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o la terapia fotodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingenol mebutato es un tratamiento de reciente comercializaci&#243;n indicado para las QA&#46; Se ha demostrado efectivo para las lesiones individuales y para el campo de cancerizaci&#243;n&#44; en pautas de 3 d&#237;as consecutivos para el &#225;rea facial y el cuero cabelludo&#44; y de 2 d&#237;as para el tronco o las extremidades&#44; consiguiendo curaciones completas de en torno al 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La principal diferencia con respecto a los tratamientos de campo previos es su pauta de administraci&#243;n&#44; m&#225;s corta y de m&#225;s f&#225;cil cumplimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos cl&#237;nicos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta una serie de 17 pacientes que recibieron tratamiento con ingenol mebutato&#46; Se evaluaron sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y datos relacionados con el tratamiento &#40;efectividad&#44; cumplimiento y tolerancia&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La efectividad se evalu&#243; a los 2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se denomin&#243; <span class="elsevierStyleItalic">respuesta completa</span> si en la zona tratada no exist&#237;an alteraciones &#40;piel normal&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">repuesta parcial</span> si&#44; habiendo disminuido las QA&#44; persisti&#243; alg&#250;n elemento&#44; siendo necesaria la aplicaci&#243;n de un segundo tratamiento&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">ausencia de respuesta</span> si las lesiones no mostraban cambios&#46; Se consider&#243; que existi&#243; <span class="elsevierStyleItalic">cumplimiento</span> si el paciente aplic&#243; las 3 o las 2 dosis seg&#250;n la localizaci&#243;n fuese facial o corporal&#44; respectivamente&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">cumplimiento parcial</span> en caso de no aplicaci&#243;n de alguna de las dosis&#46; Para la graduaci&#243;n de la tolerancia&#44; se pregunt&#243; a los pacientes acerca de la presencia de irritaci&#243;n en la zona de aplicaci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; haciendo referencia a lo indicado en la ficha informativa del producto &#40;m&#237;nima &#8212;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#8212;&#44; leve &#8212;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#8212;&#44; moderada &#8212;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#8212;&#44; o intensa &#8212;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#8212;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de edad de los pacientes fue de 76 a&#241;os&#46; Solo en un caso existi&#243; el antecedente de c&#225;ncer cut&#225;neo melanoma y en 3 pacientes&#44; de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#46; En ning&#250;n caso el c&#225;ncer cut&#225;neo previo se localiz&#243; en el &#225;rea de aplicaci&#243;n de ingenol mebutato&#46; En el 82&#37; &#40;14&#47;17&#41; de los casos se hab&#237;an realizado tratamientos previos para las QA&#44; mayoritariamente crioterapia &#40;76&#37;&#59; 13&#47;17&#41; seguida de IMQ o DCF &#40;ambos en un 29&#37; &#91;5&#47;17&#93; de los casos&#41;&#46; La media de tiempo desde el &#250;ltimo tratamiento hasta la aplicaci&#243;n de ingenol mebutato fue de 20 meses &#40;mediana 6 meses&#41;&#46; En el 100&#37; de los pacientes el ingenol mebutato se hab&#237;a indicado para QA faciales &#40;76&#37;&#59; 13&#47;17&#41; o en el cuero cabelludo &#40;24&#37;&#59; 4&#47;17&#41;&#46; Se observ&#243; respuesta completa en el 35&#37; &#40;6&#47;17&#41; de los pacientes&#44; repuesta parcial en el 53&#37; &#40;9&#47;17&#41; y ausencia de respuesta en el 12&#37; &#40;2&#47;17&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra uno de los casos de respuesta completa a ingenol mebutato&#46; A partir de la evaluaci&#243;n a los 2 meses el seguimiento a largo plazo fue variable&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los datos acerca del tiempo de seguimiento m&#225;ximo y la situaci&#243;n cl&#237;nica en ese momento de los pacientes que presentaron respuesta completa &#40;media&#58; 10 meses&#44; mediana&#58; 11 meses&#59; remisi&#243;n completa en el 67&#37; de los casos&#41;&#46; El cumplimiento fue correcto en el 94&#37; &#40;16&#47;17&#41; de los pacientes&#46; El &#250;nico caso en que existi&#243; cumplimiento parcial fue debido a una reacci&#243;n local tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> tras la aplicaci&#243;n de la primera dosis&#44; que por marcada sintomatolog&#237;a motiv&#243; la suspensi&#243;n de las 2 siguientes administraciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Solo en