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de los pacientes -con cierto paralelismo con respecto al grupo de aquellos considerados como portadores de una psoriasis leve-moderada- siguen siendo tratados con terapia t&#243;pica como &#250;nica opci&#243;n&#44; frente al 30 &#37; restante en los que la responsabilidad principal del manejo terap&#233;utico recae en un f&#225;rmaco sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; incluso en aquellos pacientes con formas graves de la enfermedad que reciben tratamientos sist&#233;micos es infrecuente la remisi&#243;n completa&#44; por lo que a menudo los diversos tratamientos t&#243;picos siguen formando parte de la agenda terap&#233;utica como complemento a aquellos&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello hace de la terapia t&#243;pica un pilar fundamental y de actualidad en el manejo de la psoriasis&#46; En este contexto&#44; resulta adecuado disponer de una evaluaci&#243;n cr&#237;tica de los principios activos disponibles siguiendo criterios de eficiencia&#44; eficacia y seguridad&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo y objetivos de la gu&#237;a de consenso</span></span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento tiene como objetivo reunir informaci&#243;n actualizada acerca de los principios activos disponibles para el tratamiento t&#243;pico de la psoriasis&#46; En la medida de lo posible se ha priorizado aquella informaci&#243;n con garant&#237;as a partir de los criterios de la medicina basada en la evidencia &#40;anexo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que esto no es siempre accesible&#44; debido en gran medida a razones hist&#243;ricas&#44; en algunos de los principios activos evaluados&#46; De este modo&#44; no puede descartarse que los resultados procedentes de estudios futuros puedan alterar las conclusiones o recomendaciones realizadas en los distintos apartados&#46; Con el objetivo de optimizar los objetivos del documento se han minimizado las aclaraciones acerca de aspectos hist&#243;ricos o referidos al mecanismo de acci&#243;n para priorizar aquellos terap&#233;uticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El texto ha sido elaborado por un panel de dermat&#243;logos pertenecientes a la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41; con experiencia en el manejo de la psoriasis&#44; que desarrollan su actividad profesional en distintos &#225;mbitos y comunidades aut&#243;nomas&#44; estando representadas buena parte de las realidades de la pr&#225;ctica cl&#237;nica de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera fase los miembros del panel efectuaron&#44; bajo los criterios apuntados con anterioridad&#44; una revisi&#243;n de los distintos principios activos para el uso t&#243;pico en la psoriasis&#46; En una segunda fase&#44; durante una reuni&#243;n conjunta&#44; se puso en com&#250;n el resultado de las distintas evaluaciones&#44; consensu&#225;ndose algunos criterios dirigidos a homogeneizar la estructura del documento y los par&#225;metros evaluables&#46; Asimismo&#44; el panel de expertos acord&#243; opiniones en algunos puntos considerados de utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; as&#237; como en otros en los que la evidencia cient&#237;fica resultaba insuficiente&#46; Las conclusiones adoptadas por consenso en esta reuni&#243;n aparecer&#225;n se&#241;aladas en el texto como &#171;opini&#243;n del panel de expertos&#187;&#44; cuyo nivel de evidencia se clasifica como III&#44; as&#237; como en un apartado final de conclusiones y en tablas anexas&#46; El texto&#44; una vez homogeneizado en funci&#243;n de los criterios adoptados&#44; fue revisado por un panel de asesores&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015"><span class="elsevierStyleBold">Corticoides t&#243;picos</span></span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y la rapidez de acci&#243;n de estos principios activos&#44; justificada en virtud de su acci&#243;n antiinflamatoria y antiproliferativa&#44; ha hecho de los corticosteroides t&#243;picos los f&#225;rmacos usados con mayor frecuencia para el tratamiento de la psoriasis leve o moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Eficacia</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia cl&#237;nica y la evidencia cient&#237;fica disponibles permiten recomendar el empleo de corticosteroides potentes o muy potentes durante el periodo inicial de tratamiento&#44; especialmente con propionato de clobetasol o dipropionato de betametasona -fuerza de recomendaci&#243;n A-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con la excepci&#243;n de localizaciones particulares como la cara y las flexuras&#44; en las que la seguridad es un factor limitante&#46; Se ha calculado que el 75 &#37; de las placas psori&#225;sicas se aclaran tras 4 semanas de tratamiento con propionato de clobetasol aplicado dos veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La eficacia m&#225;xima se alcanza a las 2&#8211;4 semanas&#44; pudi&#233;ndose prolongar la mejor&#237;a obtenida con pautas intermitentes o incluso semanales -nivel de evidencia II-ii-<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La persistencia de la remisi&#243;n cl&#237;nica depende de la potencia del corticoide empleado&#44; siendo m&#225;xima con el propionato de clobetasol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De este modo&#44; entre el 20&#8211;50 &#37; de las lesiones tratadas que han respondido de forma favorable en 4 semanas no presentar&#225;n rebrote en las 4 semanas siguientes aun sin emplear ning&#250;n mantenimiento -nivel de evidencia I-ii-&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Seguridad</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticosteroides t&#243;picos empleados durante cortos periodos se consideran seguros&#46; Por el contrario&#44; la prolongaci&#243;n de su empleo puede dar lugar a atrofia cut&#225;nea&#44; dermatitis perioral&#44; estr&#237;as y telangiectasias&#46; Con menor frecuencia este tratamiento se asocia a erupciones acneiformes&#44; hipertricosis&#44; hipopigmentaci&#243;n&#44; equimosis&#44; empeoramiento de infecciones cut&#225;neas&#44; retraso de curaci&#243;n de las heridas y&#44; cada vez con mayor frecuencia&#44; dermatitis al&#233;rgica de contacto&#46; La posibilidad de taquifilaxia secundaria al empleo continuado de corticoides t&#243;picos procede de estudios experimentales y no ha podido ser demostrada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma excepcional se han descrito cuadros de Cushing iatrog&#233;nico por absorci&#243;n sist&#233;mica&#46; A fin de evitar esta posibilidad se recomienda no sobrepasar los 50 g semanales de corticosteroide t&#243;pico muy potente&#44; ni m&#225;s de 100 g de corticosteroide t&#243;pico potente en este mismo periodo&#46; Aunque en el ser humano no se han presentado efectos teratog&#233;nicos&#44; se ha demostrado la presencia de alteraciones fetales en animales tratados con corticosteroides orales&#44; por lo que los t&#243;picos se emplear&#225;n con precauci&#243;n y con la m&#237;nima dosis posible durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Opini&#243;n del panel de expertos</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en general en las fichas t&#233;cnicas se recomiendan dos aplicaciones al d&#237;a para la mayor&#237;a de principios activos&#44; los miembros del panel coinciden con la opini&#243;n reflejada en algunos trabajos seg&#250;n la cual la pauta de una &#250;nica aplicaci&#243;n diaria es tan efectiva como la de dos veces al d&#237;a&#44; en particular para las mol&#233;culas muy potentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46; Condicionadas por la presencia de efectos secundarios durante su empleo prolongado&#44; las estrategias de uso en la psoriasis leve o moderada pasan por la aplicaci&#243;n diaria de un preparado potente o muy potente durante pocas semanas&#44; y el mantenimiento con unas pocas aplicaciones semanales intermitentes o acumuladas el fin de semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035"><span class="elsevierStyleBold">Derivados de la vitamina D</span></span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos sint&#233;ticos de la vitamina D representan una de las alternativas m&#225;s seguras y eficaces en el tratamiento de la psoriasis leve o moderada -fuerza de recomendaci&#243;n A-&#46; En nuestro pa&#237;s est&#225;n disponibles calcipotriol&#44; tacalcitol y calcitriol&#46;</p><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Eficacia</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica cuantitativa de 37 ensayos controlados y aleatorizados&#44; que inclu&#237;an un total de 6&#46;038 pacientes con psoriasis en placas moderada&#44; se concluy&#243; que calcipotriol presentaba resultados comparables a los asociados con los corticoides de alta potencia despu&#233;s de 8 semanas de tratamiento y resultaba m&#225;s eficaz que calcitriol&#44; tacalcitol&#44; coaltar y ditranol -nivel de evidencia I-i-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque con diferencias limitadas&#44; diversos estudios en los que se compara calcipotriol frente a calcitriol frente a tacalcitol permiten sugerir una mayor eficacia del primero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto beneficioso de calcitriol ha demostrado ser m&#225;s persistente en el tiempo que el proporcionado por dipropionato de betametasona&#46; De este modo&#44; en un estudio multic&#233;ntrico y aleatorizado sobre 258 pacientes&#44; el 48 &#37; de los tratados con calcitriol permanec&#237;a en remisi&#243;n a las 8 semanas de la suspensi&#243;n del tratamiento&#44; frente al 25 &#37; de los tratados con betametasona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la aplicaci&#243;n prolongada&#44; la eficacia de los derivados de la vitamina D se mantiene en el tiempo sin aparici&#243;n de taquifilaxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Seguridad</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto adverso m&#225;s frecuente consiste en la irritaci&#243;n lesional y perilesional o en determinadas &#225;reas como la regi&#243;n facial o los pliegues&#44; que ocurrir&#225; en un 10&#8211;20 &#37; de los casos&#46; La posibilidad de irritaci&#243;n local se ha considerado moderada para calcipotriol&#44; leve con tacalcitol y rara con calcitriol&#46; La posibilidad de efectos secundarios se reduce disminuyendo la frecuencia de aplicaci&#243;n o asociando estos principios activos con corticosteroides t&#243;picos&#46; La hipercalcemia y la hipercalciuria son efectos secundarios posibles pero infrecuentes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; asoci&#225;ndose con el exceso de la dosis semanal recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El riesgo es mayor en la psoriasis pustulosa y eritrod&#233;rmica&#46; Aunque su empleo no se recomienda en menores de 6 a&#241;os&#44; en algunos estudios se ha observado una eficacia y seguridad del calcipotriol en ni&#241;os similar a la de los adultos -nivel de evidencia II-i-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n de calcipotriol y betametasona</span></span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de calcipotriol y betametasona dipropionato &#40;en adelante referida como combinaci&#243;n&#41; consta de un excipiente en pomada en donde se han incluido las concentraciones de calcipotriol &#40;50 &#956;g&#47;g&#41; y de betametasona dipropionato &#40;0&#44;5 mg&#47;g&#41; autorizadas para ambos productos en monoterapia en Europa y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; habi&#233;ndose demostrado como un tratamiento eficaz y seguro en la terapia t&#243;pica de la psoriasis -fuerza de recomendaci&#243;n A-&#46;</p><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Eficacia</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un total de 7 estudios