La terapia fotodinámica (TFD) se basa en la producción de especies reactivas del oxígeno y radicales libres que inducen la oxidación de materiales biológicos, mediante la administración de un fotosensibilizante activado con una luz de adecuada longitud de onda1. El fotosensibilizante más utilizado es el metil-aminolevulinato (MAL). La TFD se emplea en el tratamiento del carcinoma basocelular, de la queratosis actínica y de la enfermedad de Bowen, aunque también en otros procesos patológicos no neoplásicos. Los efectos adversos más habituales son el dolor y la inflamación local, siendo muy infrecuente la aparición de habones2. Presentamos 2 pacientes en edad pediátrica que desarrollaron una reacción urticariforme por TFD.
El primer caso es el de una niña de 11 años con síndrome de Gorlin que presenta manifestaciones clínicas típicas, como el abombamiento frontal, hipertelorismo, orejas pequeñas, sindactilia, pits palmares y un gran número de lesiones papulosas pediculadas de pequeño tamaño localizadas en el cuello, las axilas, las ingles y los huecos poplíteos, con histología de carcinoma basocelular. Estas lesiones habían sido tratadas previamente mediante crioterapia, electrocoagulación e imiquimod. Se decide tratamiento con TFD en la pauta habitual (aplicación de crema de MAL 160mg/g, Metvix®, en oclusión durante 3 h, con posterior iluminación con lámpara Aktilite® 37J/cm2) de varias lesiones localizadas en la parte superior de la espalda y el cuello. A los 3 min del inicio de la iluminación se observan habones de morfología semicircular en la zona tratada, por lo que se interrumpe la exposición (fig. 1 A). Las lesiones desaparecen en unas horas sin tratamiento y sin posterior recurrencia. Meses después se decide realizar una prueba de provocación, mediante la aplicación de crema de MAL en oclusión durante 3 h y posterior iluminación. Se observa la aparición de habones únicamente en la zona iluminada donde se había aplicado la crema, permaneciendo sin lesiones la zona solo iluminada (fig. 1 B). Los habones desaparecieron espontáneamente sin recurrencia.
A. Lesiones habonosas de gran tamaño y morfología semicircular en la zona superior de la espalda que estaba siendo tratada mediante TFD. B. Aparición de un área habonosa (prueba de provocación positiva) en la zona iluminada donde previamente se había aplicado la crema Metvix®, sin observarse lesión en la zona iluminada donde no se aplicó la crema.
El segundo caso es el de una niña de 4 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, con presencia de lesiones maculopapulosas eritemato-marronáceas que afectan al dorso y a la cara anterior del antebrazo izquierdo, al muslo y a la pierna izquierda con una distribución blaschkoide diagnosticadas histológicamente de poroqueratosis (fig. 2 A). La paciente había sido tratada con corticoides y retinoides tópicos sin respuesta. Se decide tratamiento con TFD en la pauta habitual, sin curetaje previo. A los 2 min del inicio de la iluminación se observa la presencia de lesiones eritemato-edematosas de gran tamaño en la zona tratada, motivo por el que se interrumpe la exposición (fig. 2 B). Las lesiones desaparecieron en unas horas sin tratamiento y sin posterior recurrencia. Dada la corta edad de la paciente no se realizó prueba de provocación posterior.
A. HE ×100. Se observa la presencia de células paraqueratósicas agrupadas en una columna en el estrato córneo correspondiendo a la lamela cornoide característica de la poroqueratosis. B. Lesiones eritemato-edematosas de gran tamaño en el área del miembro inferior izquierdo que estaba siendo tratado con TFD.
En ambos casos se realizó una tinción de Giemsa en las biopsias cutáneas obtenidas previamente a la realización de la TFD, sin que se detectara un aumento significativo en el número de mastocitos.
La reacción urticariforme por TFD se ha descrito en la literatura con la aplicación de 5- aminolevulínico (5-ALA) y con MAL3–5. En un estudio publicado en 2008 la prevalencia era del 0,9% (12 casos/1.353 pacientes) durante el primer minuto de iluminación, presentándose en forma de picor severo y habones5. Los pacientes más predispuestos eran aquellos que habían recibido más de 7 tratamientos (prevalencia del 3,8%)5. Estos autores postulan que se trata de una urticaria mediada por IgE con liberación de histamina de los gránulos de los mastocitos de la dermis; esta patogénesis sería concordante con la naturaleza recurrente de las reacciones en los sucesivos tratamientos, el control satisfactorio de las mismas mediante la toma de antihistamínicos, como la cetirizina, previamente a la iluminación, y con la aparición de urticaria inmediata en áreas no tratadas previamente con TFD5. Nuestros casos desarrollaron la reacción urticarifome durante el primer tratamiento. En la primera paciente la prueba de provocación demostró que dicha reacción fue producida por la combinación del MAL y la iluminación, y no por cada uno de ellos por separado.
Llama la atención que la reacción en nuestras pacientes fue especialmente extensa. No hemos encontrado ningún caso de síndrome de Gorlin con una reacción similar por TFD, a pesar de ser una técnica cada vez más empleada en estos pacientes6–8. Tampoco en poroqueratosis tratada con TFD9,10. Otro factor asociado podría ser la corta edad de las pacientes, aunque no hemos encontrado publicadas reacciones similares a la TFD en niños, si bien este tratamiento es poco utilizado en este grupo de edad. Finalmente, pudiera ser que la cantidad de mastocitos, postulados agentes de este tipo de reacción y que a su vez participan en la respuesta inmune no específica mediadora del daño indirecto de la TFD, fuera superior a lo normal en las áreas tratadas. Sin embargo, esta hipótesis queda descartada por el resultado de la tinción de Giemsa.
Como conclusión, presentamos 2 casos de una reacción urticariforme durante el tratamiento con TFD en 2 pacientes pediátricos. Es una reacción poco frecuente, no comunicada en este grupo de edad, pero que el dermatólogo debe conocer para interrumpir la exposición a la luz y manejarla de forma adecuada.