este caso y en 2 pacientes m&#225;s &#40;3&#47;17&#59; 18&#37;&#41; las reacciones locales fueron clasificadas como tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; Las reacciones tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y tipos <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> se presentaron en porcentajes similares &#40;41&#37; en ambos grupos&#41;&#46; No se observ&#243; relaci&#243;n entre la intensidad de la reacci&#243;n y una mejor o peor respuesta &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&#59; test de Fisher&#41;&#46; No se comunicaron alteraciones cosm&#233;ticas ni cicatrices en el &#225;rea tratada en ninguno de los casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie de pacientes tratados con ingenol mebutato en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria hemos observado una tasa de respuesta del 88&#37; &#40;completa 35&#37;&#44; parcial 53&#37;&#41;&#44; gran adherencia al tratamiento &#40;94&#37; de cumplimiento&#41; y frecuentes reacciones cut&#225;neas locales &#40;m&#237;nima-leve&#58; 41&#37;&#44; moderada-intensa&#58; 59&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros porcentajes de respuesta fueron discretamente inferiores a los datos publicados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se ha observado que el porcentaje de &#233;xito puede incrementarse si el ingenol mebutato se combina con otras terapias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n entre las distintas opciones de tratamiento para las QA es dif&#237;cil debido a la heterogeneidad de los trabajos que las eval&#250;an<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen los resultados de los estudios que con mayor evidencia cient&#237;fica analizan la efectividad de las diferentes intervenciones&#44; incluyendo el ingenol mebutato&#46; Los estudios coinciden en que el ingenol mebutato se sit&#250;a entre la opci&#243;n m&#225;s efectiva &#40;5-fluorouracilo&#41; y las menos &#40;CT y DCF&#41;&#44; con resultados equiparables a aquellos f&#225;rmacos con una efectividad intermedia &#40;terapia fotodin&#225;mica e IMQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Asimismo&#44; se describe que solo en el caso del ingenol mebutato la efectividad relativa se influencia por la localizaci&#243;n corporal a tratar&#44; con porcentajes de aclaramiento m&#225;s elevados en el polo cef&#225;lico&#44; superando en esta localizaci&#243;n al IMQ al 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al cumplimiento terap&#233;utico&#44; el 94&#37; de nuestros pacientes realiz&#243; el tratamiento completo&#44; porcentaje similar a otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El ingenol mebutato presenta un grado de adherencia muy superior a los restantes f&#225;rmacos t&#243;picos de aplicaci&#243;n por el paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El alto grado de adherencia puede explicarse por su corta pauta de aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las reacciones cut&#225;neas locales en el &#225;rea de aplicaci&#243;n de ingenol mebutato son frecuentes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96&#37;&#41;&#44; suelen aparecer una vez finalizada la pauta de tratamiento&#44; y no ser causa de abandono del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estos fen&#243;menos inflamatorios sobre la superficie cut&#225;nea tratada son tambi&#233;n habituales durante la administraci&#243;n de los restantes tratamientos t&#243;picos disponibles para las QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El car&#225;cter retrospectivo de nuestro trabajo nos ha permitido describir las caracter&#237;sticas del tratamiento con ingenol mebutato en una situaci&#243;n de pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#46; Sin embargo&#44; presenta tambi&#233;n varias limitaciones&#46; No se dispone de un an&#225;lisis histol&#243;gico de las lesiones del &#225;rea de tratamiento&#44; por lo que existe un componente subjetivo en la selecci&#243;n de las QA no hiperquerat&#243;sicas o &#171;superficiales&#187;&#46; Esto ha podido influir en peque&#241;as diferencias en la gravedad del &#225;rea tratada y&#44; secundariamente&#44; afectar a nuestros resultados&#46; Tambi&#233;n en la consideraci&#243;n de la respuesta parcial existe cierta subjetividad&#44; ya que no se ha realizado un recuento exacto del n&#250;mero de lesiones&#46; En cuanto al momento de la monitorizaci&#243;n de la respuesta&#44; la evaluaci&#243;n precoz a los 2 meses pudo haber influido de modo positivo nuestros resultados&#46; Sin embargo&#44; este momento lo consideramos el m&#225;s id&#243;neo por ser id&#233;ntico para todos los pacientes del estudio&#44; pues los facultativos prescriptores se ajustaron a lo indicado en la ficha t&#233;cnica del