas como la región facial o los pliegues, que ocurrirá en un 10–20 % de los casos. La posibilidad de irritación local se ha considerado moderada para calcipotriol, leve con tacalcitol y rara con calcitriol. La posibilidad de efectos secundarios se reduce disminuyendo la frecuencia de aplicación o asociando estos principios activos con corticosteroides tópicos. La hipercalcemia y la hipercalciuria son efectos secundarios posibles pero infrecuentes en la práctica clínica, asociándose con el exceso de la dosis semanal recomendada17. El riesgo es mayor en la psoriasis pustulosa y eritrodérmica. Aunque su empleo no se recomienda en menores de 6 años, en algunos estudios se ha observado una eficacia y seguridad del calcipotriol en niños similar a la de los adultos -nivel de evidencia II-i-18.

En un total de 7 estudios aleatorizados a doble ciego que incluían más de 6.000 pacientes se comprobó cómo la aplicación de la combinación una o dos veces al día permitía conseguir una reducción media del PASI de entre el 65 y el 74 % a las 4 semanas -nivel de evidencia I-. Estos resultados fueron significativamente superiores a los observados mediante tratamiento con betametasona o calcipotriol en monoterapia siguiendo idénticas pautas de forma independiente al excipiente elegido20–27.

El inicio de la respuesta ocurre de manera precoz, de forma que cabe esperar una reducción de más del 50 % del PASI alcanzado al final del tratamiento después de la primera semana, circunstancia que podría favorecer la adherencia al mismo5.

La respuesta observada es independiente con respecto a la gravedad de la psoriasis (evaluada mediante el índice PASI) al inicio del tratamiento y tampoco se ve influenciada por la edad del paciente28.

La aplicación dos veces al día no aporta ventajas en cuanto a eficacia con respecto a una aplicación única diaria, por lo que esta última pauta debe considerarse la de elección.

El efecto máximo de la combinación se obtiene al final de la quinta semana de tratamiento y puede mantenerse hasta la octava semana mediante la aplicación diaria29,30.

En un estudio a largo plazo −52 semanas– cuyo objetivo primario era el de evaluar el perfil de seguridad se comprobó cómo el empleo continuado de la combinación permitía alcanzar una mayor proporción de respuestas satisfactorias, según la Evaluación global de la Gravedad de la Enfermedad por parte del investigador con respecto al empleo de la pomada de calcipotriol una vez al día (84 % frente a 70 % de respuestas satisfactorias)31. En este trabajo el tratamiento se aplicó según su necesidad.

En virtud de la rapidez de la respuesta se ha propuesto su asociación con efalizumab y etanercept con vistas a acelerar la resolución de las lesiones y mejorar la calidad de vida del paciente hasta que el fármaco biológico alcance la máxima eficacia -nivel de evidencia III-32,33.

Teniendo en cuenta la ausencia de definición acerca de los límites del empleo «según necesidad», el panel de expertos consideró como tal el número de aplicaciones por semana necesario para mantener las lesiones cutáneas bajo un control satisfactorio, con un máximo de una aplicación al día. En buena parte de los pacientes esto podrá conseguirse con una frecuencia de aplicación de tres veces por semana -nivel de evidencia III-.

En los estudios a corto plazo −4 semanas– la aplicación de la combinación una vez al día se asoció con una incidencia de efectos secundarios perilesionales del 3 al 11 %, siendo el prurito y los síntomas relacionados con la irritación los más habituales. Esta incidencia no se incrementó de forma significativa después de 8 semanas de tratamiento continuo29.

No se observaron diferencias con respecto al grupo placebo en cuanto a la incidencia de efectos adversos sistémicos, ni elevaciones del calcio sérico en aquellos trabajos en los que se investigó, por lo que no cabe esperar estas alteraciones cuando el producto se emplee dentro de las recomendaciones realizadas de una dosis máxima diaria de 15 g y semanal de 100 g.

En un estudio prospectivo, aleatorizado y a doble ciego en el que se compararon diversas pautas terapéuticas durante 52 semanas, la incidencia de efectos secundarios asociados al corticoide de la combinación aplicada durante este tiempo fue del 4,8 %, siendo los más frecuentes la atrofia cutánea (1,9 %) y la foliculitis (1,2 %). No se encontraron diferencias significativas con respecto a los presentados durante su empleo intermitente −4 semanas de la combinación alternadas con 4 semanas de calcipotriol– o tras la aplicación de calcipotriol en monoterapia31.

La combinación de betametasona dipropionato 0,05 % y de ácido salicílico al 3 % permitió obtener una respuesta más rápida con respecto al tratamiento con clobetasol 0,05 % y calcipotriol 50 μg/g, aunque sin diferencias significativas en el resultado final. Como observaciones con respecto a estos resultados cabe anotar, sin embargo, lo escaso de las muestras y algunos defectos metodológicos35.

La comparación entre mometasona furoato en monoterapia y la combinación de mometasona furoato y ácido salicílico se ha llevado a cabo en tres ensayos clínicos aleatorizados y a doble ciego. En las tres semanas durante las que se prolongó el estudio, los resultados mostraron una ventaja de la combinación frente al tratamiento en monoterapia (porcentaje medio de mejoría de la lesión diana de 68 frente al 75 %), con un efecto más rápido en la reducción de la descamación36–38. En ninguno de estos trabajos se evaluó el curso de la psoriasis a partir de este periodo de tiempo -fuerza de recomendación B, nivel de evidencia I-ii–.