aleatorizados a doble ciego que inclu&#237;an m&#225;s de 6&#46;000 pacientes se comprob&#243; c&#243;mo la aplicaci&#243;n de la combinaci&#243;n una o dos veces al d&#237;a permit&#237;a conseguir una reducci&#243;n media del PASI de entre el 65 y el 74 &#37; a las 4 semanas -nivel de evidencia I-&#46; Estos resultados fueron significativamente superiores a los observados mediante tratamiento con betametasona o calcipotriol en monoterapia siguiendo id&#233;nticas pautas de forma independiente al excipiente elegido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la respuesta ocurre de manera precoz&#44; de forma que cabe esperar una reducci&#243;n de m&#225;s del 50 &#37; del PASI alcanzado al final del tratamiento despu&#233;s de la primera semana&#44; circunstancia que podr&#237;a favorecer la adherencia al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta observada es independiente con respecto a la gravedad de la psoriasis &#40;evaluada mediante el &#237;ndice PASI&#41; al inicio del tratamiento y tampoco se ve influenciada por la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n dos veces al d&#237;a no aporta ventajas en cuanto a eficacia con respecto a una aplicaci&#243;n &#250;nica diaria&#44; por lo que esta &#250;ltima pauta debe considerarse la de elecci&#243;n&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto m&#225;ximo de la combinaci&#243;n se obtiene al final de la quinta semana de tratamiento y puede mantenerse hasta la octava semana mediante la aplicaci&#243;n diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio a largo plazo &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52 semanas&#8211; cuyo objetivo primario era el de evaluar el perfil de seguridad se comprob&#243; c&#243;mo el empleo continuado de la combinaci&#243;n permit&#237;a alcanzar una mayor proporci&#243;n de respuestas satisfactorias&#44; seg&#250;n la Evaluaci&#243;n global de la Gravedad de la Enfermedad por parte del investigador con respecto al empleo de la pomada de calcipotriol una vez al d&#237;a &#40;84 &#37; frente a 70 &#37; de respuestas satisfactorias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En este trabajo el tratamiento se aplic&#243; seg&#250;n su necesidad&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En virtud de la rapidez de la respuesta se ha propuesto su asociaci&#243;n con efalizumab y etanercept con vistas a acelerar la resoluci&#243;n de las lesiones y mejorar la calidad de vida del paciente hasta que el f&#225;rmaco biol&#243;gico alcance la m&#225;xima eficacia -nivel de evidencia III-<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Opini&#243;n del comit&#233; de expertos</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la ausencia de definici&#243;n acerca de los l&#237;mites del empleo &#171;seg&#250;n necesidad&#187;&#44; el panel de expertos consider&#243; como tal el n&#250;mero de aplicaciones por semana necesario para mantener las lesiones cut&#225;neas bajo un control satisfactorio&#44; con un m&#225;ximo de una aplicaci&#243;n al d&#237;a&#46; En buena parte de los pacientes esto podr&#225; conseguirse con una frecuencia de aplicaci&#243;n de tres veces por semana -nivel de evidencia III-&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Seguridad</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios a corto plazo &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#8211; la aplicaci&#243;n de la combinaci&#243;n una vez al d&#237;a se asoci&#243; con una incidencia de efectos secundarios perilesionales del 3 al 11 &#37;&#44; siendo el prurito y los s&#237;ntomas relacionados con la irritaci&#243;n los m&#225;s habituales&#46; Esta incidencia no se increment&#243; de forma significativa despu&#233;s de 8 semanas de tratamiento continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron diferencias con respecto al grupo placebo en cuanto a la incidencia de efectos adversos sist&#233;micos&#44; ni elevaciones del calcio s&#233;rico en aquellos trabajos en los que se investig&#243;&#44; por lo que no cabe esperar estas alteraciones cuando el producto se emplee dentro de las recomendaciones realizadas de una dosis m&#225;xima diaria de 15 g y semanal de 100 g&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo&#44; aleatorizado y a doble ciego en el que se compararon diversas pautas terap&#233;uticas durante 52 semanas&#44; la incidencia de efectos secundarios asociados al corticoide de la combinaci&#243;n aplicada durante este tiempo fue del 4&#44;8 &#37;&#44; siendo los m&#225;s frecuentes la atrofia cut&#225;nea &#40;1&#44;9 &#37;&#41; y la foliculitis &#40;1&#44;2 &#37;&#41;&#46; No se encontraron diferencias significativas con respecto a los presentados durante su empleo intermitente &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas de la combinaci&#243;n alternadas con 4 semanas de calcipotriol&#8211; o tras la aplicaci&#243;n de calcipotriol en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n de corticoides y &#225;cido salic&#237;lico</span></span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo en asociaci&#243;n de corticoides y &#225;cido salic&#237;lico tiene su fundamento en estudios de laboratorio en los que se demostr&#243; c&#243;mo la penetraci&#243;n de los corticoides t&#243;picos se incrementaba entre dos y tres veces si se administraba conjuntamente con este queratol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Eficacia</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de betametasona dipropionato 0&#44;05 &#37; y de &#225;cido salic&#237;lico al 3 &#37; permiti&#243; obtener una respuesta m&#225;s r&#225;pida con respecto al tratamiento con clobetasol 0&#44;05 &#37; y calcipotriol 50 &#956;g&#47;g&#44; aunque sin diferencias significativas en el resultado final&#46; Como observaciones con respecto a estos resultados cabe anotar&#44; sin embargo&#44; lo escaso de las muestras y algunos defectos metodol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n entre mometasona furoato en monoterapia y la combinaci&#243;n de mometasona furoato y &#225;cido salic&#237;lico se ha llevado a cabo en tres ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y a doble ciego&#46; En las tres semanas durante las que se prolong&#243; el estudio&#44; los resultados mostraron una ventaja de la combinaci&#243;n frente al tratamiento en monoterapia &#40;porcentaje medio de mejor&#237;a de la lesi&#243;n diana de 68 frente al 75 &#37;&#41;&#44; con un efecto m&#225;s r&#225;pido en la reducci&#243;n de la descamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; En ninguno de estos trabajos se evalu&#243; el curso de la psoriasis a partir de este periodo de tiempo -fuerza de recomendaci&#243;n B&#44; nivel de evidencia I-ii&#8211;&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Seguridad</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los acontecimientos adversos observados en los ensayos cl&#237;nicos fueron mayoritariamente de intensidad leve o moderada y limitados a las zonas de aplicaci&#243;n&#46; No se detect&#243; afectaci&#243;n adrenal ni elevaci&#243;n en los niveles plasm&#225;ticos de salicilatos durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;38</span></a>&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones adversas m&#225;s frecuentes fueron la sensaci&#243;n de quemaz&#243;n y el prurito&#46; En un 3 &#37; de los pacientes tratados con la combinaci&#243;n se observaron signos leves de atrofia cut&#225;nea&#46; La frecuencia de acontecimientos adversos fue superior con la combinaci&#243;n &#40;20 &#37;&#41; con respecto a la mometasona en monoterapia &#40;13 &#37;&#41; en uno de los estudios&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto evitar la aplicaci&#243;n de la combinaci&#243;n en &#225;reas superiores al 20 &#37; de la superficie corporal para evitar posibles efectos sist&#233;micos secundarios a la absorci&#243;n del &#225;cido salic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; especialmente en pacientes con insuficiencia renal&#46; En el caso de emplear esta combinaci&#243;n de forma conjunta a la fototerapia&#44; deber&#225; utilizarse despu&#233;s de esta ya que el &#225;cido salic&#237;lico act&#250;a como fotoprotector en este espectro de radiaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085"><span class="elsevierStyleBold">Derivados de la vitamina A</span></span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tazaroteno es un retinoide acetil&#233;nico en presentaci&#243;n gal&#233;nica de gel en concentraciones de 0&#44;1 &#37; y 0&#44;05 &#37;&#44; que sobre la piel se convierte en &#225;cido tazarot&#233;nico&#44; la forma activa&#46;</p><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Eficacia</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos de entre 6 y 12 semanas de duraci&#243;n han permitido demostrar que tazaroteno al 0&#44;05 &#37; y al 0&#44;1 &#37;&#44; aplicado una vez al d&#237;a es efectivo en la mejor&#237;a de los signos cl&#237;nicos y los s&#237;ntomas de la psoriasis en placas&#44; incluso en lesiones de rodillas y codos -fuerza de recomendaci&#243;n A-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En un estudio aleatorizado sobre 334 pacientes diagnosticados de psoriasis moderada se obtuvo una buena respuesta en el 70 &#37; de los pacientes con tazaroteno al 0&#44;1 &#37;&#44; frente al 59 &#37; del grupo con tazaroteno al 0&#44;05 &#37; y al 35 &#37; en el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La eficacia de una sola aplicaci&#243;n diaria de tazaroteno&#44; a cualquiera de las dos concentraciones&#44; resulta similar a la obtenida por una crema de fluocinonida al 0&#44;05 &#37; dos veces al d&#237;a&#44; si bien el corticoide es m&#225;s r&#225;pido en el control del eritema -nivel de evidencia I-ii-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Aunque el efecto terap&#233;utico es m&#225;s lento que el observado con corticoides de alta potencia&#44; la respuesta persiste por m&#225;s tiempo al suspenderlo&#44; con el mantenimiento del 70 &#37; de respuestas a los tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito efectos terap&#233;uticos del tazaroteno al 0&#44;1 &#37; sobre la onic&#243;lisis y las lesiones punteadas en la psoriasis ungueal -nivel de evidencia I-i-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de corticoides t&#243;picos&#44; de potencia media o alta&#44; combinados con tazaroteno es una buena alternativa de tratamiento&#44; ya que se acelera la respuesta terap&#233;utica&#44; se minimiza el efecto irritante del tazaroteno&#44; se disminuye la dosis empleada de corticosteroides y se reduce en consecuencia la atrofia cut&#225;nea y la formaci&#243;n de estr&#237;as de distensi&#243;n corticoideas -nivel de evidencia I-ii-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Seguridad</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 20&#8211;40 &#37; de los pacientes tratados con tazaroteno presentar&#225; efectos secundarios derivados de la irritaci&#243;n cut&#225;nea&#58; eritema&#44; inflamaci&#243;n&#44; sensaci&#243;n de quemaz&#243;n y prurito&#44; siendo m&#225;s frecuentes con la concentraci&#243;n al 0&#44;1 &#37;&#46; Estos efectos secundarios condicionar&#225;n la suspensi&#243;n del tratamiento en el 10 &#37; de los pacientes&#46;</p></span></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100"><span class="elsevierStyleBold">Ditranol</span></span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ditranol o antralina es un derivado desmetilado de la crisarrobina empleado en el tratamiento de la psoriasis desde hace m&#225;s de 100 a&#241;os&#46; Se considera un tratamiento eficaz y seguro en la psoriasis en placas&#46; Sin embargo&#44; la mayor parte de los trabajos realizados en referencia al ditranol presentan notables carencias metodol&#243;gicas&#44; presumiblemente por razones hist&#243;ricas -fuerza de recomendaci&#243;n B&#44; nivel de