f&#225;rmaco&#46; Asimismo&#44; el escaso n&#250;mero de pacientes nos dificulta realizar comparaciones con los estudios existentes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; se destaca que el ingenol mebutato es de utilidad para el tratamiento de las QA y el campo de cancerizaci&#243;n&#44; y que su posolog&#237;a favorece el cumplimiento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Batalla y &#193;ngeles Fl&#243;rez han recibido honorarios en concepto de charlas relacionadas con la tem&#225;tica de queratosis act&#237;nicas por parte de Laboratorios Leo-Pharma&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de autores declara que no tiene ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AP ML&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AP CCNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TTO previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T desde TTO &#40;&#250;ltimo TTO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo m&#225;ximo seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;LM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CBC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 meses &#40;no recidiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 meses &#40;no recidiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CBC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#44; IMQ&#44; 5-FU&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo I&#47;II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#44; DCF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo I&#47;II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#44; ELC&#44; IMQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 a&#241;os &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#44; DCF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses &#40;DCF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo I&#47;II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#44; IMQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#44; DCF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 meses &#40;DCF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#44; DCF&#44; TFD&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo I&#47;II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#44; IMQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 meses &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 meses &#40;no recidiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CBC&#44; CE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#44; IMQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 meses &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo I&#47;II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 meses &#40;recidiva&#58; 3 lesiones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 meses &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 a&#241;os &#40;CT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;CT&#44; DCF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 meses &#40;DCF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 meses &#40;recidiva&#58; una lesi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lebwohl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ECA fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-Efectividad en cara y cuero cabelludo&#58; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>547 &#40;277 IM&#44; 270 placebo&#41;-Efectividad en tronco y extremidades n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>458 &#40;226 IM&#44; 232 placebo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IM vs&#46; placeboObjetivo&#58; porcentaje de aclaramiento completo &#40;evaluaci&#243;n a los 57 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aclaramiento completo&#58;QA de cara y cuero cabelludo&#58; 42&#37;QA de tronco y extremidades&#58; 34&#37;Respuesta parcial &#40;aclaramiento igual o mayor del 75&#37;&#41;&#58;QA de cara y cuero cabelludo&#58; 64&#37;QA de tronco y extremidades&#58; 49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Berman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ECA fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>329&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CT vs&#46; CTObjetivos&#58;-Porcentaje de aclaramiento completo en la semana 11-Efectividad en el mes 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Semana 11&#58; aclaramiento completoCT e IM&#58; 61&#37;CT&#58; 49&#37;Mes 12&#58; aclaramiento completoCT e IM&#58; 55&#37;CT&#58; 40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vegter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metaan&#225;lisis25 estudios &#40;ECA&#41;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;562&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamientos para QA de cara y cuero