Los acontecimientos adversos observados en los ensayos clínicos fueron mayoritariamente de intensidad leve o moderada y limitados a las zonas de aplicación. No se detectó afectación adrenal ni elevación en los niveles plasmáticos de salicilatos durante el tratamiento35–38.

Las reacciones adversas más frecuentes fueron la sensación de quemazón y el prurito. En un 3 % de los pacientes tratados con la combinación se observaron signos leves de atrofia cutánea. La frecuencia de acontecimientos adversos fue superior con la combinación (20 %) con respecto a la mometasona en monoterapia (13 %) en uno de los estudios.

Se ha propuesto evitar la aplicación de la combinación en áreas superiores al 20 % de la superficie corporal para evitar posibles efectos sistémicos secundarios a la absorción del ácido salicílico39, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. En el caso de emplear esta combinación de forma conjunta a la fototerapia, deberá utilizarse después de esta ya que el ácido salicílico actúa como fotoprotector en este espectro de radiación.

Los ensayos clínicos de entre 6 y 12 semanas de duración han permitido demostrar que tazaroteno al 0,05 % y al 0,1 %, aplicado una vez al día es efectivo en la mejoría de los signos clínicos y los síntomas de la psoriasis en placas, incluso en lesiones de rodillas y codos -fuerza de recomendación A-40. En un estudio aleatorizado sobre 334 pacientes diagnosticados de psoriasis moderada se obtuvo una buena respuesta en el 70 % de los pacientes con tazaroteno al 0,1 %, frente al 59 % del grupo con tazaroteno al 0,05 % y al 35 % en el grupo placebo41. La eficacia de una sola aplicación diaria de tazaroteno, a cualquiera de las dos concentraciones, resulta similar a la obtenida por una crema de fluocinonida al 0,05 % dos veces al día, si bien el corticoide es más rápido en el control del eritema -nivel de evidencia I-ii-42. Aunque el efecto terapéutico es más lento que el observado con corticoides de alta potencia, la respuesta persiste por más tiempo al suspenderlo, con el mantenimiento del 70 % de respuestas a los tres meses43.

Se han descrito efectos terapéuticos del tazaroteno al 0,1 % sobre la onicólisis y las lesiones punteadas en la psoriasis ungueal -nivel de evidencia I-i-44.

La utilización de corticoides tópicos, de potencia media o alta, combinados con tazaroteno es una buena alternativa de tratamiento, ya que se acelera la respuesta terapéutica, se minimiza el efecto irritante del tazaroteno, se disminuye la dosis empleada de corticosteroides y se reduce en consecuencia la atrofia cutánea y la formación de estrías de distensión corticoideas -nivel de evidencia I-ii-45.

Un 20–40 % de los pacientes tratados con tazaroteno presentará efectos secundarios derivados de la irritación cutánea: eritema, inflamación, sensación de quemazón y prurito, siendo más frecuentes con la concentración al 0,1 %. Estos efectos secundarios condicionarán la suspensión del tratamiento en el 10 % de los pacientes.

La llamada pauta de contacto corto -de 15 a 45 minutos- en pacientes con psoriasis moderada-grave permitió conseguir una mejoría superior al 75 % del PASI inicial en el 66 % de los pacientes a las 12 semanas después de una media de 72 días47. Los resultados clínicos obtenidos con ditranol resultan comparables a los descritos para calcipotriol en unidades especializadas con un seguimiento estricto de las recomendaciones48,49.

El efecto terapéutico de ditranol podría verse incrementado cuando se emplea junto a otros fármacos antipsoriásicos debido a la acción sinérgica de distintos mecanismos de acción. De este modo, se han obtenido buenos resultados tanto en cuanto a eficacia como en relación a la duración de la remisión de las lesiones en asociación con fototerapia UVB, con corticoides muy potentes y con análogos de la vitamina D50–52. En todos los casos, sin embargo, se trata de estudios con un número escaso de pacientes, circunstancia que impide extraer conclusiones de significación estadística.

La molécula de ditranol apenas atraviesa la epidermis, por lo que la toxicidad sistémica es escasa3. Los principales inconvenientes asociados con su empleo son la irritación local descrita hasta en el 72 % de los casos en algunas series y la pigmentación que produce en las prendas de vestir o en el mobiliario, que pueden ser permanentes.

Si bien el ditranol es un fármaco eficaz, su manejo y los efectos secundarios que ocasiona limitan la adherencia del enfermo al tratamiento y por tanto su utilidad clínica.

Debe recordarse que en la actualidad y en nuestro medio no existen preparados comerciales que incluyan ditranol, por lo que para su prescripción debe recurrirse a la formulación magistral.

El tamaño molecular de tacrolimus y pimecrolimus y su escasa capacidad de penetración en la piel limitan sus efectos terapéuticos en la psoriasis53,54, por lo que las expectativas quedan restringidas a las formas de psoriasis facial e invertida -nivel de evidencia II-i–.

En el trabajo con mayor número de pacientes (167) reflejado en la bibliografía, controlado con placebo, se describe una mejoría en los parámetros evaluados del 62 % en el grupo de tacrolimus frente al 31,5 % en el grupo del vehículo después de 8 semanas de tratamiento55.

Respecto a pimecrolimus, también se han obtenido buenos resultados en psoriasis invertida en un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado que incluyó 57 pacientes56.

Cabe esperar efectos secundarios asociados al tratamiento en alrededor del 15 % de los pacientes, consistentes en prurito, escozor y eritema en la zona de aplicación53–56.