Introducción

En 1899 Gersuny realizó la primera publicación del uso de una sustancia de relleno inyectable. Se trataba de una inyección de silicona líquida en el escroto para reconstruir el defecto dejado tras una orquiectomía por tuberculosis1. Desde entonces se ha producido un aumento progresivo del uso de implantes y sustancias de relleno para la corrección de defectos y arrugas. De acuerdo con la Sociedad Americana de Cirugía Plástica se ha pasado de realizar 8,3 millones de procedimientos estéticos en el año 2003 a realizar 12 millones en el 2004, cerca de un 44 % más. Además, este incremento se ha producido a expensas básicamente de los procedimientos no quirúrgicos, así en 1997 el 50 % de los procesos fueron quirúrgicos, un tercio de ellos en el año 2003 y un 18 % en el 2004; es decir, se ha producido un incremento desde 1997 de un 764 % en los procedimientos no quirúrgicos2.

Esto ha llevado a la aparición de nuevos y numerosos materiales de relleno, y aunque han mejorado mucho, el producto ideal no existe. Éste debería ser fácil de inyectar, no alérgico, inerte, incapaz de migrar y biológicamente compatible con el tejido del huésped. Estos materiales pueden clasificarse atendiendo a su duración y biodegradabilidad en reabsorbibles (o no permanentes), semipermanentes y permanentes (tabla 1).

Los nuevos productos son inertes y con una incidencia de efectos secundarios bajos. No obstante, todos pueden producir reacciones adversas. Éstas, en el caso de productos permanentes, como el que presentamos, son difíciles de manejar y en ocasiones de diagnosticar, por lo que es interesante conocerlas, dado el uso cada vez mayor de estas sustancias.

Caso clínico

Una mujer de 34 años, sin antecedentes personales de interés ni alergias, recibió inyecciones de Bio-Alcamid® en marzo de 2003 por cicatrices post-acné en ambas mejillas. Desde julio del 2004 presentaba lesiones nodulares, de diversos tamaños con molestias. Una lesión supuró material pastoso con febrícula por lo que tomó claritromicina y urbasón intramuscular con mejoría. Fue vista en consulta en octubre de 2004 (fig. 1) por dichas lesiones nodulares, realizándose una biopsia con abordaje mucoso para no dejar cicatriz. Dicha biopsia no fue lo suficientemente profunda y no mostró alteraciones significativas rechazando la paciente la repetición de la misma. En junio del 2005 la paciente acudió a Urgencias con un nódulo inflamatorio muy doloroso, junto a la comisura bucal izquierda, con febrícula. Fue drenado extrayéndose gran cantidad de material purulento, con gran disminución del tamaño y con muchas menos molestias, pautándose amoxicilina-clavulánico 875 mg/8 horas. Debido a la persistencia de la inflamación se drenó de nuevo tres días después con buena evolución. El producto de este drenaje se mandó a cultivar creciendo un Streptococcus grupo viridans. Asimismo, se realizó una extensión (citología) donde se objetivó una reacción inflamatoria granulomatosa junto con un material extraño (fig. 2). Posteriormente se centrifugó el material restante y el residuo se procesó y tiñó con hematoxilina-eosina obteniéndose un bloque celular. Aquí se objetivó una intensa reacción inflamatoria, con numerosos leucocitos y hematíes, células epitelioides y gigantes junto con un material extraño (figs. 3 y 4).

Figura 1. Nódulo doloroso junto a comisura labial, más palpable que visible.

Figura 2. Citología donde se aprecia un material extraño junto a un infiltrado inflamatorio (Papanicolaou, x200).

Figura 3. Bloque celular mostrando reacción inflamatoria, hematíes y material extraño de bordes netos con contorno poligonal (hematoxilina-eosina, x10).

Figura 4. Aproximación del anterior donde se aprecia la sustancia de relleno (hematoxilina-eosina, x200).

En estos momentos la paciente continúa con lesiones nodulares, pendiente de celebración de juicio por esta reacción.

Discusión

Ante un paciente con una reacción a un material de relleno podemos hacernos dos preguntas. En primer lugar, ¿corresponde el material implantado al referido por el paciente (en este caso Bio-Alcamid®)? En segundo lugar ¿por qué se produce dicha reacción?