cabelludo&#46;Objetivo&#58; conseguir aclaramiento completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TFD-ALA gel&#58; 85&#44;3&#37;TFD&#8211;MAL&#58; 65&#44;9&#37;TFD-ALA parche&#58; 62&#37;IMQ 5&#37; 4 semanas&#58; 57&#44;2&#37;5-FU 0&#44;5&#37;&#58; 54&#44;6&#37;CT&#58; 49&#44;1&#37;IMQ 5&#37; 16 semanas&#58; 45&#44;1&#37;IM&#58; 43&#37;DCF 3&#37;&#58; 35&#44;4&#37;IMQ 3&#44;75&#37; 2-3 semanas&#58; 34&#44;8&#37;Placebo&#58; 6&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gupta y Paquet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;actualizaci&#243;n de revisi&#243;n Cochrane&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metaan&#225;lisis36 estudios &#40;ECA&#41;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;473Recogida de datos&#58; hasta abril de 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamientos QAObjetivo&#58; conseguir aclaramiento completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se especifica porcentaje de aclaramiento&#46; Se ordenan los tratamientos seg&#250;n efectividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todas las localizaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-FU 5&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-FU 0&#44;5&#37;&#44; TFD-ALA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMQ 5&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TFD-MAL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DCF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Solo en cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-FU 5&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-FU 0&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TFD-ALA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMQ 5&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TFD-MAL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gradaci&#243;n global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-FU<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TFD-ALA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8776;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMQ 5&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8776;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8776;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TFD-MAL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DCF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas e Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos locales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lebwohl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicado previamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reacciones locales&#58;-QA cara y cuero cabelludo&#58;98&#37;Reacciones moderadas-intensas en &#171;una minor&#237;a&#187;QA tronco y extremidades 96&#37;70&#37; moderadas-intensas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cumplimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lebwohl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicado previamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicado previamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Shergill et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio transversaln<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>305DCF&#44; 5-FU 5&#37;&#44; IMQ 5&#37;&#44; 5-FU 0&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; identificar tasa de adherencia y los factores que la condicionan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Porcentaje de no adherencia o no persistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>88&#37;Porcentajes de no adherencia seg&#250;n tiempo de tratamiento52&#37; en tratamientos de 3-4 semanas de duraci&#243;n69&#37; en tratamientos de 6-8 semanas de duraci&#243;n71&#37; en tratamientos de 6-12 semanas de duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 106. Núm. 10.
Páginas e55-e61 (diciembre 2015)
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Vol. 106. Núm. 10.
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Respuesta a ingenol mebutato en los pacientes con queratosis actínicas en la práctica clínica
Clinical Response to Ingenol Mebutate in Patients With Actinic Keratoses
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A. Batalla
Autor para correspondencia
anacebey@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Á. Flórez, C. Feal, G. Peón, M.T. Abalde, L. Salgado-Boquete, C. de la Torre
Servicio de Dermatología, Centro de Especialidades de Mollabao, Xestión Integrada Pontevedra-Salnés, Pontevedra, España
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Tabla 1. Pacientes tratados con ingenol mebutato
Tabla 2. Principales estudios que evalúan la efectividad, reacciones locales y cumplimiento de los tratamientos para queratosis actínicas
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Resumen