evidencia I-ii&#8211;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Eficacia</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La llamada pauta de contacto corto -de 15 a 45 minutos- en pacientes con psoriasis moderada-grave permiti&#243; conseguir una mejor&#237;a superior al 75 &#37; del PASI inicial en el 66 &#37; de los pacientes a las 12 semanas despu&#233;s de una media de 72 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Los resultados cl&#237;nicos obtenidos con ditranol resultan comparables a los descritos para calcipotriol en unidades especializadas con un seguimiento estricto de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto terap&#233;utico de ditranol podr&#237;a verse incrementado cuando se emplea junto a otros f&#225;rmacos antipsori&#225;sicos debido a la acci&#243;n sin&#233;rgica de distintos mecanismos de acci&#243;n&#46; De este modo&#44; se han obtenido buenos resultados tanto en cuanto a eficacia como en relaci&#243;n a la duraci&#243;n de la remisi&#243;n de las lesiones en asociaci&#243;n con fototerapia UVB&#44; con corticoides muy potentes y con an&#225;logos de la vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; En todos los casos&#44; sin embargo&#44; se trata de estudios con un n&#250;mero escaso de pacientes&#44; circunstancia que impide extraer conclusiones de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Seguridad</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mol&#233;cula de ditranol apenas atraviesa la epidermis&#44; por lo que la toxicidad sist&#233;mica es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los principales inconvenientes asociados con su empleo son la irritaci&#243;n local descrita hasta en el 72 &#37; de los casos en algunas series y la pigmentaci&#243;n que produce en las prendas de vestir o en el mobiliario&#44; que pueden ser permanentes&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Opini&#243;n del comit&#233; de expertos</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el ditranol es un f&#225;rmaco eficaz&#44; su manejo y los efectos secundarios que ocasiona limitan la adherencia del enfermo al tratamiento y por tanto su utilidad cl&#237;nica&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recordarse que en la actualidad y en nuestro medio no existen preparados comerciales que incluyan ditranol&#44; por lo que para su prescripci&#243;n debe recurrirse a la formulaci&#243;n magistral&#46;</p></span></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la calcineurina</span></span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tacrolimus y pimecrolimus son inmunomoduladores no esteroideos clasificados dentro del grupo de los inhibidores de la calcineurina&#46; Teniendo como fundamento el mecanismo de acci&#243;n de estos principios activos&#44; se han empleado con &#233;xito en determinadas variantes y localizaciones de la psoriasis&#44; si bien debe recordarse que no se encuentran&#44; hoy por hoy&#44; aprobados para esta indicaci&#243;n &#40;fuerza de recomendaci&#243;n B&#41;&#46;</p><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Eficacia</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o molecular de tacrolimus y pimecrolimus y su escasa capacidad de penetraci&#243;n en la piel limitan sus efectos terap&#233;uticos en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#44; por lo que las expectativas quedan restringidas a las formas de psoriasis facial e invertida -nivel de evidencia II-i&#8211;&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo con mayor n&#250;mero de pacientes &#40;167&#41; reflejado en la bibliograf&#237;a&#44; controlado con placebo&#44; se describe una mejor&#237;a en los par&#225;metros evaluados del 62 &#37; en el grupo de tacrolimus frente al 31&#44;5 &#37; en el grupo del veh&#237;culo despu&#233;s de 8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a pimecrolimus&#44; tambi&#233;n se han obtenido buenos resultados en psoriasis invertida en un estudio aleatorizado&#44; doble ciego y controlado que incluy&#243; 57 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Seguridad</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe esperar efectos secundarios asociados al tratamiento en alrededor del 15 &#37; de los pacientes&#44; consistentes en prurito&#44; escozor y eritema en la zona de aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;56</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135"><span class="elsevierStyleBold">Combinaciones terap&#233;uticas</span></span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las descritas en los apartados referidos a los distintos principios activos&#44; la utilidad de distintas combinaciones terap&#233;uticas de las que forman parte los tratamientos t&#243;picos de la psoriasis aparece resumida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;62</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones del panel de expertos</span></span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la informaci&#243;n aportada por los integrantes del panel y tras la reuni&#243;n de consenso&#44; se propusieron diversas consideraciones en cuanto a las expectativas de eficacia y seguridad tanto en la fase de inducci&#243;n como en la de mantenimiento&#44; as&#237; como recomendaciones acerca de la dosis m&#225;xima semanal&#44; las pautas de inducci&#243;n y mantenimiento&#44; y el tratamiento t&#243;pico en localizaciones especiales&#44; reflejadas en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0015">tablas 3 a 5</a>&#46; En el anexo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">7</a> se adjunta una sinopsis referida al mecanismo de acci&#243;n&#44; el inicio de la respuesta y los efectos secundarios frecuentes de los distintos tratamientos t&#243;picos de la psoriasis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusi&#243;n podemos resumir los siguientes puntos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos y los an&#225;logos de la vitamina D&#44; tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n&#44; son los principios activos de elecci&#243;n en el manejo de la psoriasis vulgar leve o moderada durante la fase de inducci&#243;n&#44; habi&#233;ndose contrastado su eficacia y perfil de seguridad en numerosos ensayos cl&#237;nicos &#40;A-I-i&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos de la vitamina D son el tratamiento de elecci&#243;n para la terapia de mantenimiento de la psoriasis vulgar leve o moderada &#40;A-I-i&#41;&#46; La aplicaci&#243;n t&#243;pica de tazaroteno est&#225; recomendada para el tratamiento de la psoriasis leve o moderada&#46; Su aplicaci&#243;n junto con corticoides reduce la irritaci&#243;n&#44; incrementa la eficacia y prolonga el tiempo de remisi&#243;n &#40;B-I-i&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en pauta de contacto corto con ditranol en monoterapia para pacientes con psoriasis leve-moderada est&#225; recomendado en la inducci&#243;n del tratamiento en centros especializados siguiendo instrucciones precisas y una evaluaci&#243;n continua &#40;B-I-ii&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad en la fase de inducci&#243;n de la combinaci&#243;n en dosis fija de betametasona y calcipotriol es superior a los medicamentos por separado y reduce la cantidad de aplicaci&#243;n de corticoide &#40;A-I-i&#41;&#46; La terapia de mantenimiento con la combinaci&#243;n es m&#225;s efectiva y tan segura como con los an&#225;logos de la vitamina D &#40;B-I-ii&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad en la fase aguda de la combinaci&#243;n de corticoides y salicilatos es superior a los medicamentos por separado &#40;B-I-ii&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la calcineurina pueden considerarse tratamientos de segunda l&#237;nea en la psoriasis de la cara&#44; las &#225;reas intertriginosas y la regi&#243;n perianal &#40;B-III&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de interpretar esta revisi&#243;n debe tenerse en cuenta que ninguno de los principios activos evaluados presenta ventajas sobre el resto en todas las situaciones cl&#237;nicas&#46; Por otro lado&#44; adem&#225;s de la eficacia&#44; en la elecci&#243;n deben considerarse factores tales como la seguridad&#44; la comodidad y los posibles efectos sin&#233;rgicos con otros tratamientos t&#243;picos y sist&#233;micos&#44; as&#237; como la disminuci&#243;n de las expectativas terap&#233;uticas secundaria a la falta de adherencia al tratamiento&#46; En el documento no se han evaluado&#44; por sus peculiaridades terap&#233;uticas&#44; el tratamiento de la psoriasis ungueal ni la del cuero cabelludo&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones desarrolladas deben contrastarse e individualizarse para cada paciente y para cada momento evolutivo de la dermatosis tomando para ello como referencia los antecedentes patol&#243;gicos y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la psoriasis&#44; sin menospreciar la experiencia previa y condicionantes personales del paciente&#44; con el objetivo de optimizar el potencial terap&#233;utico de los distintos principios activos y minimizar sus inconvenientes&#46;</p><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;M&#46; Carrascosa declara haber participado en ponencias remuneradas para Merck-Serono y Leo Pharma&#44; ser consultor de Wyeth y Shering-Plough y haber recibido becas o apoyo a investigaciones propias de Merck-Serono&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; Vanaclocha declara haber participado en ponencias remuneradas para Shering-Plough&#44; Abbott y Leo Pharma y ser consultor de Janssen-Cilag&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#46; Caball&#233; y E&#46; Colom&#233; trabajan para Leo Pharma&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46; Borrego y L&#46; Rodr&#237;guez Fern&#225;ndez-Fern&#225;ndez Freire declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Betametasona dipropionato 0&#44;05 &#37; &#40;Diproderm&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Beclometasona dipropionato 0&#44;025 &#37; &#40;Menaderm&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Beclometasona salicilato 0&#44;025 &#37; &#40;Dereme&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Budesonida 0&#44;025 &#37; &#40;Demotest&#174;&#44; Olfex&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desoximetasona 0&#44;25 &#37; &#40;Flubason&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diflucortolona valerato 0&#44;05 &#37; &#40;Claral&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluclorolona acet&#243;nido 0&#44;025 &#37; &#40;Cutanit&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluocinolona acet&#243;nido 0&#44;025 &#37; &#40;Synalar&#174;&#44; Gelidina&#174;&#44; Cortiespec&#174;&#44; Fluodermo&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluocinonida 0&#44;05 &#37; &#40;Cusigel&#174;&#44; Novoter&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluocortolona 0&#44;2 &#37; &#40;Ultralan M&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flupamesona &#40;Flutenal&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metilprednisolona aceponato 0&#44;1 &#37; &#40;Adventan&#174;&#44; Lexxema&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mometasona furoato 0&#44;1 &#37; ung&#252;ento &#40;Elocom ung&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednicarbato 0&#44;25 &#37; ung&#252;ento &#40;Batmen&#174;&#44; Peitel&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Potencia media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Betametasona valerato 0&#44;1 &#37; crema &#40;Betnovate&#174;&#44; Celestoderm&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clobetasona butirato 0&#44;05 &#37; &#40;Emovate&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flumetasona pivalato 0&#44;02 &#37; &#40;Locorten&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluocinolona acet&#243;nido 0&#44;01 &#37; &#40;Synalar capilar&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidrocortisona butirato propionato 0&#44;1 &#37; &#40;Isdinium&#174;&#44; Ceneo&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidrocortisona aceponato 0&#44;1 &#37; &#40;Suniderma&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mometasona furoato 0&#44;1 &#37; &#40;Elocom crema&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednicarbato 0&#44;25 &#37; crema &#40;Batmen crema&#174;&#44; Peitel crema&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potencia baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidrocortisona 1 &#37;&#44; 2&#44;5 &#37; &#40;Lactisona&#174;&#44; Hidrocortisona Isdin&#174;&#44; Schericur&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluocortina 0&#44;75 &#37; &#40;Vaspit&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Principio activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efecto sin&#233;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Combinaciones t&#243;picas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tazaroteno y corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Calcipotriol y tazaroteno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcipotriol y &#225;cido salic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#46; Se inactiva el calcipotriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivados de la vitamina D y corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;cido salic&#237;lico y corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medicaci&#243;n t&#243;pica y fototerapia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Emolientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;cido oleico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aceite de coco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vaselina capa gruesa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vaselina salicilada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;NoContraindicadaContraindicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Derivados de la vitamina D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcipotriol y PUVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcipotriol y UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;&#42;</a>S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tazaroteno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tazaroteno y PUVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tazaroteno y UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">&#42;&#42;&#42;</a>S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">&#42;&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antralina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antralina y UVB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antralina y PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#46; Sin significaci&#243;n estad&#237;sticaS&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0020">&#42;&#42;&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corticoides y UVB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corticoides y PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NoS&#237;&#46; Sin significaci&#243;n estad&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agentes t&#243;picos y sist&#233;micos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcipotriol y acitretino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcipotriol y ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#46; Sin significaci&#243;n estad&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Seguridad en fase mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Comodidad del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Corticoides potentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">An&#225;logos de la vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retinoides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n betametasona&#47;calcipotriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n corticoides&#47;salicilatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ditranol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidores de la calcineurina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Principio activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis m&#225;xima semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ditranol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin l&#237;mite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escalonamiento &#40;4 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preferencia en hospital de d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 g &#40;clase 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 a&#47;d&#237;a durante 2&#8211;4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-3 a&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&#47; mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valorar topograf&#237;a&#47; potencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivados de la vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 g calcipotriol&#44; 210 g calcitriol&#44; 35 g tacalcitol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 a&#47;d&#237;a &#40;seg&#250;n principio activo&#41; 6&#8211;8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 a&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n en dosis fijas de calcipotriol y corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#47;d&#237;a&#44; 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De 2&#8211;3 a&#47;semana a 1 a&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n Mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n de corticoides y &#225;cido salic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 a&#47;d&#237;a&#44; 2&#8211;4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones localizadas hiperquerat&#243;sicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tazaroteno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1a&#47;d&#237;a&#44; 6&#8211;12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n con corticoides t&#243;picos reduce la irritaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primera elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos con o sin &#225;cido salic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcipotriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos de baja potencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidores t&#243;picos de la calcineurina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flexural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agudo&#58; corticoides t&#243;picos de baja potencia&#46; Cr&#243;nico&#58; tacalcitol&#44; calcitriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidores t&#243;picos de la calcineurina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palmo-plantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos de alta potencia con o sin &#225;cido salic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado A&#46; Existen evidencias s&#243;lidas que respaldan el uso del medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado B&#46; Existen evidencias aceptables&#47;favorables que respaldan el uso del medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado C&#46; Poca evidencia para el uso del medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado D&#46; Existen bastantes evidencias para rechazar la utilizaci&#243;n del medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado E&#46; Existen evidencias s&#243;lidas para rechazar el uso del medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A cada grado de recomendaci&#243;n se le a&#241;ade la calidad de los estudios seg&#250;n la siguiente clasificaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">I-i&#46;</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia obtenida de al menos un ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado sin limitaciones importantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">I-ii&#46;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia obtenida de ensayos cl&#237;nicos con limitaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">II-i&#46;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia obtenida de ensayos cl&#237;nicos controlados sin aleatorizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">II-ii&#46;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin ensayos cl&#237;nicos&#44; pero los resultados pueden ser extrapolados claramente de estudios observacionales caso-control o cohortes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">II-iii&#46;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia obtenida de series de casos con o sin intervenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">III&#46;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opini&#243;n de expertos basada en la experiencia cl&#237;nica&#44; estudios descriptivos o informes de comit&#233;s de expertos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">IV&#46;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia inadecuada debido a problemas metodol&#243;gicos&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Principio activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de respuesta al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos secundarios frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos potentes o muy potentes &#40;por ejemplo&#44; betametasona&#44; mometasona&#44; clobetasol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control de la inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 1&#8211;2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmentaci&#243;n&#44; atrofia cut&#225;nea&#44; estr&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivados de la vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normaliza la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de los queratinocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n&#44; prurito&#44; quemaz&#243;n&#44; hipercalcemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n betametasona&#47; calcipotriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control de la inflamaci&#243;n&#46; Normaliza la proliferaci&#243;n y la diferenciaci&#243;n de los queratinocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 1 semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n&#44; prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n corticoides&#47; &#225;cido salic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control de la inflamaci&#243;n&#47;aumenta la penetraci&#243;n de los corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 1&#8211;2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n&#44; prurito&#44; quemaz&#243;n&#44; signos de atrofia cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retinoides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Normaliza la proliferaci&#243;n y la diferenciaci&#243;n de los queratinocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n&#44; prurito&#44; quemaz&#243;n&#44; escozor&#44; eritema&#44; descamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ditranol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Efecto antiproliferativo sobre queratinocitos epid&#233;rmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 2&#8211;3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n&#44; eritema&#44; pigmentaci&#243;n de la piel y ropas&#44; mal olor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quemaz&#243;n&#47;escozor&#44; prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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DOCUMENTO DE CONSENSO
Revisión actualizada del tratamiento tópico de la psoriasis
Update of the topical treatment of psoriasis
J.M. Carrascosaa,
Autor para correspondencia
jmcarrascosac@hotmail.com

Correspondencia: José Manuel Carrascosa. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. 08916 Badalona. Barcelona. España.
