Es de elección cuando se sospecha una RHF tipo-i. Requiere la aplicación del fármaco en presentación inyectable sobre la piel sana del antebrazo, y sobre este la realización de una punción superficial. Se puede probar el medicamento sospechoso, aunque lo más conveniente es probar el principio activo y los excipientes por separado. De haber padecido una reacción urticariana se aconseja iniciar con diluciones seriadas (10−3, 10−2, 10−1). Se deben aplicar controles: negativo (con solución fisiológica 0,9%) y positivo (con histamina a 10mg/ml). Se considera una respuesta positiva cuando presenta una pápula de 3mm de diámetro a los 20minutos en el sitio de punción con el fármaco sospechoso, y el control negativo no evidencia reacción. Este resultado confirma una RHF tipo-i, evidenciando in vivo la presencia de IgE especifica. Si fuera un fármaco histaminoliberador podría corresponder a un falso positivo por pseudoalergia. Un resultado negativo de test de punción nunca descarta la relación causal (fig. 6).

Figura 6.

Pruebas complementarias para la identificación del desencadenante en reacciones de hipersensibilidad. TAB: test de activación de basófilos; TTL: test de transformación de linfocitos.

(0.41MB).

Tras un resultado negativo de la prueba de punción, con una fuerte sospecha clínica de RHF tipo-i se puede realizar la intradermorreacción. Se debe aplicar el fármaco a concentraciones estipuladas por guías internacionales. Las diluciones deben prepararse con solución fisiológica al 0,9% a no más de 2horas de su aplicación, y en condiciones de asepsia bajo flujo laminar. Si la dilución de prueba no se encuentra descrita se debe iniciar con concentraciones 10-4 e ir disminuyendo de a un cero a no más de 0,04ml de solución, lo que genera una pápula intradérmica de 4 a 6mm de diámetro. La lectura de la reacción se realiza a los 30minutos, 6horas y 24horas. El paciente queda bajo vigilancia las primeras 6horas con especial cuidado de la frecuencia del pulso y presión arterial. Se recomienda realizar la prueba con un acceso venoso periférico colocado y la infusión de solución glucosada. Si a los 30minutos se genera una pápula de 10mm se reconoce como resultado positivo. Si pasados estos 30minutos aún no se evidencia reacción se puede aumentar la concentración hasta alcanzar la concentración pura. Una reacción dentro de las primeras 6horas confirma una RHD-tipo-i. Se debe tener en cuenta también la posibilidad de falsos positivos por pseudoalergia. Cuando aparece la reacción de modo tardío se confirma una RHF retardada, y debe consignarse la medida de la pápula en la historia clínica y controlar nuevamente a la semana. Si la reacción temprana fue negativa también se recomienda contactar al paciente a la semana para reconfirmar la negatividad. La negatividad de la prueba no descarta la asociación causal (fig. 6).

Es de elección cuando se sospecha clínicamente una reacción retardada. Aunque es menos sensible que las 2 anteriores para las reacciones inmediatas, puede ser una alternativa si no se dispone de una formulación inyectable. Idealmente se debe probar el principio activo, los excipientes por separado. La concentración a la que se debe formular se encuentra estandarizada. Cuando se desconoce, el fármaco puro se formula al 5% o 10%. De no tener acceso al fármaco puro (principio activo) se puede probar la forma farmacéutica sospechosa al 30% como máximo, y no puede conservarse la preparación más de 24horas. En caso de poseer cápsula esta debe probarse por separado previa hidratación y disolución. En este caso, usando la forma farmacéutica sospechosa ante un resultado positivo, no se podrá discriminar si el alérgeno es un excipiente o el principio activo. Para disminuir el riesgo de falsos positivos por irritación se deben formular los fármacos en vaselina y/o agua destilada. De no usar un sistema comercial se debe ser cuidadoso en la preparación artesanal (fig. 6). Se debe aplicar la formulación sobre piel sana del antebrazo o el dorso y esperar 20minutos para la primera lectura. Esto despeja la posibilidad de alergia inmediata o reacción irritante. El parche se mantiene ocluido por 48horas. Cumplidas, se destapa, se quita el excedente sin friccionar, se esperan 20minutos al aire libre y se realiza la primera lectura de fase tardía. Luego se realizan lecturas a las 72 o 96horas y posteriormente a la semana. Si se sospecha de una fotoalergia inducida por el fármaco se debe probar el fármaco en un parche y el fármaco con fotoestimulación a las 48horas (UVA 5j/cm2) en un parche por separado. Si se está probando una reacción de eritema fijo pigmentario se debe realizar un parche sobre piel sana y otro en el área del eritema fijo. Una repuesta positiva implica desde una reacción leve con eritema y edema, hasta una reacción intensa con vesículo-ampollas o erosiones. Sin importar el grado de reacción una prueba positiva confirma la RHF. Sin embargo, una reacción negativa no descarta la relación causal. La prueba del parche es útil para probar reacciones como exantemas maculopapulares, pustulosis exantemática generalizada aguda, reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos o el exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármaco. La sensibilidad varía de acuerdo al fármaco y a la forma clínica de la reacción. Barbaud et al., en una serie de 134 pacientes, demostraron una sensibilidad global de la prueba cercana al 60%. Pierde sensibilidad en exantemas maculares (eritema fijo pigmentario), reacciones urticarianas y formas exfoliativas (SSJ-NET). No son útiles en reacciones órgano específicas14.

La prueba de exposición controlada (PEC) está contraindicada en RAMc graves, y solo se debe realizar cuando sea improbable clínicamente que el fármaco sospechoso sea el causante. La mayoría de las veces esta prueba de exposición ocurre accidentalmente, no de modo controlado, cuando el paciente sin saberlo se expone nuevamente al fármaco y refiere recurrencia de los síntomas. La PEC es la única prueba que, resultando negativa, descarta la asociación causal con el fármaco sospechoso. La administración del fármaco se hace a dosis creciente y de modo supervisado por el especialista en alergología o un facultativo entrenado. La PEC es el estándar de excelencia (gold standard) para establecer la relación causal, a pesar de las dificultades que entraña su realización.

De utilidad cuando la forma farmacéutica no está disponible en solución inyectable y necesitamos demostrar una RHF tipo-i. Esta prueba consiste en enfrentar en cultivo los basófilos del paciente con el fármaco y medir por citometría de flujo la expresión de receptores de activación (CD63, CD203). La probabilidad de relación causal se expresa como positiva o negativa de acuerdo al porcentaje de células que se hallen activadas.

Es útil para RHF tipo-i. La triptasa se encuentra contenida en los gránulos de mastocitos y es liberada tras la activación. Se debe trazar una curva con mediciones a los 15minutos, a las 3horas y tardíamente a las 24horas de iniciados los síntomas.

Este tipo de paneles se encuentra más desarrollado para alimentos y alérgenos ambientales mediante técnicas como radioinmunoanálisis o ELISA. El panel para diagnosticar alergias a fármacos es bastante limitado. Incluso no siempre una RHF tipo-i cursa con aumento IgE, por lo que la negatividad no descartaría la asociación causal.

Esta prueba es útil cuando se sospecha de reacciones retardadas. Requiere la incubación de linfocitos extraídos de sangre periférica del paciente y el fármaco sospechoso desde 48horas hasta 7 días. Resultan positivas si existe proliferación de linfoblastos. Es la prueba de elección para RHF retardadas graves exfoliativas (SSJ/NET) o las reacciones órgano específicas, ya que la PEC se encuentra contraindicada.