TERAPÉUTICA

Regresión completa de un sarcoma de Kaposi asociado a SIDA tras tratamiento con nelfinavir

M.a ANTONIA RONCO POCE

JULIAN SANCHEZ CONEJO-MIR

ELISA PÉREZ VEGA

MANUEL NAVARRETE

Dermatología y Anatomía Patológica.

Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Sevilla.

Correspondencia:

M.a ANTONIA RONCO POCE. 

Avda. Reina Mercedes, 41, 1.° B. 

41012 Sevilla.

Aceptado el 1 de febrero de 2000.

Resumen.--El sarcoma de Kaposi (SK) asociado a SIDA es en la actualidad la forma más frecuente de presentación de esta neoplasia, aumentando la morbilidad y mortalidad en pacientes homosexuales VIH positivos. En los últimos años se ha relacionado al virus herpes 8 en la patología de esta enfermedad.

Presentamos el caso de un varón homosexual de 42 años con un SK asociado a SIDA con numerosas lesiones cutáneas tumorales. Tratado con nelfinavir, un nuevo inhibidor de las proteasas, se consiguió la remisión completa de las lesiones cutáneas tras 36 semanas de tratamiento.

Palabras clave: Sarcoma de Kaposi. SIDA. Nelfinavir. Inhibidores de las proteasas.

Abstract.--Kaposi''s sarcoma (KS) is the most frequent malignancy occurring in AIDS patients and contributes to morbidity and mortality in male homosexuals. In the last years, human herpesvirus-8 have been closely related with Kaposi sarcoma development in AIDS.

We report a case of Kaposi''s sarcoma in a 42-year-old homosexual man with AIDS. He was treated with nelfinavir, a new protease inhibitor, and a complete regression of the widespread cutaneous lesions of Kaposi''s sarcoma was observed after a 36-week treatment.

Key words: Kaposi''s sarcoma. AIDS. Nelfinavir. Protease inhibitor.

Ronco Poce M a A, Sánchez Conejo-Mir J, Pérez Vega E, Navarrete M. Complete regression of a Kaposi’s sarcoma associated with AIDS after therapy with nelfinavir. Actas Dermosifiliograf 2000;91:168-170.

INTRODUCCIÓN

El sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia más frecuente en los pacientes de SIDA, con una prevalencia mayor del 30% en VIH-1 positivos. En su patogenia se ha implicado al VHH-8 descubierto por Chang (1, 2) en 1994 en el 90% de las lesiones de SK asociado a SIDA. Estos hallazgos fueron confirmados por Moore (3) 1 año más tarde al describir el VHH-8 en todas las formas clínicas de SK. Igualmente se ha observado la regresión de SK en pacientes trasplantados cuando se reduce la inmunosupresión (4). Hasta el momento el tratamiento del SK ha sido muy discutido y ninguna terapia ha demostrado ser curativa. Presentamos un caso de SK asociado a SIDA que mostró una completa regresión de las lesiones con terapia antirretroviral que incluyó el nelfinavir, un nuevo inhibidor de las proteasas (IP).

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Hombre de 42 años de raza blanca, homosexual, diagnosticado de infección VIH en 1995 sin ninguna infección oportunista previa. Consultó por presentar múltiples lesiones cutáneas aparecidas en los últimos 3 meses. A la exploración física presentó cinco máculas violáceas en la espalda cuyos diámetros se encontraban comprendidos entre 1-3 cm, así como tres placas infiltradas en cada extremidad inferior de 3 a 10 cm de diámetro (Fig. 1).

A

FIG. 1.--A: Lesiones nodulares, confluyentes, infiltradas, en ambas piernas antes del tratamiento. B: Máculas hiperpigmentadas no sobreelevadas ni infiltradas tras 8 semanas de tratamiento.

Los hallazgos de laboratorio revelaban una carga viral de 320,149 copias/ml y un contaje de 11 CD4/ mm3. Se realizó biopsia de unas de las lesiones maculares de la espalda y el estudio histopatológico mostró un aumento de vasos dérmicos de paredes delgadas en el seno de una proliferación de células fusiformes (Fig. 1). Técnicas especiales ponían de manifiesto la existencia de depósitos de hemosiderina por extravasación y el PAS mostraba la existencia de glóbulos hialinos dentro de las células fusiformes proliferantes. Los estudios serológicos para citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB) fueron negativos. Realizamos estudio con PCR para VHS-1, VHS-2, CMV, varicela-zoster y VHH-8 en piel normal y afecta, siendo solamente positivo VHS-1. El paciente fue tratado con zidovudina (600 mg/día), lamivudina (300 mg/día), nevirapina (400 mg/día) y nelfinavir (2.500 mg/día). Tras 7 semanas de tratamiento observamos una regresión parcial de las lesiones de las piernas y desaparición de las lesiones de la espalda. Despues de 8 meses todas las lesiones de SK habían desaparecido, dejando una hiperpigmentación residual (Fig. 2). Esta regresión completa fue confirmada mediante estudio histológico, que sólo mostró depósitos dispersos de hemosiderina (Fig. 2) . Asimismo, los estudios de laboratorio revelaban un recuento de CD4 de 141 cél/mm3, siendo la carga viral indetectable (Fig. 3).