, F. Vanaclochab, L. Borregoc, E. Fernández-Lópezd, A. Fuertese, L. Rodríguez-Fernández-Freiref, A. Zulaicag, A. Tuneuh, G. Caballéi, E. Coloméi, X. Bordasj, J.M. Hernanzk, C. Brufaul, E. Herreram
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España
b Servicio de Dermatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España
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d Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Salamanca. España
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f Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Sevilla. España
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de los pacientes -con cierto paralelismo con respecto al grupo de aquellos considerados como portadores de una psoriasis leve-moderada- siguen siendo tratados con terapia t&#243;pica como &#250;nica opci&#243;n&#44; frente al 30 &#37; restante en los que la responsabilidad principal del manejo terap&#233;utico recae en un f&#225;rmaco sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; incluso en aquellos pacientes con formas graves de la enfermedad que reciben tratamientos sist&#233;micos es infrecuente la remisi&#243;n completa&#44; por lo que a menudo los diversos tratamientos t&#243;picos siguen formando parte de la agenda terap&#233;utica como complemento a aquellos&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello hace de la terapia t&#243;pica un pilar fundamental y de actualidad en el manejo de la psoriasis&#46; En este contexto&#44; resulta adecuado disponer de una evaluaci&#243;n cr&#237;tica de los principios activos disponibles siguiendo criterios de eficiencia&#44; eficacia y seguridad&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo y objetivos de la gu&#237;a de consenso</span></span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento tiene como objetivo reunir informaci&#243;n actualizada acerca de los principios activos disponibles para el tratamiento t&#243;pico de la psoriasis&#46; En la medida de lo posible se ha priorizado aquella informaci&#243;n con garant&#237;as a partir de los criterios de la medicina basada en la evidencia &#40;anexo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que esto no es siempre accesible&#44; debido en gran medida a razones hist&#243;ricas&#44; en algunos de los principios activos evaluados&#46; De este modo&#44; no puede descartarse que los resultados procedentes de estudios futuros puedan alterar las conclusiones o recomendaciones realizadas en los distintos apartados&#46; Con el objetivo de optimizar los objetivos del documento se han minimizado las aclaraciones acerca de aspectos hist&#243;ricos o referidos al mecanismo de acci&#243;n para priorizar aquellos terap&#233;uticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El texto ha sido elaborado por un panel de dermat&#243;logos pertenecientes a la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41; con experiencia en el manejo de la psoriasis&#44; que desarrollan su actividad profesional en distintos &#225;mbitos y comunidades aut&#243;nomas&#44; estando representadas buena parte de las realidades de la pr&#225;ctica cl&#237;nica de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera fase los miembros del panel efectuaron&#44; bajo los criterios apuntados con anterioridad&#44; una revisi&#243;n de los distintos principios activos para el uso t&#243;pico en la psoriasis&#46; En una segunda fase&#44; durante una reuni&#243;n conjunta&#44; se puso en com&#250;n el resultado de las distintas evaluaciones&#44; consensu&#225;ndose algunos criterios dirigidos a homogeneizar la estructura del documento y los par&#225;metros evaluables&#46; Asimismo&#44; el panel de expertos acord&#243; opiniones en algunos puntos considerados de utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; as&#237; como en otros en los que la evidencia cient&#237;fica resultaba insuficiente&#46; Las conclusiones adoptadas por consenso en esta reuni&#243;n aparecer&#225;n se&#241;aladas en el texto como &#171;opini&#243;n del panel de expertos&#187;&#44; cuyo nivel de evidencia se clasifica como III&#44; as&#237; como en un apartado final de conclusiones y en tablas anexas&#46; El texto&#44; una vez homogeneizado en funci&#243;n de los criterios adoptados&#44; fue revisado por un panel de asesores&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015"><span class="elsevierStyleBold">Corticoides t&#243;picos</span></span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y la rapidez de acci&#243;n de estos principios activos&#44; justificada en virtud de su acci&#243;n antiinflamatoria y antiproliferativa&#44; ha hecho de los corticosteroides t&#243;picos los f&#225;rmacos usados con mayor frecuencia para el tratamiento de la psoriasis leve o moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Eficacia</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia cl&#237;nica y la evidencia cient&#237;fica disponibles permiten recomendar el empleo de corticosteroides potentes o muy potentes durante el periodo inicial de tratamiento&#44; especialmente con propionato de clobetasol o dipropionato de betametasona -fuerza de recomendaci&#243;n A-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con la excepci&#243;n de localizaciones particulares como la cara y las flexuras&#44; en las que la seguridad es un factor limitante&#46; Se ha calculado que el 75 &#37; de las placas psori&#225;sicas se aclaran tras 4 semanas de tratamiento con propionato de clobetasol aplicado dos veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La eficacia m&#225;xima se alcanza a las 2&#8211;4 semanas&#44; pudi&#233;ndose prolongar la mejor&#237;a obtenida con pautas intermitentes o incluso semanales -nivel de evidencia II-ii-<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La persistencia de la remisi&#243;n cl&#237;nica depende de la potencia del corticoide empleado&#44; siendo m&#225;xima con el propionato de clobetasol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De este modo&#44; entre el 20&#8211;50 &#37; de las lesiones tratadas que han respondido de forma favorable en 4 semanas no presentar&#225;n rebrote en las 4 semanas siguientes aun sin emplear ning&#250;n mantenimiento -nivel de evidencia I-ii-&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Seguridad</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticosteroides t&#243;picos empleados durante cortos periodos se consideran seguros&#46; Por el contrario&#44; la prolongaci&#243;n de su empleo puede dar lugar a atrofia cut&#225;nea&#44; dermatitis perioral&#44; estr&#237;as y telangiectasias&#46; Con menor frecuencia este tratamiento se asocia a erupciones acneiformes&#44; hipertricosis&#44; hipopigmentaci&#243;n&#44; equimosis&#44; empeoramiento de infecciones cut&#225;neas&#44; retraso de curaci&#243;n de las heridas y&#44; cada vez con mayor frecuencia&#44; dermatitis al&#233;rgica de contacto&#46; La posibilidad de taquifilaxia secundaria al empleo continuado de corticoides t&#243;picos procede de estudios experimentales y no ha podido ser demostrada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma excepcional se han descrito cuadros de Cushing iatrog&#233;nico por absorci&#243;n sist&#233;mica&#46; A fin de evitar esta posibilidad se recomienda no sobrepasar los 50 g semanales de corticosteroide t&#243;pico muy potente&#44; ni m&#225;s de 100 g de corticosteroide t&#243;pico potente en este mismo periodo&#46; Aunque en el ser humano no se han presentado efectos teratog&#233;nicos&#44; se ha demostrado la presencia de alteraciones fetales en animales tratados con corticosteroides orales&#44; por lo que los t&#243;picos se emplear&#225;n con precauci&#243;n y con la m&#237;nima dosis posible durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Opini&#243;n del panel de expertos</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en general en las fichas t&#233;cnicas se recomiendan dos aplicaciones al d&#237;a para la mayor&#237;a de principios activos&#44; los miembros del panel coinciden con la opini&#243;n reflejada en algunos trabajos seg&#250;n la cual la pauta de una &#250;nica aplicaci&#243;n diaria es tan efectiva como la de dos veces al d&#237;a&#44; en particular para las mol&#233;culas muy potentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46; Condicionadas por la presencia de efectos secundarios durante su empleo prolongado&#44; las estrategias de uso en la psoriasis leve o moderada pasan por la aplicaci&#243;n diaria de un preparado potente o muy potente durante pocas semanas&#44; y el mantenimiento con unas pocas aplicaciones semanales intermitentes o acumuladas el fin de semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035"><span class="elsevierStyleBold">Derivados de la vitamina D</span></span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos sint&#233;ticos de la vitamina D representan una de las alternativas m&#225;s seguras y eficaces en el tratamiento de la psoriasis leve o moderada -fuerza de recomendaci&#243;n A-&#46; En nuestro pa&#237;s est&#225;n disponibles calcipotriol&#44; tacalcitol y calcitriol&#46;</p><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Eficacia</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica cuantitativa de 37 ensayos controlados y aleatorizados&#44; que inclu&#237;an un total de 6&#46;038 pacientes con psoriasis en placas moderada&#44; se concluy&#243; que calcipotriol presentaba resultados comparables a los asociados con los corticoides de alta potencia despu&#233;s de 8 semanas de tratamiento y resultaba m&#225;s eficaz que calcitriol&#44; tacalcitol&#44; coaltar y ditranol -nivel de evidencia I-i-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque con diferencias limitadas&#44; diversos estudios en los que se compara calcipotriol frente a calcitriol frente a tacalcitol permiten sugerir una mayor eficacia del primero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto beneficioso de calcitriol ha demostrado ser m&#225;s persistente en el tiempo que el proporcionado por dipropionato de betametasona&#46; De este modo&#44; en un estudio multic&#233;ntrico y aleatorizado sobre 258 pacientes&#44; el 48 &#37; de los tratados con calcitriol permanec&#237;a en remisi&#243;n a las 8 semanas de la suspensi&#243;n del tratamiento&#44; frente al 25 &#37; de los tratados con betametasona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la aplicaci&#243;n prolongada&#44; la eficacia de los derivados de la vitamina D se mantiene en el tiempo sin aparici&#243;n de taquifilaxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Seguridad</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto adverso m&#225;s frecuente consiste en la irritaci&#243;n lesional y perilesional o en determinadas &#225;reas como la regi&#243;n facial o los pliegues&#44; que ocurrir&#225; en un 10&#8211;20 &#37; de los casos&#46; La posibilidad de irritaci&#243;n local se ha considerado moderada para calcipotriol&#44; leve con tacalcitol y rara con calcitriol&#46; La posibilidad de efectos secundarios se reduce disminuyendo la frecuencia de aplicaci&#243;n o asociando estos principios activos con corticosteroides t&#243;picos&#46; La hipercalcemia y la hipercalciuria son efectos secundarios posibles pero infrecuentes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; asoci&#225;ndose con el exceso de la dosis semanal recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El riesgo es mayor en la psoriasis pustulosa y eritrod&#233;rmica&#46; Aunque su empleo no se recomienda en menores de 6 a&#241;os&#44; en algunos estudios se ha observado una eficacia y seguridad del calcipotriol en ni&#241;os similar a la de los adultos -nivel de evidencia II-i-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n de calcipotriol y betametasona</span></span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de calcipotriol y betametasona dipropionato &#40;en adelante referida como combinaci&#243;n&#41; consta de un excipiente en pomada en donde se han incluido las concentraciones de calcipotriol &#40;50 &#956;g&#47;g&#41; y de betametasona dipropionato &#40;0&#44;5 mg&#47;g&#41; autorizadas para ambos productos en monoterapia en Europa