TERAPÉUTICA
Liquen plano erosivo con buena respuesta terapéutica mediante injerto cutáneo
SANTIAGO APARICIO FERNÁNDEZ*
NURIA ROMERO MALDONADO*
MONICA MORENO PRESMANES*
MARTA RIVAS MOLINA*
EDUARDO SERNA CUÉLLAR**
RAMON MORENO IZQUIERDO*
* Servicio de Dermatología.
** Servicio de Cirugía Plástica.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Correspondencia:
SANTIAGO APARICIO FERNÁNDEZ.
Servicio de Dermatología y Venereología.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar, km 9,1.
28034 Madrid.
C-electr.: s.aparicio@hrc. insalud.es
Aceptado el 24 de enero de 2000.
Resumen.--El liquen plano erosivo es una variante rara de liquen plano que se caracteriza por la aparición de úlceras crónicas dolorosas en las plantas y/o palmas, pérdida de las uñas y a menudo lesiones en la mucosa oral o genital y en el cuero cabelludo. Estas lesiones no suelen responder a los tratamientos médicos convencionales.
Presentamos el caso de una mujer de 78 años con un liquen plano erosivo plantar que fue tratado mediante cirugía, con desbridamiento e injerto laminar en la planta, con un seguimiento posterior de 12 meses.
Creemos que el tratamiento quirúrgico debe ser considerado precozmente y más a menudo de lo que se hace en el liquen plano erosivo de las manos y los pies.
Palabras clave: Liquen plano erosivo. Tratamiento quirúrgico. Injerto de piel.
Abstract.--Erosive lichen planus is a rare variant of lichen planus characterized by chronic painful ulcerations of soles and toes, loss of the toenails, and often lesions of the oral and genital mucosa and the scalp. These lesions do not to respond usually to conventional medical treatments.
The case of a 78-year-old woman with erosive lichen planus in the sole that was treated using surgical excision and split skin grafting is reported.
The lesion do not recurred in a twelve-month follow-up. We suggest that surgical treatment should be early considered, specially in painful erosive lichen planus of the hands and feet.
Key words: Erosive lichen planus. Surgical treatment. Skin grafting.
Aparicio Fernández S, Romero Maldonado N, Moreno Presma-nes M, Rivas Moloina M, Serna Cuéllar E, Moreno Izquierdo R. Erosive lichen planus responding succesfully to skin grafting. Actas Dermosifiliograf 2000;91:171-174.
INTRODUCCIÓN
El liquen plano ulcerado o erosivo (LPE) es una forma infrecuente de liquen plano (1). Clínicamente se caracteriza por la formación de erosiones muy dolorosas, de evolución crónica, localizadas en zonas de apoyo y/o en mucosas. Puede acompañarse de alopecia cicatricial, onicodistrofia y de las lesiones habituales del liquen plano (2), siendo característica su resistencia a los tratamientos convencionales (3).
Presentamos el caso de una paciente con LPE localizado en la planta izquierda con buena respuesta al tratamiento quirúrgico mediante injerto laminar de piel total.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 78 años, sin antecedentes de interés, que es remitida a nuestro Servicio procedente del Hospital de Cuenca con el diagnóstico de LPE por mala respuesta terapéutica. Durante 7 años se le había tratado con esteroides sistémicos, azatioprina, metotrexato, etretinato, dapsona, cloroquina, minociclina, nicotinamida, colchicina y talidomida sin éxito. Únicamente con este último había mostrado una respuesta favorable a dosis de 100 mg/día, con remisión completa inicial, pero con recidiva posterior y resistencia terapéutica al reintroducir el fármaco. En la actualidad presentaba una úlcera en planta izquierda dolorosa que le impedían la deambulación. Su estado general estaba conservado. La exploración dermatológica mostraba una erosión en la mitad anterior de la planta izquierda que afectaba al pulpejo del primer dedo. El resto de la planta presentaba una placa hiperqueratósica, violácea, fisurada que coincidía con la zona de apoyo (Figs. 1 y 2 A). Carecía de uña en el primer dedo y en el resto había un ligero adelgazamiento de las láminas ungueales. El pie derecho no tenía lesiones, y aunque anteriormente había tenido lesiones en mucosa oral y tronco en la actualidad el resto de la exploración era normal. Una biopsia tomada del borde de la úlcera del pie mostraba signos compatibles de LPE y la serología para el VHC y B resultó negativa.