La crioterapia es el tratamiento más frecuentemente utilizado para las queratosis actínicas, ejerciendo su efecto únicamente sobre lesiones individuales. Existen fármacos tópicos que tratan además el campo de cancerización, actuando sobre queratosis actínicas no clínicamente evidentes, entre los que se encuentran el 5-fluorouracilo, el imiquimod, el diclofenaco o el ingenol mebutato.

Presentamos 17 pacientes con queratosis actínicas tratados con ingenol mebutato y describimos las observaciones en relación con la efectividad, el cumplimiento terapéutico y la tolerancia del fármaco. Las tasas de respuesta completa y parcial fueron del 35% y del 53%, respectivamente. El cumplimiento fue correcto en un 94% de los casos. En el 18% de los pacientes existieron reacciones locales intensas.

El ingenol mebutato es efectivo para el tratamiento de las queratosis actínicas. Aunque presenta similar tasa de reacciones locales a los restantes tratamientos disponibles para esta indicación, su pauta corta de administración favorece el cumplimiento.

Palabras clave:
Queratosis actínica
Efectividad
Ingenol mebutato
Tratamiento
Abstract

Cryotherapy is the most common treatment for actinic keratosis, but its effect is limited to individual lesions. Several topical drugs, however, are available that, in addition to treating individual actinic keratoses, target field cancerization and thereby act on subclinical lesions. Examples are 5-fluorouracil, imiquimod, diclofenac, and ingenol mebutate. We report on 17 patients with actinic keratoses treated with ingenol mebutate and describe our findings on treatment effectiveness, adherence, and tolerance. Complete and partial response rates were 35% and 53%, respectively. Ninety-four percent of patients fully adhered to treatment and 18% developed severe local reactions. Ingenol mebutate is an effective treatment for actinic keratosis. Although it has a similar rate of local reactions to other treatments available for actinic keratosis, its short treatment regimen favors better adherence.

Keywords:
Actinic keratosis
Effectiveness
Ingenol mebutate
Treatment
Texto completo
Introducción

La queratosis actínica (QA) es considerada por la mayoría de los autores como una lesión premaligna con capacidad de evolucionar a un carcinoma epidermoide invasivo1. Entre sus opciones terapéuticas, además de los métodos dirigidos exclusivamente a la lesión, como la crioterapia, existen tratamientos tópicos que actúan tanto sobre la QA individual y clínicamente visible, como sobre el área circundante, con daño actínico crónico y QA subclínicas. Estos tratamientos incluyen el 5-fluorouracilo, el imiquimod (IMQ), el diclofenaco (DCF) o la terapia fotodinámica1,2.

El ingenol mebutato es un tratamiento de reciente comercialización indicado para las QA. Se ha demostrado efectivo para las lesiones individuales y para el campo de cancerización, en pautas de 3 días consecutivos para el área facial y el cuero cabelludo, y de 2 días para el tronco o las extremidades, consiguiendo curaciones completas de en torno al 40%1. La principal diferencia con respecto a los tratamientos de campo previos es su pauta de administración, más corta y de más fácil cumplimiento.

Casos clínicos

Se presenta una serie de 17 pacientes que recibieron tratamiento con ingenol mebutato. Se evaluaron sus características demográficas, clínicas y datos relacionados con el tratamiento (efectividad, cumplimiento y tolerancia) (tabla 1). La efectividad se evaluó a los 2 meses2. Se denominó respuesta completa si en la zona tratada no existían alteraciones (piel normal); repuesta parcial si, habiendo disminuido las QA, persistió algún elemento, siendo necesaria la aplicación de un segundo tratamiento; y ausencia de respuesta si las lesiones no mostraban cambios. Se consideró que existió cumplimiento si el paciente aplicó las 3 o las 2 dosis según la localización fuese facial o corporal, respectivamente; y cumplimiento parcial en caso de no aplicación de alguna de las dosis. Para la graduación de la tolerancia, se preguntó a los pacientes acerca de la presencia de irritación en la zona de aplicación del fármaco, haciendo referencia a lo indicado en la ficha informativa del producto (mínima —tipo i—, leve —tipo ii—, moderada —tipo iii—, o intensa —tipo iv—).

Tabla 1.