y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; habi&#233;ndose demostrado como un tratamiento eficaz y seguro en la terapia t&#243;pica de la psoriasis -fuerza de recomendaci&#243;n A-&#46;</p><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Eficacia</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un total de 7 estudios aleatorizados a doble ciego que inclu&#237;an m&#225;s de 6&#46;000 pacientes se comprob&#243; c&#243;mo la aplicaci&#243;n de la combinaci&#243;n una o dos veces al d&#237;a permit&#237;a conseguir una reducci&#243;n media del PASI de entre el 65 y el 74 &#37; a las 4 semanas -nivel de evidencia I-&#46; Estos resultados fueron significativamente superiores a los observados mediante tratamiento con betametasona o calcipotriol en monoterapia siguiendo id&#233;nticas pautas de forma independiente al excipiente elegido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la respuesta ocurre de manera precoz&#44; de forma que cabe esperar una reducci&#243;n de m&#225;s del 50 &#37; del PASI alcanzado al final del tratamiento despu&#233;s de la primera semana&#44; circunstancia que podr&#237;a favorecer la adherencia al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta observada es independiente con respecto a la gravedad de la psoriasis &#40;evaluada mediante el &#237;ndice PASI&#41; al inicio del tratamiento y tampoco se ve influenciada por la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n dos veces al d&#237;a no aporta ventajas en cuanto a eficacia con respecto a una aplicaci&#243;n &#250;nica diaria&#44; por lo que esta &#250;ltima pauta debe considerarse la de elecci&#243;n&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto m&#225;ximo de la combinaci&#243;n se obtiene al final de la quinta semana de tratamiento y puede mantenerse hasta la octava semana mediante la aplicaci&#243;n diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio a largo plazo &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52 semanas&#8211; cuyo objetivo primario era el de evaluar el perfil de seguridad se comprob&#243; c&#243;mo el empleo continuado de la combinaci&#243;n permit&#237;a alcanzar una mayor proporci&#243;n de respuestas satisfactorias&#44; seg&#250;n la Evaluaci&#243;n global de la Gravedad de la Enfermedad por parte del investigador con respecto al empleo de la pomada de calcipotriol una vez al d&#237;a &#40;84 &#37; frente a 70 &#37; de respuestas satisfactorias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En este trabajo el tratamiento se aplic&#243; seg&#250;n su necesidad&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En virtud de la rapidez de la respuesta se ha propuesto su asociaci&#243;n con efalizumab y etanercept con vistas a acelerar la resoluci&#243;n de las lesiones y mejorar la calidad de vida del paciente hasta que el f&#225;rmaco biol&#243;gico alcance la m&#225;xima eficacia -nivel de evidencia III-<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Opini&#243;n del comit&#233; de expertos</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la ausencia de definici&#243;n acerca de los l&#237;mites del empleo &#171;seg&#250;n necesidad&#187;&#44; el panel de expertos consider&#243; como tal el n&#250;mero de aplicaciones por semana necesario para mantener las lesiones cut&#225;neas bajo un control satisfactorio&#44; con un m&#225;ximo de una aplicaci&#243;n al d&#237;a&#46; En buena parte de los pacientes esto podr&#225; conseguirse con una frecuencia de aplicaci&#243;n de tres veces por semana -nivel de evidencia III-&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Seguridad</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios a corto plazo &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#8211; la aplicaci&#243;n de la combinaci&#243;n una vez al d&#237;a se asoci&#243; con una incidencia de efectos secundarios perilesionales del 3 al 11 &#37;&#44; siendo el prurito y los s&#237;ntomas relacionados con la irritaci&#243;n los m&#225;s habituales&#46; Esta incidencia no se increment&#243; de forma significativa despu&#233;s de 8 semanas de tratamiento continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron diferencias con respecto al grupo placebo en cuanto a la incidencia de efectos adversos sist&#233;micos&#44; ni elevaciones del calcio s&#233;rico en aquellos trabajos en los que se investig&#243;&#44; por lo que no cabe esperar estas alteraciones cuando el producto se emplee dentro de las recomendaciones realizadas de una dosis m&#225;xima diaria de 15 g y semanal de 100 g&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo&#44; aleatorizado y a doble ciego en el que se compararon diversas pautas terap&#233;uticas durante 52 semanas&#44; la incidencia de efectos secundarios asociados al corticoide de la combinaci&#243;n aplicada durante este tiempo fue del 4&#44;8 &#37;&#44; siendo los m&#225;s frecuentes la atrofia cut&#225;nea &#40;1&#44;9 &#37;&#41; y la foliculitis &#40;1&#44;2 &#37;&#41;&#46; No se encontraron diferencias significativas con respecto a los presentados durante su empleo intermitente &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas de la combinaci&#243;n alternadas con 4 semanas de calcipotriol&#8211; o tras la aplicaci&#243;n de calcipotriol en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n de corticoides y &#225;cido salic&#237;lico</span></span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo en asociaci&#243;n de corticoides y &#225;cido salic&#237;lico tiene su fundamento en estudios de laboratorio en los que se demostr&#243; c&#243;mo la penetraci&#243;n de los corticoides t&#243;picos se incrementaba entre dos y tres veces si se administraba conjuntamente con este queratol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Eficacia</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de betametasona dipropionato 0&#44;05 &#37; y de &#225;cido salic&#237;lico al 3 &#37; permiti&#243; obtener una respuesta m&#225;s r&#225;pida con respecto al tratamiento con clobetasol 0&#44;05 &#37; y calcipotriol 50 &#956;g&#47;g&#44; aunque sin diferencias significativas en el resultado final&#46; Como observaciones con respecto a estos resultados cabe anotar&#44; sin embargo&#44; lo escaso de las muestras y algunos defectos metodol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n entre mometasona furoato en monoterapia y la combinaci&#243;n de mometasona furoato y &#225;cido salic&#237;lico se ha llevado a cabo en tres ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y a doble ciego&#46; En las tres semanas durante las que se prolong&#243; el estudio&#44; los resultados mostraron una ventaja de la combinaci&#243;n frente al tratamiento en monoterapia &#40;porcentaje medio de mejor&#237;a de la lesi&#243;n diana de 68 frente al 75 &#37;&#41;&#44; con un efecto m&#225;s r&#225;pido en la reducci&#243;n de la descamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; En ninguno de estos trabajos se evalu&#243; el curso de la psoriasis a partir de este periodo de tiempo -fuerza de recomendaci&#243;n B&#44; nivel de evidencia I-ii&#8211;&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Seguridad</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los acontecimientos adversos observados en los ensayos cl&#237;nicos fueron mayoritariamente de intensidad leve o moderada y limitados a las zonas de aplicaci&#243;n&#46; No se detect&#243; afectaci&#243;n adrenal ni elevaci&#243;n en los niveles plasm&#225;ticos de salicilatos durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;38</span></a>&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones adversas m&#225;s frecuentes fueron la sensaci&#243;n de quemaz&#243;n y el prurito&#46; En un 3 &#37; de los pacientes tratados con la combinaci&#243;n se observaron signos leves de atrofia cut&#225;nea&#46; La frecuencia de acontecimientos adversos fue superior con la combinaci&#243;n &#40;20 &#37;&#41; con respecto a la mometasona en monoterapia &#40;13 &#37;&#41; en uno de los estudios&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto evitar la aplicaci&#243;n de la combinaci&#243;n en &#225;reas superiores al 20 &#37; de la superficie corporal para evitar posibles efectos sist&#233;micos secundarios a la absorci&#243;n del &#225;cido salic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; especialmente en pacientes con insuficiencia renal&#46; En el caso de emplear esta combinaci&#243;n de forma conjunta a la fototerapia&#44; deber&#225; utilizarse despu&#233;s de esta ya que el &#225;cido salic&#237;lico act&#250;a como fotoprotector en este espectro de radiaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085"><span class="elsevierStyleBold">Derivados de la vitamina A</span></span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tazaroteno es un retinoide acetil&#233;nico en presentaci&#243;n gal&#233;nica de gel en concentraciones de 0&#44;1 &#37; y 0&#44;05 &#37;&#44; que sobre la piel se convierte en &#225;cido tazarot&#233;nico&#44; la forma activa&#46;</p><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Eficacia</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos de entre 6 y 12 semanas de duraci&#243;n han permitido demostrar que tazaroteno al 0&#44;05 &#37; y al 0&#44;1 &#37;&#44; aplicado una vez al d&#237;a es efectivo en la mejor&#237;a de los signos cl&#237;nicos y los s&#237;ntomas de la psoriasis en placas&#44; incluso en lesiones de rodillas y codos -fuerza de recomendaci&#243;n A-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En un estudio aleatorizado sobre 334 pacientes diagnosticados de psoriasis moderada se obtuvo una buena respuesta en el 70 &#37; de los pacientes con tazaroteno al 0&#44;1 &#37;&#44; frente al 59 &#37; del grupo con tazaroteno al 0&#44;05 &#37; y al 35 &#37; en el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La eficacia de una sola aplicaci&#243;n diaria de tazaroteno&#44; a cualquiera de las dos concentraciones&#44; resulta similar a la obtenida por una crema de fluocinonida al 0&#44;05 &#37; dos veces al d&#237;a&#44; si bien el corticoide es m&#225;s r&#225;pido en el control del eritema -nivel de evidencia I-ii-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Aunque el efecto terap&#233;utico es m&#225;s lento que el observado con corticoides de alta potencia&#44; la respuesta persiste por m&#225;s tiempo al suspenderlo&#44; con el mantenimiento del 70 &#37; de respuestas a los tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito efectos terap&#233;uticos del tazaroteno al 0&#44;1 &#37; sobre la onic&#243;lisis y las lesiones punteadas en la psoriasis ungueal -nivel de evidencia I-i-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de corticoides t&#243;picos&#44; de potencia media o alta&#44; combinados con tazaroteno es una buena alternativa de tratamiento&#44; ya que se acelera la respuesta terap&#233;utica&#44; se minimiza el efecto irritante del tazaroteno&#44; se disminuye la dosis empleada de corticosteroides y se reduce en consecuencia la atrofia cut&#225;nea y la formaci&#243;n de estr&#237;as de distensi&#243;n corticoideas -nivel de evidencia I-ii-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Seguridad</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 20&#8211;40 &#37; de los pacientes tratados con tazaroteno presentar&#225; efectos secundarios derivados de la irritaci&#243;n cut&#225;nea&#58; eritema&#44; inflamaci&#243;n&#44; sensaci&#243;n de quemaz&#243;n y prurito&#44; siendo m&#225;s frecuentes con la concentraci&#243;n al 0&#44;1 &#37;&#46; Estos efectos secundarios condicionar&#225;n la suspensi&#243;n del tratamiento en el 10 &#37; de los pacientes&#46;</p></span></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100"><span class="elsevierStyleBold">Ditranol</span></span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ditranol o antralina es un derivado desmetilado de la crisarrobina empleado en el tratamiento de la psoriasis desde hace m&#225;s de 100 a&#241;os&#46; Se considera un tratamiento eficaz y seguro en la psoriasis en placas&#46; Sin embargo&#44; la mayor parte de los trabajos realizados en referencia al ditranol presentan notables carencias metodol&#243;gicas&#44; presumiblemente