A

FIG. 2.--A: Proliferación de vasos con pequeñas luces a nivel de la dermis media en el seno de un acúmulo de células fusiformes antes del tratamiento. B: Ausencia de la proliferación vascular tumoral en las máculas hiperpigmentadas, aunque se aprecia un aumento del número de vasos normales.

FIG. 3.--Evolución de la carga viral y del número de CD4 en nuestro paciente a las diferentes semanas de tratamiento.

DISCUSIÓN

Actualmente el tratamiento más aceptado para el SK en pacientes con SIDA ha sido el interferón (IFN) alfa. No obstante, este tratamiento tiene el inconveniente de que solamente es efectivo si el paciente tiene un contaje de CD4 superior a 200, admistrándose a altas dosis, lo que produce múltiples efectos secundarios que aumentan aún más la morbilidad de estos pacientes. La identificación del papel del VHH-8 en la patogénesis del SK ha proporcionado un nuevo potencial de armas terapéuticas y ha aumentado las remisiones a largo plazo del SK asociado a SIDA. Los primeros casos descritos de regresión de SK con antivirales fueron descritos por Morfeldt (5) en 1994 utilizando foscarnet. Murphy (6) en 1997 publicó el primer caso de remisión completa de SK asociado a SIDA en un paciente con tres lesiones que fue tratado con indinavir, un IP. Recientemente, Krischer y cols. (7) publicaron una serie de nueve casos tratados con otros IP (ritonavir y saquinavir), consiguiéndose la desaparición del 50% de las lesiones en seis pacientes tras 8 semanas de tratamiento. Hasta el momento no hemos encontrado ningún caso descrito donde se utilizara al nelfinavir, IP, de última generación (8, 9).

Los IP cada día van afianzándose como una alternativa terapéutica al IFN, sin sus efectos secundarios, y actuando además a nivel de la propia infección por el virus VIH tipo 1, ya que inhiben la proteasa que necesita para su replicación y formación de partículas maduras, resultando como consecuencia la producción de partículas víricas sin capacidad infecciosa.

Nuestros resultados confirman que la defensas inmunológicas del paciente son muy importantes en la resolución del SK. La reducción de la carga viral por los inhibidores de la proteasa y el incremento de CD4 parece provocar una disminución en las citoquinas que estimulan la producción tumoral, un efecto directo en la angiogenesis del SK y una interacción con VHH-8. Es posible que el tratamiento de inhibidores de la transcriptasa inversa, iniciados a la vez que el nelfinavir, ejerzan un papel sinérgico en el estado inmunitario de los pacientes. Sin embargo, serán necesarios nuevos estudios para determinar el mecanismo último por el cual la terapia los IP provocan la regresión tumoral total en el SK asociado a SIDA.

BIBLIOGRAFÍA

1.Martinelli C, Zazzi M, Ambu S. Complete regression of AIDS-related Kaposi''s sarcoma-associated human herpesvirus-8 during therapy with indinavir. AIDS 1998;12:1717-9.

2.Chang Y, Cresarman E, Pessin MS. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi''s sarcoma. Science 1994;266:1865-9.

3.Moore PS, Chang Y. Detection of herpese-like DNA sequence in patients with and without HIV infection. N Eng J Med 1995;332:1181-5.

4.Al-Sulaiman MH, Mousa DH, Dhar JM. Does regressed posttransplantation Kaposi''s sarcoma recur following reintroduction of immunosuppression? Am J Nephrol 1992;12: 384-6.

5.Morfeldt L, Torsander J. Long-term remission of Kaposi''s sarcoma following forscarnet treatment in HIV-1 infected patients. Scand J Infect Dis 1994;26:749-52.

6.Murphy M, Armstrong D, Sepkowitz KA. Regression of AIDS-related Kaposi''s sarcoma following treatment with an HIV-1 protease inhibitor. AIDS 1997;11:261-2.

7.Krischer J, Rutschmann O, Hirsschel B. Regression of Kaposi''s sarcoma during therapy with HIV-1 protease inhibitors: a prospective pilot study. J Am Acad Dermatol 1998;38:594-8.

8.Burdick AE, Carmichael C, Rady PL. Resolution of Kaposi''s sarcoma associated with undetectable level of human herpesvirus 8 DNA in a patient with AIDS after protease inhibitor therapy. J Am Acad Dermatol 1997;37:648-9.

9.Lebbé C, Blum L, Pellet C. Clinical and biological impact of antiretroviral therapy with protease inhibitors on HIV-related Kaposi''s sarcoma. AIDS 1998;12:F45-F49.