Pacientes tratados con ingenol mebutato

Edad  Sexo  AP ML  AP CCNM  TTO previo  T desde TTO (último TTO)  Localización  Cumplimientoa  Toleranciaa  Efectividada  Tiempo máximo seguimiento 
84  Sí (LM)  Sí (CBC)  No    Facial  Correcto  Tipo III  Completa  17 meses (no recidiva) 
88  No  No  No    Facial  Correcto  Tipo IV  Completa  12 meses (no recidiva) 
86  No  Sí (CBC)  Sí (CT, IMQ, 5-FU)  6 meses (CT)  Facial  Correcto  Tipo I/II  Parcial   
82  No  No  Sí (CT, DCF)  6 meses (CT)  Facial  Correcto  Tipo III  Parcial   
78  No  No  Sí (CT)  6 meses (CT)  Facial  Correcto  Tipo I/II  Parcial   
64  No  No  Sí (CT, ELC, IMQ)  10 años (CT)  Cuero cabelludo  Correcto  Tipo III  Parcial   
68  No  No  Sí (CT, DCF)  6 meses (DCF)  Facial  Correcto  Tipo I/II  Parcial   
93  No  No  Sí (CT, IMQ)  6 meses (CT)  Cuero cabelludo  Correcto  Tipo I  No   
86  No  No  No    Cuero cabelludo  Correcto  Tipo I  No   
80  No  No  Sí (CT, DCF)  8 meses (DCF)  Facial  Correcto  Tipo III  Parcial   
77  No  No  Sí (CT, DCF, TFD)    Facial  Correcto  Tipo I/II  Parcial   
64  No  No  Sí (CT, IMQ)  7 meses (CT)  Facial  Correcto  Tipo III  Completa  10 meses (no recidiva) 
74  No  Sí (CBC, CE)  Sí (CT, IMQ)  3 meses (CT)  Cuero cabelludo  Correcto  Tipo I/II  Completa  5 meses (recidiva: 3 lesiones) 
81  No  No  Sí (CT)  8 meses (CT)  Facial  Correcto  Tipo III  Parcial   
51  No  No  No    Facial  Parcial  Tipo IV  Parcial   
53  No  No  Sí (CT)  5 años (CT)  Facial  Correcto  Tipo IV  Completa  11 meses 
89  No  No  Sí (CT, DCF)  3 meses (DCF)  Facial  Correcto  Tipo III  Completa  4 meses (recidiva: una lesión) 

AP: antecedentes personales; CBC: carcinoma basocelular; CE: carcinoma epidermoide; CCNM: cáncer cutáneo no melanoma; CT: crioterapia; DCF: diclofenaco; ELC: electrocoagulación; IMQ: imiquimod; LM: léntigo maligno; M: mujer; ML: melanoma; TFD: terapia fotodinámica; T: tiempo; TTO: tratamiento; V: varón.

a

Las definiciones de cumplimiento, tolerancia y efectividad se encuentran en el texto.

La media de edad de los pacientes fue de 76 años. Solo en un caso existió el antecedente de cáncer cutáneo melanoma y en 3 pacientes, de cáncer cutáneo no melanoma. En ningún caso el cáncer cutáneo previo se localizó en el área de aplicación de ingenol mebutato. En el 82% (14/17) de los casos se habían realizado tratamientos previos para las QA, mayoritariamente crioterapia (76%; 13/17) seguida de IMQ o DCF (ambos en un 29% [5/17] de los casos). La media de tiempo desde el último tratamiento hasta la aplicación de ingenol mebutato fue de 20 meses (mediana 6 meses). En el 100% de los pacientes el ingenol mebutato se había indicado para QA faciales (76%; 13/17) o en el cuero cabelludo (24%; 4/17). Se observó respuesta completa en el 35% (6/17) de los pacientes, repuesta parcial en el 53% (9/17) y ausencia de respuesta en el 12% (2/17). En la figura 1 se muestra uno de los casos de respuesta completa a ingenol mebutato. A partir de la evaluación a los 2 meses el seguimiento a largo plazo fue variable. En la tabla 1 se muestran los datos acerca del tiempo de seguimiento máximo y la situación clínica en ese momento de los pacientes que presentaron respuesta completa (media: 10 meses, mediana: 11 meses; remisión completa en el 67% de los casos). El cumplimiento fue correcto en el 94% (16/17) de los pacientes. El único caso en que existió cumplimiento parcial fue debido a una reacción local tipo iv tras la aplicación de la primera dosis, que por marcada sintomatología motivó la suspensión de las 2 siguientes administraciones (fig. 2). Solo en este caso y en 2 pacientes más (3/17; 18%) las reacciones locales fueron clasificadas como tipo iv. Las reacciones tipo iii y tipos i/ii se presentaron en porcentajes similares (41% en ambos grupos). No se observó relación entre la intensidad de la reacción y una mejor o peor respuesta (p=0,4; test de Fisher). No se comunicaron alteraciones cosméticas ni cicatrices en el área tratada en ninguno de los casos.

Figura 1.

Respuesta completa a ingenol mebutato. A. Queratosis actínica en la pirámide nasal. B. Respuesta completa evaluada a los 2 meses.

(0.19MB).
Figura 2.