FIG. 1.--La parte anterior de la planta izquierda, incluido el pulpejo del primer dedo, muestran una superficie erosiva. La zona de apoyo del resto de la planta muestra una placa queratósica, violácea, fisurada.
Se inició tratamiento con PUVA en baño de inmersión con una dosis inicial de 0,25 J/cm2 tres veces por semana durante 40 semanas hasta conseguir una dosis total acumulada de 145 J/cm. Se suspendió el tratamiento por mala tolerancia y lenta respuesta. Se decidió entonces realizar tratamiento quirúrgico en la zona erosionada del antepié. Se empleó un injerto laminar de piel parcial bajo anestesia local, tomando la piel donante de la cara anterior del muslo, no precisando sutura de sujeción y manteniendo el injerto mediante vendaje compresivo y reposo, con buena tolerancia y respuesta. La paciente comenzó la deambulación a los 10 días y en la actualidad, tras 12 meses de tratamiento, se mantiene sin recidiva en la zona injertada(Fig. 2 B). Únicamente ha presentado un pequeño rebrote en el talón del mismo pie que hemos controlado con esteroides tópicos.
FIG. 2.--A: Zona erosiva previa al injerto. B: A los 8 meses del injerto.
DISCUSIÓN
El LPE es una variante clínica infrecuente del liquen plano que fue descrita en 1966 (1, 4), aunque existían casos previos ampollosos (5). Las manifestaciones cutáneas incluyen ampollas y úlceras en zonas de apoyo, plantas principalmente, onicoatrofia y alopecia cicatricial que coinciden generalmente con lesiones típicas de liquen plano (2, 6, 7). Últimamente se han descrito nuevas variantes clínicas: flexural (8), ampolloso (5) y el denominado síndrome gingivovulvovaginal del liquen plano (9). Se ha relacionado su aparición con diabetes (10), síndrome de Sjögren (11) y hepatopatías crónicas, principalmente por VHC (12, 13), aunque nuestra paciente no presentaba ninguna de estas alteraciones.
El curso de la enfermedad es crónico, progresivo y clínicamente es muy doloroso e invalidante, habiéndose descrito ocasionalment el desarrollo de carcinomas epidermoides sobre las lesiones de LPE (14, 15). Es característica la gran resistencia a las terapéuticas convencionales de liquen plano (3). Los corticoides y retinoides tópicos, excepto en los casos de afectación de mucosas, se han mostrado ineficaces. Se han descrito casos de mejoría con corticoides orales, griseofulvina, retinoides (16), ciclosporina (17) y talidomida (18). Basándose en el papel de la respuesta inmune celular en la patogenia de la enfermedad, la dapsona también se ha revelado en ocasiones como un tratamiento eficaz (19). Se estima que sólo el 30% permanecen asintomáticos al completar el año. Todos ellos habían sido probados en nuestra paciente y únicamente había mostrado buena respuesta inicial a la talidomida, con recidiva posterior. El interferón alfa se ha sugerido en los casos con asociación a hepatitis C crónica, pero la respuesta es muy variable (20). Recientemente en una serie de siete pacientes la fotoquimioterapia extracorpórea se ha revelado como uno de los tratamientos de elección (21); nosotros la desestimamos por la mala experiencia previa que habíamos tenido con un paciente afecto del síndrome gingivovulvovaginal. Probamos tratamiento con PUVA en baño de inmersión basándonos en la literatura (22) y en la misma buena experiencia en nuestro Servicio con un paciente previo (23). La respuesta no fue aceptable en esta paciente, con mala toleracia al tratamiento. La cirugía con desbridamiento e injerto laminar de piel total en la zona erosionada aporta un beneficio rápido y duradero, suele ser bien tolerada por los pacientes y disminuye el riesgo de malignización (2, 11, 24, 25). Nuestra paciente tras 12 meses de tratamiento continúa sin recidiva en la zona injertada y con deambulación no dolorosa. Pese a la no existencia de trabajos amplios randomizados, parece que el injerto debe ser considerado como tratamiento de elección o al menos uno de los primeros a tenerse en cuenta en el LPE plantar.
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