La primera pregunta es interesante pues el paciente, en muchas ocasiones, realmente no tiene seguridad o no se acuerda de lo que le han inyectado. Se han descrito casos en los que el estudio histológico ha demostrado que se ha implantado una sustancia distinta a la que creía el paciente, en ocasiones fraudulenta, como por ejemplo silicona líquida3,4. Debido a las repercusiones médico-legales y al incremento previsible de este tipo de reacciones derivadas de un mayor uso es conveniente conocer estos efectos adversos.

Se han descrito diversos patrones histológicos, que se correlacionan con diversos tipos de sustancias, de forma que el estudio histopatológico muestra hallazgos distintivos de los diversos microimplantes4-6.

A grandes rasgos, histológicamente se pueden distinguir dos tipos de reacciones granulomatosas (tabla 2):

1.Granuloma de tipo cuerpo extraño clásico (con células gigantes e infiltrado inflamatorio alrededor del cuerpo extraño). Pueden distinguirse varios patrones en función de la sustancia inyectada.

2.Granuloma quístico y macrofágico (quistes extracelulares y macrófagos vacuolados), correspondiente a la inyección de silicona líquida.

Bio-Alcamid® es un gel polimérico gelatinoso, no reabsorbible, constituido por redes del grupo alquilimida, --un derivado acrílico-- (3 %) y agua (97 %) indicado para la corrección de déficits de tejidos blandos. Bio-Alcamid® debe implantarse en hipodermis, no aconsejándose las inyecciones en músculos y mucosas. Una vez implantado se recubre de una cápsula de colágeno aislándolo de los tejidos que lo albergan y convirtiéndolo en una endoprótesis endógena. Diversos estudios han mostrado que no es una sustancia mutagénica, tóxica ni sensibilizante y que no tiene tendencia a migrar7,8. Según el fabricante no desencadena reacciones granulomatosas9 y son muy escasos los casos descritos en la literatura de reacciones al Bio-Alcamid10,11 , habiendo encontrado sólo un caso con descripción histológica11, por lo que se desconoce su patrón histopatológico. Sin embargo, como sucede con otros implantes, es probable que dichas reacciones se produzcan con mayor frecuencia aunque no lleguen a ser comunicadas. Nosotros realizamos, previo consentimiento, el implante de Bio-Alcamid® en una pieza ex vivo, con idea de ver las características tintoriales (fig. 5), puesto que en dicha pieza no se producen los mecanismos de respuesta que muchas veces condicionan el patrón histológico. Dicho patrón tintorial y la estructura del material eran muy parecidos al que se obtuvo en la paciente, pudiendo determinar que realmente se trataba de Bio-Alcamid®.

Figura 5. Detalle de implante con Bio-Alcamid® en una pieza cutánea ex vivo (hematoxilina-eosina x200).

En el mecanismo de producción intervienen en gran medida la respuesta inmunológica del huésped, pudiéndose producir reacciones meses e incluso años después del implante, sobre todo en los que son permanentes. Otro mecanismo implicado, cada vez más en boga, es la infección, bien en el momento de la inyección, bien por reactivación, incluso varios meses después del implante, de microorganismos latentes con bajo poder patógeno6,12. En nuestro caso se pudo demostrar mediante cultivo la presencia de un Streptococcus viridans, el cual probablemente estuvo implicado en el desarrollo de un nódulo inflamatorio y doloroso. Dicha bacteria puede hallarse en la mucosa oral de personas sanas, pero diversos trabajos han demostrado su poder patógeno13. Pudo haber llegado al lugar de la infección en el momento de la inyección o durante la realización de la primera biopsia diagnóstica con abordaje mucoso.

Por otra parte, hay que recordar que aunque estas reacciones pueden ocurrir en las manos más experimentadas, son más frecuentes si no se utiliza una técnica adecuada y lo realiza una persona sin experiencia14. En este caso fue realizado por un profesional no médico, la indicación no era clara dado el pequeño volumen de las cicatrices post-acné y la técnica fue defectuosa, pues se administró muy superficialmente, como demuestra el hecho de que no se pudiera llegar al material tras un abordaje mucoso.

En resumen, hemos comunicado un nuevo caso de reacción a material de relleno, muy probablemente por Bio-Alcamid®. Queremos destacar la importancia de la realización de estas técnicas por facultativos capacitados para ello, siendo importante el conocimiento de las posibles reacciones adversas por las consecuencias médicas y legales.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Correspondencia:

Enrique Gómez de la Fuente.

Unidad de Dermatología.

Fundación Hospital Alcorcón.

C/ Budapest 1. 28922 Alcorcón. Madrid.

Correo electrónico: egomezf@fhalcorcon.es

Aceptado el 15 de septiembre de 2006.