Respuesta parcial a ingenol mebutato tras tratamiento incompleto por reacción local tipo iv. A. Queratosis actínica no hiperqueratósica malar izquierda. B. Reacción local tipo iv tras administración de la primera monodosis de ingenol mebutato (suspensión de las 2 siguientes aplicaciones). C. Queratosis actínica residual. La paciente requirió una sesión de crioterapia adicional.

(0.16MB).
Discusión

En esta serie de pacientes tratados con ingenol mebutato en la práctica clínica diaria hemos observado una tasa de respuesta del 88% (completa 35%, parcial 53%), gran adherencia al tratamiento (94% de cumplimiento) y frecuentes reacciones cutáneas locales (mínima-leve: 41%, moderada-intensa: 59%).

Nuestros porcentajes de respuesta fueron discretamente inferiores a los datos publicados (tabla 2)1. Se ha observado que el porcentaje de éxito puede incrementarse si el ingenol mebutato se combina con otras terapias (tabla 2)3.

Tabla 2.

Principales estudios que evalúan la efectividad, reacciones locales y cumplimiento de los tratamientos para queratosis actínicas

Estudio  Características  Intervención  Efectividad 
Lebwohl et al.1  ECA fase iii-Efectividad en cara y cuero cabelludo: n=547 (277 IM, 270 placebo)-Efectividad en tronco y extremidades n=458 (226 IM, 232 placebo)  IM vs. placeboObjetivo: porcentaje de aclaramiento completo (evaluación a los 57 días)  Aclaramiento completo:QA de cara y cuero cabelludo: 42%QA de tronco y extremidades: 34%Respuesta parcial (aclaramiento igual o mayor del 75%):QA de cara y cuero cabelludo: 64%QA de tronco y extremidades: 49% 
Berman et al.3  ECA fase iiin=329  IM+CT vs. CTObjetivos:-Porcentaje de aclaramiento completo en la semana 11-Efectividad en el mes 12  Semana 11: aclaramiento completoCT e IM: 61%CT: 49%Mes 12: aclaramiento completoCT e IM: 55%CT: 40% 
Vegter et al.7  Metaanálisis25 estudios (ECA)n=5.562  Tratamientos para QA de cara y cuero cabelludo.Objetivo: conseguir aclaramiento completo  TFD-ALA gel: 85,3%TFD–MAL: 65,9%TFD-ALA parche: 62%IMQ 5% 4 semanas: 57,2%5-FU 0,5%: 54,6%CT: 49,1%IMQ 5% 16 semanas: 45,1%IM: 43%DCF 3%: 35,4%IMQ 3,75% 2-3 semanas: 34,8%Placebo: 6,9% 
Estudio  Características  Intervención  Efectividad 
Gupta y Paquet6 (actualización de revisión Cochrane)  Metaanálisis36 estudios (ECA)n=6.473Recogida de datos: hasta abril de 2012  Tratamientos QAObjetivo: conseguir aclaramiento completo  No se especifica porcentaje de aclaramiento. Se ordenan los tratamientos según efectividad 
      Todas las localizaciones 
      5-FU 5%>5-FU 0,5%, TFD-ALA>IMQ 5%>IM>TFD-MAL>CT>DCF>placebo 
      Solo en cuero cabelludo 
      5-FU 5%>5-FU 0,5%>IM>TFD-ALA>IMQ 5%>TFD-MAL>CT>placebo 
      Gradación global 
      5-FU>TFD-ALAIMQ 5%IMTFD-MAL>CT>DCF 
Estudio  Características e Intervención  Efectos adversos locales 
Lebwohl et al.1  Indicado previamente  Reacciones locales:-QA cara y cuero cabelludo:98%Reacciones moderadas-intensas en «una minoría»QA tronco y extremidades 96%70% moderadas-intensas 
Estudio  Características  Intervención  Cumplimiento 
Lebwohl et al.1  Indicado previamente  Indicado previamente  >98% 
Shergill et al.8  Estudio transversaln=305DCF, 5-FU 5%, IMQ 5%, 5-FU 0,5%  Objetivo: identificar tasa de adherencia y los factores que la condicionan  Porcentaje de no adherencia o no persistenciaa88%Porcentajes de no adherencia según tiempo de tratamiento52% en tratamientos de 3-4 semanas de duración69% en tratamientos de 6-8 semanas de duración71% en tratamientos de 6-12 semanas de duración 