por razones hist&#243;ricas -fuerza de recomendaci&#243;n B&#44; nivel de evidencia I-ii&#8211;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Eficacia</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La llamada pauta de contacto corto -de 15 a 45 minutos- en pacientes con psoriasis moderada-grave permiti&#243; conseguir una mejor&#237;a superior al 75 &#37; del PASI inicial en el 66 &#37; de los pacientes a las 12 semanas despu&#233;s de una media de 72 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Los resultados cl&#237;nicos obtenidos con ditranol resultan comparables a los descritos para calcipotriol en unidades especializadas con un seguimiento estricto de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto terap&#233;utico de ditranol podr&#237;a verse incrementado cuando se emplea junto a otros f&#225;rmacos antipsori&#225;sicos debido a la acci&#243;n sin&#233;rgica de distintos mecanismos de acci&#243;n&#46; De este modo&#44; se han obtenido buenos resultados tanto en cuanto a eficacia como en relaci&#243;n a la duraci&#243;n de la remisi&#243;n de las lesiones en asociaci&#243;n con fototerapia UVB&#44; con corticoides muy potentes y con an&#225;logos de la vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; En todos los casos&#44; sin embargo&#44; se trata de estudios con un n&#250;mero escaso de pacientes&#44; circunstancia que impide extraer conclusiones de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Seguridad</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mol&#233;cula de ditranol apenas atraviesa la epidermis&#44; por lo que la toxicidad sist&#233;mica es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los principales inconvenientes asociados con su empleo son la irritaci&#243;n local descrita hasta en el 72 &#37; de los casos en algunas series y la pigmentaci&#243;n que produce en las prendas de vestir o en el mobiliario&#44; que pueden ser permanentes&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Opini&#243;n del comit&#233; de expertos</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el ditranol es un f&#225;rmaco eficaz&#44; su manejo y los efectos secundarios que ocasiona limitan la adherencia del enfermo al tratamiento y por tanto su utilidad cl&#237;nica&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recordarse que en la actualidad y en nuestro medio no existen preparados comerciales que incluyan ditranol&#44; por lo que para su prescripci&#243;n debe recurrirse a la formulaci&#243;n magistral&#46;</p></span></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la calcineurina</span></span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tacrolimus y pimecrolimus son inmunomoduladores no esteroideos clasificados dentro del grupo de los inhibidores de la calcineurina&#46; Teniendo como fundamento el mecanismo de acci&#243;n de estos principios activos&#44; se han empleado con &#233;xito en determinadas variantes y localizaciones de la psoriasis&#44; si bien debe recordarse que no se encuentran&#44; hoy por hoy&#44; aprobados para esta indicaci&#243;n &#40;fuerza de recomendaci&#243;n B&#41;&#46;</p><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Eficacia</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o molecular de tacrolimus y pimecrolimus y su escasa capacidad de penetraci&#243;n en la piel limitan sus efectos terap&#233;uticos en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#44; por lo que las expectativas quedan restringidas a las formas de psoriasis facial e invertida -nivel de evidencia II-i&#8211;&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo con mayor n&#250;mero de pacientes &#40;167&#41; reflejado en la bibliograf&#237;a&#44; controlado con placebo&#44; se describe una mejor&#237;a en los par&#225;metros evaluados del 62 &#37; en el grupo de tacrolimus frente al 31&#44;5 &#37; en el grupo del veh&#237;culo despu&#233;s de 8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a pimecrolimus&#44; tambi&#233;n se han obtenido buenos resultados en psoriasis invertida en un estudio aleatorizado&#44; doble ciego y controlado que incluy&#243; 57 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Seguridad</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe esperar efectos secundarios asociados al tratamiento en alrededor del 15 &#37; de los pacientes&#44; consistentes en prurito&#44; escozor y eritema en la zona de aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;56</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135"><span class="elsevierStyleBold">Combinaciones terap&#233;uticas</span></span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las descritas en los apartados referidos a los distintos principios activos&#44; la utilidad de distintas combinaciones terap&#233;uticas de las que forman parte los tratamientos t&#243;picos de la psoriasis aparece resumida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;62</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones del panel de expertos</span></span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la informaci&#243;n aportada por los integrantes del panel y tras la reuni&#243;n de consenso&#44; se propusieron diversas consideraciones en cuanto a las expectativas de eficacia y seguridad tanto en la fase de inducci&#243;n como en la de mantenimiento&#44; as&#237; como recomendaciones acerca de la dosis m&#225;xima semanal&#44; las pautas de inducci&#243;n y mantenimiento&#44; y el tratamiento t&#243;pico en localizaciones especiales&#44; reflejadas en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0015">tablas 3 a 5</a>&#46; En el anexo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">7</a> se adjunta una sinopsis referida al mecanismo de acci&#243;n&#44; el inicio de la respuesta y los efectos secundarios frecuentes de los distintos tratamientos t&#243;picos de la psoriasis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusi&#243;n podemos resumir los siguientes puntos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos y los an&#225;logos de la vitamina D&#44; tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n&#44; son los principios activos de elecci&#243;n en el manejo de la psoriasis vulgar leve o moderada durante la fase de inducci&#243;n&#44; habi&#233;ndose contrastado su eficacia y perfil de seguridad en numerosos ensayos cl&#237;nicos &#40;A-I-i&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos de la vitamina D son el tratamiento de elecci&#243;n para la terapia de mantenimiento de la psoriasis vulgar leve o moderada &#40;A-I-i&#41;&#46; La aplicaci&#243;n t&#243;pica de tazaroteno est&#225; recomendada para el tratamiento de la psoriasis leve o moderada&#46; Su aplicaci&#243;n junto con corticoides reduce la irritaci&#243;n&#44; incrementa la eficacia y prolonga el tiempo de remisi&#243;n &#40;B-I-i&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en pauta de contacto corto con ditranol en monoterapia para pacientes con psoriasis leve-moderada est&#225; recomendado en la inducci&#243;n del tratamiento en centros especializados siguiendo instrucciones precisas y una evaluaci&#243;n continua &#40;B-I-ii&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad en la fase de inducci&#243;n de la combinaci&#243;n en dosis fija de betametasona y calcipotriol es superior a los medicamentos por separado y reduce la cantidad de aplicaci&#243;n de corticoide &#40;A-I-i&#41;&#46; La terapia de mantenimiento con la combinaci&#243;n es m&#225;s efectiva y tan segura como con los an&#225;logos de la vitamina D &#40;B-I-ii&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad en la fase aguda de la combinaci&#243;n de corticoides y salicilatos es superior a los medicamentos por separado &#40;B-I-ii&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la calcineurina pueden considerarse tratamientos de segunda l&#237;nea en la psoriasis de la cara&#44; las &#225;reas intertriginosas y la regi&#243;n perianal &#40;B-III&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de interpretar esta revisi&#243;n debe tenerse en cuenta que ninguno de los principios activos evaluados presenta ventajas sobre el resto en todas las situaciones cl&#237;nicas&#46; Por otro lado&#44; adem&#225;s de la eficacia&#44; en la elecci&#243;n deben considerarse factores tales como la seguridad&#44; la comodidad y los posibles efectos sin&#233;rgicos con otros tratamientos t&#243;picos y sist&#233;micos&#44; as&#237; como la disminuci&#243;n de las expectativas terap&#233;uticas secundaria a la falta de adherencia al tratamiento&#46; En el documento no se han evaluado&#44; por sus peculiaridades terap&#233;uticas&#44; el tratamiento de la psoriasis ungueal ni la del cuero cabelludo&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones desarrolladas deben contrastarse e individualizarse para cada paciente y para cada momento evolutivo de la dermatosis tomando para ello como referencia los antecedentes patol&#243;gicos y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la psoriasis&#44; sin menospreciar la experiencia previa y condicionantes personales del paciente&#44; con el objetivo de optimizar el potencial terap&#233;utico de los distintos principios activos y minimizar sus inconvenientes&#46;</p><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;M&#46; Carrascosa declara haber participado en ponencias remuneradas para Merck-Serono y Leo Pharma&#44; ser consultor de Wyeth y Shering-Plough y haber recibido becas o apoyo a investigaciones propias de Merck-Serono&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; Vanaclocha declara haber participado en ponencias remuneradas para Shering-Plough&#44; Abbott y Leo Pharma y ser consultor de Janssen-Cilag&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#46; Caball&#233; y E&#46; Colom&#233; trabajan para Leo Pharma&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46; Borrego y L&#46; Rodr&#237;guez Fern&#225;ndez-Fern&#225;ndez Freire declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potencia muy alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clobetasol 0&#44;05 &#37; &#40;Decloban&#174;&#44; Clovate&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluocinolona acet&#243;nido 0&#44;2 &#37; &#40;Synalar forte&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Halcinonida 0&#44;1 &#37; &#40;Halog&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Halometasona 0&#44;05 &#37; &#40;Sicorten&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potencia alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Betametasona valerato ung&#252;ento 0&#44;1 &#37; &#40;Betnovate&#174;&#44; Celestoderm&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Betametasona dipropionato 0&#44;05 &#37; &#40;Diproderm&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Beclometasona dipropionato 0&#44;025 &#37; &#40;Menaderm&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Beclometasona salicilato 0&#44;025 &#37; &#40;Dereme&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Budesonida 0&#44;025 &#37; &#40;Demotest&#174;&#44; Olfex&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desoximetasona 0&#44;25 &#37; &#40;Flubason&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diflucortolona valerato 0&#44;05 &#37; &#40;Claral&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluclorolona acet&#243;nido 0&#44;025 &#37; &#40;Cutanit&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluocinolona acet&#243;nido 0&#44;025 &#37; &#40;Synalar&#174;&#44; Gelidina&#174;&#44; Cortiespec&#174;&#44; Fluodermo&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluocinonida 0&#44;05 &#37; &#40;Cusigel&#174;&#44; Novoter&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluocortolona 0&#44;2 &#37; &#40;Ultralan M&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flupamesona &#40;Flutenal&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metilprednisolona aceponato 0&#44;1 &#37; &#40;Adventan&#174;&#44; Lexxema&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mometasona furoato 0&#44;1 &#37; ung&#252;ento &#40;Elocom ung&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednicarbato 0&#44;25 &#37; ung&#252;ento &#40;Batmen&#174;&#44; Peitel&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potencia media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Betametasona valerato 0&#44;1 &#37; crema &#40;Betnovate&#174;&#44; Celestoderm&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clobetasona butirato 0&#44;05 &#37; &#40;Emovate&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flumetasona pivalato 0&#44;02 &#37; &#40;Locorten&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluocinolona acet&#243;nido 0&#44;01 &#37; &#40;Synalar capilar&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidrocortisona butirato propionato 0&#44;1 &#37; &#40;Isdinium&#174;&#44; Ceneo&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidrocortisona aceponato 0&#44;1 &#37; &#40;Suniderma&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mometasona furoato 0&#44;1 &#37; &#40;Elocom crema&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednicarbato 0&#44;25 &#37; crema &#40;Batmen crema&#174;&#44; Peitel crema&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potencia baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidrocortisona 1 &#37;&#44; 2&#44;5 &#37; &#40;Lactisona&#174;&#44; Hidrocortisona Isdin&#174;&#44; Schericur&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluocortina 0&#44;75 &#37; &#40;Vaspit&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Efecto sin&#233;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Combinaciones t&#243;picas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tazaroteno y corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Calcipotriol y tazaroteno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcipotriol y &#225;cido salic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&#46; Se inactiva el calcipotriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Derivados de la vitamina D y corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;cido salic&#237;lico y corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Medicaci&#243;n t&#243;pica y fototerapia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Emolientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;cido oleico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aceite de coco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vaselina capa gruesa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vaselina salicilada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;NoContraindicadaContraindicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Derivados de la vitamina D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcipotriol y PUVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcipotriol y UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;&#42;</a>S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tazaroteno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tazaroteno y PUVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tazaroteno y UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">&#42;&#42;&#42;</a>S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">&#42;&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antralina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antralina y UVB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antralina y PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#46; Sin significaci&#243;n estad&#237;sticaS&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0020">&#42;&#42;&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NoS&#237;&#46; Sin significaci&#243;n estad&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Agentes t&#243;picos y sist&#233;micos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#46; Sin significaci&#243;n estad&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia en fase aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia en fase mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguridad en fase aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguridad en fase mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comodidad del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides potentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#47;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">An&#225;logos de la vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retinoides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n betametasona&#47;calcipotriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n corticoides&#47;salicilatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ditranol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidores de la calcineurina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Principio activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis m&#225;xima semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ditranol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin l&#237;mite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escalonamiento &#40;4 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preferencia en hospital de d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 g &#40;clase 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 a&#47;d&#237;a durante 2&#8211;4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-3 a&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&#47; mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valorar topograf&#237;a&#47; potencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivados de la vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 g calcipotriol&#44; 210 g calcitriol&#44; 35 g tacalcitol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 a&#47;d&#237;a &#40;seg&#250;n principio activo&#41; 6&#8211;8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 a&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n en dosis fijas de calcipotriol y corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#47;d&#237;a&#44; 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De 2&#8211;3 a&#47;semana a 1 a&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n Mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n de corticoides y &#225;cido salic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 a&#47;d&#237;a&#44; 2&#8211;4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones localizadas hiperquerat&#243;sicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tazaroteno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1a&#47;d&#237;a&#44; 6&#8211;12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n con corticoides t&#243;picos reduce la irritaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primera elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Segunda elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos con o sin &#225;cido salic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcipotriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos de baja potencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores t&#243;picos de la calcineurina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flexural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agudo&#58; corticoides t&#243;picos de baja potencia&#46; Cr&#243;nico&#58; tacalcitol&#44; calcitriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidores t&#243;picos de la calcineurina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palmo-plantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos de alta potencia con o sin &#225;cido salic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grado A&#46; Existen evidencias s&#243;lidas que respaldan el uso del medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado B&#46; Existen evidencias aceptables&#47;favorables que respaldan el uso del medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado C&#46; Poca evidencia para el uso del medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado D&#46; Existen bastantes evidencias para rechazar la utilizaci&#243;n del medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado E&#46; Existen evidencias s&#243;lidas para rechazar el uso del medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A cada grado de recomendaci&#243;n se le a&#241;ade la calidad de los estudios seg&#250;n la siguiente clasificaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">I-i&#46;</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia obtenida de al menos un ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado sin limitaciones importantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">I-ii&#46;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia obtenida de ensayos cl&#237;nicos con limitaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">II-i&#46;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia obtenida de ensayos cl&#237;nicos controlados sin aleatorizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">II-ii&#46;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin ensayos cl&#237;nicos&#44; pero los resultados pueden ser extrapolados claramente de estudios observacionales caso-control o cohortes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">II-iii&#46;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia obtenida de series de casos con o sin intervenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">III&#46;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opini&#243;n de expertos basada en la experiencia cl&#237;nica&#44; estudios descriptivos o informes de comit&#233;s de expertos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">IV&#46;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia inadecuada debido a problemas metodol&#243;gicos&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Principio activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de respuesta al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos secundarios frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos potentes o muy potentes &#40;por ejemplo&#44; betametasona&#44; mometasona&#44; clobetasol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control de la inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 1&#8211;2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmentaci&#243;n&#44; atrofia cut&#225;nea&#44; estr&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Derivados de la vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normaliza la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de los queratinocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n&#44; prurito&#44; quemaz&#243;n&#44; hipercalcemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n betametasona&#47; calcipotriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control de la inflamaci&#243;n&#46; Normaliza la proliferaci&#243;n y la diferenciaci&#243;n de los queratinocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 1 semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n&#44; prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n corticoides&#47; &#225;cido salic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control de la inflamaci&#243;n&#47;aumenta la penetraci&#243;n de los corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 1&#8211;2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n&#44; prurito&#44; quemaz&#243;n&#44; signos de atrofia cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retinoides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normaliza la proliferaci&#243;n y la diferenciaci&#243;n de los queratinocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n&#44; prurito&#44; quemaz&#243;n&#44; escozor&#44; eritema&#44; descamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ditranol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Efecto antiproliferativo sobre queratinocitos epid&#233;rmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 2&#8211;3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n&#44; eritema&#44; pigmentaci&#243;n de la piel y ropas&#44; mal olor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de la calcineurina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n de los linfocitos T activados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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