5-FU: 5-fluorouracilo; CT: crioterapia; DCF: diclofenaco; ECA: ensayos clínicos aleatorizados; IM: ingenol mebutato; IMQ: imiquimod; n: número de pacientes; QA: queratosis actínicas; TFD-ALA: terapia fotodinámica con ácido deltaminolevulínico, TFD-MAL: terapia fotodinámica con metilaminolevulinato; vs: versus.

a

No adherencia: no realizar la posología correcta; no persistencia: no cumplir el tiempo de tratamiento.

La comparación entre las distintas opciones de tratamiento para las QA es difícil debido a la heterogeneidad de los trabajos que las evalúan4,5. En la tabla 2 se exponen los resultados de los estudios que con mayor evidencia científica analizan la efectividad de las diferentes intervenciones, incluyendo el ingenol mebutato. Los estudios coinciden en que el ingenol mebutato se sitúa entre la opción más efectiva (5-fluorouracilo) y las menos (CT y DCF), con resultados equiparables a aquellos fármacos con una efectividad intermedia (terapia fotodinámica e IMQ)6,7. Asimismo, se describe que solo en el caso del ingenol mebutato la efectividad relativa se influencia por la localización corporal a tratar, con porcentajes de aclaramiento más elevados en el polo cefálico, superando en esta localización al IMQ al 5%6.

Con respecto al cumplimiento terapéutico, el 94% de nuestros pacientes realizó el tratamiento completo, porcentaje similar a otros trabajos1. El ingenol mebutato presenta un grado de adherencia muy superior a los restantes fármacos tópicos de aplicación por el paciente (tabla 2)8. El alto grado de adherencia puede explicarse por su corta pauta de aplicación9.

Aunque las reacciones cutáneas locales en el área de aplicación de ingenol mebutato son frecuentes (>96%), suelen aparecer una vez finalizada la pauta de tratamiento, y no ser causa de abandono del mismo1. Estos fenómenos inflamatorios sobre la superficie cutánea tratada son también habituales durante la administración de los restantes tratamientos tópicos disponibles para las QA10.

El carácter retrospectivo de nuestro trabajo nos ha permitido describir las características del tratamiento con ingenol mebutato en una situación de práctica clínica real. Sin embargo, presenta también varias limitaciones. No se dispone de un análisis histológico de las lesiones del área de tratamiento, por lo que existe un componente subjetivo en la selección de las QA no hiperqueratósicas o «superficiales». Esto ha podido influir en pequeñas diferencias en la gravedad del área tratada y, secundariamente, afectar a nuestros resultados. También en la consideración de la respuesta parcial existe cierta subjetividad, ya que no se ha realizado un recuento exacto del número de lesiones. En cuanto al momento de la monitorización de la respuesta, la evaluación precoz a los 2 meses pudo haber influido de modo positivo nuestros resultados. Sin embargo, este momento lo consideramos el más idóneo por ser idéntico para todos los pacientes del estudio, pues los facultativos prescriptores se ajustaron a lo indicado en la ficha técnica del fármaco. Asimismo, el escaso número de pacientes nos dificulta realizar comparaciones con los estudios existentes.

Como conclusión, se destaca que el ingenol mebutato es de utilidad para el tratamiento de las QA y el campo de cancerización, y que su posología favorece el cumplimiento.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Ana Batalla y Ángeles Flórez han recibido honorarios en concepto de charlas relacionadas con la temática de queratosis actínicas por parte de Laboratorios Leo-Pharma.

El resto de autores declara que no tiene ningún conflicto de intereses.

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Spanish adaptation of the European guidelines for the evaluation and treatment of actinic keratosis.
Actas Dermosifiliogr, 105 (2014), pp. 378-393
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